復健科
一、復健醫學總論
1.1 基本概念與 ICF 架構
- WHO ICF（International Classification of Functioning, Disability and Health）：
- Body Functions & Structures（身體功能與構造）：生理/心理功能、解剖構造
- Activity（活動）：個人執行任務的能力（如穿衣、行走）
- Participation（參與）：投入社會情境的能力（如工作、休閒）
- Environmental Factors（環境因素）：外在促進或阻礙因素
- Personal Factors（個人因素）：年齡、性別、動機等
- Impairment：身體功能或構造的異常（如肌力下降）
- Activity limitation：執行活動的困難（如無法走路）
- Participation restriction：參與社會的限制（如無法上班）
1.2 復健團隊
- 復健科醫師（Physiatrist）：團隊領導者，診斷、評估、訂定復健計畫
- 物理治療師（PT）：運動治療、步態訓練、物理因子治療（熱療/電療/水療）
- 職能治療師（OT）：日常生活功能訓練（ADL）、上肢精細動作、輔具適配、認知訓練
- 語言治療師（ST）：吞嚥障礙、失語症、構音障礙治療
- 心理師：心理調適、認知行為治療
- 社工師：社會資源連結、出院準備
- 義肢/裝具師（Prosthetist/Orthotist）：義肢與支架製作
1.3 功能評估工具
Activities of Daily Living（ADL）
- Basic ADL（BADL）：自我照顧能力，包含進食、穿衣、盥洗、如廁、洗澡、移位、行走等
- Instrumental ADL（iADL）：獨立生活能力，包含煮飯、購物、使用電話、處理財務、搭乘交通工具、服藥管理、做家事等
Barthel Index
- 基本 ADL 量表，最常用
- 滿分 100 分，共 10 項：進食、移位（床↔椅）、個人衛生（盥洗）、如廁、洗澡、平地行走（或輪椅）、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制
MMT 肌力分級
| 分級 | 定義 |
|---|---|
| 0 | 無收縮（No contraction） |
| 1 | 可見/可觸及肌肉收縮但無關節動作（Trace） |
| 2 | 去除重力下可完成全關節活動度（Poor） |
| 3 | 抗重力下可完成全關節活動度（Fair） |
| 4 | 可抗部分阻力（Good） |
| 5 | 可抗完全阻力（Normal） |
其他重要量表
| 評估工具 | 評估內容 | 重點 |
|---|---|---|
| Functional Independence Measure（FIM） | 18 項（13 運動 + 5 認知） | 1–7 分制，住院復健最常用 |
| Modified Rankin Scale（mRS） | 整體失能程度 | 0–6 分，中風預後常用 |
| Brunnstrom Stage | 中風動作恢復階段 | 1–6 期（見中風章節） |
| Modified Ashworth Scale | 痙攣程度 | 0–4 級 |
二、中風復健
2.1 中風概論
- 缺血性中風（Ischemic stroke）：佔 80–85%
- 大血管粥狀硬化、心源性栓塞（AF 最常見）、小血管疾病（lacunar infarct）
- 出血性中風（Hemorrhagic stroke）：佔 15–20%
- ICH：高血壓最常見原因，好發基底核（putamen 最常見）
- SAH：動脈瘤破裂
2.2 中風後動作恢復
Brunnstrom Stages
| 期別 | 描述 |
|---|---|
| Stage 1 | 弛緩期（Flaccidity）：無自主動作 |
| Stage 2 | 開始出現痙攣與聯合反應（Synergy patterns） |
| Stage 3 | 痙攣最強，只有聯合動作（synergy），無法分離動作 |
| Stage 4 | 痙攣開始減少，出現部分脫離 synergy 的動作 |
| Stage 5 | 痙攣減退，可做出獨立於 synergy 的動作 |
| Stage 6 | 接近正常、協調且速度恢復 |
上肢聯合動作模式
- 屈肌聯合動作：肩外展外轉 + 肘彎曲 + 前臂旋後 + 腕指屈曲
- 伸肌聯合動作：肩內收內轉 + 肘伸直 + 前臂旋前 + 腕指屈曲
下肢聯合動作模式
- 屈肌聯合動作：髖屈曲外展外轉 + 膝屈曲 + 踝背屈內翻
- 伸肌聯合動作：髖伸直內收內轉 + 膝伸直 + 踝蹠屈內翻
2.3 中風後常見問題
痙攣（Spasticity）
- 定義：velocity-dependent 的肌張力增加、clasp-knife 現象
- Rigidity 區別：velocity-independent、lead-pipe 現象
- 治療：
- 物理治療：牽拉、姿位擺放、站立架、副木
- 藥物：Baclofen（GABA-B agonist）、Tizanidine（α2-agonist）、Dantrolene（作用於肌肉 ryanodine receptor，可能肝毒性）、Diazepam
- 肉毒桿菌素（Botulinum toxin）：局部注射，抑制 ACh 釋放 → 約 3–7 天起效，效果持續 3–4 個月；注射後需搭配牽拉/副木才有最佳效果
- 鞘內 Baclofen pump：嚴重全身痙攣（如脊髓損傷）；突然中斷 → 戒斷（高熱、反彈性痙攣）
- 手術：選擇性背根切斷術、肌腱延長術
- 註：痙攣不一定都要治療，若病人靠伸肌張力站立/移位，過度降張反而降低功能
肩部問題
- 肩關節半脫位（Subluxation）：弛緩期因三角肌/旋轉袖鬆弛 → 肱骨頭下移
