神經外科

---

一、顱內壓升高與腦水腫

1.1 顱內壓（ICP）基本概念

• 正常 ICP：5–15 mmHg（成人）
• Monro-Kellie doctrine：顱腔為固定容積，由腦組織（80%）、CSF（10%）、血液（10%）三者組成，任一成分增加必須其他減少以維持恆定壓力
• ICP > 20 mmHg → 需要治療
• CPP（Cerebral Perfusion Pressure）= MAP − ICP
  • 維持 CPP ≥ 60–70 mmHg
  • CPP 過低 → 腦缺血；CPP 過高 → 腦水腫加劇

1.2 ICP 升高的臨床表現

• Cushing's triad：
  1. HTN（尤其脈壓差增大）
  2. Bradycardia
  3. Irregular respiration
  4. 代表腦幹受壓，為即將腦疝的徵兆
• 頭痛（早晨最嚴重、躺下/咳嗽/用力時加劇）
• 嘔吐（projectile vomiting，可不伴噁心）
• 視乳頭水腫（papilledema）
• 意識改變（GCS 下降）
• 嬰兒：前囟門膨凸、頭圍增大、落日徵（sunset eyes）

1.3 腦疝症候群（Herniation Syndromes）

類型	結構移位	臨床特徵
Uncal herniation	顳葉鉤回疝入小腦幕切跡	同側瞳孔放大（CN III 壓迫） → 對側偏癱（大腦腳壓迫）；最常見且最重要
Central（transtentorial）	雙側大腦向下移位	雙側瞳孔縮小 → 放大、去皮質/去大腦姿勢 → 死亡
Subfalcine	扣帶回疝入大腦鐮下方	ACA 壓迫 → 對側下肢無力
Tonsillar	小腦扁桃體疝入枕骨大孔	呼吸驟停（壓迫延髓）→ 最致命

• Uncal herniation 瞳孔變化機制：CN III 的副交感纖維（控制瞳孔縮小）位於神經外側，最先被壓迫 → 同側瞳孔散大（mydriasis）且對光反射消失

1.4 ICP 升高處理（階梯式）

1. 頭部抬高 30°：促進靜脈回流（確保頭部正中位置，避免頸部受壓）
2. 止痛、鎮靜：減少躁動引起的 ICP 升高
3. 過度換氣（Hyperventilation）：PaCO₂ 降至 30–35 mmHg → 腦血管收縮 → 減少腦血流 → 暫時降 ICP
   • 僅為暫時措施（bridge therapy），長期使用會造成腦缺血
4. 滲透壓治療：
   • Mannitol：0.5–1 g/kg IV bolus → osmotic diuresis（注意：腎功能不全時慎用、反覆使用可能反彈）
   • Hypertonic saline（3% 或 23.4%）：無利尿作用，低血壓時較 Mannitol 安全
5. CSF 引流：腦室外引流（EVD, External Ventricular Drain）
6. Barbiturate coma：Pentobarbital → 降低腦代謝率
7. 去骨瓣減壓術（Decompressive craniectomy）：最後手段

1.5 腦水腫分類

類型	機制	常見原因
Vasogenic	BBB 破壞 → 血漿蛋白滲出至細胞外間隙	腫瘤、膿瘍、創傷（白質為主）
Cytotoxic	細胞膜 Na⁺/K⁺ pump 失功 → 細胞內水腫	缺血/缺氧（灰質為主）
Interstitial	CSF 流出至腦室周圍間質	阻塞性水腦症
Osmotic	血漿滲透壓急劇下降	低血鈉、DKA 快速校正

• Vasogenic edema → Dexamethasone 有效（尤其腫瘤周圍水腫）
• Cytotoxic edema → Dexamethasone 無效（缺血性中風不建議用類固醇）

---

二、頭部外傷（Head Injury）

2.1 初始評估

• GCS（Glasgow Coma Scale）：E（Eye）1–4 + V（Verbal）1–5 + M（Motor）1–6 = 3–15
  • Mild：13–15、Moderate：9–12、Severe：≤ 8 → 需插管保護呼吸道
  • Motor component 對預後最具預測力
• 瞳孔檢查：大小、對光反射、對稱性
• 所有頭部外傷病人先考慮頸椎損傷（C-spine immobilization）

2.2 顱內出血分類

類型	出血來源	CT 表現	臨床特點
Epidural hematoma（EDH）	Middle meningeal artery（最常見）	雙凸透鏡形（biconvex/lenticular），不跨越縫合線	Lucid interval（清醒期後惡化）；常伴顳骨骨折
Subdural hematoma（SDH）	Bridging veins	新月形（crescent），跨越縫合線	急性：高密度；慢性：低/混合密度；好發老人、酗酒、抗凝血
Subarachnoid hemorrhage（SAH）	外傷性最常見	腦溝/腦池高密度	外傷性 SAH 最常見；非外傷性：動脈瘤破裂
Intracerebral hemorrhage（ICH）	腦實質內血管	腦實質內高密度	高血壓為最常見原因（非外傷性）
Intraventricular hemorrhage（IVH）	脈絡叢或 ICH 破入腦室	腦室內高密度	可導致急性阻塞性水腦症

