代謝內分泌科

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一、下視丘與腦下垂體疾病

1.1 腦下垂體解剖與荷爾蒙

• 前葉（adenohypophysis）：來自 Rathke's pouch（外胚層口腔上皮）
• 後葉（neurohypophysis）：來自神經外胚層（下視丘延伸）

細胞	荷爾蒙	功能	下視丘調控
Somatotroph（最多）	GH	促進生長、升糖、脂解	GHRH（↑）/ Somatostatin（↓）
Lactotroph	Prolactin	泌乳、抑制 GnRH	Dopamine（↓，唯一抑制）
Corticotroph	ACTH	刺激腎上腺皮質	CRH（↑）
Thyrotroph	TSH	刺激甲狀腺	TRH（↑）
Gonadotroph	FSH/LH	促進性腺功能	GnRH（↑）
後葉	ADH（AVP）	促進水分再吸收	血漿滲透壓↑ / 血容積↓
後葉	Oxytocin	子宮收縮、射乳	吸吮反射

• 腦下垂體柄（stalk）受損 → 所有前葉荷爾蒙↓，但 prolactin↑（失去 dopamine 抑制）

1.2 腦下垂體腫瘤

• 最常見的鞍區腫瘤：腦下垂體腺瘤（pituitary adenoma）
• 分類：微腺瘤（< 10 mm）vs 巨腺瘤（≥ 10 mm）
• 功能性腺瘤分泌頻率：Prolactinoma > GH adenoma > ACTH adenoma >> TSH adenoma

腫瘤壓迫效應

• 視交叉壓迫：雙顳側偏盲（bitemporal hemianopia）
• 海綿竇侵犯：CN III, IV, V₁, V₂, VI 麻痺
• 鞍區擴大：headache

腦下垂體中風（Pituitary Apoplexy）

• 腺瘤內急性出血或梗塞
• 症狀：突發劇烈頭痛、視力急性喪失、眼肌麻痺、意識改變、急性腎上腺危象
• 處理：緊急 stress dose hydrocortisone → 手術減壓（經蝶竇手術）

1.3 Prolactinoma

• 最常見的功能性腦下垂體腺瘤
• 症狀：
  • 女性：galactorrhea、amenorrhea、infertility（較早發現，故多為微腺瘤）
  • 男性：性慾降低、勃起障礙、gynecomastia（常較晚才發現，故多為巨腺瘤）
• 診斷：血清 prolactin 升高
  • > 200 ng/mL：通常為腺瘤
  • 輕度升高 20–200：考慮 stalk effect 或藥物
• 治療
  • 首選：Dopamine agonist（Cabergoline、Bromocriptine）
  • 手術適應症：藥物不耐受/無效、腦下垂體中風、CSF leak
• 造成 Prolactin 升高的藥物
  • 抗精神病藥（dopamine antagonist）：最常見
  • Metoclopramide、domperidone
  • Estrogen（口服避孕藥、懷孕）

1.4 肢端肥大症（Acromegaly）/ 巨人症（Gigantism）

• 原因：GH-secreting pituitary adenoma
• 骨骺未閉合 → 巨人症；骨骺已閉合 → 肢端肥大症
• 臨床表現
  • 面容粗獷：frontal bossing、prognathism（下顎前突）、macroglossia、齒縫變寬
  • 手腳增大：戒指/鞋子變大
  • 軟組織增生：skin tags、hyperhidrosis
  • 器官肥大：心肌肥厚 → 心衰竭（最常見死因）、睡眠呼吸中止
  • 代謝異常：insulin resistance → DM、hyperlipidemia
  • 關節病變：骨關節炎
  • 腫瘤壓迫：頭痛、視野缺損
  • 大腸息肉/癌風險增加：需做大腸鏡篩檢
• 診斷
  1. 篩檢：IGF-1 升高
  2. 確認：Oral glucose tolerance test（OGTT）→ 75g glucose 後 GH 無法被抑制
  3. MRI 確認腫瘤
• 治療
  • 首選：經蝶竇手術（transsphenoidal surgery）
  • 術後未緩解或無法手術者：
    • Somatostatin analogues：Octreotide、Lanreotide（抑制 GH 分泌 + 縮小腫瘤）
    • GH receptor antagonist：Pegvisomant（降 IGF-1 但不縮小腫瘤）
    • Dopamine agonist：Cabergoline（GH + prolactin 混合分泌型效果較佳）
    • 放射治療：效果緩慢（數年）

1.5 Cushing's Disease

• 即 ACTH-secreting pituitary adenoma 引起的 Cushing's syndrome（見腎上腺篇詳述）

1.6 腦下垂體功能低下（Hypopituitarism）

• 原因：腫瘤壓迫/手術/放射線、Sheehan syndrome、apoplexy、infiltrative disease（hemochromatosis、sarcoidosis、lymphocytic hypophysitis）
• Sheehan syndrome：產後大出血 → 腦下垂體缺血壞死
  • 症狀：產後無法泌乳（prolactin↓）、amenorrhea、fatigue、cold intolerance
• 荷爾蒙缺乏順序：GH → LH/FSH → TSH → ACTH → prolactin
• 治療：Hormone replacement therapy
  • Cortisol 須在 thyroxine 之前補充（否則可能誘發腎上腺危象）
  • 續發性腎上腺功能不全不需補 fludrocortisone（aldosterone 由 RAAS 調控）
  • 追蹤療效用 Free T4、IGF-1，不可用 TSH

1.7 尿崩症（Diabetes Insipidus, DI）

特徵	中樞性 DI	腎源性 DI
機制	ADH 分泌不足	腎臟對 ADH 無反應
原因	腦手術/外傷、腫瘤、idiopathic	Lithium、高鈣血症、低鉀血症、遺傳
尿液	大量稀尿（> 3 L/day）、尿比重 < 1.005、尿滲透壓 < 300	同左
Water deprivation test	限水後尿液仍無法濃縮	同左
Desmopressin	給 DDAVP 後尿液可濃縮	給 DDAVP 後尿液仍無法濃縮
治療	Desmopressin（DDAVP）	限鈉 + thiazide + NSAIDs、治療根本原因

• 鑑別：Psychogenic polydipsia → 血漿滲透壓偏低、water deprivation 後可正常濃縮

1.8 抗利尿激素不當分泌症候群（SIADH）

• ADH 分泌過多 → 水分滯留 → dilutional hyponatremia（euvolemic）
• 實驗室：血漿 Na↓、血漿滲透壓↓、尿液滲透壓 > 100（不恰當地濃縮）、尿鈉 > 40
• 常見原因：
  • CNS 疾病：中風、感染、外傷
  • 肺疾病：小細胞肺癌、肺炎、TB
  • 藥物：Carbamazepine、Cyclophosphamide、SSRIs、Vincristine
  • 術後疼痛/壓力
• 治療：
  • 限水：首要措施（< 800–1000 mL/day）
  • 嚴重：3% hypertonic saline
  • 慢性：Tolvaptan（V2-receptor antagonist）、Demeclocycline
  • 校正速度 ≤ 8–10 mEq/L/24hr → 避免 osmotic demyelination syndrome