- 處理：arm sling/lap tray 支撐、FES（功能性電刺激）、避免患側拉扯
- 肩手症候群（Shoulder-hand syndrome / CRPS type I）：肩痛 + 手腫脹、皮膚變化
- 治療：ROM 運動、類固醇、stellate ganglion block
吞嚥障礙（Dysphagia）
- 中風後約 30–50% 有吞嚥困難（見吞嚥復健）
失語症（Aphasia）
| 類型 | 病灶 | 流暢度 | 理解力 | 複述 |
|---|---|---|---|---|
| Broca（運動性） | 左側額葉（Broca's area） | 差 | 好 | 差 |
| Wernicke（感覺性） | 左側顳葉（Wernicke's area） | 好 | 差 | 差 |
| Global | 大範圍左半球 | 差 | 差 | 差 |
| Conduction | 弓狀束（arcuate fasciculus） | 好 | 好 | 差 |
| Transcortical motor | Broca 周圍 | 差 | 好 | 好 |
| Transcortical sensory | Wernicke 周圍 | 好 | 差 | 好 |
忽略症候群（Neglect Syndrome）
- 通常為右側大腦（非優勢半球）損傷 → 左側忽略
- 病灶：右側頂葉（最常見）
- 表現：不注意左側空間的刺激，畫圖只畫右半邊，進食只吃右邊食物
- 評估：line bisection test、cancellation test、drawing test
- 預後較差，影響復健成效
中風後憂鬱
- 發生率約 30–50%；與病灶位置相關（左側前腦損傷較常見）
- 治療：SSRI 為首選
中風後步態
- 偏癱步態（Hemiplegic gait）：
- 患側髖外展外旋、膝過伸、踝蹠屈內翻
- 環繞步態（Circumduction gait）：患側下肢畫弧向前擺動
- 輔具選擇：四腳拐或單拐 → 持於健側
- AFO（踝足裝具）：矯正垂足（foot drop）
2.4 復健時機
- 早期復健：中風後 24–72 小時內穩定即可開始（先被動 ROM → 坐起 → 站立 → 步行）
- 恢復黃金期：前 3–6 個月進步最快，持續可達 1 年以上
- 過早激烈活動（如中風後 24 小時內 out-of-bed mobilization）可能有害
三、神經外傷復健
3.1 脊髓損傷——ASIA / ISNCSCI 分級
| 分級 | 定義 |
|---|---|
| A | 完全損傷：S4–S5 無感覺與運動功能（sacral sparing 無） |
| B | 感覺不完全：損傷平面以下有感覺（含 S4–S5）但無運動 |
| C | 運動不完全：損傷平面以下有運動但 >一半 key muscles 肌力 < 3 |
| D | 運動不完全：損傷平面以下有運動且 ≥一半 key muscles 肌力 ≥ 3 |
| E | 正常 |
- Sacral sparing：S4–S5 肛門感覺/自主收縮存在 → 不完全損傷 → 預後較好
- 脊髓休克（Spinal shock）
- 損傷後暫時性 areflexia + 弛緩性癱瘓
- 結束標誌：球海綿體反射（bulbocavernosus reflex）恢復（通常 24–72 小時）
- 脊髓休克結束後 → 出現 UMN 徵象（痙攣、反射亢進）
3.2 神經學定位——Key Muscles & Dermatomes
關鍵肌肉（Key Muscles）
| 神經根 | 肌肉 | 動作 |
|---|---|---|
| C5 | Biceps（肘屈肌） | 肘屈曲 |
| C6 | Wrist extensors（伸腕肌） | 腕伸直 |
| C7 | Triceps（肘伸肌） | 肘伸直 |
| C8 | Finger flexors（屈指肌） | 手指屈曲（中指 FDP） |
| T1 | Small finger abductor（小指外展肌） | 小指外展 |
| L2 | Iliopsoas（髂腰肌） | 髖屈曲 |
| L3 | Quadriceps（股四頭肌） | 膝伸直 |
| L4 | Tibialis anterior（脛前肌） | 踝背屈 |
| L5 | EHL（伸拇長肌） | 大趾背伸 |
| S1 | Gastrocnemius/Soleus（腓腸肌） | 踝蹠屈 |
重要皮節（Dermatomes）
- C4：肩膀上方；C5：肘外側（前肘窩外側）；C6：拇指；C7：中指；C8：小指
- T4：乳頭；T10：肚臍；L1：腹股溝
- L3：膝蓋內側；L4：內踝；L5：足背（第三蹠趾關節）；S1：足跟外側；S4–S5：肛門周圍
3.3 脊髓損傷功能預期
| 損傷平面 | 保留功能 | 獨立程度 |
|---|---|---|
| C1–C3 | 無上下肢功能 | 完全依賴、需呼吸器（膈神經 C3-5） |
| C4 | 聳肩、部分膈肌功能 | 大部分依賴、可能脫離呼吸器 |
| C5 | 肘屈曲、三角肌 | 可用 mobile arm support 自行進食 |
| C6 | 腕伸直 | Tenodesis grasp（腕伸 → 手指被動屈曲抓握）、可獨立進食穿衣、手動輪椅 |
| C7 | 肘伸直（triceps） | 移位能力↑、大部分 ADL 獨立、獨立輪椅生活 |
| C8–T1 | 手指精細動作 | ADL 完全獨立 |
| T2–T12 | 軀幹穩定度↑ | 完全獨立輪椅生活 |
| L2–L4 | 髖屈/膝伸 | 可用 KAFO/AFO + 拐杖走路 |
| L5–S1 | 踝背屈/蹠屈 | 可能社區行走（community ambulation） |
3.4 脊髓損傷常見併發症
自主神經反射異常（Autonomic Dysreflexia）
