胸腔內科

---

一、呼吸生理與肺功能檢查

1.1 肺容積與肺量

• 潮氣容積（TV）：正常呼吸每次約 500 mL
• 吸氣儲備容積（IRV）：平靜吸氣末再用力吸入的量
• 呼氣儲備容積（ERV）：平靜呼氣末再用力呼出的量
• 殘餘容積（RV）：用力呼氣後仍留在肺中的氣體（無法用 spirometry 測量）

肺容量（Capacity）

肺容量	組成	臨床意義
IC（吸氣容量）	TV + IRV	—
FRC（功能殘餘容量）	ERV + RV	平靜呼氣末肺內氣體量；阻塞性疾病 FRC↑
VC（肺活量）	TV + IRV + ERV	—
TLC（全肺容量）	VC + RV	阻塞性↑（air trapping）、限制性↓

1.2 肺量計（Spirometry）判讀

• FVC：用力呼氣肺活量
• FEV₁：第一秒用力呼氣容積
• FEV₁/FVC ratio：正常 ≥ 0.70（70%）

疾病類型	FEV₁	FVC	FEV₁/FVC	TLC	RV
阻塞性	↓↓	↓或 N	↓（<0.70）	↑或 N	↑
限制性	↓	↓↓	N 或↑	↓	↓
混合型	↓↓	↓↓	↓	視情況	視情況

• 阻塞性代表：COPD、Asthma、Bronchiectasis、CF
• 限制性代表：ILD/肺纖維化、胸壁疾病、神經肌肉疾病、肥胖、肋膜疾病

Flow-Volume Loop 型態

• 阻塞性：呼氣曲線凹陷（scooped out），PEF 降低
• 固定型上呼吸道阻塞：吸氣 + 呼氣曲線均被截平
• 可變型胸外阻塞：吸氣曲線截平（如聲帶麻痺）
• 可變型胸內阻塞：呼氣曲線截平（如氣管腫瘤）

DLCO

• 反映肺泡–微血管之間氣體交換能力
• DLCO↓：肺纖維化/ILD、肺氣腫、肺栓塞、肺高壓、貧血
• DLCO↑：肺泡出血、polycythemia、氣喘、左至右分流、肥胖（肺血流量增加）
• 氣喘 vs 肺氣腫辨別：兩者皆阻塞性，但 DLCO 在肺氣腫↓、氣喘正常或↑

1.3 氧合與通氣

• PaO₂：正常 80–100 mmHg
• PaCO₂：正常 35–45 mmHg
• A-a gradient = PAO₂ − PaO₂ = [FiO₂(P_atm − P_H₂O) − PaCO₂/0.8] − PaO₂
  • 正常 < 10–15 mmHg（年輕人）；隨年齡增加
  • A-a gradient 正常的低血氧：hypoventilation、高海拔
  • A-a gradient 增加的低血氧：V/Q mismatch、shunt、diffusion impairment

低血氧的五大原因

機制	A-a gradient	對 O₂ 反應	例子
Hypoventilation	正常	有	Opioid OD、NM disease
V/Q mismatch	↑	有	COPD、PE、pneumonia
Shunt（右→左）	↑	差	ARDS、ASD（Eisenmenger）
Diffusion impairment	↑	有	ILD、肺高壓
Low FiO₂	正常	有	高海拔

氧氣解離曲線

• 右移（P50↑，氧氣更容易釋放）：酸中毒（Bohr effect）、↑CO₂、↑Temperature、↑2,3-DPG、運動
• 左移（P50↓，Hb 抓得更緊）：鹼中毒、↓CO₂、↓Temperature、↓2,3-DPG、CO 中毒、MetHb、Fetal Hb

---

二、阻塞性肺疾病

2.1 氣喘（Asthma）

病理生理

• 慢性氣道發炎 → 支氣管高反應性（hyperresponsiveness）→ 可逆性氣流阻塞
• 發炎細胞：以 eosinophils 為核心；Th2 主導（IL-4, IL-5, IL-13）
• 病理：黏膜水腫、黏液栓塞、平滑肌增生/痙攣、基底膜增厚
• 特徵性病理：Curschmann spirals、Charcot-Leyden crystals、Creola bodies

診斷

• 臨床：反覆發作之喘鳴（wheeze）、咳嗽、胸悶、呼吸困難；常夜間/清晨加劇
• Spirometry：FEV₁/FVC < 0.70 → 給 SABA 後 FEV₁ 增加 ≥ 12% 且 ≥ 200 mL
• Methacholine challenge test：FEV₁ 下降 ≥ 20% 於低劑量 → 陽性
• Peak flow variability > 20%
• FeNO ≥ 25 ppb → 支持 eosinophilic airway inflammation
• 血液：eosinophil ↑、total IgE ↑

嚴重度分級與階梯治療（GINA）

Step	Controller	Reliever
1	無	As-needed low-dose ICS-formoterol
2	Low-dose ICS	同上
3	Low-dose ICS + LABA	同上
4	Medium/high-dose ICS + LABA	同上
5	加 LAMA、anti-IgE、anti-IL5、anti-IL4R、oral steroid	同上

• ICS（吸入性類固醇）：所有氣喘病人治療基石
• LTRA（Montelukast）：替代選項，尤其適合 aspirin-exacerbated respiratory disease
• Anti-IgE（Omalizumab）：severe allergic asthma、IgE 升高
• Anti-IL-5（Mepolizumab, Benralizumab）：severe eosinophilic asthma
• Anti-IL-4Rα（Dupilumab）：severe eosinophilic / type 2 asthma