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二、甲狀腺疾病

2.1 甲狀腺生理

• T4（thyroxine）：主要分泌形式（佔 80%），大部分與 TBG 結合
• T3（triiodothyronine）：活性形式，由 T4 經 deiodinase 轉化
• 負回饋：T3/T4↑ → 抑制 TSH 及 TRH
• 荷爾蒙合成步驟：碘攝取（Na⁺/I⁻ symporter） → 有機化（TPO 催化）→ 耦合（MIT + DIT = T3；DIT + DIT = T4）
• Wolff-Chaikoff effect：大量碘 → 暫時抑制甲狀腺荷爾蒙合成

2.2 甲狀腺功能檢查

檢查	意義
TSH	最敏感的篩檢指標
Free T4	反映真實甲狀腺功能（不受 TBG 影響）
Free T3	T3 thyrotoxicosis 診斷
Thyroid antibodies	Anti-TPO（Hashimoto's）、TSI/TRAb（Graves'）、Anti-Tg
Thyroglobulin	甲狀腺癌術後追蹤標記
Radioactive iodine uptake（RAIU）	區分 hyperthyroidism 原因

2.3 甲狀腺機能亢進（Hyperthyroidism）

常見原因

原因	RAIU	特點
Graves' disease	↑↑（diffuse uptake）	最常見；TSI(+)；diffuse goiter
Toxic multinodular goiter	↑（patchy）	老年人，多結節
Toxic adenoma	↑（focal hot nodule）	單一自主結節
Subacute thyroiditis	↓	疼痛、ESR↑、viral prodrome
Painless thyroiditis	↓	無痛，anti-TPO(+)

Graves' Disease

• 自體免疫：TSI（thyroid-stimulating immunoglobulin）= TRAb 刺激 TSH receptor
• 臨床三聯徵：
  1. 甲狀腺瀰漫性腫大（diffuse goiter） + 甲亢症狀
  2. Graves' ophthalmopathy：proptosis（突眼，最特異性表現）、lid lag、lid retraction、periorbital edema、diplopia、exposure keratitis
  3. Pretibial myxedema：脛前非凹陷性水腫
• 甲亢症狀：心悸、心房顫動（AF）、tremor、weight loss（食慾增加但體重下降）、heat intolerance、sweating、hyperdefecation、menstrual irregularity、irritability、proximal myopathy、onycholysis
• 實驗室：TSH↓、Free T4（T3）↑、TSI/TRAb(+)
• 治療
  • Antithyroid drugs（ATD）
    • Methimazole（MMI）：首選，抑制 TPO → 阻斷荷爾蒙合成；副作用：agranulocytosis（嚴重但少見，需監測 WBC）、肝毒性
    • PTU：懷孕第一孕期及甲狀腺風暴 首選，亦抑制周邊 T4→T3 轉換；副作用：肝衰竭
  • Radioactive iodine（RAI, ¹³¹I）
    • 放射線破壞甲狀腺組織 → hypothyroidism
    • 禁忌：懷孕、哺乳、嚴重眼病變
  • 手術（near-total thyroidectomy）
    • 適應症：大甲狀腺壓迫、疑癌、RAI 禁忌/失敗、嚴重 ophthalmopathy
    • 術前準備：ATD 控制甲狀腺功能 → 術前加上 Lugol's iodine（減少甲狀腺血流/脆性）+ β-blocker

Subacute（de Quervain's）Thyroiditis

• 病毒感染後 → 甲狀腺破壞性發炎
• 疼痛的甲狀腺腫大 + 全身不適、發燒
• 臨床病程：甲亢期（荷爾蒙釋出）→ 甲低期 → 恢復期
• 實驗室：ESR↑↑、RAIU↓、CRP↑、thyroglobulin↑
• 治療：NSAIDs（輕度）、Glucocorticoid（嚴重）、β-blocker（甲亢期症狀控制）；不用 ATD（非過度合成）

Painless（Silent）Thyroiditis

• 自體免疫性破壞性發炎；常見於產後（postpartum thyroiditis）
• 無痛的甲狀腺腫大
• 臨床病程：甲亢期 → 甲低期 → 恢復期
• 實驗室：ESR 正常、RAIU↓、anti-TPO(+)
• 治療：β-blocker（甲亢期症狀控制）；不用 ATD（非過度合成）；甲低期若持續 → levothyroxine

甲狀腺風暴（Thyroid Storm）

• 危及生命的甲亢急性惡化；常因感染、手術、創傷、DKA、碘顯影劑誘發
• 診斷為臨床診斷（Burch-Wartofsky score），荷爾蒙數值與一般甲亢無明顯差異
• 症狀：高燒（> 40°C）、tachycardia/AF、意識混亂/昏迷、噁心嘔吐/腹瀉、心衰竭
• 治療順序：
  1. β-blocker（Propranolol）：降低心律 + 抑制 T4→T3 轉換
  2. PTU：抑制合成 + 抑制周邊轉換
  3. Iodine（Lugol's/SSKI）：須在 PTU 給予至少 1 小時後再給，否則碘會成為合成基質而惡化病情
  4. Glucocorticoid：抑制 T4→T3 轉換 + 預防 adrenal insufficiency
  5. 支持療法：降溫（acetaminophen，勿用 aspirin，會置換 TBG 上的 T4 → free T4↑）、補液、治療誘因

2.4 甲狀腺機能低下（Hypothyroidism）

原因

類型	原因	TSH	Free T4
Primary（最常見）	Hashimoto's thyroiditis（已開發國家最常見）、碘缺乏（全球最常見）、RAI 後、thyroidectomy 後、藥物（Amiodarone、Lithium）	↑	↓
Secondary	腦下垂體疾病	↓或 N	↓
Tertiary	下視丘疾病	↓或 N	↓

Hashimoto's Thyroiditis

• 最常見的自體免疫甲狀腺疾病；最常見的甲低原因（已開發國家）
• 抗體：Anti-TPO（最敏感）、Anti-thyroglobulin
• 病理：淋巴球浸潤 + Hürthle cells（oxyphilic cells）
• 增加甲狀腺淋巴瘤風險（多為 MALT → DLBCL）

甲低臨床表現

• 疲倦、嗜睡、cold intolerance、體重增加、便秘
• 皮膚乾燥粗糙、毛髮脫落、periorbital edema、macroglossia
• Myxedema：非凹陷性水腫（glycosaminoglycan 沉積）
• Bradycardia、diastolic HTN、pericardial effusion
• Hyperlipidemia、hyponatremia
• Delayed relaxation phase of DTR
• Menorrhagia、infertility
• CK 升高（myopathy）