- 發生於 T6 以上損傷
- 機制：損傷平面以下的有害刺激（最常見：膀胱脹、便秘、皮膚壓瘡）→ 交感神經反射亢進 → 損傷平面以下血管收縮
- 損傷平面以上：代償性副交感反應 → 頭痛、臉紅、流汗、鼻塞
- 損傷平面以下：蒼白、雞皮疙瘩
- 血壓急遽升高（可能 >200 mmHg）→ 可能導致腦出血、死亡
- 處理：
- 坐起來（降低血壓）
- 解除刺激源（排空膀胱最重要！檢查 Foley 有無阻塞 → 灌腸解便）
- 若血壓仍高 → Nifedipine（舌下）或 Nitropaste（外用）
神經性膀胱（Neurogenic Bladder）
- UMN bladder（Reflex bladder）：損傷在脊髓圓錐（S2–S4）以上 → 痙攣性膀胱、容量小、DSD（逼尿肌-括約肌協調障礙）
- 治療：CIC（間歇導尿） + Oxybutynin（抗膽鹼）
- LMN bladder（Areflexic bladder）：損傷在圓錐或馬尾 → 膀胱鬆弛、容量大、溢流性尿失禁
- 治療：CIC + Credé maneuver / Valsalva
神經性腸道（Neurogenic Bowel）
- UMN bowel（reflexic）：肛門括約肌張力↑ → digital stimulation、suppository
- LMN bowel（areflexic）：肛門括約肌鬆弛 → manual evacuation、Valsalva
壓瘡（Pressure Injury）
- 好發：薦骨（仰臥最常見）、坐骨粗隆（坐位最常見）、股骨大轉子（側臥）、足跟
| 分期 | 描述 |
|---|---|
| Stage 1 | 不退色的紅斑（non-blanchable erythema），皮膚完整 |
| Stage 2 | 部分皮層缺損（淺層潰瘍/水泡） |
| Stage 3 | 全層皮膚缺損，可見皮下脂肪 |
| Stage 4 | 全層組織缺損，暴露骨骼/肌腱/肌肉 |
- 預防：每 2 小時翻身、減壓床墊、營養充足、輪椅每 15–30 分鐘 pressure relief
其他併發症
- DVT：急性期風險極高 → LMWH + IPC + 彈性襪
- 異位性骨化（Heterotopic Ossification）：損傷平面以下關節周圍（髖關節最常見）→ Triple-phase bone scan 早期最敏感、ALP↑ → Indomethacin 預防
- 脊髓空洞症（Post-traumatic Syringomyelia）：損傷後數月至數年，原有功能進行性惡化 → MRI 確診
3.5 外傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury, TBI）
嚴重度分級
| 嚴重度 | GCS | 意識喪失 | PTA（外傷後失憶） |
|---|---|---|---|
| 輕度 | 13–15 | <30 分鐘 | <24 小時 |
| 中度 | 9–12 | 30 分鐘–24 小時 | 1–7 天 |
| 重度 | 3–8 | >24 小時 | >7 天 |
- PTA（Post-traumatic amnesia）：從受傷到恢復連續記憶的時間 → TBI 最佳預後指標
- RLAS（Rancho Los Amigos Scale）：描述 TBI 後認知行為恢復過程
- Level I–III：無反應
- Level IV：Confused-agitated（躁動混亂期），為復健管理重點
- Level V–VI：混亂但漸改善
- Level VII–VIII：自動/適當反應
TBI 常見後遺症
- 認知障礙：注意力、記憶力、執行功能最常受損
- 行為/情緒：躁動、去抑制（disinhibition）、淡漠
- 腦外傷後症候群：頭痛、頭暈、注意力不集中 → 輕度 TBI 後常見，通常數週至數月緩解
- 水腦症：步態不穩 + 尿失禁 + 認知下降（Hakim's triad）
- 癲癇：穿透性損傷風險最高
TBI 復健藥物
- Amantadine：促進 dopaminergic activity → 加速意識恢復
- Methylphenidate：改善注意力
- 避免：Benzodiazepines、長期 Phenytoin → 可能延緩神經恢復
四、肌肉骨骼復健
4.1 骨折後復健原則
- 急性期：保護、疼痛控制、預防水腫（抬高、冰敷）
- 固定期：等長運動（isometric）維持肌力（關節不動即可安全執行）、鄰近關節 ROM
- 復原期：漸進 ROM + 肌力訓練 + 功能訓練
Weight Bearing 分級
| 縮寫 | 全稱 | 說明 |
|---|---|---|
| NWB | Non-Weight Bearing | 完全不可承重，患肢離地 |
| TDWB | Touch-Down Weight Bearing | 腳尖輕觸地面維持平衡，不實際負重 |
| PWB | Partial Weight Bearing | 可部分承重（通常 25–50% 體重） |
| WBAT | Weight Bearing As Tolerated | 依患者耐受度承重 |
| FWB | Full Weight Bearing | 完全承重，無限制 |
4.2 肩部
旋轉袖損傷（Rotator Cuff Injury）
- 四條肌肉（SITS）：Supraspinatus（最常受傷）、Infraspinatus、Teres minor、Subscapularis
- Supraspinatus 負責肩外展起始 0–15°
- 測試：Empty can test（Jobe's test）→ 肩前伸 90° + 內轉 + 拇指朝下 → 抗阻力
- 治療：NSAID、肌力訓練為主；嚴重撕裂 → 手術
五十肩（Frozen Shoulder / Adhesive Capsulitis）