急性氣喘發作處理

1. SABA（Salbutamol/Albuterol）nebulizer：q20min × 3
2. SAMA（Ipratropium bromide）：加用於中重度發作
3. Systemic corticosteroids：Prednisolone PO 或 Methylprednisolone IV
4. MgSO₄ IV：嚴重發作對上述治療反應不佳時
5. 氧氣：目標 SpO₂ 93–95%
6. 監測：PEF、SpO₂、ABG
7. Status asthmaticus（severe refractory）→ ICU、考慮插管

特殊類型

• Exercise-induced bronchoconstriction（EIB）：運動後 5–15 分鐘出現，預防用 SABA 運動前 15 分鐘吸入
• Aspirin-exacerbated respiratory disease（AERD ）：Asthma + Nasal polyps + ASA/NSAID sensitivity
  • 機制：COX-1 抑制 → arachidonic acid 轉向 leukotriene pathway
  • 治療：避免 NSAID、使用 LTRA（montelukast）
• Allergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA）：氣喘 + 反覆肺浸潤 + 中央型支氣管擴張 + IgE↑↑ + Aspergillus skin test (+) + eosinophilia
  • 治療：Oral corticosteroids ± Itraconazole

2.2 慢性阻塞性肺病（COPD）

定義與病理

• 不完全可逆的氣流阻塞，通常進行性惡化，與有害氣體/微粒的異常發炎反應相關
• 最主要危險因子：吸菸（80–90%）
• 兩大表現型（常重疊）：
  • 慢性支氣管炎（Chronic bronchitis）：連續 2 年每年咳痰 ≥ 3 個月
    • 病理：杯狀細胞增生（goblet cell hyperplasia）、Reid index↑（黏膜腺體/支氣管壁厚度比，正常 < 0.4）
  • 肺氣腫（Emphysema）：terminal bronchiole 以遠的氣腔永久性擴大 + 肺泡壁破壞
    • Centriacinar：最常見，吸菸相關，上肺葉為主
    • Panacinar：α1-antitrypsin deficiency，下肺葉為主
    • Paraseptal：胸膜下、可形成 bulla → 自發性氣胸

診斷

• Spirometry：FEV₁/FVC < 0.70（使用支氣管擴張劑後）
• CXR：hyperinflation、flat diaphragm、increased AP diameter、bullae
• HRCT：emphysema 分佈型態

GOLD 嚴重度分級

Stage	FEV₁（% predicted）
1 – Mild	≥ 80%
2 – Moderate	50–79%
3 – Severe	30–49%
4 – Very severe	< 30%

ABE 分組

Group	症狀	急性惡化	初始治療
A	少	一年內未住院	單一支氣管擴張劑
B	多	一年內未住院	LABA + LAMA
E	不論	一年內有住院	LABA + LAMA ± ICS

穩定期治療

• 支氣管擴張劑：為 COPD 治療基石
  • LABA：Salmeterol、Formoterol、Indacaterol
  • LAMA：Tiotropium（最常用）
• ICS：頻繁急性惡化 + 血液 eosinophils ≥ 300 cells/μL → 加 ICS
• PDE4 inhibitor：FEV₁ < 50% + 慢性支氣管炎型 + 頻繁急性惡化 → add-on（Roflumilast）
• 長期氧療：PaO₂ ≤ 55 或 SpO₂ ≤ 88% → 每天 ≥ 15 hr
• 肺復健：改善症狀、運動耐力、生活品質
• 戒菸：最重要

急性惡化（COPD AE）

• 定義：呼吸症狀急性惡化，需額外治療
• 最常見誘因：感染（viral > bacterial）
• 常見細菌：H. influenzae（最常見）、M. catarrhalis、S. pneumoniae
• 治療：
  1. 支氣管擴張劑：SABA ± SAMA nebulizer
  2. Systemic corticosteroids：Prednisolone 40 mg × 5 天
  3. 抗生素：若痰量增加、膿痰、或需機械通氣
  4. 控制氧氣：目標 SpO₂ 88–92%（避免高濃度氧氣導致 CO₂ retention）
  5. NIV（BiPAP）：pH < 7.35 + PaCO₂ > 45 的急性呼吸性酸中毒
  6. 插管：NIV 失敗、意識不清、血行不穩

2.3 支氣管擴張症（Bronchiectasis）

定義

• 支氣管不可逆的擴張與破壞，伴隨慢性感染與發炎

常見病因

• 感染後：肺結核（台灣常見）、百日咳、麻疹、NTM
• 囊性纖維化（Cystic Fibrosis）：西方國家最常見原因
• 免疫缺乏：IgA deficiency、CVID、HIV
• 纖毛異常：Primary ciliary dyskinesia（Kartagener syndrome）
• 其他：過敏性支氣管肺麴菌病、異物吸入、氣管阻塞

臨床與診斷

• 慢性咳嗽、大量膿痰、反覆肺部感染、咳血
• 致命併發症：大量咳血（massive hemoptysis）
• 診斷：HRCT → signet ring sign（擴張支氣管 > 伴行血管）、tram-track sign
• 常見感染菌：P. aeruginosa、H. influenzae、S. aureus、NTM

治療

• 氣道清除：胸腔物理治療（postural drainage, percussion）、oscillating device
• 急性惡化：依培養結果使用抗生素
• 大量咳血：支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization, BAE）
• 手術：localized disease、反覆大量咳血、反覆感染