2.3 Epidural Hematoma（EDH）重點

• 最常見出血來源：middle meningeal artery（85%動脈性）
• 最常見骨折位置：顳骨（pterion 區域）
• 經典病程：受傷 → 短暫意識喪失 → lucid interval（清醒期） → 快速惡化（uncal herniation）
• CT：biconvex（雙凸透鏡）形高密度影，通常不跨 suture line（因硬腦膜附著於顱骨縫合處）
• 手術適應症：血腫厚度 > 15 mm、中線偏移 > 5 mm、GCS 下降、後顱窩 EDH
• 手術：craniotomy 清除血腫 + 結紮出血的 middle meningeal artery
• 預後：若及時手術 → 預後良好（因腦實質損傷通常較少）

2.4 Subdural Hematoma（SDH）重點

• 急性 SDH：外傷後 72 小時內
  • CT：高密度新月形，跨越 suture
  • 手術適應症：厚度 > 10 mm、中線偏移 > 5 mm、GCS 下降 ≥ 2 分
  • 預後比 EDH 差（常伴有嚴重底層腦損傷）
• 慢性 SDH：常見老人、酗酒者（腦萎縮 → bridging veins 牽拉）、使用抗凝血劑
  • 可能無明確外傷史或輕微外傷
  • CT：低密度或混合密度新月形
  • 症狀：漸進性頭痛、意識改變、步態不穩、偏癱
  • 治療：Burr hole drainage（鑽孔引流） → 最常用；大量或反覆者：craniotomy

2.5 顱骨骨折

類型	特點	處理
Linear fracture	最常見顱骨骨折	無位移 → 觀察
Depressed fracture	骨折片凹陷 > 顱骨厚度	開放性或壓迫腦組織 → 手術抬起
Basilar skull fracture	顱底骨折	臨床診斷為主（見下方徵象）
Open/Compound	皮膚破損通到骨折	預防性抗生素 + 清創

顱底骨折（Basilar Skull Fracture）徵象

• Raccoon eyes（浣熊眼）：眼眶周圍瘀斑 → 前顱窩骨折
• Battle's sign：乳突後方瘀斑 → 中顱窩/顳骨骨折
• Hemotympanum：鼓膜後方積血
• CN VII, VIII 損傷：顳骨岩部骨折
• CSF 漏：
  • CSF rhinorrhea：腦脊液從鼻腔漏出 → 前顱窩（篩板）骨折
  • CSF otorrhea：腦脊液從耳朵漏出 → 顳骨（中顱窩）骨折
  • 確認方法：β₂-transferrin（特異性最高）、glucose 含量高（>30 mg/dL）、halo sign（紗布上血液中間圍繞一圈清亮液體）
  • 大部分 7–10 天內自行癒合（頭部抬高、避免用力）→ 持續 > 2 週 → 考慮手術修補
  • 持續 CSF 漏增加腦膜炎風險
  • 禁放 NG tube（可能經篩板進入顱腔）→ 改用 orogastric tube

顏面骨折

• 眼眶骨折（Orbital blowout fracture）：

  • 眶底最常見 → 下直肌/眶脂肪嵌入上頜竇
  • 症狀：複視（尤其上視受限）、眼球內陷（enophthalmos）、眶下神經麻木（infraorbital hypoesthesia）
  • CT：teardrop sign（軟組織疝入上頜竇）
  • 手術適應症：持續複視/眼球運動受限、明顯眼球內陷

• Le Fort 骨折分類：

  • Le Fort I：上頜骨水平骨折（齒槽突與上頜分離）→ 上排牙齒活動
  • Le Fort II：錐形骨折（經鼻骨、眶底、上頜）→ 面中部活動
  • Le Fort III：顱顏分離（經鼻骨、眶壁、顴骨弓）→ 整個面中部與顱底分離（dish-face）
  • 所有 Le Fort 骨折皆經過 pterygoid plates

2.6 瀰漫性軸突損傷（Diffuse Axonal Injury, DAI）

• 機制：旋轉加速/減速力 → 軸突剪力損傷
• CT 常正常或僅見灰白質交界處、胼胝體、腦幹背側的點狀出血
• MRI（DWI/SWI）比 CT 敏感
• GCS 嚴重低下但 CT 無法解釋 → 考慮 DAI
• 無手術治療，以支持療法為主
• 預後：依嚴重度，重度預後差

2.7 腦震盪（Concussion）

• 輕度創傷性腦損傷（mild TBI）
• 暫時性神經功能障礙，無明顯結構損傷
• 症狀：頭痛、暈眩、記憶力減退、注意力不集中
• 腦震盪分級：
  • Grade 1：意識混亂但無意識喪失、症狀 < 15 分鐘
  • Grade 2：意識混亂但無意識喪失、症狀 > 15 分鐘
  • Grade 3：有意識喪失（任何時間長度）
• Second impact syndrome：第一次腦震盪未完全恢復前再受撞擊 → 災難性腦水腫（好發年輕運動員）
• 處理：認知與體能休息，漸進式回歸活動

