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外科概論

一、體液、電解質與酸鹼平衡

1.1 體液分布

  • 體重 60%為水（TBW）：ICF 佔 2/3、ECF 佔 1/3
  • ECF 中:間質液（interstitial）佔 3/4、血漿（plasma）佔 1/4
  • 第三間隙(third space)：術後、燒傷、腹膜炎時液體移至非功能性間隙

1.2 每日維持輸液

  • 4-2-1 Rule（mL/kg/hr）：
    • 前 10 kg：4 mL/kg/hr
    • 次 10 kg：2 mL/kg/hr
    • 其後每 kg：1 mL/kg/hr
  • 100-50-20 Rule（mL/kg/day）：
    • 前 10 kg：100 mL/kg/day
    • 次 10 kg：50 mL/kg/day
    • 其後每 kg：20 mL/kg/day
  • 成人約 2000–2500 mL/day

1.3 常用輸液組成

輸液 Na⁺ 滲透壓 用途
N/S（0.9% NaCl） 154 等張 最常用復甦液
LR（Lactated Ringer's） 130 略低張 創傷/手術首選，含 K⁺/Ca²⁺
D5W 0 等張→低張 自由水補充
Half saline 77 低張 維持輸液
  • LR 不可與含 citrate 的血品同一管路（Ca²⁺ 會與 citrate 結合）

1.4 電解質異常重點

鈉（Na⁺）正常 135–145 mEq/L

  • 低血鈉：最常見住院病人電解質異常
    • SIADH：euvolemic hyponatremia，尿液高滲透壓、高尿鈉
    • 校正速度 ≤ 8–10 mEq/L/24hr → 過快致 中央橋腦髓鞘溶解症（ODS/CPM）
  • 高血鈉：自由水缺乏，常見於意識不清無法喝水者；尿崩症（DI）

鉀（K⁺）正常 3.5–5.0 mEq/L

  • 低血鉀：
    • 原因：嘔吐（metabolic alkalosis → 腎臟排 K⁺）、利尿劑、NG drainage
    • ECG：U wave、T wave flattening、ST depression
    • 補充速度 ≤ 10–20 mEq/hr（周邊靜脈）
  • 高血鉀：
    • 原因：腎衰竭、rhabdomyolysis、大量輸血、acidosis、ACEi/ARB
    • ECG 變化順序：tall peaked T → P wave 消失 → QRS 加寬 → sine wave → VF
    • 緊急處理：Calcium gluconate（穩定心肌膜電位，最優先）→ insulin + glucose → NaHCO₃ → Kalimate → 透析

鈣（Ca²⁺）正常 8.5–10.5 mg/dL

  • 低血鈣：甲狀腺術後（副甲狀腺損傷）、大量輸血（citrate）、急性胰臟炎
    • Chvostek sign（敲顏面神經 → 嘴角抽動）、Trousseau sign（綁壓脈帶 → 手痙攣）
    • ECG：QT prolongation
  • 高血鈣：副甲狀腺機能亢進、惡性腫瘤
    • 症狀：腎結石、骨痛/病理性骨折、腹痛/便秘、噁心嘔吐、肌肉無力、意識混亂/精神症狀
    • ECG：QT shortening
    • 治療：大量 N/S 輸液 + loop diuretic（furosemide）、bisphosphonates、calcitonin

鎂（Mg²⁺）

  • 低血鎂常伴隨 refractory hypokalemia、hypocalcemia → 須先補 Mg

1.5 酸鹼平衡

類型 pH pCO₂ HCO₃⁻ 常見原因
Metabolic acidosis（AG↑） ↓ ↓代償 ↓ MUDPILES：Methanol, Uremia, DKA, Propylene glycol, INH/Iron, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylate
Metabolic acidosis（non-AG） ↓ ↓ ↓ 腹瀉、RTA、NS 大量輸注
Metabolic alkalosis ↑ ↑代償 ↑ 嘔吐/NG suction、利尿劑
Respiratory acidosis ↓ ↑ ↑代償 通氣不足
Respiratory alkalosis ↑ ↓ ↓代償 過度換氣、疼痛、早期 sepsis

二、止血與輸血

2.1 正常止血機制

  1. 初級止血（primary）：血管收縮 + 血小板黏附（vWF → GP Ib）→ 活化 → 聚集（fibrinogen → GP IIb/IIIa）
  2. 次級止血（secondary）：凝血因子 cascade → thrombin → fibrinogen → fibrin clot
  3. 纖溶系統（fibrinolysis）：plasminogen → plasmin → 溶解 fibrin