---

三、間質性肺病（Interstitial Lung Disease, ILD）

3.1 概論

• 一大類影響肺間質的疾病 → 造成發炎與/或纖維化 → 限制性通氣障礙 + gas exchange impairment
• PFT：限制性（TLC↓、FVC↓）、擴散障礙（DLCO↓）
• 臨床：漸進性呼吸困難、乾咳、clubbing
• PE：bilateral fine inspiratory crackles
• 影像：HRCT 最重要

3.2 特發性肺纖維化（Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF）

• 最常見的特發性間質性肺炎（IIP）
• 好發：> 60 歲、男性、吸菸者
• 病理：Usual Interstitial Pneumonia（UIP） pattern
  • 時間上和空間上的不均一性
  • Fibroblast foci + honeycombing + 以下肺葉/胸膜下為主
• HRCT：bilateral, basal-predominant, subpleural → reticular opacities + honeycombing + traction bronchiectasis；UIP pattern → 可不需 biopsy 即診斷
• 治療：
  • Antifibrotics：Pirfenidone 或 Nintedanib → 減緩 FVC 下降
  • 不建議：Corticosteroids、Azathioprine
  • 其他：氧療、肺復健
  • 肺移植：末期唯一根治方式
• 預後差：中位存活 3–5 年

3.3 其他 IIP

疾病	重點
NSIP（Nonspecific Interstitial Pneumonia）	GGO為主、沒有 honeycombing、類固醇反應好、預後比IPF好很多
COP / BOOP（Cryptogenic Organizing Pneumonia）	遷移性 consolidation、類固醇反應極佳但易復發
AIP（Acute Interstitial Pneumonia）	不明原因的 ARDS、急性發作、死亡率 >50%
DIP（Desquamative Interstitial Pneumonia）	吸菸者、肺泡內巨噬細胞堆積、戒菸可改善
RB-ILD（Respiratory Bronchiolitis-ILD）	吸菸者、比DIP更輕微、戒菸通常就好
LIP（Lymphoid Interstitial Pneumonia）	GGO + 薄壁囊腫（cysts）、聯想 Sjögren syndrome 和 HIV

3.4 結節病（Sarcoidosis）

• 非乾酪性肉芽腫（Non-caseating granuloma）
• 好發：20–40 歲、女性、African Americans
• 雙側肺門淋巴結腫大（Bilateral Hilar Lymphadenopathy）為最典型表現
• 可能合併 pulmonary infiltrates / fibrosis
• 肺外表現：
  • 皮膚：erythema nodosum、lupus pernio
  • 眼：anterior uveitis
  • 心臟：傳導異常、心肌病變
  • 神經：顏面神經麻痺、diabetes insipidus
  • 高血鈣：activated macrophages 產生 1,25-dihydroxy vitamin D
  • 關節：急性多關節炎
  • Löfgren syndrome：BHL + erythema nodosum + fever + polyarthralgia
• 診斷：組織切片見 non-caseating granuloma + 臨床影像相符
  • ACE level↑
  • BAL：CD4/CD8 ratio↑
  • 18F-FDG PET/CT：評估活動性
• 治療：
  • 輕度：多數不需治療
  • 中重度：Systemic corticosteroids
  • Steroid-sparing agents：Methotrexate、Azathioprine、Mycophenolate

3.5 結締組織疾病相關肺病

CTD	肺部表現
RA	ILD以UIP pattern為主；pleural effusion特徵為低glucose
Scleroderma	ILD以NSIP pattern最常見；limited SSc（CREST）易併發肺動脈高壓
SLE	最常見肺部表現為pleuritis/effusion
PM/DM	Anti-MDA5 → 快速進展ILD（預後差）
Sjögren	聯想LIP；長期需監測淋巴瘤風險

3.6 職業性/暴露性肺病

疾病	暴露源	影像特點	備註
Asbestosis	石棉	Lower lobe fibrosis + pleural plaques	肺癌風險↑；mesothelioma
Silicosis	矽石	Upper lobe nodules → progressive massive fibrosis（PMF）；eggshell calcification of hilar LN	TB 風險↑↑
Coal worker's pneumoconiosis	煤塵	Upper lobe nodules → PMF	Caplan syndrome（with RA）
Berylliosis	鈹	類似 sarcoidosis（non-caseating granuloma）	-

3.7 其他肺部疾病

過敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis, HP）

• 吸入有機抗原 → 免疫反應 → 肺發炎/纖維化
• 常見抗原：Farmer's lung（moldy hay）、Bird fancier's lung（avian proteins）
• 急性：發燒、咳嗽、呼吸困難
• 慢性：漸進性纖維化
• HRCT：centrilobular nodules + mosaic pattern（急性/亞急性）；fibrosis（慢性）
• BAL：lymphocytosis（CD8 > CD4 → CD4/CD8↓）
• 治療：避免抗原接觸、corticosteroids（急性/亞急性）

嗜酸性球性肺炎（Eosinophilic Pneumonia）

• Acute eosinophilic pneumonia（AEP）：急性呼吸衰竭 + bilateral infiltrates + BAL eosinophils > 25%；常見新開始吸菸者；對 corticosteroids 反應極佳
• Chronic eosinophilic pneumonia（CEP）：慢性咳嗽/呼吸困難 + CXR 周邊型分布的浸潤；peripheral eosinophilia；steroids 反應佳
• Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（EGPA / Churg-Strauss）：asthma + eosinophilia + vasculitis + p-ANCA