---

三、自發性顱內出血

3.1 自發性蛛網膜下腔出血（Spontaneous SAH）

• 最常見原因：顱內動脈瘤破裂（85%）
  • 最常見位置：前交通動脈（ACoA）
  • PCom 動脈瘤 → 壓迫 CN III → 同側瞳孔散大、眼瞼下垂、眼球運動障礙
  • 好發年齡：40–60 歲
  • 危險因子：高血壓、抽菸、酗酒、家族史、多囊腎（ADPKD）、Ehlers-Danlos syndrome、結締組織疾病
• 臨床表現：
  • 「有生以來最劇烈的頭痛」（thunderclap headache / worst headache of my life） → 突然發作
  • 頸部僵硬（meningismus）
  • 噁心嘔吐、畏光
  • 意識改變，嚴重者昏迷
  • 可能在破裂前有「sentinel headache（前哨頭痛）」
• 診斷：
  1. Non-contrast CT：首選（發病 6 小時內敏感度 > 95%）→ 腦池及腦溝高密度
  2. Lumbar puncture：CT 陰性但臨床高度懷疑時 → xanthochromia（黃色變性液） 及 RBC 為陽性指標
  3. CTA（CT angiography）：找動脈瘤位置
  4. DSA（Digital Subtraction Angiography）：gold standard for 動脈瘤偵測
• 分級：
  • Hunt & Hess Scale（依臨床嚴重度 I–V）：預測預後
  • Fisher Grade（依 CT 上出血量）：預測血管痙攣風險

SAH 併發症

併發症	時間	處理
再出血（Rebleeding）	最危險在前 24 小時	早期夾閉/栓塞（24–72 hr 內）
血管痙攣（Vasospasm）	第 4–14 天（高峰第 7 天）	Nimodipine（口服，改善預後但不一定逆轉痙攣本身）；Triple-H therapy（舊）：Hypertension, Hypervolemia, Hemodilution → 現趨向 euvolemia + induced HTN
水腦症（Hydrocephalus）	急性或慢性	急性 → EVD；慢性 → VP shunt
低血鈉	數天後	Cerebral salt wasting（CSW） vs SIADH（CSW：hypovolemic → 補 N/S；SIADH：euvolemic → 限水）
癲癇	任何時間	預防性抗癲癇藥（爭議中）

SAH 治療

• 動脈瘤夾閉（Clipping）：開顱手術直接夾閉動脈瘤頸部
• 血管內栓塞（Endovascular coiling）：經血管內置入彈簧圈填塞動脈瘤 → 目前許多動脈瘤首選
• Nimodipine：60 mg PO q4h × 21 天 → 降低血管痙攣導致的不良預後
• 血壓控制：夾閉前 SBP < 160 mmHg（避免再出血但不能太低）

3.2 自發性腦內出血（Spontaneous ICH）

• 最常見原因：高血壓
  • 好發位置（依頻率）：基底核/被殼（putamen） > 丘腦（thalamus）> 橋腦 > 小腦 > 皮質下（lobar）
  • 機制：高血壓 → 小穿通動脈（lenticulostriate arteries）退化 → Charcot-Bouchard microaneurysm 破裂
• Lobar（皮質）出血：年輕人考慮 AVM；老年人考慮 cerebral amyloid angiopathy（CAA）
• 治療原則：
  • 血壓控制：SBP 目標 < 140 mmHg（急性期）
  • 抗凝血劑引起 → 立即逆轉（Warfarin → Vit K + PCC/FFP；Heparin → protamine）
  • 大腦出血 ≥ 30 mL → 評估手術
  • 小腦出血 > 3 cm 或壓迫第四腦室致水腦 → 緊急手術減壓（posterior fossa decompression）
  • Putaminal hemorrhage：深部位置，手術效益有限，多保守治療；大量且意識惡化可考慮
  • Thalamic hemorrhage：通常不手術（深部、重要結構）；破入腦室致 hydrocephalus → EVD

3.3 腦血管畸形（Cerebrovascular Malformations）

腦動靜脈畸形（Arteriovenous Malformation, AVM）

• 先天性血管異常：動脈直接連通靜脈，無微血管床
• 最常見表現：出血（年輕人的腦內出血要想到 AVM）；其次為癲癇
• Spetzler-Martin grading：size + eloquent brain + deep venous drainage → 評估手術風險
• 治療選擇：手術切除、stereotactic radiosurgery（Gamma knife）、血管內栓塞、或結合使用

海綿狀血管畸形（Cavernous Malformation）

• 低流速畸形，由擴張的薄壁血竇組成，無介入正常腦組織
• MRI 特徵：「popcorn-like」 混合訊號 + 含鐵血黃素環
• 血管攝影（DSA）上通常看不見（angiographically occult）
• 可表現為癲癇、出血、局灶性神經缺損
• 治療：症狀性或反覆出血 → 手術切除

頸動脈海綿竇瘻管（Carotid-Cavernous Fistula, CCF）

• 頸動脈與海綿竇之間的異常溝通
• Direct CCF（Type A）：多為外傷性 → 高流量 → 搏動性突眼、結膜充血水腫、眶部雜音（bruit）、CN III/IV/VI 麻痺
• Indirect CCF（Type B–D）：dural branches → 低流量 → 症狀較輕
• 診斷：CTA/MRA/DSA
• 治療：血管內栓塞（transarterial or transvenous embolization）

---

四、腦血管疾病（Cerebrovascular Disease）

4.1 缺血性腦中風（Ischemic Stroke）

• 佔所有中風 80–85%

• 動脈分布：

  • MCA（中大腦動脈）：最常見中風血管 → 對側偏癱（上肢 > 下肢）、對側偏麻、對側同側偏盲、優勢半球 → 失語症
  • ACA（前大腦動脈）：對側下肢無力 > 上肢
  • PCA（後大腦動脈）：對側同側偏盲、視覺障礙
  • Vertebrobasilar：暈眩、複視、吞嚥困難、crossed signs（同側顏面 + 對側肢體）
  • Lacunar infarcts：小穿通動脈阻塞 → pure motor/sensory stroke、ataxic hemiparesis