2.2 凝血路徑

  • 內在路徑（Intrinsic）：XII → XI → IX → VIII → X（aPTT 監測）
  • 外在路徑（Extrinsic）：TF + VII → X（PT/INR 監測）
  • 共同路徑：X → V → II（prothrombin → thrombin）→ fibrinogen → fibrin → XIII 交叉連結

2.3 凝血異常

疾病 缺乏 PT aPTT 出血型態
Hemophilia A Factor VIII N ↑ 深層（關節/肌肉）
Hemophilia B Factor IX N ↑ 同上
vWD vWF N或↑ ↑ 黏膜出血
DIC 消耗性 ↑ ↑ 廣泛
Liver disease 多因子 ↑ ↑ 廣泛
Warfarin II,VII,IX,X ↑ ↑ —
Heparin Anti-thrombin N ↑ —
  • DIC：PT↑、aPTT↑、fibrinogen↓、D-dimer↑、platelet↓、schistocytes
  • HIT（Heparin-Induced Thrombocytopenia）：
    • Type II：使用 heparin 5–10 天後血小板下降 >50%
    • 機制：anti-PF4-heparin Ab → 血小板活化 → 血栓（非出血！）
    • 處理：立即停 heparin，換用 argatroban 或 bivalirudin

2.4 輸血

血品 內容 適應症
pRBC 紅血球 Hb < 7（一般）或 < 10（心臟病）
FFP 所有凝血因子 PT/aPTT > 1.5× 正常且出血
Platelets 血小板 < 10K（預防）或 < 50K（手術）
Cryoprecipitate Fibrinogen, VIII, XIII, vWF Fibrinogen < 100，DIC
  • 大量輸血（Massive Transfusion Protocol）：pRBC：FFP：Plt = 1：1：1
  • 大量輸血併發症：
    • 低體溫、低血鈣（citrate）、高血鉀、代謝性鹼中毒（citrate 代謝為 HCO₃⁻）、coagulopathy
  • 輸血反應：
    • 急性溶血（ABO 不合）：最嚴重，DIC + 腎衰竭 → 立即停血
    • 發燒性非溶血反應：最常見，leukocyte cytokines
    • 過敏反應：IgA 缺乏者最易（需 washed RBC）
    • TRALI：輸血後 6 小時內急性肺損傷，非心因性肺水腫

三、傷口癒合

3.1 癒合階段

  1. 止血期（Hemostasis）：即刻，血小板栓 + fibrin clot
  2. 發炎期（Inflammation）：0–3 天
    • 前 24–48 hr：嗜中性球（neutrophils）先到
    • 48–72 hr：巨噬細胞（macrophages）取代 → 傷口癒合最重要的細胞
  3. 增生期（Proliferation）：3 天–3 週
    • 血管新生（angiogenesis）、肉芽組織、fibroblast 合成 collagen
    • Type III collagen 為主
  4. 重塑期（Remodeling）：3 週–1 年以上
    • Type III → Type I collagen 取代
    • 最終張力恢復約原來的 80%（永遠達不到 100%）
    • 最長的階段

3.2 影響傷口癒合因素

  • 不利因素：感染（最常見，>10⁵ bacteria/g tissue）、缺氧、乾燥、DM、營養不良（尤其 Vit C、Zinc、蛋白質）、類固醇、化療、放射線、貧血、抽菸、異物
  • Vitamin C 缺乏 → 壞血病（scurvy）→ collagen 合成障礙（hydroxylation of proline/lysine）
  • Zinc 缺乏 → 細胞分裂受損

3.3 傷口關閉分類

  • Primary intention（一期癒合）：直接縫合，最快最少疤痕
  • Secondary intention（二期癒合）：開放傷口自行癒合（肉芽填充 + 收縮 + 上皮化），用於污染傷口
  • Tertiary intention / Delayed primary closure（三期癒合）：先開放數天確認無感染後再關閉

3.4 異常癒合

  • Hypertrophic scar：局限於原傷口範圍內,數月後可能改善
  • Keloid：超出原傷口範圍,持續增生,好發深膚色人種、耳垂/胸骨前
    • 治療：類固醇注射、壓力治療、矽膠片、放射線
  • Wound dehiscence：傷口裂開,常見術後 5–8 天
    • 高風險：obesity、malnutrition、感染、咳嗽/用力
    • 出現 serosanguinous discharge（血清樣滲液）為前兆
    • 若有 evisceration（臟器外露）→ 緊急回手術室