甲低治療

• Levothyroxine（T4）：首選，每日一次空腹服用
• 監測：TSH（Primary 用 TSH 追蹤；Central 用 Free T4 追蹤）
• 藥物交互作用：鈣、鐵、PPI、cholestyramine → 間隔服用

黏液水腫昏迷（Myxedema Coma）

• 嚴重甲低的危及生命併發症；好發老年女性、冬季、感染/創傷誘發
• 症狀：意識改變/昏迷、低體溫、低血壓、bradycardia、hypoventilation（CO₂ retention）、低血糖、低血鈉
• 治療：
  • IV Levothyroxine（可加 T3 以求快速起效）
  • IV Hydrocortisone（未排除 adrenal insufficiency 前先給）
  • 被動式保溫、支持療法、呼吸支持

2.5 甲狀腺結節

• 成人盛行率高，但大多良性
• 評估流程：
  1. 若 TSH ↓ → thyroid scan → hot nodule（功能性，極少為癌）→ 不需 FNA
  2. 若TSH 正常或↑ → 超音波評估 → 無可疑特徵 → 不需 FNA
  3. 若超音波可疑（hypoechoic、microcalcification、taller-than-wide、irregular margins、extrathyroidal extension）→ Fine needle aspiration（FNA）

Bethesda 分類系統

類別	診斷	癌症風險	建議處置
I	Non-diagnostic	1–4%	重做 FNA
II	Benign	0–3%	追蹤
III	AUS/FLUS	5–15%	重做 FNA 或 molecular testing
IV	Follicular neoplasm	15–30%	Lobectomy 或 molecular testing
V	Suspicious for malignancy	60–75%	Lobectomy 或 total thyroidectomy
VI	Malignant	97–99%	手術

2.6 甲狀腺癌

類型	佔比	來源	特點	預後
Papillary	最常見（80%）	Follicular cells	Psammoma bodies、Orphan Annie eyes、淋巴轉移為主、放射線暴露相關、多灶性	極佳
Follicular	10–15%	Follicular cells	需完整病理才能與 adenoma 區分（capsular/vascular invasion）、血行轉移為主（肺、骨）	佳
Medullary	3–5%	Parafollicular C cells	分泌 calcitonin；amyloid 沉積；25% 與 MEN 2A/2B 相關（RET mutation）	中等
Anaplastic	1–2%	Undifferentiated	老年人、快速增大的頸部腫塊、極度侵犯性	極差

Papillary & Follicular 治療

• Total thyroidectomy（腫瘤 > 4 cm 或有高風險特徵）；小腫瘤可考慮 lobectomy
• 術後 Radioactive iodine（¹³¹I）ablation：消除殘餘甲狀腺組織，適用於中/高風險
• TSH suppression therapy：Levothyroxine 使 TSH 維持低值以抑制復發
• 追蹤：Thyroglobulin（術後腫瘤標記，應趨近零）+ 頸部超音波

Medullary 治療

• Total thyroidectomy + central lymph node dissection
• 不對 RAI 有反應（C cells 不攝碘）
• 追蹤：calcitonin + CEA
• RET proto-oncogene 檢測 → 若陽性 → 篩檢家族成員 → 預防性甲狀腺切除

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三、副甲狀腺疾病

3.1 鈣磷恆定

荷爾蒙	鈣	磷	主要作用
PTH	↑	↓	骨 Ca 吸收↑、腎臟 Ca 再吸收↑ + 磷排泄↑、活化 1α-hydroxylase → 1,25-(OH)₂D↑
Vitamin D（1,25-(OH)₂D₃）	↑	↑	腸道 Ca + P 吸收↑、骨礦化
Calcitonin	↓	↓	抑制破骨細胞（臨床意義有限）
FGF-23	—	↓	腎臟排磷↑、抑制 1,25-(OH)₂D 合成

• Vitamin D 代謝：皮膚合成 Vitamin D₃ → 肝臟 25-hydroxylation → 25-(OH)D（儲存形式）→ 腎臟 1α-hydroxylation → 1,25-(OH)₂D₃（活性形式）

3.2 原發性副甲狀腺機能亢進（Primary Hyperparathyroidism）

• 最常見的高鈣血症門診原因
• 原因：solitary adenoma（85%）> hyperplasia（10–15%）> carcinoma（< 1%）

臨床表現

• Stones：腎結石（calcium oxalate/phosphate）
• Bones：osteitis fibrosa cystica（brown tumor、subperiosteal resorption、salt-and-pepper skull）、骨質疏鬆
• Groans：便秘、噁心嘔吐、腹痛（胰臟炎）、消化性潰瘍
• Moans：肌肉無力、fatigue
• Psychiatric Overtones：depression、confusion、psychosis

實驗室

• Ca↑、P↓、PTH↑（或 inappropriately normal）、1,25-(OH)₂D 可能↑
• 24hr urine Ca：↑（排除 FHH）
• Familial Hypocalciuric Hypercalcemia（FHH）：CaSR mutation → 尿鈣↓↓（Ca/Cr clearance ratio < 0.01）→ 不需手術

治療

• 手術適應症：Ca > 1 mg/dL above normal、年齡 < 50 歲、eGFR < 60、骨密度 T-score < -2.5 、脊椎骨折、腎結石/腎鈣化
• 手術：Parathyroidectomy（術前以 Sestamibi scan 或 4D-CT 定位）
• 不手術者：定期追蹤、Cinacalcet（calcimimetic）、bisphosphonate

3.3 繼發性副甲狀腺機能亢進（Secondary Hyperparathyroidism）

• 最常見原因：慢性腎病（CKD）
• 機制：CKD → 磷排泄↓（高磷）+ 1α-hydroxylase↓ → 1,25-(OH)₂D↓ → Ca↓ → PTH↑↑
• 實驗室：Ca↓或正常、P↑、PTH↑↑、25-(OH)D↓、1,25-(OH)₂D↓
• 治療：磷結合劑（Sevelamer、calcium carbonate）、Active vitamin D（Calcitriol）、Cinacalcet
• Tertiary hyperparathyroidism：長期 secondary → 副甲狀腺自主增生 → 即使腎移植後 Ca 仍高 + PTH↑

3.4 副甲狀腺機能低下（Hypoparathyroidism）

• 最常見原因：甲狀腺/副甲狀腺手術後
• 其他：自體免疫、DiGeorge syndrome（無副甲狀腺）
• 實驗室：Ca↓、P↑、PTH↓、Mg 正常
• 臨床：tetany、Chvostek sign、Trousseau sign、seizures、QT prolongation、cataracts（慢性）、basal ganglia calcification
• 治療：Calcium + Active vitamin D（Calcitriol）

3.5 假性副甲狀腺機能低下（Pseudohypoparathyroidism）

• 腎臟/骨骼對 PTH 有抵抗性（resistance）
• 實驗室：Ca↓、P↑、PTH↑↑
• Albright hereditary osteodystrophy（AHO）：GNAS1 mutation → Gs protein 缺陷
  • 表型：短身材、圓臉、短掌骨（尤其第 4、5）、皮下鈣化、obesity、intellectual disability
• Pseudo-pseudohypoparathyroidism：有 AHO 外表但鈣磷正常