• 急性處理：

  • IV tPA（alteplase）：發病 4.5 小時內（golden time）
    • 禁忌：活動性出血、近期手術/外傷、INR > 1.7、PLT < 100K、SBP > 185
  • 機械取栓（Mechanical thrombectomy）：大血管阻塞（LVO），發病 6–24 小時（依影像選擇 → DAWN/DEFUSE 3 criteria）
  • Aspirin：tPA 後 24 小時給予；未接受 tPA → 立即 aspirin

4.2 頸動脈狹窄（Carotid Artery Stenosis）

• 顯著狹窄（症狀性 ≥ 50%、無症狀性 ≥ 60%）→ 可考慮 Carotid endarterectomy（CEA）
• CEA：為頸動脈狹窄手術治療的 gold standard
• Carotid artery stenting（CAS）：高手術風險/解剖不利者的替代
• 手術最大風險：中風

4.3 Moyamoya Disease

• 雙側內頸動脈（ICA）末端進行性狹窄 → 底部代償性小血管叢生（血管攝影呈「煙霧狀」）
• 好發：東亞人（日本、韓國、台灣）、兒童及年輕成人
• 兒童表現以 缺血性中風 為主；成人以 出血 為主
• 治療：血管重建手術（STA-MCA bypass、EDAS、EMS 等間接或直接血管重建）

---

五、腦腫瘤（Brain Tumors）

5.1 成人常見腦腫瘤

腫瘤	特點	好發位置
Glioblastoma（GBM）	最常見惡性原發腦瘤（Grade 4）；「蝶翼狀」跨胼胝體	大腦半球
Astrocytoma	低惡性度（Grade 2）或間變性（Grade 3）	大腦半球
Oligodendroglioma	鈣化常見（CT 可見）；1p/19q co-deletion → 對化療反應佳	額葉
Meningioma	最常見良性腦瘤；來自蛛網膜顆粒；dural tail sign；鈣化	矢狀竇旁、凸面、蝶骨翼
腦轉移瘤（Metastasis）	成人最常見顱內腫瘤整體；多發、灰白質交界	大腦半球（依血流分布）
Schwannoma（聽神經瘤）	CN VIII（vestibular portion）；NF2 相關為雙側	CP angle
Pituitary adenoma	視野缺損（bitemporal hemianopia）；內分泌異常	蝶鞍
Hemangioblastoma	高度血管性；與 VHL syndrome 相關	小腦（後顱窩）

• 腦轉移瘤最常見原發來源：肺癌（最多）> 乳癌 > 黑色素瘤 > 腎癌 > 大腸癌
• 最容易轉移腦部的腫瘤（per tumor）：黑色素瘤（比率最高）

5.2 小兒常見腦腫瘤

• 小兒腦瘤多位於後顱窩（infratentorial）（與成人相反）

腫瘤	特點	位置
Pilocytic astrocytoma	最常見小兒腦瘤；囊性 + 壁結節（cyst with mural nodule）；良性（Grade 1）	小腦
Medulloblastoma	最常見小兒惡性腦瘤；PNET 家族；drop metastasis 至脊椎（需全腦脊髓放療）	第四腦室頂/小腦蚓部
Ependymoma	來自腦室壁上皮；可阻塞第四腦室致水腦	第四腦室底
Craniopharyngioma	來自 Rathke's pouch 殘餘；鈣化 + 囊性；suprasellar → bitemporal hemianopia + 內分泌異常	鞍上（suprasellar）
Germinoma	最常見顱內生殖細胞腫瘤；對放射線高度敏感	松果體區/鞍上
Choroid plexus papilloma	脈絡叢乳突瘤；CSF 過度分泌 → 水腦症；好發嬰幼兒	側腦室（小兒）、第四腦室（成人）
Brainstem glioma	Diffuse intrinsic pontine glioma（DIPG）預後極差	橋腦

5.3 腦腫瘤的一般原則

• 最常見的表現：頭痛（尤其早晨）、癲癇發作（supratentorial tumor 最常見初始症狀之一）、局灶性神經缺損、ICP 升高症狀
• 腫瘤周圍水腫：vasogenic edema → Dexamethasone 有效
• 診斷：MRI with gadolinium（首選影像）
• 顱內腫瘤不宜做 lumbar puncture → ICP 升高時 LP 可能誘發 uncal herniation

5.4 Glioblastoma（GBM）

• 最常見成人原發惡性腦瘤（WHO Grade 4）
• 病理：壞死區 + 血管增生 → 「pseudopalisading necrosis」
• CT/MRI：不規則 ring-enhancing lesion + 中央壞死 + 周圍水腫；可跨胼胝體呈「蝶翼狀（butterfly pattern）」
• 標準治療（Stupp protocol）：
  • 最大程度安全切除 + Temozolomide（TMZ） + 放射線治療
  • MGMT promoter methylation → TMZ 反應較佳的預測因子
• 預後差：中位存活約 14–16 個月