四、外科感染

4.1 手術部位感染（SSI）分類

  • Superficial incisional：皮膚、皮下（術後 30 天內）
  • Deep incisional：深筋膜、肌肉層
  • Organ/space：器官或體腔

4.2 傷口分類與感染率

分類 定義 感染率 例子
Clean（I） 無感染、無進入呼吸/消化/泌尿道 1–5% 甲狀腺切除、疝氣修補
Clean-contaminated（II） 進入呼吸/消化/泌尿道但無汙染 3–11% 膽囊切除、選擇性大腸手術
Contaminated（III） 開放性新鮮傷口、大量消化道外溢 10–17% 穿透傷、新鮮腸道外溢
Dirty/Infected（IV） 已有感染/穿孔/壞死 >27% 腹膜炎、膿瘍引流

4.3 預防性抗生素

  • 適應症：Clean-contaminated（II）以上皆需使用；Clean wound（I）一般不需要（例外：置入人工物、心臟/血管手術等高風險情況）
  • 時機：切皮前 60 分鐘內（Vancomycin 需 120 分鐘）
  • 首選：Cefazolin（1st gen cephalosporin）
  • 大腸手術：加 Metronidazole（anti-anaerobe）或用 Cefoxitin
  • β-lactam 過敏：Clindamycin 或 Vancomycin
  • 術後：24 小時內停藥（不需要延長使用）
  • 重新給藥：手術時間超過 2 個半衰期或失血量 >1500 mL

4.4 重要外科感染

壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis）

  • Type I：多菌種（polymicrobial），常見於DM、免疫低下
  • Type II：單一菌種（GAS = Group A Strep），可發生於健康人
  • 臨床：pain out of proportion、crepitus、皮膚壞死、sepsis
  • 診斷：臨床為主，CT 可見 gas in soft tissue
  • 治療：緊急手術清創（最重要！） + 廣效抗生素

破傷風（Tetanus）

  • Clostridium tetani → tetanospasmin → 抑制 inhibitory neurotransmitter（glycine, GABA）
  • 先打 Td 或 Tdap；若傷口 dirty 且疫苗不完整 → 加打 TIG

Clostridium difficile

  • 抗生素使用後腹瀉（尤其 clindamycin、fluoroquinolone、cephalosporin）
  • 診斷：stool toxin assay / PCR
  • 治療：oral Vancomycin（首選）或 Fidaxomicin；嚴重/fulminant → 加 IV metronidazole；toxic megacolon → 手術

五、術前評估與術後照護

5.1 術前評估

心臟風險評估

  • Revised Cardiac Risk Index（RCRI/Lee Index）：6 項獨立危險因子
    1. 高風險手術（腹腔內、胸腔內、血管上鼠蹊部）
    2. 缺血性心臟病史
    3. 充血性心衰竭史
    4. 腦血管疾病史
    5. 胰島素治療之糖尿病
    6. 術前 Cr > 2 mg/dL
  • METs（代謝當量）：≥ 4 METs → 功能狀態佳（爬一層樓、做家事）→ 可進行手術
  • Active cardiac conditions → 延後手術：不穩定心絞痛、急性 MI、失代償心衰竭、嚴重瓣膜疾病、嚴重心律不整

肺功能評估

  • 高風險：FEV1 < 1L 或 < 50% predicted、DLCO < 50%
  • 戒菸建議 ≥ 8 週（但即使術前數天戒菸仍有好處）

藥物調整

  • 繼續服用：β-blockers（突然停用 → rebound HTN/tachycardia）、statin
  • 停用：
    • Warfarin：術前 5 天停（高風險者 bridge with heparin）
    • NOAC：術前 24–72 小時
    • Aspirin：依手術風險決定（心臟支架 → 繼續）
    • Metformin：術日停（避免 lactic acidosis）
    • ACEi/ARB：術日停（避免術中低血壓）