3.6 高鈣血症的鑑別與處理

• 門診最常見原因：Primary hyperparathyroidism
• 住院最常見原因：惡性腫瘤（PTHrP、osteolytic metastasis）

高鈣危象（Hypercalcemic Crisis）處理

1. 大量 Normal saline 輸液：最優先，恢復血容積 + 促進 Ca 排泄
2. Loop diuretic（Furosemide）：補液充足後使用（促進鈣排泄）；不用 Thiazide
3. Bisphosphonates（Zoledronic acid）：抑制破骨細胞，效果需 2–4 天
4. Calcitonin：快速起效（數小時）但效果短暫
5. Denosumab：RANKL inhibitor，用於 bisphosphonate-refractory
6. Glucocorticoid：適用於 granulomatous disease（sarcoidosis）及 lymphoma 引起的高鈣
7. 透析：腎衰竭或對其他治療無效

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四、腎上腺疾病

4.1 腎上腺解剖與荷爾蒙

• 皮質（Cortex）：由外到內
  • Zona Glomerulosa → Mineralocorticoid（Aldosterone）
  • Zona Fasciculata → Glucocorticoid（Cortisol）
  • Zona Reticularis → Androgens（DHEA, androstenedione）
• 髓質（Medulla）：Catecholamines（Epinephrine > Norepinephrine）

4.2 庫欣氏症候群（Cushing's Syndrome）

• 皮質醇分泌過多
• 原因分類

分類	ACTH	原因
ACTH-dependent（80%）	↑	Cushing's disease（pituitary adenoma，最常見）、Ectopic ACTH（small cell lung Ca、carcinoid）
ACTH-independent（20%）	↓	Adrenal adenoma（最常見）、Adrenal carcinoma、bilateral hyperplasia
Exogenous	↓	長期使用 glucocorticoid（整體最常見的 Cushing's 原因）

臨床表現

• 中心型肥胖、moon face、buffalo hump、supraclavicular fat pad
• 皮膚薄、easy bruising、purple striae
• Proximal myopathy、osteoporosis
• Hyperglycemia / DM、HTN、hypokalemia
• Menstrual irregularity、hirsutism、acne
• Immunosuppression → 感染
• Psychiatric：depression、psychosis
• 兒童：生長遲緩

診斷步驟

1. 篩檢（Screening）：
   • 24-hr urine free cortisol：> 3 倍正常上限
   • Overnight 1 mg dexamethasone suppression test：cortisol 不被抑制
   • Late-night salivary cortisol：失去日變化
2. 定位（ACTH level）：
   • ACTH↑ → ACTH-dependent → 進一步區分 pituitary vs ectopic
   • ACTH↓ → ACTH-independent → 腎上腺 CT/MRI
3. 鑑別 Pituitary vs Ectopic ACTH：
   • High-dose DST（8 mg overnight）：Pituitary → 被抑制；Ectopic → 不被抑制
   • CRH stimulation test：Pituitary → ACTH↑；Ectopic → 無反應
   • Inferior petrosal sinus sampling（IPSS）：最準確鑑別 pituitary vs ectopic
   • Pituitary MRI

治療

原因	首選治療
Cushing's disease	經蝶竇手術（Transsphenoidal surgery）
Ectopic ACTH	切除原發腫瘤；無法切除 → 藥物/雙側腎上腺切除
Adrenal adenoma	單側腎上腺切除
Adrenal carcinoma	手術 ± Mitotane

• 藥物控制（術前/無法手術）：Ketoconazole、Metyrapone、Osilodrostat

Nelson Syndrome

• 雙側腎上腺切除後 → 失去 cortisol 負回饋 → pituitary corticotroph adenoma 進行性增大
• 症狀：色素沉著加深（ACTH↑↑ → MSH effect）、腫瘤壓迫效應
• 預防：腎上腺切除後應做 pituitary 放射線治療

4.3 原發性醛固酮過多症（Primary Aldosteronism / Conn's Syndrome）

• 最常見的繼發性高血壓內分泌原因
• 原因：bilateral adrenal hyperplasia（60–70%）> adenoma（30–40%）

臨床表現

• 高血壓（常為 resistant HTN，對 ≥ 3 藥物無效）
• 低血鉀
• Metabolic alkalosis
• 無水腫

診斷步驟

1. 篩檢：Aldosterone-to-Renin Ratio（ARR）> 30 + aldosterone > 15 ng/dL
2. 確認：Oral sodium loading test → aldosterone 不被抑制
3. 分型：Adrenal CT + Adrenal vein sampling（AVS）（區分單側 vs 雙側）

治療

原因	治療
Unilateral adenoma	Laparoscopic adrenalectomy
Bilateral hyperplasia	Spironolactone（首選） 或 Eplerenone

• Spironolactone 副作用：gynecomastia、menstrual irregularity

4.4 先天性腎上腺增生（Congenital Adrenal Hyperplasia, CAH）

• 最常見：21-hydroxylase deficiency（> 90%）
• 機制：cortisol 合成受阻 → ACTH↑↑ → 腎上腺增生 → 前驅物轉向 androgen pathway

類型	21-Hydroxylase Deficiency	11β-Hydroxylase Deficiency	17α-Hydroxylase Deficiency
Cortisol	↓	↓	↓
Aldosterone	↓（salt-wasting 型）或 正常（simple virilizing）	↓（但 DOC↑ → mineralocorticoid effect）	↓（但 DOC/Corticosterone↑ → mineralocorticoid effect）
Androgens	↑↑	↑↑	↓↓
血壓	低（salt-wasting）或正常	高血壓（DOC↑）	高血壓（DOC↑）
鉀	↑（salt-wasting）	↓（低血鉀）	↓（低血鉀）
特徵	女嬰外陰模糊（virilization）；男嬰 salt-wasting crisis	女嬰 virilization + HTN	男嬰外陰模糊（undervirilization）；女性性發育延遲 + HTN
標記	17-OHP↑↑	11-deoxycortisol↑	Progesterone↑

• 21-Hydroxylase Deficiency：
  • 新生兒篩檢（台灣已納入）：17-OHP↑
  • 治療：Glucocorticoid（Hydrocortisone） → 降低 ACTH → 減少 androgen；salt-wasting 型需加 Fludrocortisone + 補鈉

4.5 腎上腺功能不全（Adrenal Insufficiency）

原因

類型	原因	ACTH	特有表現
Primary（Addison's disease）	自體免疫（已開發國家最常見）、TB（全球最常見）、adrenal hemorrhage（Waterhouse-Friderichsen, DIC, anticoagulant）、metastasis、fungal	↑↑	色素沉著（ACTH↑ → MSH）；低鈉、高鉀、metabolic acidosis
Secondary	Glucocorticoid 突然停藥（最常見原因）、pituitary disease	↓	無色素沉著、無高血鉀（aldosterone 由 RAAS 控制，較少受影響）