Lymphangioleiomyomatosis（LAM）

• 好發：育齡女性
• 平滑肌異常增生 → 囊性肺病變 + 反覆氣胸 + 乳糜胸
• 與 Tuberous Sclerosis Complex（TSC）相關
• HRCT：bilateral thin-walled cysts（diffuse, uniform）
• 血清 VEGF-D↑
• 治療：mTOR inhibitor（Sirolimus）

Pulmonary Alveolar Proteinosis（PAP）

• 肺泡內 surfactant-like lipoproteinaceous material 堆積
• 原因：autoimmune（anti-GM-CSF Ab 最常見）、secondary、congenital
• CXR/CT：bilateral GGO in a bat-wing / crazy-paving pattern
• BAL：milky fluid、PAS-positive granular material
• 治療：Whole lung lavage；GM-CSF supplementation

---

四、肺炎（Pneumonia）

4.1 分類

類型	定義	常見病原
CAP	社區感染	S. pneumoniae（最常見）、H. influenzae、Mycoplasma、Chlamydophila、virus
HAP	入院 ≥ 48 hr 後發生	MRSA、Pseudomonas、Acinetobacter、GNB
VAP	插管 ≥ 48 hr 後發生	同 HAP
Aspiration pneumonia	吸入口咽分泌物	厭氧菌（Bacteroides, Peptostreptococcus）+ 混合感染

4.2 社區型肺炎（CAP）

常見病原

• 最常見：Streptococcus pneumoniae（所有年齡層）
• 年輕人/學生：Mycoplasma pneumoniae
• 老人/慢性病：H. influenzae、S. pneumoniae
• 酗酒/吸入：Klebsiella pneumoniae、厭氧菌
• COPD 急性惡化：H. influenzae、M. catarrhalis、S. pneumoniae
• HIV/免疫低下：PJP、TB、Cryptococcus

非典型肺炎（Atypical pneumonia）

病原	特點	診斷	治療
Mycoplasma	年輕人、乾咳、walking pneumonia、cold agglutinin（IgM）、bullous myringitis、Stevens-Johnson syndrome、erythema multiforme	Serology、PCR	Macrolide / Doxycycline
Chlamydophila pneumoniae	雙期病程（先咽炎再肺炎）、聲音沙啞	Serology	Macrolide / Doxycycline
Legionella pneumophila	冷卻水塔/空調、高燒、相對性心搏過慢、腹瀉、低血鈉、肝功能異常、CPK↑	Urine antigen、culture（BCYE agar）	Fluoroquinolone / Macrolide
Chlamydia psittaci	鸚鵡/鳥類接觸（Psittacosis）	Serology	Doxycycline
Coxiella burnetii	牛羊接觸（Q fever）	Serology	Doxycycline

• 共同特點：細胞壁缺乏或胞內生長 → β-lactam 無效；CXR 表現常比理學檢查嚴重

嚴重度評估

• CURB-65（每項 1 分，共 5 分）：
  • Confusion
  • Urea > 7 mmol/L（BUN > 20）
  • Respiratory rate ≥ 30
  • Blood pressure：SBP < 90 或 DBP ≤ 60
  • Age ≥ 65
  • 0–1：門診；2：考慮住院；3–5：住院，4–5 考慮 ICU

4.3 院內型 / 呼吸器相關型肺炎（HAP / VAP）

• 經驗性治療需涵蓋 MRSA + Pseudomonas + GNB
• Anti-MRSA：Vancomycin 或 Linezolid
• Anti-Pseudomonas：Piperacillin-tazobactam、Cefepime、Meropenem
• VAP 預防：床頭抬高 30–45°、每日鎮靜中斷評估、DVT 預防、消化道潰瘍預防、口腔護理

4.4 肺膿瘍（Lung Abscess）

• 常見原因：吸入性→ 厭氧菌
• 好發位置：仰臥 → 右上葉後段（S2）或右下葉上段（S6）
• CXR/CT：厚壁空洞（cavity）+ air-fluid level
• 治療：長期抗生素（6–8 週）→ Ampicillin-sulbactam 或 Clindamycin
• 若藥物治療失敗 → CT-guided drainage 或手術

4.5 特殊病原

Pneumocystis jirovecii（PJP）

• 好發：HIV（CD4 < 200）、免疫抑制
• 臨床：亞急性漸進性呼吸困難、乾咳、發燒
• CXR：bilateral diffuse ground-glass opacities；嚴重可有 pneumatoceles
• 診斷：induced sputum 或 BAL → stain / PCR；β-D-glucan↑、LDH↑
• 治療：TMP-SMX× 21 天
  • PaO₂ < 70 或 A-a gradient > 35 → 加 adjunctive corticosteroids
• 預防：TMP-SMX

---

五、肺結核（Pulmonary Tuberculosis）

5.1 基本概念

• 病原：Mycobacterium tuberculosis
• 傳染途徑：飛沫核（droplet nuclei / airborne）
• 種類：Acid-fast bacilli（AFB）（Ziehl-Neelsen stain）
• 好發位置：上肺葉頂後段及下肺葉上段（氧分壓高）
• 病理特徵：乾酪性肉芽腫（caseating granuloma），由 epithelioid cells + Langhans giant cells + caseous necrosis 組成

5.2 自然史

• 初感染（Primary TB）

  • 大多無症狀（90–95%）→ 潛伏感染
  • Ghon focus：肺實質原發病灶
  • Ghon complex：Ghon focus + 同側肺門淋巴結腫大
  • Ranke complex：Ghon complex 鈣化後
  • 少數（尤其兒童、免疫低下）→ 進展為原發性進行性 TB 或粟粒性 TB