5.2 術後發燒（經典 5W）

時間 W 原因
術後 0–3 天 Wind Atelectasis（最常見早期發燒原因）
術後 3–5 天 Water UTI
術後 5–7 天 Wound SSI
術後 7–10 天 Walking DVT/PE
任何時間 Wonder drugs Drug fever
  • 術後 24 小時內的發燒多為 atelectasis 或 inflammatory response → 不一定需要抗生素
  • Malignant hyperthermia：吸入性麻醉劑（halothane 等）+ succinylcholine 觸發
    • 症狀：高燒、肌肉僵硬、rhabdomyolysis、hyperkalemia、metabolic acidosis
    • 治療：Dantrolene（唯一特效藥）+ 降溫 + 支持療法
    • 遺傳：AD，RYR1 基因突變

5.3 術後併發症

肺部併發症

  • Atelectasis：最常見術後肺部併發症
    • 預防：incentive spirometry、早期下床活動
  • Aspiration pneumonitis：化學性 → Mendelson's syndrome
  • PE：術後突發呼吸困難 + 低血氧 + tachycardia → CT angiography

泌尿併發症

  • 術後尿滯留：常見於脊椎麻醉、opioid 使用
  • 術後 UTI：最常見院內感染

腸道併發症

  • Postoperative ileus：正常現象
    • 小腸：24 hr 恢復、胃：24–48 hr、大腸：3–5 天
    • 治療：NPO、NG tube（若有嚴重脹氣/嘔吐）、矯正電解質（尤其 K⁺）、減少 opioid
  • Small bowel obstruction（SBO）：
    • 最常見原因：術後沾黏（adhesion）
    • 症狀：腹脹、嘔吐、停止排氣排便、cramping pain
    • XR：小腸擴張 >3 cm、air-fluid levels、大腸無氣體
    • 治療：NPO + NG decompression + IV fluid → 若 48–72 hr 無改善或有 strangulation → 手術

六、休克（Shock）

6.1 SIRS 診斷標準

符合以下 ≥ 2 項即為 SIRS：

  • 體溫 >38°C 或 <36°C
  • 心率 >90 bpm
  • 呼吸速率 >20/min 或 PaCO₂ <32 mmHg
  • WBC >12,000 或 <4,000 或 band >10%

SIRS + 感染源 = Sepsis（傳統定義）

6.2 休克分類

類型 CO SVR CVP/PCWP 例子
Hypovolemic ↓ ↑ ↓ 出血、脫水
Cardiogenic ↓ ↑ ↑ MI、心包填塞
Distributive（Septic） ↑/↓ ↓ ↓ Sepsis、anaphylaxis
Obstructive ↓ ↑ ↑ 張力性氣胸、PE、tamponade
Neurogenic ↓ ↓ ↓ 脊髓損傷

6.3 出血性休克分級（ATLS）

分級 失血量 HR BP 意識
I <750 mL（<15%） <100 正常 正常
II 750–1500（15–30%） 100–120 正常 焦慮
III 1500–2000（30–40%） 120–140 ↓ 混亂
IV >2000（>40%） >140 ↓↓ 昏迷

出血性休克脈搏消失順序

  • 收縮壓與脈搏可觸及之關係：橈動脈（SBP ≥ 80 mmHg）→ 股動脈（SBP ≥ 70 mmHg）→ 頸動脈（SBP ≥ 60 mmHg）
  • 脈搏消失順序：橈動脈最先消失 → 股動脈 → 頸動脈最後消失

出血性休克處理原則

  • 靜脈通路：2 條大口徑（14–16G）周邊靜脈 IV
    • 若周邊建立困難 → 骨內針（Intraosseous, IO）：首選近端脛骨；成人/小兒皆可使用，可給予輸液、血品、藥物，效果等同靜脈
  • 輸液復甦：
    • 成人：先給 1–2 L 溫的 Lactated Ringer's（或 N/S），觀察反應
    • 小兒：20 mL/kg bolus，可重複至 3 次（共 60 mL/kg），無反應則輸血
  • 輸血：
    • 成人：輸液 2L 仍無反應 → 輸血（type-specific 或 O-negative）
    • 小兒：crystalloid 60 mL/kg 仍無反應 → 輸血 10 mL/kg pRBC
    • 大量輸血 protocol（MTP）：pRBC：FFP：Plt = 1：1：1
  • 止血：找出出血源並控制為最根本治療（壓迫、止血帶、手術、angioembolization）