5.5 腦膜瘤（Meningioma）

• 最常見的良性顱內腫瘤
• 來源：蛛網膜帽細胞（arachnoid cap cells）
• 好發族群：中年女性（有 progesterone receptors）
• MRI 特徵：均勻顯影（homogeneous enhancement）+ dural tail sign
• 大多數為 WHO Grade I（良性）→ 觀察或手術完全切除 → 治癒
• Simpson grading：評估切除完整度 → 與復發率相關

5.6 腦下垂體腫瘤（Pituitary Tumors）

• 微腺瘤（< 10 mm） vs 巨腺瘤（≥ 10 mm）
• 功能性 vs 非功能性

類型	分泌激素	治療
Prolactinoma	Prolactin（最常見功能性腺瘤）	Dopamine agonist（Cabergoline/Bromocriptine） → 藥物治療首選，非手術！
GH-secreting	GH → 肢端肥大症	手術（transsphenoidal approach）
ACTH-secreting	ACTH → Cushing's disease	手術
Non-functioning	無 → 壓迫症狀為主	手術（若有視野/壓迫症狀）

• 視交叉壓迫 → Bitemporal hemianopia（雙顳側偏盲）
• 腦下垂體中風（Pituitary apoplexy）：腺瘤內急性出血或梗塞 → 突發劇烈頭痛 + 視力急遽惡化 + 眼肌麻痺 → 緊急手術減壓
• 手術入路：Transsphenoidal approach（經蝶竇）→ 標準入路

---

六、水腦症（Hydrocephalus）

6.1 分類

類型	機制	常見原因
阻塞性（Obstructive / Non-communicating）	CSF 通路阻塞（腦室系統內）	腫瘤阻塞中腦導水管或第四腦室、先天性導水管狹窄
交通性（Communicating）	蛛網膜顆粒吸收障礙	SAH、腦膜炎、靜脈竇血栓

6.2 正常壓力水腦症（Normal Pressure Hydrocephalus, NPH）

• 好發：老年人
• 經典三徵（Hakim's triad）：
  1. 步態不穩（Gait disturbance） → 最早且最能改善的症狀
  2. 尿失禁（Urinary incontinence）
  3. 癡呆（Dementia）
• 診斷：CT/MRI 見腦室擴大但無腦溝變寬（與腦萎縮鑑別）；大量 CSF 引流測試（tap test）：抽 30–50 mL CSF 後步態改善 → 預測分流術反應佳
• 治療：VP shunt（ventriculoperitoneal shunt）

6.3 水腦症的治療

• 急性/緊急：EVD（External Ventricular Drain）→ 暫時引流
• 長期：VP shunt（最常用）、VA shunt（ventriculoatrial）
• ETV（Endoscopic Third Ventriculostomy）：阻塞性水腦的替代治療，在第三腦室底造口
• VP shunt 併發症：
  • 感染（最常見病原菌：S. epidermidis）
  • 阻塞（最常見併發症）
  • Over-drainage → subdural hematoma/hygroma
  • Shunt malfunction 的評估：shunt series（XR 確認管路完整）+ CT 看腦室大小 + shunt tap

---

七、脊椎與脊髓外科

7.1 椎間盤突出（Herniated Disc / HIVD）

• HIVD 症狀前屈時加重（彎腰增加椎間盤後方壓力）→ 與退化性狹窄（後伸加重）相反
• 疼痛轉變為麻木 → 代表神經損傷加重，非好轉

腰椎（最常見）

突出位置	受壓迫神經根	症狀
L3-L4	L4	膝伸展無力；Knee jerk reflex 消失；感覺：小腿內側
L4-L5	L5	足背屈（dorsiflexion）無力（垂足 foot drop）、大趾背屈無力；感覺：足背/第一趾間
L5-S1	S1	踝蹠屈（plantarflexion）無力、無法踮腳；Achilles reflex 消失；感覺：足底外側

• 最常見突出位置：L4-L5 及 L5-S1
• Posterolateral herniation：最常見方向 → 壓迫下方神經根（如 L4-L5 壓迫 L5）
• Far lateral（foraminal）herniation：壓迫同一層神經根（如 L4-L5 壓迫 L4）
• Straight leg raise（SLR）test / Lasègue test：L4-S1 根性病變敏感

頸椎

突出位置	受壓迫神經根	症狀
C4-C5	C5	三角肌/二頭肌無力；Biceps reflex 消失；感覺：上臂外側
C5-C6	C6	手腕伸展無力；Brachioradialis reflex 消失；感覺：拇指/食指
C6-C7	C7	手腕屈曲/手指伸展/肘伸展（triceps）無力；Triceps reflex 消失；感覺：中指

• 最常見頸椎突出位置：C5-C6 及 C6-C7

手術適應症

• Cauda equina syndrome（急症！）：大塊椎間盤突出壓迫馬尾
  • 症狀：雙下肢無力、鞍部感覺喪失（saddle anesthesia）、膀胱/直腸功能障礙（尿滯留、大便失禁）、雙側下肢反射消失
  • 處理：24–48 小時內緊急手術減壓
• 保守治療 6–8 週無效
• 進行性神經功能缺損

7.2 脊髓損傷（Spinal Cord Injury）

完全性 vs 不完全性

• Complete：損傷平面以下完全無運動及感覺功能（包括 S4-S5 無保留）
• Incomplete：有部分功能保留

ASIA Impairment Scale

等級	定義
A	Complete：S4-S5 無任何運動/感覺功能
B	Sensory incomplete：損傷平面以下有感覺但無運動功能（包括 S4-S5）
C	Motor incomplete：損傷平面以下有運動功能，但 > 50% key muscles 肌力 < 3
D	Motor incomplete：損傷平面以下有運動功能，且 ≥ 50% key muscles 肌力 ≥ 3
E	Normal：運動及感覺功能正常