臨床表現

• 疲倦、虛弱、anorexia、體重下降、噁心嘔吐
• 低血壓
• 低血糖
• 低血鈉
• Primary：高血鉀、色素沉著、salt craving
• 女性：腋毛/陰毛減少

診斷

1. Morning cortisol：< 3 μg/dL → 高度可疑；> 18 μg/dL → 基本排除
2. ACTH stimulation test：無法升高 → 腎上腺功能不全
3. 測 ACTH：區分 primary（↑）vs secondary（↓）
4. Primary：Anti-21-hydroxylase Ab、腎上腺 CT

治療

• Glucocorticoid replacement：Hydrocortisone 或 Prednisolone
• Mineralocorticoid replacement：Fludrocortisone
• Stress dosing：生病/手術時需增加 2–3 倍劑量

腎上腺危象（Adrenal Crisis）

• 誘因：感染、手術、外傷、突然停用 glucocorticoid
• 症狀：refractory hypotension（輸液 + vasopressor 無效）、shock、高燒、意識改變、低血糖、低血鈉、高血鉀
• 治療：IV Hydrocortisone 100 mg bolus → 50 mg q6–8h + 大量 N/S 輸液

4.6 嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）

• 腎上腺髓質的 chromaffin cell 腫瘤 → 分泌 catecholamines
• 10% rule：10% 雙側、10% 惡性、10% 腎上腺外（paraganglioma）、10% 兒童、10% incidental
  • 遺傳性比例實為 30–40%，遠高於傳統的 10%；建議所有病人做基因檢測
• 相關遺傳症候群：MEN 2A/2B（RET）、VHL、NF1、SDHx mutations（SDHB → 惡性/轉移風險最高）

臨床表現

• Hypertension（陣發性最典型）
• Headache
• Hyperhidrosis（多汗）
• Heart palpitations
• Hyperglycemia

診斷

1. 生化：24-hr urine metanephrines/catecholamines 或 plasma free metanephrines
2. 影像：Adrenal CT/MRI（T2 bright "lightbulb sign"）
3. 功能定位：¹²³I-MIBG scan

治療

• 手術切除為唯一根治

• 術前準備：

  1. α-blocker first：Phenoxybenzamine 或 Doxazosin/Prazosin → 至少 10–14 天前開始 → 目標 BP 控制 + orthostatic hypotension 出現
  2. β-blocker second：控制 tachycardia（絕不可在 α-block 之前使用 β-blocker，否則 unopposed α → 高血壓危象）
  3. 高鈉飲食 + 充足輸液（預防術後低血壓）
  4. Metyrosine（Tyrosine hydroxylase inhibitor）：refractory 者使用

• 術中可能出現：陣發性高血壓；腫瘤移除後低血壓

• 術後需追蹤 metanephrines 排除殘餘/復發

4.7 腎上腺偶發瘤（Adrenal Incidentaloma）

• CT 偶然發現的腎上腺腫塊（常見，約 4% 的腹部 CT）
• 評估 是否有功能？：
  • Cushing's：1 mg DST
  • Primary aldosteronism：ARR（若有高血壓/低血鉀）
  • Pheochromocytoma：plasma metanephrines
• 評估 是否為惡性？
  • CT < 10 HU、lipid-rich → 很可能良性 adenoma
  • > 4 cm、irregular margins、CT > 10 HU → 懷疑惡性

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五、糖尿病（Diabetes Mellitus）

5.1 分類

特徵	Type 1 DM	Type 2 DM
機制	自體免疫破壞 β cells → absolute insulin deficiency	Insulin resistance + relative insulin deficiency
發病年齡	兒童/青少年（但可任何年齡）	成人（但因肥胖趨向年輕化）
體型	通常瘦	通常肥胖
Autoantibodies	GAD65 Ab、IA-2 Ab、Insulin Ab、ZnT8 Ab	無
C-peptide	↓↓	正常或↑
Ketosis-prone	是（DKA 可為首次表現）	較少（但可能在 stress 下發生）
家族史	較少	強烈
HLA 關聯	HLA-DR3、DR4	無特定 HLA

特殊 DM 型態

• LADA（Latent Autoimmune Diabetes in Adults）：成人發病的自體免疫 DM，初期似 Type 2 但 GAD Ab(+)，漸進需要 insulin
• MODY（Maturity-Onset Diabetes of the Young）：AD 遺傳、25 歲前發病、非肥胖、C-peptide 正常、Ab(-)
• Gestational DM（GDM）：妊娠 24–28 週 75g OGTT 篩檢

5.2 診斷標準

符合以下任一即可診斷（需兩次異常確認）：

檢查	診斷閾值	Prediabetes
Fasting plasma glucose（FPG）	≥ 126 mg/dL	100–125（IFG）
2-hr OGTT（75g）	≥ 200 mg/dL	140–199（IGT）
HbA1c	≥ 6.5%	5.7–6.4%
Random glucose + 症狀	≥ 200 mg/dL	—

• HbA1c 反映前 2–3 個月平均血糖（紅血球壽命 120 天）
• HbA1c 不準確的情況：溶血性貧血、sickle cell disease、severe CKD、大量輸血、pregnancy → FPG/OGTT 較佳

5.3 血糖控制目標

族群	HbA1c 目標
一般成人	< 7%
年輕/新診斷/無共病	< 6.5%（更嚴格）
老年/多共病/hypoglycemia risk	< 8%（較寬鬆）
妊娠 DM	FPG < 95、1hr PP < 140、2hr PP < 120

5.4 藥物治療

口服降血糖藥物

藥物	機制	重點注意事項
Metformin	↓肝醣輸出、↑insulin sensitivity	首選第一線；不引起低血糖；可能減重；禁忌：eGFR < 30（lactic acidosis risk）；副作用：GI upset、Vit B12↓
Sulfonylurea（SU）（Glimepiride、Glipizide）	刺激 β cell 釋放 insulin（關閉 K_ATP channel）	低血糖風險（最重要副作用）、體重增加；Glyburide 不建議用於老年人（長效 → 低血糖）
Meglitinides（Repaglinide）	同 SU 但短效	餐前服用；低血糖風險較 SU 低
Thiazolidinediones（TZD）（Pioglitazone）	PPARγ agonist → ↑insulin sensitivity	體重增加、水腫、心衰竭惡化禁忌、骨折風險↑；Pioglitazone ↓ TG、可能降肝脂肪
DPP-4 inhibitors（Sitagliptin）	抑制 DPP-4 → ↑incretin（GLP-1）半衰期	Weight neutral；不引起低血糖；可用於 CKD（部分需減量）
SGLT2 inhibitors（Empagliflozin、Dapagliflozin、Canagliflozin）	抑制腎近曲小管 SGLT2 → ↓glucose reabsorption → glycosuria	心血管保護 + 腎臟保護 + 減重；降低 HF hospitalization；副作用：UTI、genital mycotic infection、euglycemic DKA、Fournier's gangrene；volume depletion；術前 3 天停
α-glucosidase inhibitors（Acarbose）	延緩腸道碳水化合物分解吸收	降餐後血糖；GI 副作用（flatulence）；低血糖需用 glucose（非 sucrose）