6.4 Sepsis / Septic Shock（Sepsis-3 定義）

  • Sepsis：感染 + 器官功能障礙（SOFA score ≥ 2）
  • Septic shock：Sepsis + 充分輸液後仍需 vasopressor 維持 MAP ≥ 65 且 lactate > 2 mmol/L
  • 處理要點（Hour-1 Bundle）：
    1. 測 lactate
    2. 取 blood culture（抗生素前）
    3. 給予廣效抗生素
    4. 30 mL/kg 晶體液 bolus
    5. 若低血壓持續 → Norepinephrine（首選 vasopressor）

6.5 特殊休克

  • Neurogenic shock：低血壓 + 心跳過慢（與其他休克不同！），因交感去支配
    • 治療：輸液 + phenylephrine/norepinephrine ± atropine
  • Adrenal crisis：長期使用類固醇突然停藥 → refractory hypotension
    • 治療：Stress dose hydrocortisone 100 mg IV

七、創傷（Trauma / ATLS）

7.1 Primary Survey（ABCDE）

步驟 內容 關鍵處置
A Airway 維持呼吸道通暢 + C-spine protection Jaw thrust（非 head tilt）、intubation、surgical airway
B Breathing 呼吸功能評估 找致命胸部外傷
C Circulation 止血 + 循環評估 直接壓迫止血、2 條大口徑 IV、LR/pRBC
D Disability 神經學評估 GCS、瞳孔、四肢活動
E Exposure 全身暴露檢查 避免低體溫

7.2 創傷致死三角（Lethal Triad）

創傷病人最危險的惡性循環，三者互相加重：

  • 低體溫（Hypothermia）：影響凝血酶功能
  • 酸中毒（Acidosis）：組織灌流不足 → lactic acidosis → 凝血因子功能下降
  • 凝血病變（Coagulopathy）：大量出血 + 大量輸液稀釋 + 低體溫/酸中毒抑制凝血

一旦進入 lethal triad → 需 damage control surgery（先止血/控制汙染 → ICU 復甦穩定 → 再行 definitive surgery）

7.3 致命性胸部外傷

需在 Primary Survey 立即處理的（Immediately Life-threatening）

  1. 張力性氣胸（Tension pneumothorax）

    • 機制：單向閥 → 患側壓力↑ → 縱膈腔偏移 → 壓迫對側肺 + 大血管
    • 症狀：低血壓、頸靜脈怒張（JVD）、患側呼吸音消失、氣管偏移對側
    • 臨床診斷，不等 CXR！
    • 處理：needle decompression（第 2 肋間 MCL 或第 4/5 肋間 MAL）→ 接著放 chest tube

  2. 開放性氣胸（Open pneumothorax）

    • 胸壁缺損 > 2/3 氣管直徑 → 空氣走胸壁而非氣管
    • 處理：三邊膠帶封住 → chest tube → 手術關閉

  3. 大量血胸（Massive hemothorax）

    • 定義：>1500 mL 或持續 >200 mL/hr
    • 處理：chest tube 引流 + 可能需 thoracotomy

  4. 心包填塞（Cardiac tamponade）

    • Beck's triad：低血壓 + JVD + 心音減弱（muffled heart sounds）
    • 奇脈（pulsus paradoxus）：吸氣時 SBP 下降 >10 mmHg
    • 處理：pericardiocentesis（暫時）→ 手術

  5. 氣管/支氣管斷裂

    • 放 chest tube 後仍持續大量漏氣
    • 需緊急手術修補

  6. 連枷胸（Flail chest）

    • ≥ 3 根相鄰肋骨各斷 2 處以上 → 浮動胸壁（paradoxical movement）
    • 真正的問題是底下的肺挫傷（pulmonary contusion）
    • 治療：止痛（epidural 最佳）、正壓呼吸、必要時插管

7.4 腹部外傷

評估工具

  • FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）
    • 4 個位置：Morrison's pouch（肝腎間隙，最敏感）、splenorenal、pelvis、pericardium
    • 目的：找 free fluid（非器官損傷）
    • 適用：不穩定的鈍傷病人 → FAST (+) → 直接手術
  • 穩定的鈍傷病人 → CT（with contrast）→ 最精確
  • 穿刺傷（Stab wound）：若腹膜刺激徵象或血行不穩 → 手術；否則可 local exploration/觀察
  • 槍傷（Gunshot wound）：幾乎都需要 exploratory laparotomy