重要皮節/受傷高度定位

• C3-C5：膈神經（phrenic nerve）→ C3-4-5 keeps the diaphragm alive → 損傷需呼吸器
• C5：三角肌（肩外展）
• C6：手腕伸展
• C7：肘伸展（triceps）
• C8-T1：手指屈曲/手內在肌
• T4：乳頭（nipple line）
• T10：肚臍（umbilicus）
• L1-L2：腹股溝（inguinal）
• S4-S5：肛門周圍感覺（判斷 complete vs incomplete 的關鍵）

不完全性脊髓損傷症候群

症候群	損傷位置	運動	感覺	特點
Central cord syndrome	脊髓中央	上肢 > 下肢（手最嚴重）	痛溫覺受損 > 本體覺	最常見；老年人跌倒 + 頸椎退化性狹窄；過度伸展（hyperextension）
Anterior cord syndrome	脊髓前方	雙側癱瘓	痛溫覺喪失、本體覺/振動覺保留（後柱完好）	預後最差；前脊髓動脈阻塞或椎間盤前突
Brown-Séquard syndrome	脊髓半側	同側癱瘓（皮質脊髓束）	同側本體覺/振動覺喪失（後柱）；對側痛溫覺喪失（脊髓丘腦束）	預後最好；穿刺傷
Posterior cord syndrome	脊髓後柱	正常	本體覺/振動覺喪失；痛溫覺正常	罕見
Conus medullaris syndrome	脊髓圓錐（L1-L2）	下肢混合 UMN/LMN	鞍部感覺喪失	早期膀胱/直腸功能障礙；突然發作
Cauda equina syndrome	馬尾神經	下肢 LMN（flaccid）	鞍部感覺喪失	膀胱/直腸功能障礙；漸進性；疼痛明顯

脊髓休克（Spinal Shock）

• 急性脊髓損傷後的暫時性脊髓功能完全喪失
• 表現：flaccid paralysis、areflexia、loss of autonomic function（bladder atony）
• 持續時間：數小時至數週
• 結束標誌：bulbocavernosus reflex 恢復（最早恢復的反射）
• 脊髓休克結束後，若損傷平面以下仍無功能 → 確認為 complete injury

神經性休克（Neurogenic Shock）

• T6 以上脊髓損傷 → 交感神經去支配 → 低血壓 + 心跳過慢（暖的休克：皮膚溫暖乾燥）
• 與 hypovolemic shock 鑑別：hypovolemic → tachycardia；neurogenic → bradycardia
• 治療：輸液 + vasopressor（phenylephrine/norepinephrine）± atropine

7.3 脊椎退化性疾病

頸椎神經根病變（Cervical Radiculopathy）

• 神經根受壓（椎間盤突出或骨刺）→ 單側上肢放射痛/麻木/無力（依神經根分布）
• Spurling's test：頭部向患側旋轉 + 軸向加壓 → 誘發放射痛（陽性）
• 治療：大部分保守治療有效（NSAIDs、物理治療、頸部牽引）→ 無效或進行性缺損 → 手術（ACDF）

頸椎脊髓病變（Cervical Myelopathy）

• 頸椎退化狹窄壓迫脊髓
• 症狀：步態不穩（寬基步態）、手部精細動作障礙、上運動神經元徵兆（hyperreflexia、Hoffman's sign、Babinski sign、clonus）、括約肌功能障礙（晚期）
• Lhermitte's sign：屈頸時有電擊感沿脊椎傳下
• 治療：中度以上或進行性 → 手術減壓（anterior cervical discectomy and fusion（ACDF）或後路 laminoplasty/laminectomy + fusion）

腰椎管狹窄症（Lumbar Spinal Stenosis）

• Neurogenic claudication：走路或站立時雙下肢酸痛/麻木/無力 → 前屈（彎腰/坐下）改善、後伸加重
  • 與 vascular claudication 鑑別：vascular → 休息改善、騎車也會痛、有周邊血管疾病
• 治療：保守治療（physical therapy、epidural steroid injection）→ 無效則手術（laminectomy ± fusion）

7.4 脊椎骨折

類型	特點	穩定性
Compression fracture	前柱壓縮（骨質疏鬆最常見）	通常穩定
Burst fracture	前柱 + 中柱（軸向壓力）	不穩定（骨片可能後突入椎管）
Chance fracture（seat belt injury）	水平方向斷裂（flexion-distraction）	不穩定
Fracture-dislocation	三柱皆損	最不穩定 → 手術

• Denis 三柱理論：
  • 前柱：前縱韌帶（ALL）+ 椎體前 2/3 + 椎間盤前部
  • 中柱：椎體後 1/3 + 後縱韌帶（PLL）+ 椎間盤後部
  • 後柱：椎弓（pedicle、lamina）、小面關節（facet joints）、棘突、棘上韌帶（supraspinous ligament）、棘間韌帶（interspinous ligament）、黃韌帶（ligamentum flavum）
  • 中柱損傷 → 不穩定
• 特殊骨折：
  • Jefferson fracture：C1（atlas）burst fracture（軸向壓力）→ 通常不穩定 → halo vest
  • Hangman's fracture：C2 pars interarticularis 雙側骨折（hyperextension）→ 依穩定度決定治療
  • Odontoid（dens）fracture：
    • Type I：tip → 穩定
    • Type II：base of dens → 最常見、最不穩定、最高 nonunion rate → 常需手術
    • Type III：into C2 body → 通常 halo vest 可治