- 關節囊沾黏 → 各方向 ROM 均受限（外轉受限最嚴重、最早出現）
- 三個階段：freezing（疼痛為主）→ frozen（僵硬為主）→ thawing（逐漸恢復）
- 好發：40–60 歲、女性、DM（最常見危險因子）
- 治療：伸展運動（Codman pendulum exercise）、物理治療、關節內類固醇注射
4.3 肘部
網球肘（Lateral Epicondylitis）
- 外上髁肌腱病變（ECRB 最常受累）
- 抗阻力腕伸直會誘發疼痛（Cozen's test）
- 治療：休息、離心運動訓練、局部類固醇注射、tennis elbow strap
高爾夫球肘（Medial Epicondylitis）
- 內上髁肌腱病變；抗阻力腕屈曲/前臂旋前誘發疼痛
4.4 腕部與手部
腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome, CTS）
- 正中神經受壓迫
- 症狀：前三指半麻木/刺痛（拇指、食指、中指、無名指橈側半）、夜間加劇
- 測試：Tinel's sign（敲腕隧道 → 放射麻）、Phalen's test（腕屈曲 60 秒 → 症狀重現）
- 嚴重者：魚際肌（thenar）萎縮 → 拇指對掌無力
- 診斷：NCV → 正中神經在腕部的遠端潛伏期延長、傳導速度下降
- 治療：腕副木（中立位）、NSAID、類固醇注射 → 嚴重/保守治療無效 → 手術減壓
De Quervain's Tenosynovitis
- 第一背側腔室肌腱（APL、EPB）狹窄性腱鞘炎
- 橈骨莖突處疼痛；好發產後婦女、反覆抓握動作者
- 測試：Finkelstein test（拇指握拳內、腕尺偏 → 誘發疼痛）
- 治療：拇指釘板副木、NSAID、類固醇注射 → 無效 → 手術鬆解
扳機指（Trigger Finger / Stenosing Tenosynovitis）
- A1 pulley 狹窄 → 屈指肌腱卡住 → 手指屈伸時彈響或卡鎖
- 好發：DM、反覆抓握、中指與無名指最常見
- 治療：類固醇注射（首選）→ 無效 → A1 pulley 鬆解術
4.5 脊椎與下背痛
- 大多數為非特異性，自限性
- Red-flag：發燒/體重減輕（感染/腫瘤）、夜痛、大小便功能障礙（cauda equina syndrome）、進行性神經學缺損
- 椎間盤突出好發：L4–L5（壓迫 L5）、L5–S1（壓迫 S1）
- L5 根：足背屈弱（foot drop）、大趾背伸弱、足背感覺異常
- S1 根：踝蹠屈弱、踝反射消失、足底外側感覺異常
- SLR（Straight Leg Raising test）：30–70° 引發坐骨神經痛 → L4–S1
- 治療：大多保守 → 6–8 週無改善/cauda equina → 手術
4.6 髖部與膝部
髖部骨折復健
- 好發老年人，跌倒為主因；死亡率高（一年內約 20–30%）
- 股骨頸骨折（intracapsular）：
- Garden III–IV（移位型）→ 半髖或全髖關節置換
- 術後注意：後側入路者須防後脫位 → 避免髖屈曲 > 90°、內收過中線、內轉
- 股骨頭 AVN 風險高
- 轉子間骨折（extracapsular）→ 內固定（ORIF）；AVN 風險低
- 術後復健：早期下床活動、漸進 weight bearing、預防深部靜脈血栓
ACL 損傷
- 非接觸性扭轉、「pop」聲 + hemarthrosis
- 測試：Lachman test（最敏感）、Anterior drawer、Pivot shift
- 常合併 MCL + 內側半月板（unhappy triad）
- 治療：高活動量 → 重建術；低活動量 → 保守
PCL 損傷
- Dashboard injury（脛骨前方撞擊 → 後移）
- 測試：Posterior drawer test、Posterior sag sign
- 大多保守（股四頭肌強化）
半月板損傷（Meniscus Tear）
- 扭轉受力；內側較常傷
- 症狀：關節線壓痛、locking、積液
- 測試：McMurray test、Apley compression test
- 治療：小撕裂保守；locking/持續症狀 → 關節鏡
側副韌帶損傷
- MCL：valgus stress → 內側痛；大多保守
- LCL：varus stress → 外側痛；完全斷裂較常需手術
Osgood-Schlatter Disease
- 青少年運動員、脛骨粗隆骨骺（apophysis）處牽拉性損傷
- 膝前方脛骨粗隆腫痛，運動加劇
- 自限性疾病 → 休息、冰敷、股四頭肌伸展；骨骼成熟後通常緩解
4.7 踝部與足部
踝關節扭傷（Ankle Sprain）
- 最常見機制：內翻（inversion） → 外側韌帶受傷
- ATFL（前距腓韌帶）：最常受傷的韌帶
- 測試：Anterior drawer test（ATFL）、Talar tilt test（CFL）
- 治療：RICE → 早期功能性復健（ROM + 本體感覺訓練）；完全斷裂也不一定需手術
足底筋膜炎（Plantar Fasciitis）
- 足底內側、跟骨內側粗隆處疼痛，晨起踏地前幾步最痛（start-up pain）
- 超音波：可見足底筋膜增厚（> 4 mm），伴低回音變化
- X-ray：可見 heel spur（但 spur 非疼痛直接原因）
- 治療：伸展（跟腱+足底筋膜）、足弓支撐鞋墊、NSAID、體外震波（ESWT）
4.8 截肢與義肢
- 截肢保留越長越好（能量消耗越少）
- BKA（Below-Knee / Transtibial）最常見；理想殘肢長度：脛骨粗隆以下 12–15 cm（約脛骨全長的 40%）