各器官損傷

  • 脾臟：鈍傷最常受傷的腹腔器官

    • 血行穩定 → 非手術治療（observation + bed rest）
    • 血行不穩/grade V → splenectomy
    • 脾切除後 → OPSI（overwhelming post-splenectomy infection）風險
      • 疫苗：Pneumococcal + Meningococcal + H. influenzae（術後 14 天或出院前）

  • 肝臟：鈍傷第二常見

    • 大多可非手術治療（穩定的 80–90%）
    • 手術止血：Pringle maneuver（夾住 hepatoduodenal ligament/porta hepatis）
      • 若夾住後仍出血 → hepatic vein 或 IVC injury

  • 十二指腸：retroperitoneal → 容易 miss

    • 線索：retroperitoneal air on CT
    • Hematoma（壁內血腫）：non-operative → NG decompression + TPN
    • Perforation：手術修補

  • 胰臟損傷：若 main duct disruption → 手術

    • CT 可見，但 ERCP/MRCP 評估 duct integrity 更佳

  • 膀胱：

    • Intraperitoneal rupture（穹窿處）→ 手術修補
    • Extraperitoneal rupture（常伴骨盆骨折）→ Foley catheter 引流

  • 尿道：

    • 線索：blood at urethral meatus、high-riding prostate、perineal hematoma
    • 禁放 Foley！ → 先做 retrograde urethrography

7.5 頭部外傷

類型 出血來源 CT 表現 特點
Epidural hematoma Middle meningeal artery 雙凸透鏡形（biconvex/lenticular）、不跨 suture Lucid interval → 快速惡化
Subdural hematoma Bridging veins 新月形（crescent）、跨 suture 老人/酗酒/抗凝血，慢性可有 mixed density
Subarachnoid hemorrhage — 腦溝/裂隙 hyperdensity 外傷性最常見
Intracerebral hemorrhage — 腦實質內 可能需手術減壓
  • GCS ≤ 8 → 插管保護呼吸道
  • Cushing's reflex（腦壓升高三徵）：HTN + bradycardia + irregular respiration
  • 腦壓升高處理：抬高頭部 30°、Mannitol（0.5–1 g/kg）或 hypertonic saline、過度換氣（暫時，PaCO₂ 30–35）、必要時手術減壓

7.6 頸部外傷

  • Zone 分區（以往分類，現代多以 CTA 取代）：
    • Zone I：鎖骨上 → clavicle to cricoid（大血管）
    • Zone II：cricoid to angle of mandible（最常見，以前直接 explore）
    • Zone III：angle of mandible to skull base（不易手術接近）
  • 現代做法：CTA 評估所有 zone → 決定是否手術

八、燒燙傷（Burns）

8.1 深度分類

深度 舊稱 外觀 疼痛 癒合
Superficial 一度 紅、乾 痛 3–5 天
Superficial partial 淺二度 水泡、濕潤、紅 極痛 7–14 天，少疤
Deep partial 深二度 白/蒼白、乾 減少 3–8 週，疤痕
Full thickness 三度 焦痂、白/褐/黑、皮革樣 無痛 不能自癒→需植皮
Subdermal 四度 碳化、肌肉/骨骼 無 截肢/廣泛重建

8.2 面積估算

  • Rule of Nines（成人）：
    • 頭頸 9%、前胸腹 18%、後背 18%、每條上肢 9%、每條下肢 18%、會陰 1%
  • 小兒：頭部比例較大（18%），下肢較小
  • 手掌法：患者手掌（含指）≈ 1% TBSA

8.3 輸液復甦與營養

Parkland Formula（最常用，急性期前 24 小時）

  • 4 mL × 體重(kg) × %TBSA（二度以上）
  • 前 8 小時給一半、後 16 小時給另一半
  • 使用 Lactated Ringer's
  • 監測目標：成人 尿量 0.5–1 mL/kg/hr、小兒 1 mL/kg/hr
  • 計時從受傷時間起算，非到院時間

Curreri Formula（估算每日總熱量需求）

  • 成人：25 kcal × 體重(kg) + 40 kcal × %TBSA burn
  • 用於燒傷後營養支持的熱量計算

8.4 燒傷特殊處理

  • 吸入性損傷（suspect if：密閉空間、顏面燒傷、鼻毛燒焦、聲音沙啞、carbonaceous sputum）

    • 評估:支氣管鏡
    • 處理:早期插管（水腫會快速惡化）
    • 注意:CO poisoning → COHb 升高、pulse oximeter 假正常
      • 治療：100% O₂（non-rebreather mask）；嚴重 → 高壓氧
    • Cyanide poisoning（塑膠/合成材料燃燒）：lactic acidosis + almond odor
      • 治療：Hydroxocobalamin