7.5 脊髓腫瘤

分類	常見腫瘤	特點
Extradural（硬膜外）	轉移瘤（最常見脊髓腫瘤）	骨頭破壞、脊髓壓迫
Intradural-extramedullary	Meningioma、Schwannoma/Neurofibroma	邊界清楚、脊髓受壓移位
Intramedullary（髓內）	Ependymoma（成人最常見）、Astrocytoma	脊髓膨大、中央型症狀

• 脊髓轉移瘤最常見原發來源：肺癌、乳癌、前列腺癌；最常見轉移位置為胸椎
• 脊髓壓迫症（Spinal cord compression）：
  • 紅旗警示：新發背痛 + 癌症史、進行性神經缺損、膀胱/直腸功能障礙
  • 診斷：MRI（首選）
  • 治療：Dexamethasone（減少水腫）→ 放射線治療/手術減壓

---

八、中樞神經系統感染

8.1 腦膿瘍（Brain Abscess）

• 來源：鄰近感染擴散（sinusitis、otitis media、dental）、血行播散（肺部感染、心內膜炎）、外傷/手術後
• 最常見病原菌：Streptococcus spp.（尤其 S. intermedius/milleri group）；混合感染常見
  • 免疫不全：Toxoplasma（AIDS）、Aspergillus、Nocardia
• CT/MRI：ring-enhancing lesion with surrounding edema
  • 鑑別：腦轉移瘤、GBM → MRI DWI 上 abscess 高訊號（restricted diffusion，因為膿液黏稠）
• 治療：
  • 抗生素（通常 6–8 週）
  • 手術引流/切除：膿瘍 > 2.5 cm、mass effect 明顯、對抗生素無反應
  • 小的 abscess（< 2.5 cm）或多發性 → 先抗生素試治

8.2 脊椎硬膜外膿瘍（Spinal Epidural Abscess）

• 危險因子：IVDU、DM、免疫低下、脊椎手術/硬膜外注射後
• 最常見病原菌：S. aureus
• 症狀演進：背痛（最早）→ 神經根症狀 → 運動/感覺缺損 → 癱瘓/膀胱直腸障礙
• 診斷：MRI with gadolinium（首選）
• 治療：緊急手術減壓 + 長期抗生素（有神經缺損時）
  • 若無神經缺損 → 可先 IV 抗生素密切追蹤

---

九、功能性神經外科

9.1 癲癇手術

• 適應症：藥物難治型癲癇（drug-resistant epilepsy）→ 使用 ≥ 2 種適當抗癲癇藥仍無法控制
• 術前評估：video-EEG monitoring、MRI、PET、ictal SPECT、必要時侵入性 EEG（subdural grid / stereoEEG）
• 顳葉癲癇（最常見可手術的癲癇類型）：
  • 常見病灶：mesial temporal sclerosis（海馬硬化）
  • 手術：Anterior temporal lobectomy → 成功率 60–80% seizure-free
• VNS（Vagus Nerve Stimulation）：不適合切除手術者的替代

9.2 三叉神經痛（Trigeminal Neuralgia）

• 典型表現：單側面部電擊樣/刀割樣劇痛，沿 V2/V3 分布，由觸發點引發（洗臉、刷牙、進食、說話）
• 一線治療：Carbamazepine（首選藥物）
• 手術治療（藥物無效時）：
  • Microvascular decompression（MVD）：最有效的手術治療 → 將壓迫三叉神經的血管（通常為 superior cerebellar artery）移開
  • Gamma knife radiosurgery
  • 經皮穿刺三叉神經節手術（percutaneous procedures）

9.3 巴金森病手術

• Deep Brain Stimulation（DBS）：
  • 目標核團：Subthalamic nucleus（STN） 或 Globus pallidus interna（GPi）
  • 適應症：藥物治療波動明顯（on-off phenomenon、dyskinesia）
  • 不改善：失智、步態凍結（晚期）、藥物無反應的症狀

---

十、小兒神經外科

10.1 先天性異常

Chiari Malformation

類型	特點
Chiari I	小腦扁桃體下疝 > 5 mm 至枕骨大孔以下；常伴 脊髓空洞症（syringomyelia）；成人/青少年；頭痛、頸痛、上肢感覺異常
Chiari II	小腦扁桃體 + 蚓部 + 腦幹下疝；幾乎都伴 myelomeningocele；兒童

• Chiari I 治療：症狀性 → 後顱窩減壓術（posterior fossa decompression / suboccipital craniectomy）

Dandy-Walker Malformation

• 小腦蚓部發育不全或缺失 + 第四腦室囊性擴大 + 後顱窩擴大
• 常伴水腦症（aqueductal obstruction）
• 可合併其他 CNS 或全身異常
• 治療：水腦症 → VP shunt 或 ETV；囊腫減壓