- AKA（Above-Knee / Transfemoral）：理想殘肢長度：大轉子以下 25–30 cm
- 術後儘早開始：彈性繃帶/shrinker 塑形殘肢（先末端後近端、八字形纏繞）→ 早期裝義肢 → 步態訓練
- 幻肢覺（phantom sensation）：幾乎所有截肢者都有
- 幻肢痛（phantom pain）：發生率約 50–80%
- 治療：Mirror therapy（鏡像治療）、TENS、Gabapentin/Pregabalin、TCAs
- 截肢後能量消耗：截肢越高、能量消耗越大
- BKA 增加 20–40%、AKA 增加 60–100%、雙側 AKA 增加 >200%
- 義肢最重要的部分：Socket（承筒）
五、周邊神經損傷
5.1 周邊神經損傷分類
| Seddon | Sunderland | 損傷 | Wallerian 退化 | 恢復 |
|---|---|---|---|---|
| Neurapraxia | Grade I | 局部脫髓鞘，軸突完整 | 無 | 完全恢復（數天–數週） |
| Axonotmesis | Grade II–IV | 軸突斷裂 ± 內膜/外膜損傷 | 有 | 可恢復（約 1 mm/day） |
| Neurotmesis | Grade V | 神經完全斷裂 | 有 | 無法自行恢復，需手術 |
5.2 常見周邊神經損傷
| 神經 | 常見損傷原因 | 臨床表現 |
|---|---|---|
| Axillary nerve（C5-6） | 肩關節前脫位、肱骨外科頸骨折 | 三角肌無力（肩外展困難）、regimental badge area 感覺喪失 |
| Radial nerve（C5-T1） | 肱骨中段骨折（Saturday night palsy） | Wrist drop（垂腕）、手指 MCP 伸直障礙 |
| Median nerve（C6-T1） | 肱骨髁上骨折、carpal tunnel syndrome（CTS） | Hand of benediction、thenar 萎縮、手掌橈側 3.5 指感覺喪失（CTS: thenar 皮膚 spared） |
| Ulnar nerve（C8-T1） | 肘部撞擊/骨折 | Claw hand、Froment's sign、手掌尺側 1.5 指感覺喪失 |
| Long thoracic nerve（C5-7） | 手術/外傷 | Winging of scapula |
| Common peroneal nerve（L4-S1） | 腓骨頭壓迫（盤腿/石膏） | Foot drop（垂足）、踝背屈+外翻無力 |
臂叢神經損傷（Brachial Plexus Injury）
| 類型 | 神經根 | 機制 | 表現 |
|---|---|---|---|
| Erb-Duchenne palsy | C5–C6 | 肩膀被拉開（最常見） | Waiter's tip：肩內收內轉+肘伸直+前臂旋前 |
| Klumpke palsy | C8–T1 | 手臂被上拉 | 手部肌萎縮、Claw hand ± Horner's syndrome（T1 交感） |
5.3 電學診斷（Electrodiagnosis）
神經傳導檢查（NCS）
- Motor NCS → 記錄 CMAP（複合肌肉動作電位）
- 脫髓鞘 → 傳導速度下降、潛伏期延長
- 軸突病變 → 振幅下降
- Sensory NCS → 記錄 SNAP（感覺神經動作電位）
- M-wave：刺激點 →（順向沿運動神經）→ NMJ → 肌肉收縮 = 直接運動反應
- F-wave：刺激點 →（逆向沿運動神經）→ 前角細胞 →（再順向）→ 肌肉。全程只走運動神經，不經突觸反射弧 → 評估近端運動傳導（神經根/近端段）
- H-reflex：刺激 → 沿感覺神經→ 脊髓後角 → 突觸 → 前角運動神經元 → 順向 → 肌肉。電生理的單突觸反射弧（等同 Achilles tendon reflex），最常用於評估 S1 神經根病變
肌電圖（EMG）
- 自發活動：
- 正常肌肉放鬆時無自發活動
- Fibrillation potentials & Positive sharp waves（PSWs）：去神經支配的標誌 → 損傷後 2–3 週才出現（需等 Wallerian degeneration 完成）
- MUAP 型態與 Recruitment：
| 神經病變（Neuropathy） | 肌肉病變（Myopathy） | |
|---|---|---|
| MUAP | 大振幅、長時程、多相 | 小振幅、短時程、多相 |
| Recruitment | Reduced（單位少、頻率高） | Early / Rapid（單位多、頻率低） |
- 建議檢查時機：損傷後 3 週（等 Wallerian degeneration 完成）
六、神經肌肉疾病
6.1 巴金森氏病（Parkinson's Disease）復健
- 四大主症：靜止性震顫、僵硬（rigidity）、動作遲緩（bradykinesia）、姿勢不穩
- 步態：festinating gait（小碎步、起步困難、加速前傾、freezing of gait）
- 復健重點：
- 步態訓練（大步走、外部提示 cues/節拍器）
- 平衡訓練（預防跌倒）
- LSVT LOUD：大聲說話訓練 → 改善音量過低
- LSVT BIG：大動作訓練 → 改善動作幅度過小
6.2 多發性硬化症（Multiple Sclerosis, MS）
- Uhthoff's phenomenon：熱會惡化症狀 → 避免過熱環境
- 疲倦是最常見主訴 → 能量保存策略
- 運動：中等強度有氧 + 肌力訓練，避免過度疲勞
6.3 Guillain-Barré Syndrome（GBS）
- 上升性弛緩性癱瘓（LMN pattern）