  • Escharotomy：環狀全層燒傷導致 compartment syndrome → 沿 mid-lateral line 切開焦痂（不需要麻醉,因為三度無感覺）

  • 感染：燒傷面積大者最主要死因

    • 最常見病原菌：早期 S. aureus → 後期 Pseudomonas
    • 外用藥膏：Silver sulfadiazine（最常用）、Mafenide acetate（可穿透焦痂）、Silver nitrate

  • 需轉燒傷中心：二/三度 >10% TBSA、顏面/手/足/會陰/關節、吸入性損傷、電燒傷、化學燒傷、合併創傷

8.5 電燒傷

  • 損傷程度取決於電阻（骨骼 > 肌肉 > 皮膚）
  • 常見：rhabdomyolysis → myoglobinuria → 腎衰竭
  • 處理：大量輸液（目標尿量 1–2 mL/kg/hr）+ urine alkalinization + Mannitol（利尿）
  • 心電圖監測（心律不整風險）

8.6 化學燒傷

  • 處理：大量清水沖洗（最重要的第一步！至少 30 分鐘）
  • 例外：乾燥粉末先刷除再沖洗
  • HF acid（氫氟酸）：Ca²⁺ gluconate 外用/注射（F⁻ 結合 Ca²⁺ 造成低血鈣）

九、外科營養

9.1 營養評估

  • Albumin：半衰期 21 天（反映慢性營養）；<3.5 g/dL 營養不良
  • Prealbumin（transthyretin）：半衰期 2–3 天 → 最佳短期營養指標
  • Transferrin：半衰期 8–10 天
  • Nitrogen balance = 蛋白質攝入(g)/6.25 − (24hr urine urea nitrogen + 4)
    • 正氮平衡 → anabolism；負氮平衡 → catabolism

9.2 能量需求

  • Harris-Benedict equation 計算 Basal Energy Expenditure（基礎能量消耗）
  • 一般術後：25–30 kcal/kg/day
  • 蛋白質：1.0–1.5 g/kg/day（燒傷/創傷 → 1.5–2.0）

9.3 腸道營養（Enteral Nutrition，EN）

  • 「If the gut works, use it!」（首選）
  • 優點：維持腸道黏膜完整性、減少 bacterial translocation、降低感染率、較便宜
  • 途徑：NG tube、NJ tube、PEG（percutaneous endoscopic gastrostomy）、jejunostomy
  • 24–48 小時內開始（early enteral feeding）
  • 併發症：aspiration、diarrhea、tube displacement

9.4 靜脈營養（Parenteral Nutrition，TPN）

  • 適應症：腸道無法使用（short bowel syndrome、腸道阻塞、high output fistula、severe pancreatitis 不耐 EN）
  • 組成：dextrose（主要熱量來源）、amino acids、lipid emulsion、electrolytes、vitamins、trace elements
  • 需經 中央靜脈（高滲透壓 > 900 mOsm/L → 周邊會 phlebitis）
  • 併發症：
    • 感染（line sepsis）：最常見嚴重併發症
    • 高血糖（最常見代謝併發症）
    • 脂肪肝
    • Refeeding syndrome：嚴重營養不良者快速補充 → 低磷血症為最危險特徵（+ 低K、低Mg）
      • 預防：緩慢增加熱量、先補充 thiamine 和電解質

9.5 特殊營養素

  • Glutamine：腸上皮及免疫細胞的首要能量來源；stress 時為 conditionally essential
  • Arginine：促進傷口癒合、免疫調節、NO 合成
  • Omega-3 fatty acids：抗發炎
  • 短鏈脂肪酸（SCFA, butyrate）：結腸細胞的主要能量來源

十、外科常用概念補充

10.1 腹腔間隔症候群（Abdominal Compartment Syndrome）

  • 腹內壓持續 > 20 mmHg + 器官功能障礙
  • 原因：大量輸液復甦、腹腔出血、嚴重腹膜炎
  • 監測：膀胱內壓（bladder pressure）
  • 治療：開腹減壓（decompressive laparotomy）