• 再活化（Reactivation TB）

  • 潛伏感染數年～數十年後，免疫力下降 → 再活化
  • 影像：上肺葉空洞（cavitation）→ 傳染力最強
  • 高風險族群：HIV、DM、organ transplant、TNF-α inhibitor 使用、silicosis、malnutrition、慢性腎病

5.3 臨床表現

• 慢性咳嗽（> 2–3 週）、咳血、午後低熱、夜間盜汗、體重減輕、食慾不振
• 粟粒性 TB（Miliary TB）：血行散布 → CXR 雙肺瀰漫性粟粒狀陰影
• 肺外 TB：淋巴結（最常見）、肋膜、骨關節（Pott disease = 脊椎 TB）、腹膜、泌尿生殖系統、中樞神經系統（TB meningitis）

5.4 診斷

方法	說明
痰 AFB 抹片	快速但敏感度較低；至少送 3 套（含 1 套早晨痰）
痰培養	Gold standard；液體培養 2–6 週
TB-PCR / GeneXpert	快速；可同時偵測 Rifampin resistance
Tuberculin skin test（TST / PPD）	注射後 48–72 小時判讀硬結（induration）
IGRA	血液檢測 T 細胞對 TB 抗原反應；不受 BCG 影響

TST 判讀（induration）

陽性標準	目標族群
≥ 5 mm	最近 TB 接觸者、CXR 有陳舊 TB 變化、HIV、器官移植/免疫抑制
≥ 10 mm	高盛行率國家移民、IV drug user、醫療工作者、特定高風險機構
≥ 15 mm	低風險族群

• TST 偽陽性：BCG 接種、NTM 感染
• TST 偽陰性：HIV、粟粒性 TB、嚴重營養不良、免疫抑制、年幼兒童

5.5 治療

活動性結核標準治療

• HERZ 方案
  • 加強期（2 個月）：H（Isoniazid）+ E（Ethambutol）+ R（Rifampin）+ Z（Pyrazinamide）
  • 持續期（4 個月）：H + R
  • 總治療 6 個月

各藥物副作用

藥物	機制	主要副作用
Isoniazid（INH, H）	抑制 mycolic acid 合成	肝毒性（最常見嚴重副作用）、周邊神經病變（補充 Pyridoxine/B6 預防）、SLE-like syndrome
Rifampin（RIF, R）	抑制 RNA polymerase	肝毒性、橘紅色體液、藥物交互作用多（CYP450 inducer）、flu-like syndrome
Pyrazinamide（PZA, Z）	在酸性環境殺菌	肝毒性（TB 藥中肝毒性最強）、高尿酸血症/痛風（抑制 uric acid 排泄）
Ethambutol（EMB, E）	抑制 arabinosyl transferase	視神經炎（optic neuritis）→ 紅綠色辨認障礙、視力下降 → 須定期追蹤視力
Streptomycin（SM, S）	Aminoglycoside	耳毒性（ototoxicity）、腎毒性；孕婦禁用

潛伏結核感染治療

• 9H：INH × 9 個月（最常使用）
• 3HP：INH + Rifapentine × 12 doses
• 4R：Rifampin × 4 個月

多重抗藥性結核（MDR-TB）

• 定義：至少對 INH + Rifampin 同時抗藥
• 治療：需根據藥敏試驗使用二線藥物（Fluoroquinolone、Bedaquiline、Linezolid 等），療程 9–18 個月以上

結核感染管制

• 空氣隔離（Airborne precautions）：負壓隔離病房、N95 口罩、限制訪客
• 解除隔離條件：3 次痰 AFB 抹片陰性（每次間隔 8–24 小時）
• 通報：台灣為第三類法定傳染病

---

六、肺癌（Lung Cancer）

6.1 流行病學與危險因子

• 台灣癌症死因第一位
• 最主要危險因子：吸菸（鱗狀細胞癌、小細胞癌）
• 其他：二手菸、石棉、radon、空汙、肺部瘢痕/纖維化、家族史
• 非吸菸者肺癌：以 adenocarcinoma 為主，尤其亞洲女性；與 EGFR mutation 高度相關

6.2 組織學分類

非小細胞肺癌（NSCLC，約 85%）

類型	佔比	位置	特點
Adenocarcinoma	最常見（~40%）	周邊（peripheral）	非吸菸者最常見；driver mutations（EGFR, ALK, ROS1）；glandular/acinar pattern；TTF-1 (+)
Squamous cell carcinoma	~25–30%	中央（central）	與吸菸關聯最強；角化/intercellular bridges；p40 (+)；可有 cavity；PTHrP → 高血鈣
Large cell carcinoma	~10%	周邊	分化差；排除診斷

小細胞肺癌（SCLC，約 15%）

• 中央型；與 吸菸 極度相關
• 惡性度最高、倍增時間最短、早期轉移
• 神經內分泌腫瘤：small round blue cells、TTF-1 (+)、chromogranin (+)、synaptophysin (+)
• 常伴 paraneoplastic syndrome

6.3 臨床表現

局部症狀

• 咳嗽（最常見症狀）、咳血、呼吸困難、胸痛
• Pancoast tumor：肺尖腫瘤
  • Horner syndrome：ipsilateral ptosis + miosis + anhidrosis
  • 臂叢神經受侵 → C8-T1 疼痛/麻木（手臂內側）
• SVC syndrome：上腔靜脈阻塞 → 顏面/上肢水腫、JVD、頭痛
• 喉返神經受侵 → 聲音沙啞（hoarseness）
• 膈神經受侵 → 同側橫膈膜升高
• 氣管/食道受侵 → 呼吸困難/吞嚥困難