GLP-1 Receptor Agonists（注射為主）

• Semaglutide、Liraglutide、Dulaglutide、Exenatide
• 機制：模擬 incretin → glucose-dependent insulin↑、延遲胃排空、中樞抑制食慾
• 優點：減重效果顯著、心血管保護（Liraglutide, Semaglutide）
• 副作用：噁心/嘔吐（最常見）、pancreatitis（未確證但需注意）
• 禁忌：MTC/MEN 2 家族史（動物實驗有甲狀腺 C cell tumor 風險）

Insulin（注射）

• Type 1 DM 必須使用 insulin
• Type 2 DM 使用時機：HbA1c 很高（> 10%）、有症狀高血糖、多藥無法達標

Insulin 類型	藥名	Onset	Peak	Duration	用法
Rapid-acting	Lispro、Aspart、Glulisine	15 min	1–2 hr	3–5 hr	餐前
Short-acting	Regular	30 min	2–4 hr	6–8 hr	餐前 30 min；唯一可 IV 使用
Intermediate	NPH	1–2 hr	4–8 hr	12–16 hr	BID
Long-acting	Glargine、Detemir	1–2 hr	Peakless	20–24 hr	QD（basal）
Ultra-long	Degludec	1 hr	Peakless	> 42 hr	QD

• Basal-bolus regimen：Long-acting QD + Rapid-acting 每餐前（最接近生理分泌）
• 低血糖處理：conscious → 15g 快速碳水化合物（glucose tablets、果汁）→ 15 分鐘後再測；unconscious → IV dextrose（D50W） 或 IM Glucagon
• Somogyi effect：夜間低血糖 → rebound 清晨高血糖；治療：減少夜間 insulin
• Dawn phenomenon：清晨 GH/cortisol↑ → 生理性清晨高血糖；治療：增加夜間 insulin

5.5 治療策略

• 所有 Type 2 DM：Metformin + lifestyle 為基礎
• 有 ASCVD/high CV risk → 加 GLP-1 RA 或 SGLT2i
• 有 Heart failure → 加 SGLT2i
• 有 CKD → 加 SGLT2i（eGFR ≥ 20）± Finerenone
• 需要額外降糖 → 依個別情況加藥
• 需要減重 → GLP-1 RA 優先

5.6 糖尿病急性併發症

DKA（Diabetic Ketoacidosis）

• 好發 Type 1 DM（也可見 Type 2 在 stress 下）
• 誘因：感染（最常見）、insulin 中斷、新診斷 T1DM、MI、藥物（SGLT2i）
• 機制：insulin 嚴重缺乏 + 反調節荷爾蒙↑ → 脂肪分解↑ → ketone bodies↑ → anion gap metabolic acidosis
• 診斷標準：
  • Glucose > 250 mg/dL（SGLT2i-associated 可能正常 → euglycemic DKA）
  • pH < 7.30
  • HCO₃⁻ < 18 mEq/L
  • Anion gap > 12
  • Ketones：Blood β-hydroxybutyrate↑↑ 或 urine ketone(+)
• 注意：初始 K⁺ 常正常或偏高，但全身總鉀是缺乏的（酸中毒使 K⁺ 移出細胞）
• 治療：
  1. Fluids：N/S 1–1.5 L/hr first 1–2 hr → 之後依 corrected Na 調整
  2. Insulin：Regular insulin IV drip（0.1–0.14 U/kg/hr）
  3. Glucose monitoring：q1h；血糖降至 ~200 mg/dL 時加 D5W 並減慢 insulin
  4. K⁺ replacement：
     • K⁺ < 3.3 → 先補 K⁺，暫緩 insulin
     • K⁺ 3.3–5.3 → 每升輸液加 20–40 mEq KCl
     • K⁺ > 5.3 → 暫不補，但每 2h 追蹤
  5. Bicarbonate：只在 pH < 6.9 時考慮
  6. 停用 IV insulin 前需 重疊皮下 insulin 1–2 小時

HHS（Hyperosmolar Hyperglycemic State）

• 好發 Type 2 DM 老年人
• 特徵：極度高血糖（> 600 mg/dL）、高滲透壓（> 320 mOsm/kg）、無顯著 ketoacidosis
• 嚴重脫水、意識改變（coma）、seizures
• 死亡率高於 DKA
• 治療：與 DKA 類似 — 大量補液（最重要） + insulin + 電解質矯正

5.7 糖尿病慢性併發症

微血管併發症

併發症	特點	篩檢 / 追蹤
Diabetic neuropathy	最常見：distal symmetric polyneuropathy（stocking-glove distribution）→ 感覺先於運動（burning、numbness、tingling）；Autonomic neuropathy：gastroparesis、orthostatic hypotension、erectile dysfunction、neurogenic bladder；Mononeuropathy：CN III palsy（瞳孔通常保留）	每年足部檢查（monofilament test、tuning fork）
Diabetic retinopathy	Non-proliferative（microaneurysm → 最早可見病變、hemorrhages、cotton-wool spots、hard exudates）→ Proliferative（neovascularization → vitreous hemorrhage → retinal detachment）；Macular edema 可發生在任何階段	T1DM：發病後 5 年開始；T2DM：確診即篩檢；之後每年散瞳眼底檢查
Diabetic nephropathy	最常見 ESRD 原因；先出現 microalbuminuria（UACR 30–300 mg/g）→ macroalbuminuria → eGFR↓ → ESRD；病理：Kimmelstiel-Wilson nodules（nodular glomerulosclerosis）	每年 UACR + eGFR；T1DM 發病後 5 年開始；T2DM 確診即篩檢

大血管併發症

• Coronary artery disease（CAD）：DM 最主要死因
• Cerebrovascular disease（stroke）
• Peripheral artery disease（PAD）：claudication → 足部潰瘍/壞疽

糖尿病足

• 機制：neuropathy（感覺喪失）+ PAD（缺血）+ 感染
• 最常見感染菌：S. aureus
• 評估：ABI（ankle-brachial index）、wound culture、X-ray（排除 osteomyelitis）
• 治療：wound care、抗生素、血流重建（bypass/angioplasty）、截肢（severe ischemia/gangrene）

5.8 Hypoglycemia

• 定義：Whipple's triad — 低血糖症狀 + plasma glucose < 70 + 補糖後症狀緩解
• 原因：
  • Insulinoma：最常見的胰島細胞腫瘤（大多良性、solitary）
  • Exogenous insulin：insulin↑、C-peptide↓
  • Sulfonylurea abuse：insulin↑、C-peptide↑、sulfonylurea screen (+)
  • Adrenal insufficiency、liver failure、sepsis、alcohol