10.2 Compartment Syndrome（四肢）

  • 筋膜室壓力升高 → 缺血壞死
  • 最常見：脛骨骨折、前臂
  • 症狀 6P：Pain out of proportion（最早且最重要）、Pain on passive stretch、Pressure、Paresthesia、Paralysis（晚期）、Pulselessness（非常晚期）
  • 測壓：> 30 mmHg 或 delta pressure（diastolic − compartment pressure）< 30 mmHg
  • 治療：Fasciotomy（唯一有效治療）→ 不能等！

10.3 深部靜脈栓塞（DVT）/ 肺栓塞（PE）

  • Virchow's triad：stasis（不動）、endothelial injury、hypercoagulability
  • DVT 預防：
    • 機械性：彈性襪、間歇性氣壓裝置（IPC/SCD）、早期下床
    • 藥物：低分子量肝素（LMWH, enoxaparin）、UFH
  • PE 診斷：CT pulmonary angiography（gold standard）
  • 大面積 PE（massive PE）+ 血行不穩 → thrombolysis（tPA） 或手術

10.4 外科常見管路

  • Chest tube（胸管）

    • 適應症：pneumothorax、hemothorax、empyema、large pleural effusion
    • 位置：第 4/5 肋間、mid-axillary line、rib 上緣（避免 intercostal neurovascular bundle 在下緣）
    • 拔管：無漏氣、引流量 < 150–200 mL/24hr、CXR 肺膨脹良好 → 吐氣末或 Valsalva 時拔管

  • NG tube（鼻胃管）

    • 適應症：減壓（ileus、SBO）、灌食、藥物投予
    • 禁忌（相對）：顏面骨折（可能進入顱腔）→ 改用 orogastric tube

10.5 微創手術與腹腔鏡基本概念

  • 優勢：傷口小、疼痛少、恢復快、住院短、沾黏少
  • CO₂ pneumoperitoneum：壓力通常 12–15 mmHg
  • 生理影響：
    • 心血管：preload ↓（IVC 壓迫）、afterload ↑（CO₂ 吸收 → 交感↑）
    • 呼吸：functional residual capacity ↓、peak airway pressure ↑、CO₂ 吸收 → hypercarbia
  • 併發症：氣體栓塞、trocar 穿刺損傷、subcutaneous emphysema
  • 絕對禁忌症：不能耐受全身麻醉、嚴重凝血障礙、未矯正的低血容

十一、移植外科

11.1 移植免疫學基礎

  • HLA matching：MHC class I（A, B, C）和 class II（DR, DQ, DP）
    • 腎移植最重要配對：HLA-DR

11.2 排斥反應

  • Hyperacute：數分鐘內（preformed Ab 攻擊 donor endothelium）→ 預防：crossmatch
  • Acute：數天–數月（T cell mediated or antibody mediated）→ 治療：加強免疫抑制
  • Chronic：數月–數年（纖維化、血管病變）→ 不可逆

11.3 免疫抑制劑

  • Calcineurin inhibitors：Tacrolimus（FK506）、Cyclosporine → 腎毒性
  • Antimetabolites：Mycophenolate（MMF）、Azathioprine
  • mTOR inhibitors：Sirolimus → 不具腎毒性但影響傷口癒合
  • Induction：Basiliximab（anti-IL-2R）、ATG

11.4 絕對不能捐贈器官之條件

  • HIV 陽性
  • HTLV（Human T-Lymphotropic Virus）陽性
  • CJD（Creutzfeldt-Jakob Disease）

11.5 移植後感染時序

移植後感染的病原隨時間有特徵性變化：

  • 第 1 個月內：院內感染為主（SSI、pneumonia、UTI、line infection）→ 與手術本身及住院相關
  • 1–6 個月：免疫抑制最強期，伺機性感染為主
    • CMV（最常見的伺機性感染）
    • EBV → Post-transplant lymphoproliferative disorder（PTLD）
    • PJP（Pneumocystis jirovecii）、Aspergillus、TB 再活化
  • 6 個月後：免疫抑制穩定，以社區感染為主；免疫抑制較強者仍需注意伺機性感染

11.6 活體器官捐贈條件（台灣）

  • 年滿 20 歲、具完全行為能力
  • 須為五等親以內之血親或配偶
  • 經醫學及倫理委員會評估通過
  • 捐贈者須充分了解風險並簽署同意書
  • 捐贈不得有對價關係（禁止器官買賣）