副腫瘤症候群（Paraneoplastic Syndromes）

症候群	肺癌類型	機制
SIADH → 低血鈉	SCLC	ADH 異位分泌
Cushing syndrome	SCLC	ACTH 異位分泌
Lambert-Eaton myasthenic syndrome（LEMS）	SCLC	Anti-VGCC Ab → 近端肌無力（改善 with repeated use，與 MG 相反）
高血鈣	Squamous cell	PTHrP 分泌
Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy（HPOA）	所有	Clubbing + periostitis + arthralgia

6.4 診斷與分期

• CXR → CT（with contrast）→ PET/CT（分期用）
• 組織學確診：
  • 中央型 → 支氣管鏡切片（bronchoscopy with biopsy）
  • 周邊型 → CT-guided transthoracic needle biopsy 或 EBUS-TBNA
• 分子檢測（NSCLC）：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、PD-L1 expression → 決定標靶/免疫治療

NSCLC 分期

• T：T1 ≤ 3 cm → T2 ≤ 5 cm → T3 ≤ 7 cm → T4 > 7 cm
• N：N1 同側 hilar → N2 同側 mediastinal/subcarinal → N3 對側
• M：M0 無遠端轉移；M1 有遠端轉移（含惡性肋膜/心包積液）
• 常見遠端轉移：腦、骨、肝、腎上腺

SCLC 分期

• Limited：病灶可被單一放射野涵蓋（同側胸腔 ± 同側縱膈/鎖骨上淋巴結）
• Extensive：超出以上範圍（含遠端轉移、惡性肋膜積液）

6.5 治療

NSCLC

• Stage I–IIIA 部分：手術 ± 輔助化療（stage II–III）
  • Lobectomy > segmentectomy/wedge resection
• Stage III：concurrent chemoRT → Durvalumab consolidation
• Stage IV：
  • Driver mutation (+)：標靶治療
    • EGFR mutation → Osimertinib（3rd gen TKI）
    • ALK rearrangement → Alectinib
    • ROS1 → Crizotinib / Entrectinib
    • BRAF V600E → Dabrafenib + Trametinib
  • Driver mutation (−), PD-L1 ≥ 50% → Pembrolizumab ± chemotherapy
  • Driver mutation (−), PD-L1 < 50% → Chemotherapy

SCLC

• 化療高度敏感，但復發率高
• Cisplatin + Etoposide 為標準化療

6.6 其他

肺癌篩檢

• 低劑量胸部 CT（LDCT）
• USPSTF：50–80 歲 + ≥ 20 pack-year，現仍吸菸或戒菸 < 15 年
• 台灣國健署：
  • 具肺癌家族史：男 50–74 歲、女 45–74 歲
  • 重度吸菸者：50–74 歲且 ≥ 30 pack-year（戒菸 < 15 年）

孤立性肺結節（Solitary Pulmonary Nodule, SPN）

• 定義：直徑 ≤ 3 cm 的單一肺內病灶，周圍被肺實質包圍
• 傾向良性特徵：鈣化、邊緣光滑、< 6 mm、2 年內大小不變
• 傾向惡性特徵：spiculated margin、> 2 cm、GGO 成分、成長
• 處理：依大小、影像特徵、風險因子決定 → 追蹤 CT / PET / 切片 / 手術切除

---

七、肋膜疾病

7.1 肋膜積液（Pleural Effusion）

鑑別（Light's Criteria）

項目	Exudate 標準
Pleural protein / Serum protein	> 0.5
Pleural LDH / Serum LDH	> 0.6
Pleural LDH	> 2/3 正常血清上限

常見原因

漏出液（Transudate）	滲出液（Exudate）
心臟衰竭（最常見）	肺炎旁積液（parapneumonic）
肝硬化	TB（淋巴球為主、ADA↑）
腎病症候群	惡性（malignant，細胞學陽性）

肋膜液分析重點

檢查	意義
Cell count & differential	嗜中性球↑→ 急性感染；淋巴球↑ → TB、malignancy、sarcoidosis
ADA（Adenosine deaminase）	> 40 U/L → 高度懷疑 TB 肋膜炎
Glucose↓	Empyema、RA、TB、malignancy、esophageal rupture
pH < 7.2	Complicated parapneumonic → 需引流
Cytology	惡性細胞 → malignant effusion
Amylase↑	食道破裂（唾液 amylase）、胰臟炎（胰臟 amylase）
Triglyceride > 110 mg/dL	Chylothorax（乳糜胸）→ 胸管損傷、淋巴瘤
Cholesterol↑	Pseudochylothorax（慢性肋膜積液）

肋膜積液處理

• 漏出液：治療根本原因（利尿、白蛋白等）
• 滲出液：依原因處理
  • Uncomplicated parapneumonic：抗生素
  • Complicated parapneumonic：胸管引流 ± fibrinolytic therapy（tPA + DNase）
  • Empyema：Frank pus → 必須引流；若引流不佳 → VATS decortication
  • Malignant effusion：反覆性 → pleurodesis（talc 為首選硬化劑）