- 復健：急性期防併發症 → 恢復期漸進運動 → 避免過度疲勞（overwork weakness）
6.4 肌萎縮側索硬化症（ALS）
- UMN + LMN 混合，無感覺障礙（pure motor），進行性惡化
- 復健：維持功能為目標、適度運動（不超量）、避免 overwork weakness、輔具
- 吞嚥困難 → PEG（percutaneous endoscopic gastrostomy）
- 呼吸衰竭 → NIV（non-invasive ventilation）
七、小兒復健
7.1 正常發展里程碑
| 年齡 | 粗動作 | 細動作 | 語言/社交 |
|---|---|---|---|
| 2 個月 | 俯臥抬頭 45° | 手緊握反射仍存在 | 社交性微笑 |
| 4 個月 | 俯臥抬頭 90°、翻身（前→後） | 手可抓握物品 | 笑出聲 |
| 6 個月 | 可坐（有支撐→無支撐） | 耙取（raking grasp）、換手 | 咿呀發聲（babbling） |
| 9 個月 | 爬行、扶站 | 鉗形抓握（pincer grasp） | 叫媽媽/爸爸（非特定） |
| 12 個月 | 獨立站立、扶走 | 精細鉗形抓握、杯子喝水 | 2–3 個有意義字彙 |
| 15 個月 | 獨立行走 | 疊 2 塊積木 | 4–6 個字彙 |
| 18 個月 | 跑步（不穩）、上樓梯（扶） | 疊 3–4 塊積木 | 10–25 字彙、指認身體部位 |
| 2 歲 | 上下樓（一步一階）、踢球 | 疊 6 塊積木、翻書頁 | 50+ 字彙、2–3 字片語 |
| 3 歲 | 騎三輪車、跳 | 疊 9 塊積木、畫圓形 | 完整句子、知道名字和年齡 |
7.2 原始反射（Primitive Reflexes）
| 反射 | 出現 | 消失 | 描述 |
|---|---|---|---|
| Moro reflex | 出生 | 4–6 個月 | 突然落頭 → 雙臂外展伸直→ 內收擁抱 |
| ATNR（非對稱性頸張力反射） | 出生 | 6 個月 | 頭轉向一側 → 同側伸直、對側屈曲（fencing posture） |
| Palmar grasp | 出生 | 5–6 個月 | 刺激手掌 → 握拳 |
| Plantar grasp | 出生 | 9–12 個月 | 刺激足底 → 趾屈曲 |
| Rooting reflex | 出生 | 3–4 個月 | 觸摸嘴角 → 頭轉向刺激側 |
| Parachute reflex | 8–9 個月 | 終身存在 | 向下俯衝 → 雙手伸出保護 |
| Landau reflex | 3 個月 | 12–24 個月 | 俯臥懸空 → 頭、軀幹、下肢伸直 |
- 原始反射持續存在或延遲消失 → UMN 病變（如腦性麻痺）
- Parachute 反射延遲出現 → 異常
7.3 腦性麻痺（Cerebral Palsy, CP）
- 定義：非進行性的發育中腦損傷 → 永久性動作與姿勢障礙
- 最常見原因：早產（periventricular leukomalacia, PVL）
分類
| 類型 | 佔比 | 特徵 | 腦部病灶 |
|---|---|---|---|
| 痙攣型（Spastic） | 70–80% | 肌張力增高、反射亢進、clonus | 皮質/白質 |
| 徐動型（Dyskinetic/Athetoid） | 10–15% | 不自主扭動、張力變動；容易合併聽力問題 | 基底核 |
| 共濟失調型（Ataxic） | 5–10% | 平衡差、步態不穩、意向性震顫 | 小腦 |
痙攣型依肢體分佈
- Spastic diplegia：雙下肢 > 上肢 → 剪刀步態、尖足；典型見於早產兒 PVL，多數可行走
- Spastic hemiplegia：一側肢體（足月兒、周產期腦梗塞），通常上肢 > 下肢 → 可以行走
- Spastic quadriplegia：四肢受累（最嚴重）→ 常伴智能障礙、癲癇、吞嚥困難、髖脫位與脊椎側彎
CP 復健
- PT：Neurodevelopmental treatment（Bobath）、肌力訓練
- OT：ADL 訓練、手部功能、輔具
- 痙攣管理：肉毒桿菌注射、Baclofen、selective dorsal rhizotomy
- 脊椎側彎：脊椎融合術（背架無法控制角度惡化）
- 馬蹄足：AFO 矯正（踝足裝具）
7.4 發展遲緩與早期療育
- 定義：兒童在認知、動作、語言、社會情緒等任一領域的發展明顯落後同齡預期水準
- 流行病學：盛行率約 6–8% 學齡前兒童，男童多於女童
- Denver II：評估粗動作、細動作-適應、語言、個人-社會 四大領域
- 早期療育：0–3 歲腦部可塑性最佳 → 越早介入預後越好
八、心肺復健
8.1 心臟復健（Cardiac Rehabilitation）
- 適應症：MI 後、CABG、心衰竭、PCI 後、穩定型心絞痛
心臟復健四期
| 期別 | 時間 | 內容 |
|---|---|---|
| Phase I | 急性住院期 | 早期活動、低強度 ROM、衛教 |
| Phase II | 出院後早期（6–12 週） | 有監督的運動訓練（最關鍵階段） |
| Phase III | 中期 | 社區運動、較少監督 |
| Phase IV | 維持期（終身） | 自主維持運動習慣 |
運動處方原則（FITT）
- Frequency：3–5 天/週
- Intensity：目標心率法
- HRR（Heart Rate Reserve）= HRmax − HRrest
- Karvonen formula：目標心率 = HRrest + (40–80%) × HRR
- RPE（Borg scale）：12–14（somewhat hard）
- Time：20–60 分鐘/次