脊柱裂（Spina Bifida）

類型	特點
Spina bifida occulta	最輕微；椎弓未融合但脊膜/脊髓未突出；可能無症狀；皮膚標記（毛髮叢、dimple）
Meningocele	脊膜突出但脊髓在原位 → 神經功能通常正常
Myelomeningocele	脊髓 + 脊膜突出 → 嚴重神經缺損；常伴 Chiari II、水腦症

• 預防：孕期補充 Folic acid（葉酸）
• Myelomeningocele 處理：出生後 24–48 小時內手術關閉
  • Encephalocele（腦膨出）：顱骨缺損處腦膜 ± 腦組織疝出；最常見位置為枕部（occipital）；需手術修補

Tethered Cord Syndrome

• 脊髓被異常固著（filum terminale 增厚、脂肪瘤等）→ 隨生長脊髓受牽拉
• 症狀：下肢無力、足部畸形、膀胱功能障礙、背痛
• MRI：conus medullaris 位置低於正常（正常終止於 L1-L2）
• 治療：手術鬆解（untethering）

10.2 顱縫早閉（Craniosynostosis）

縫合	頭型
Sagittal（最常見）	Scaphocephaly / Dolichocephaly（長頭/舟狀頭）
Coronal（單側）	Anterior plagiocephaly（前斜頭）
Coronal（雙側）	Brachycephaly（短頭）
Metopic	Trigonocephaly（三角頭）
Lambdoid（罕見）	Posterior plagiocephaly（後斜頭）→ 須與姿勢性斜頭鑑別

• Syndromic craniosynostosis：Crouzon（無肢體異常）、Apert（合併手足併指）
• 治療：手術矯正（通常在 1 歲前）→ 避免 ICP 升高及美觀考量

---

十一、周邊神經

11.1 周邊神經損傷分類（Seddon / Sunderland）

Seddon	Sunderland	損傷程度	恢復
Neurapraxia	Grade I	髓鞘損傷、軸突完整	完全恢復（數天–數週）
Axonotmesis	Grade II–IV	軸突斷裂 ± 結締組織損傷	可部分恢復（取決於程度）
Neurotmesis	Grade V	神經完全斷裂	不能自行恢復 → 需手術

• 軸突損傷後的 Wallerian degeneration：損傷遠端軸突及髓鞘退化
• 再生速度：約 1 mm/day（1 inch/month）

11.2 常見周邊神經卡壓

神經	卡壓位置	症狀
Median nerve	Carpal tunnel	拇指/食指/中指/環指橈側麻木；thenar atrophy（晚期）；Tinel's sign、Phalen's test
Ulnar nerve	Cubital tunnel（肘） 或 Guyon's canal（腕）	環指/小指麻木；手內在肌萎縮（claw hand）；Froment's sign
Radial nerve	Spiral groove of humerus（Saturday night palsy）	Wrist drop；感覺：手背第一指間
Common peroneal nerve	Fibular head	Foot drop；感覺：足背

11.3 臂叢神經損傷（Brachial Plexus Injury）

類型	受損根	表現	常見原因
Erb-Duchenne palsy（上臂型）	C5-C6	肩外展/外旋、前臂屈曲/旋後無力 → 「Waiter's tip」姿勢	難產（肩難產）、機車事故
Klumpke's palsy（下臂型）	C8-T1	手內在肌無力（claw hand）；可能伴 Horner's syndrome（T1 交感）	上拉力（手臂過度外展）

---

十二、重要臨床情境整理

12.1 術後腦神經損傷

手術	可能損傷之神經	後果
聽神經瘤切除	CN VII（顏面神經）	同側面部癱瘓
頸動脈內膜切除（CEA）	CN X（vagus）/ recurrent laryngeal	聲音沙啞
甲狀腺手術	Recurrent laryngeal nerve	聲帶麻痺
後顱窩手術	CN IX, X, XI	吞嚥困難、聲音沙啞
腦下垂體手術	視交叉	視野缺損

12.2 GCS 詳細評分

反應	分數	描述
Eye opening (E)
自發	4	Spontaneous
語言刺激	3	To voice
疼痛刺激	2	To pain
無	1	None
Verbal response (V)
定向清楚	5	Oriented
混亂	4	Confused
不適當語句	3	Inappropriate words
不可辨識聲音	2	Incomprehensible sounds
無	1	None
Motor response (M)
遵從指令	6	Obeys commands
定位疼痛	5	Localizes pain
屈曲退縮	4	Withdrawal
異常屈曲（去皮質）	3	Abnormal flexion（decorticate）
伸展（去大腦）	2	Extension（decerebrate）
無	1	None

• Intubation → VT（verbal = T for tube，記為 1T）
• GCS ≤ 8 → 插管
• GCS ≤ 13 → 腦部 CT

12.3 腦死判定要點（台灣標準）

• 前提：排除低體溫（< 35°C）、藥物中毒、代謝異常、休克
• 臨床判定（需 2 位醫師、間隔 ≥ 4 小時做 2 次）：
  1. 深度昏迷（GCS = 3）
  2. 腦幹反射全部消失：瞳孔固定散大、corneal reflex (−)、oculocephalic reflex (−)、oculovestibular reflex (−)、gag reflex (−)、cough reflex (−)
  3. Apnea test：停止呼吸器 → PaCO₂ ≥ 60 mmHg 仍無自主呼吸
• 確認性檢查（非絕對必要但可輔助）：EEG（electrocerebral silence）、CTA/radionuclide（腦血流完全消失）

---