7.2 氣胸（Pneumothorax）

分類

類型	原因	特點
Primary spontaneous	無明顯肺病；好發年輕、瘦高男性	Apical subpleural blebs 破裂
Secondary spontaneous	有潛在肺病（COPD、TB、CF、LAM）	更危險，常需介入
Traumatic	外傷/醫源性	中心靜脈導管、胸腔穿刺、正壓呼吸
Tension	單向閥機制	Hemodynamic compromise → 緊急 needle decompression

處理

• 小型（< 2 cm）：觀察 + 追蹤
• 大型或有症狀：needle aspiration 或 chest tube
• Tension pneumothorax：needle decompression → chest tube
• 復發預防：第二次或持續漏氣 → VATS with pleurodesis / bullectomy
• 首次 spontaneous 氣胸復發率約 30%；第二次後約 50–70%

特殊：Catamenial Pneumothorax

• 與月經週期相關的反覆氣胸
• 機制：胸腔子宮內膜異位 → 橫膈膜缺損
• 好發右側

7.3 惡性肋膜間皮瘤（Malignant Mesothelioma）

• 最重要危險因子：石棉（asbestos）暴露（潛伏期 20–40 年）
• 吸菸不增加 mesothelioma 風險（但 asbestos 增加肺癌風險）
• 臨床：呼吸困難、胸痛、肋膜積液（常為血性滲出液）
• 影像：肋膜不規則增厚、鈣化斑（pleural plaques）
• 病理：epithelioid、sarcomatoid、biphasic
• 免疫染色：Calretinin (+)、WT-1 (+)、CK5/6 (+)
• 治療：multimodal（surgery + chemo + RT）；預後差

---

八、肺栓塞（Pulmonary Embolism）

8.1 危險因子（Virchow's Triad）

• Stasis：臥床、長途飛行、手術後
• Endothelial injury：手術、外傷、中心靜脈導管
• Hypercoagulability：惡性腫瘤、OCP/HRT、懷孕、Factor V Leiden、Antiphospholipid syndrome、Protein C/S deficiency

8.2 臨床表現

• 最常見症狀：呼吸困難（dyspnea）
• 其他症狀：Tachypnea、tachycardia、pleuritic chest pain、咳血
• Massive PE：低血壓、休克、右心衰竭、PEA
• ABG：respiratory alkalosis（early）、hypoxemia、A-a gradient↑

8.3 診斷

步驟	說明
臨床評估	Wells score / Geneva score
D-dimer	高敏感度、低特異度 → 排除用
CT Pulmonary Angiography（CTPA）	Gold standard；直接看到 filling defect
V/Q scan	CTPA 禁忌時（腎功能不全、顯影劑過敏）
Echo	右心擴大、RV dysfunction → 輔助評估嚴重度
Lower extremity duplex US	確認 DVT 來源

8.4 治療

嚴重度	血行動力學	治療
Low risk	穩定 + RV 正常	抗凝血（Heparin → NOAC/Warfarin）
Submassive	穩定 + RV dysfunction	抗凝血 ± thrombolysis
Massive	低血壓/休克	Thrombolysis + 抗凝血

• 抗凝血治療：
  • 急性：Heparin（UFH 或 LMWH）
  • 長期：NOAC（Rivaroxaban, Apixaban）或 Warfarin
  • 療程：可逆因子已去除 → 3 個月；idiopathic/unprovoked → 考慮長期
• Systemic thrombolysis：tPA/Alteplase
• IVC filter：抗凝血禁忌時、抗凝血治療中仍有復發 PE
• 手術（Embolectomy）：thrombolysis 禁忌 + massive PE

---

九、肺高壓（Pulmonary Hypertension）

9.1 定義

• 右心導管測量：mean pulmonary artery pressure（mPAP）> 20 mmHg（舊定義：mPAP ≥ 25 mmHg）

9.2 WHO 分類（5 大組）

Group	名稱	常見原因	特點
1	Pulmonary arterial hypertension	Idiopathic、heritable、CTD、HIV、drugs、portal HTN、CHD	Pre-capillary; PVR↑, PCWP ≤ 15
2	左心疾病	HFrEF、HFpEF、valvular disease	最常見；Post-capillary; PCWP > 15
3	肺疾病/低血氧	COPD、ILD、OSA	Treat underlying lung disease
4	CTEPH	Chronic thromboembolic PH	長期 PE 未溶解
5	多因子/不明機制	Sarcoidosis、myeloproliferative、腎病	—

9.3 臨床

• 漸進性呼吸困難（最常見）、疲倦、運動不耐、胸痛、暈厥
• 右心衰竭（晚期）：JVD、肝腫大、下肢水腫、腹水

9.4 診斷

• Echo：RV enlargement、TR jet velocity↑
• Right heart catheterization：確診 gold standard
  • Pre-capillary：mPAP > 20、PCWP ≤ 15、PVR > 2 Wood units（舊定義 ≥ 3）
  • Post-capillary：mPAP > 20、PCWP > 15
    • Isolated post-capillary：PVR ≤ 2；Combined pre/post-capillary：PVR > 2
• Acute vasoreactivity test：使用 NO/epoprostenol/adenosine → 若 mPAP 下降 ≥ 10 mmHg 至 ≤ 40 mmHg 且 CO 不降 → CCB 治療有效（僅適用 idiopathic/heritable/drug-induced PAH）