- Type：大肌肉群有氧運動（走路、騎車、游泳）
有氧訓練的生理效應
| 參數 | 訓練後變化 |
|---|---|
| 靜息心率 | ↓（迷走張力增加） |
| 每搏輸出量（SV） | ↑ |
| 最大心輸出量（CO max） | ↑（主要靠 SV↑） |
| 最大心率（HR max） | 不變或略↓ |
| 動靜脈血氧差（a-vO₂ diff） | ↑（肌肉攝氧能力提升） |
| 最大耗氧量（VO₂max） | ↑（= CO × a-vO₂ diff，最佳心肺適能指標） |
MET 定義與活動量參考
- 1 MET = 安靜休息時的耗氧量 = O₂ 3.5 mL/min/kg
- 2–3 METs = 走路、淋浴、穿衣
- 4 METs = 爬一層樓、做家事 → 手術前功能評估門檻
- 6–7 METs = 慢跑、性行為
- 8+ METs = 激烈運動
運動中止指標
- 胸痛/心絞痛
- SBP > 250 或 DBP > 115 mmHg
- SBP 下降 > 10 mmHg
- 嚴重心律不整（VT、顯著 ST 變化）
- 頭暈、蒼白、發紺；RPE > 17
8.2 肺部復健（Pulmonary Rehabilitation）
- 適應症：COPD（最常見）、間質性肺病、肺手術前後
- 內容：
- 運動訓練（有氧+肌力）
- 噘嘴呼吸（pursed-lip breathing）：延長呼氣、防小氣道塌陷（COPD）
- 橫膈呼吸（diaphragmatic breathing）
- 氣道清潔：拍痰、有效咳嗽
- 姿位引流：病變肺葉放在上方
- 能量保存策略
- 不改善 FEV1，但改善運動耐受力、生活品質、減少住院
九、疼痛復健
9.1 疼痛基本概念
- 痛覺傳導纖維：
- Aδ fiber：有髓鞘、傳導快、傳遞 first pain（急性、尖銳、定位清楚）
- C fiber：無髓鞘、傳導慢、傳遞 second pain（延遲、鈍痛/灼燒、定位模糊）
- 疼痛分類：
- Nociceptive pain：組織損傷（somatic / visceral）
- Neuropathic pain：神經損傷 → 灼燒感、allodynia、hyperalgesia
- Gate Control Theory：大纖維（Aβ，觸覺）可在脊髓後角抑制小纖維（Aδ/C，痛覺）
9.2 複雜性區域疼痛症候群（CRPS）
- Type I（RSD）：無明確神經損傷
- Type II（Causalgia）：有明確周邊神經損傷
- 三階段：急性（灼痛、水腫、溫熱）→ 營養失調期（皮膚萎縮冰冷）→ 萎縮期（關節僵硬、骨鬆）
- 治療：漸進 ROM、desensitization、Gabapentin、交感神經阻斷（stellate ganglion block 用於上肢）
9.3 物理因子治療（Physical Modalities）
熱療
- 淺層熱：熱敷包、石蠟浴、紅外線
- 深層熱：超音波、短波透熱、微波透熱
- 超音波（Ultrasound）：深達 5 cm；禁忌：急性發炎、腫瘤、生殖腺、孕婦腹部、生長板、缺血區、感覺缺損區
冷療
- 急性損傷前 48–72 小時；禁忌：Raynaud's、cryoglobulinemia、感覺缺損
電療
- TENS（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation）：Gate control → 非侵入性止痛
- Conventional（高頻低強度）：最常用，即時止痛
- Acupuncture-like（低頻高強度）：刺激 endorphin
- FES（Functional Electrical Stimulation）：促進功能性動作（如垂足 → 刺激腓神經）
- NMES（Neuromuscular Electrical Stimulation）：肌力訓練、防失用性萎縮
牽引（Traction）
- 頸椎牽引：頸微前彎 20–30°（打開椎間孔）
- 腰椎牽引：體重的 25–50%
- 禁忌：腫瘤、感染、嚴重骨鬆、脊椎不穩定
十、吞嚥復健
10.1 吞嚥分期與障礙
| 分期 | 描述 | 障礙表現 |
|---|---|---|
| 口腔準備期（Oral preparatory） | 咀嚼、形成食團 | 食物從口中漏出、無法形成食團 |
| 口腔推送期（Oral propulsive） | 舌頭將食團向後推 | 推送延遲、口腔殘留 |
| 咽部期（Pharyngeal） | 觸發吞嚥反射、喉部上提、會厭翻蓋、聲帶關閉 | 吸入風險最高（吞嚥反射延遲/缺失 → aspiration） |
| 食道期（Esophageal） | 蠕動波送至胃 | 食道狹窄、逆流 |
- Penetration：食物進入喉部但在聲帶以上
- Aspiration：食物通過聲帶進入氣管以下 → aspiration pneumonia
- Silent aspiration：無咳嗽反射的吸入 → 最危險，臨床不易察覺
10.2 評估
- Bedside swallowing assessment（篩檢）
- VFSS（Videofluoroscopic Swallowing Study）：gold standard，可動態觀察食團通過各分期，確認有無吸入
- FEES（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing）：纖維內視鏡直視咽喉，可於床邊執行
10.3 治療策略
代償性策略（立即減少吸入風險，不改變吞嚥生理）
- Chin tuck（下巴收）：使會厭谷空間變寬、舌根後移貼近咽後壁、氣道入口變窄 → 保護氣道；適用於吞嚥反射延遲、舌根後送不良 → 最常用
- Head turn toward affected side（頭轉向患側）：關閉患側咽部通道 → 食團走健側（適用單側咽部無力）