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六、脂質代謝異常（Dyslipidemia）

6.1 脂蛋白分類

脂蛋白	來源	主要攜帶	致動脈硬化性
Chylomicron	小腸	Dietary TG	否（太大）
VLDL	肝臟	Endogenous TG	是（其殘粒）
IDL	VLDL 代謝	TG + Cholesterol	是
LDL	IDL 代謝	Cholesterol（最多）	最主要致動脈硬化脂蛋白
HDL	肝/腸	Cholesterol（reverse transport）	保護性
Lp(a)	肝臟	類 LDL	獨立風險因子

6.2 Familial Hypercholesterolemia（FH）

• AD 遺傳：LDL receptor 突變 → LDL 清除↓ → LDL-C 極度升高
• Heterozygous FH：LDL 300–500 mg/dL → 早發 CAD（男 < 55、女 < 65 歲）
• Homozygous FH：LDL > 500 mg/dL → 兒童期 CAD/MI
• 特徵：Tendon xanthomas（Achilles tendon 最典型）、xanthelasma、corneal arcus
• 治療：High-intensity statin ± Ezetimibe ± PCSK9 inhibitor；Homozygous → LDL apheresis

6.3 其他遺傳性脂質疾病

疾病	Type	脂質異常	特徵
Familial hypertriglyceridemia	IV	TG↑	Pancreatitis risk（TG > 500）
Familial combined hyperlipidemia	IIb	LDL↑ + TG↑	最常見的遺傳性脂質異常
Familial dysbetalipoproteinemia（Type III）	III	IDL↑（cholesterol + TG 均↑）	ApoE2/E2 homozygous；palmar xanthomas（特異性高）
Lipoprotein lipase deficiency	I	Chylomicrons↑↑、TG↑↑↑	兒童期 pancreatitis、eruptive xanthomas、lipemia retinalis

6.4 降脂藥物

藥物	機制	主要效果	重點副作用
Statins（HMG-CoA reductase inhibitor）	↓肝臟 cholesterol 合成 → ↑LDL receptor	LDL↓（最有效）、TG↓、HDL↑	Myopathy / Rhabdomyolysis、肝功能異常、new-onset DM
Ezetimibe	↓腸道 cholesterol 吸收（NPC1L1 inhibitor）	LDL↓	與 statin 併用效果好
PCSK9 inhibitors（Evolocumab、Alirocumab）	↑LDL receptor recycling → LDL clearance↑↑	LDL↓↓（可降 50–70%）	注射、昂貴
Fibrates（Fenofibrate、Gemfibrozil）	PPARα agonist → ↓TG 合成、↑LPL	TG↓（最有效）、HDL↑	Myopathy（Gemfibrozil + statin 風險最高）、gallstone、Cr 假性上升
Omega-3 fatty acids（Icosapent ethyl）	↓TG 合成、抗發炎	TG↓	高純度 EPA（Icosapent ethyl）有 CV benefit；可能↑AF、出血風險
Niacin（Nicotinic acid）	↓VLDL 分泌、↓Lp(a)	TG↓、LDL↓、HDL↑（最有效）	Flushing（最常見，aspirin 可預防）、hyperglycemia、hyperuricemia、hepatotoxicity；未證實降低 CV events
Bile acid sequestrants（Cholestyramine）	結合膽酸 → ↑LDL receptor	LDL↓	TG 可能↑（禁用於高 TG）、GI 副作用、影響藥物吸收

6.5 Statin 治療分級

強度	LDL 降幅	藥物
High-intensity	≥ 50%	Atorvastatin 40–80 mg、Rosuvastatin 20–40 mg
Moderate-intensity	30–49%	Atorvastatin 10–20 mg、Rosuvastatin 5–10 mg、Simvastatin 20–40 mg
Low-intensity	< 30%	Simvastatin 10 mg、Pravastatin 10–20 mg

6.6 Severe Hypertriglyceridemia

• TG > 500 mg/dL
• 最大風險：急性胰臟炎
• 治療優先：降 TG → Fibrate 首選 ± Omega-3
• 極高（TG > 1000）→ 可能需要 insulin drip（↑LPL activity）或血漿置換
• 生活型態：限酒、減重、限制精製碳水化合物

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七、肥胖與代謝症候群

7.1 肥胖定義

BMI（亞洲標準）	分類
< 18.5	過輕
18.5–23.9	正常
24–26.9	過重
≥ 27	肥胖

• 腰圍（台灣標準）：男 ≥ 90 cm、女 ≥ 80 cm → 中心型肥胖

7.2 代謝症候群（Metabolic Syndrome）

符合以下 ≥ 3 項（台灣標準）：

項目	標準
腰圍	男 ≥ 90 cm、女 ≥ 80 cm
三酸甘油酯	≥ 150 mg/dL 或藥物治療中
HDL-C	男 < 40、女 < 50 mg/dL 或藥物治療中
血壓	≥ 130/85 mmHg 或藥物治療中
空腹血糖	≥ 100 mg/dL 或藥物治療中

• 臨床意義：增加 Type 2 DM、CVD、NAFLD、PCOS 風險

7.3 肥胖治療

• 生活型態：飲食控制 + 運動 → 所有治療的基礎
• 藥物治療（BMI ≥ 27 或 ≥ 24 有共病時考慮）：
  • Semaglutide（GLP-1 RA）：目前最有效的減重藥物之一
  • Tirzepatide（GLP-1/GIP dual agonist）：減重效果可能更強
  • Orlistat（lipase inhibitor）：↓脂肪吸收；副作用：steatorrhea、脂溶性 vitamin↓
  • Naltrexone/Bupropion：中樞抑制食慾
  • Phentermine/Topiramate：交感作用 + 抑制食慾
• 減重手術（Bariatric surgery）（BMI ≥ 37.5 或 ≥ 32.5 有共病）：
  • Roux-en-Y gastric bypass（RYGB）：限制性 + 吸收不良性 → 減重效果佳
  • Sleeve gastrectomy：目前最常做的術式；限制性；併發症較少
  • 術後：需終身補充 vitamins（B12、iron、calcium、folate）

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八、骨質代謝疾病

8.1 骨質疏鬆症（Osteoporosis）

• 定義：BMD T-score ≤ -2.5（DXA scan）
• Osteopenia：T-score -1.0 to -2.5
• 篩檢：≥ 65 歲女性、≥ 70 歲男性、有風險因子的停經後女性
• 風險因子：
  • 不可改變：年齡、女性、白人/亞洲人、家族史、早發停經
  • 可改變：低體重、抽菸、酗酒、低鈣/Vit D、缺乏運動
  • 續發性：Glucocorticoid（最常見藥物原因）、甲亢、hyperparathyroidism、hypogonadism、Cushing's、multiple myeloma、anticonvulsants
• 所有患者均需補充 Calcium（1000–1200 mg/day）+ Vitamin D（800–2000 IU/day）