- Head tilt toward unaffected side（頭傾向健側）：利用重力讓食團走健側（適用單側口腔+咽部同側無力）
- 食物質地調整：增稠液體（thickened liquids）→ 減慢流速降低吸入風險；軟質/泥狀食物
- 其他：小口進食、每口吞兩次、交替固體與液體（清除殘留）、坐直 90° 且進食後維持 30 分鐘
治療性策略（改變吞嚥生理）
- 溫度觸覺刺激（Thermal-tactile stimulation）：用冰凍棉棒刺激前咽弓（anterior faucial pillar）→ 增強吞嚥反射觸發，適用於咽部期反射延遲
- Mendelsohn maneuver：吞嚥時主動維持喉部上提 → 延長 UES 開放時間
- Supraglottic swallow：深吸氣 → 閉氣（聲帶關閉）→ 吞嚥 → 咳嗽 → 保護氣道
- Shaker exercise（head-lifting exercise）：仰臥抬頭 → 強化舌骨上肌群 → 改善 UES 開放
- 嚴重無法安全經口進食 → NG tube（短期）或 PEG（percutaneous endoscopic gastrostomy）（長期 >4 週）
十一、裝具、輔具與輪椅
11.1 下肢裝具
| 裝具 | 適應症 | 功能 |
|---|---|---|
| AFO（Ankle-Foot Orthosis） | 垂足、中風、腓神經麻痺 | 維持踝部中立位、防蹠屈 |
| KAFO（Knee-Ankle-Foot Orthosis） | 股四頭肌無力、L2–L4 SCI | 穩定膝踝 |
| HKAFO（Hip-Knee-Ankle-Foot Orthosis） | 高位脊損（T10 以上） | 穩定髖膝踝，需拐杖 |
11.2 上肢裝具
- Cock-up splint（腕伸直副木）：橈神經損傷（wrist drop）
- Resting hand splint：中風急性期防攣縮
- Tenodesis splint：C6 四肢癱利用腕伸直帶動被動屈曲抓握
11.3 脊椎裝具
- Soft collar：提醒為主
- Philadelphia collar：限制頸椎屈伸
- Halo vest：最強固定（不穩定頸椎骨折如 C2 齒突骨折）
- TLSO（Thoracic-Lumbar-Sacral Orthosis）：胸腰椎壓迫性骨折
- LSO（Lumbar-Sacral Orthosis）：下背痛/腰椎術後
11.4 輪椅處方
- 座寬：臀寬 + 5 cm；過寬 → 推輪費力、姿勢不良，過窄 → 壓瘡
- 座深：大腿後方至膝窩 − 5 cm（避免壓迫膝窩血管神經）
- 座高：足底平踏踏板，大腿與座面均勻接觸；扶手高 = 肘屈 90°
- Tilt-in-space：座面與椅背角度固定、整組後傾 → 減壓且不產生剪力
- Recline：僅椅背後仰（髖角改變）→ 方便導尿/休息，但會產生剪力
- C4：無上肢功能 → 用嘴/頭/吹吸控制電動輪椅
- C5：有二頭肌 → 可用手操控電動輪椅（C6–C7 可使用手動輪椅）
11.5 步行輔具
- 穩定性排序：平行桿 > 助行器 > 腋下拐 > 前臂拐 > 四腳拐 > 單拐
- 拐杖持於健側、與患側腳同時前進
- 三點步態：一側不能承重；四點步態：雙側可部分承重
十二、運動醫學
12.1 肌肉收縮與訓練原則
| 類型 | 定義 | 特點 |
|---|---|---|
| 等長收縮（Isometric） | 肌肉出力但關節角度不變（長度不變） | 骨折/術後固定期最適合（不移動關節即可維持肌力）；注意：會升高血壓（Valsalva），心臟病患慎用 |
| 等張收縮（Isotonic） | 肌肉出力且關節有動作（長度改變） | 含向心（concentric，肌肉縮短）與離心（eccentric，肌肉拉長）；離心收縮產生最大力量、最易造成 DOMS |
| 等速收縮（Isokinetic） | 關節以固定角速度移動（需專用儀器） | 全 ROM 皆為最大阻力、用於復健後期與運動訓練 |
- 肌力（Strength）：高阻力、低重複次數（如 6–8 Repetition Maximum）
- 肌耐力（Endurance）：低阻力、高重複次數（如 15–20 Repetition Maximum）
- 漸進超載原則（Progressive overload）：逐步增加負荷
- 特異性原則（Specificity）：訓練效果與訓練模式相關
- DOMS（延遲性肌肉酸痛）：運動後 24–72 小時出現，常由離心收縮引起；非乳酸堆積，而是微小肌纖維損傷 + 發炎反應；自限性，輕度有氧活動可緩解
12.2 肌少症（Sarcopenia）
- 定義：年齡相關的骨骼肌量減少 + 肌力下降 ± 身體功能下降
- 篩檢：以下任一異常
- 握力：男 <28 kg、女 <18 kg
- 步速：<1.0 m/s
- 小腿圍：男 <34 cm、女 <33 cm
- 確認肌肉量：
- DXA（Dual-energy X-ray Absorptiometry）
- BIA（Bioelectrical Impedance Analysis）
- 治療：阻力訓練（最重要且最有效的介入）+ 充足蛋白質攝取（1.2–1.5 g/kg/day）+ Vitamin D
12.3 運動傷害處理與運動禁忌症
- 急性期處理：
- 傳統 RICE：Rest、Ice、Compression、Elevation
- 現代 POLICE：Protection、Optimal Loading、Ice、Compression、Elevation
- 差異：現代觀念強調早期適量負重（optimal loading）優於完全休息
- 運動禁忌症：不穩定心絞痛、急性 MI 48 hr 內、未控制的心衰竭/心律不整/主動脈瓣狹窄、急性 PE/DVT、急性主動脈剝離、急性感染/發燒