藥物	機制	重點
Bisphosphonates（Alendronate、Risedronate、Zoledronic acid）	抑制破骨細胞（anti-resorptive）	首選第一線；副作用：食道炎（口服需空腹直立服用）、ONJ、atypical femur fracture（長期使用）
Denosumab	RANKL monoclonal Ab → 抑制破骨細胞	皮下注射 q6 mo；停用後 rebound bone loss + fracture risk↑↑ → 不可突然停藥
Teriparatide（PTH analog）	Intermittent PTH → anabolic	適用嚴重骨鬆或 bisphosphonate 失敗；最多 2 年；禁忌：Paget's、bone malignancy、radiation to bone
Romosozumab	Anti-sclerostin → anabolic + anti-resorptive	適用極高骨折風險；12 個月為一療程；CV risk → 禁用於近期 MI/stroke
Raloxifene	SERM → 骨骼 estrogen agonist	降低脊椎骨折；↑DVT 風險；↓breast cancer 風險
Calcitonin	抑制破骨細胞	效果最弱；用於急性脊椎骨折止痛

8.2 骨軟化症與佝僂病（Osteomalacia / Rickets）

• 定義：骨基質量正常但礦化不良（vs osteoporosis：基質減少但礦化正常）
• Rickets = 兒童（生長板未閉合）；Osteomalacia = 成人
• 病因：
  • Vitamin D 缺乏（最常見）：日照不足、吸收不良、肝腎疾病（活化障礙）
  • 磷缺乏：X-linked hypophosphatemia（最常見遺傳性 rickets）、Fanconi syndrome、腫瘤性骨軟化症（FGF-23↑）
• 實驗室：Ca↓、P↓、ALP↑、PTH↑（secondary hyperparathyroidism）、25(OH)D↓
• 臨床表現：
  • 成人：骨痛、近端肌無力、骨折
  • 兒童：craniotabes、rachitic rosary（肋骨串珠）、Harrison groove、bow legs / knock knees、delayed fontanelle closure
• 影像：成人 looser zones（pseudofractures）；兒童生長板增寬、杯狀變形（cupping/fraying）
• 治療：補充 Vitamin D + Calcium；磷缺乏型需補磷 ± calcitriol

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九、多發性內分泌腫瘤（MEN Syndromes）

9.1 MEN 1

• AD 遺傳：MEN1（tumor suppressor gene）mutation

組成	說明
Parathyroid hyperplasia（>95%，最常見，通常最早出現）	Primary hyperparathyroidism
Pituitary adenoma	最常見 prolactinoma；各種前葉荷爾蒙過多
Pancreatic islet cell tumor	Gastrinoma（最常見 → Zollinger-Ellison syndrome）、Insulinoma、VIPoma、Glucagonoma

9.2 MEN 2A

• AD 遺傳：RET（proto-oncogene）mutation

組成	說明
Medullary thyroid carcinoma（MTC）（>95%，最常見，最早出現）	Calcitonin↑
Pheochromocytoma（50%）	常為雙側
Primary hyperparathyroidism（20–30%）	Parathyroid hyperplasia

9.3 MEN 2B

• AD 遺傳：RET mutation（不同位點，更嚴重）

組成	說明
Medullary thyroid carcinoma（最侵襲性，更早發）	常在兒童期
Pheochromocytoma	常為雙側
Mucosal neuromas（唇、舌）	最具特徵性的外觀
Marfanoid habitus	高瘦、長肢

• MEN 2A/2B：RET mutation 確認 → 家族篩檢 → 預防性甲狀腺切除
  • MEN 2B 建議出生後 6 個月內；MEN 2A 依 mutation risk level
  • 若需手術：先處理 Pheochromocytoma（避免術中高血壓危象）→ 再處理 MTC

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十、其他內分泌疾病

10.1 Zollinger-Ellison Syndrome（ZES）

• Gastrinoma → gastrin↑↑ → 胃酸過度分泌 → multiple / refractory peptic ulcers
• 好發部位：Gastrinoma triangle（duodenum > pancreas）
• 約 25% 與 MEN 1 相關
• 臨床：multiple ulcers（atypical location）、diarrhea、refractory GERD
• 診斷：
  • Fasting gastrin > 1000 pg/mL + gastric pH < 2 → 高度確診
  • Secretin stimulation test：gastrin > 120 pg/mL rise（paradoxical rise）
• 治療：High-dose PPI（症狀控制）→ 手術切除（localized 且非 MEN 1）

10.2 Insulinoma

• 最常見的功能性胰島細胞腫瘤；大多良性（> 90%）、solitary
• 臨床：Whipple's triad — 低血糖症狀 + low glucose + 補糖後改善
• 診斷：72-hr fasting test → glucose < 55 + insulin↑ + C-peptide↑ + proinsulin↑
• 治療：手術（enucleation）；Diazoxide（開 K_ATP channel → 抑制 insulin 分泌）

10.3 Glucagonoma

• Islet α-cell tumor → glucagon↑↑
• 臨床：4D's — Dermatitis（necrolytic migratory erythema）、DM、DVT、Depression
• 治療：手術；Octreotide 控制症狀

10.4 VIPoma

• VIP-secreting tumor → WDHA：Watery Diarrhea、Hypokalemia、Achlorhydria
• 臨床：大量水樣腹瀉（> 3 L/day）→ 脫水、metabolic acidosis
• 治療：手術；Octreotide

10.5 Somatostatinoma

• 罕見；somatostatin 抑制多種荷爾蒙
• 臨床：三聯徵 — DM + Gallstones + Steatorrhea
• 治療：手術切除

10.6 Carcinoid Syndrome

• 來自 neuroendocrine tumor（NET）分泌 serotonin（5-HT） 等物質
• 需有肝轉移才出現症狀（否則 serotonin 被肝臟首渡效應代謝）
• 症狀：Flushing（最常見）、Diarrhea、Wheezing（bronchospasm）、Right-sided heart disease（tricuspid regurgitation/pulmonary stenosis）
• 長期 serotonin↑ → Niacin deficiency（Pellagra）（tryptophan 被轉向 serotonin）
• 診斷：24-hr urine 5-HIAA↑
• 影像：Octreotide scan、Ga-68 DOTATATE PET/CT
• 治療：手術（首選）；Octreotide（症狀控制 + 抑制腫瘤生長）

10.7 多腺體自體免疫症候群（Polyglandular Autoimmune Syndromes）

Type	遺傳	組成
Type I（APS-1 / APECED）	AR — AIRE gene mutation	Mucocutaneous candidiasis + Hypoparathyroidism + Addison's disease（至少 2/3）；兒童期發病
Type II（Schmidt syndrome）	HLA-associated（polygenic）	Addison's disease + Autoimmune thyroid disease（Hashimoto's 或 Graves'）± Type 1 DM；最常見的 APS

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