9.5 治療

• Group 1 PAH：
  • Vasoreactivity (+)：CCB（Nifedipine、Diltiazem、Amlodipine）
  • Vasoreactivity (−)：PAH-specific therapy：
    • PDE-5 inhibitors：Sildenafil、Tadalafil
    • Endothelin receptor antagonists：Bosentan、Ambrisentan、Macitentan
    • Prostacyclin pathway：Epoprostenol IV、Treprostinil、Iloprost、Selexipag
    • Guanylate cyclase stimulator：Riociguat
  • 末期：肺移植
• Group 2：治療左心疾病
• Group 3：治療肺病 + 氧氣
• Group 4：Pulmonary thromboendarterectomy

---

十、咳血（Hemoptysis）

10.1 常見原因

類型	原因
氣道疾病	支氣管炎（最常見原因）、支氣管擴張、肺癌
肺實質	肺炎、TB、肺膿瘍、fungal ball（aspergilloma）
血管性	PE、AV malformation、Goodpasture、GPA
其他	凝血障礙、抗凝血藥物、mitral stenosis

10.2 大量咳血（Massive Hemoptysis）

• 定義：24 小時內 ≥ 500–600 mL（或 ≥ 100 mL/hr）
• 最常見原因：支氣管擴張（已開發國家）、TB（開發中國家）
• 危險性：窒息（而非失血性休克）
• 處理：
  1. 穩定 ABC、插管
  2. 支氣管動脈栓塞術：首選非手術止血方式
  3. 支氣管鏡：定位出血側 + 止血措施
  4. 手術切除：BAE 失敗或反覆大量咳血

---

十一、呼吸衰竭

11.1 分類

類型	特徵	PaO₂	PaCO₂	常見原因
Type I	Oxygenation failure	↓ (< 60 mmHg)	N 或↓	Pneumonia、ARDS、PE、ILD、pulmonary edema
Type II	Ventilation failure	↓ (< 60 mmHg)	↑ (> 45 mmHg)	COPD 急性惡化、NM disease（MG, GBS）、obesity hypoventilation、drug OD、chest wall disease

11.2 氧氣治療裝置

裝置	流速	FiO₂	特點
Nasal cannula	1–6 L/min	24–44%	每增加 1 L/min → FiO₂ 約 +4%
Simple mask	5–10 L/min	35–55%	—
Non-rebreather mask	10–15 L/min	60–90%+	有 reservoir bag + one-way valve
Venturi mask	依色碼	24–50%	精確 FiO₂；COPD 最適合
HFNC	最高 60 L/min	21–100%	加溫加濕 + 低度 PEEP

---

十二、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）

12.1 定義

• 急性發作：已知危險因子後 1 週內
• 雙側肺部浸潤：CXR/CT 上雙側 opacity
• 排除：非完全由心衰竭或體液過多解釋的呼吸衰竭
• 低氧血症程度（in PEEP ≥ 5 cmH₂O）：

嚴重度	PaO₂/FiO₂（P/F ratio）
Mild	200 < P/F ≤ 300
Moderate	100 < P/F ≤ 200
Severe	P/F ≤ 100

12.2 常見原因

• 肺部直接損傷（Direct/Pulmonary）：肺炎、aspiration、吸入性損傷、lung contusion、drowning
• 肺外間接損傷（Indirect/Extrapulmonary）：sepsis、pancreatitis、massive transfusion（TRALI）、burns、DIC、shock

12.3 病理

• Exudative phase（1–7 天）：DAD（diffuse alveolar damage）→ hyaline membrane 形成
• Proliferative phase（7–21 天）：Type II pneumocyte 增生、early fibrosis
• Fibrotic phase（> 21 天）：纖維化重塑，部分病人持續進行

12.4 治療

• 治療根本原因：抗生素治療 sepsis、引流膿瘍等
• Lung-protective ventilation（低潮氣量策略）：
  • TV = 6 mL/kg IBW（ideal body weight）
  • Plateau pressure ≤ 30 cmH₂O
  • PEEP 適當設定
  • 容許性高碳酸血症（permissive hypercapnia）
• Conservative fluid strategy（保守性輸液策略）：在血行穩定後限制輸液 → 改善肺水腫
• Prone positioning：俯臥通氣 ≥ 12–16 hr/day → 降低死亡率
• Neuromuscular blockade：中重度早期可考慮
• ECMO：refractory hypoxemia 時考慮（VV-ECMO）
• Corticosteroids：Dexamethasone（COVID-19）

---

十三、機械通氣（Mechanical Ventilation）

13.1 插管適應症

• 無法維持呼吸道通暢
• 嚴重低氧血症（FiO₂ > 60% 仍 SpO₂ < 90%）
• 呼吸衰竭：PaCO₂ 急性升高 + pH < 7.25 且 NIV 失敗
• GCS ≤ 8
• 預期性插管（手術前、大量咳血、上呼吸道水腫）

13.2 呼吸器模式

模式	特點	適用情境
AC（Assist-Control）	每次呼吸完全由機器給予設定的 TV 或壓力；病人可觸發額外呼吸	初始設定最常用；完全支持
PSV（Pressure Support）	病人觸發每一次呼吸，機器僅提供壓力輔助	脫機（weaning）前評估
CPAP	持續正壓，完全自主呼吸	Weaning 最後階段、OSA

Volume Control vs Pressure Control

	Volume Control	Pressure Control
設定	TV 固定	Pressure 固定
變數	Pressure 隨 compliance 變	TV 隨 compliance 變
風險	Pressure 過高 → barotrauma	TV 不足 → hypoventilation

13.3 非侵入性正壓通氣（NPPV / NIV）

• CPAP：持續正壓
• BiPAP（IPAP + EPAP）：
  • IPAP（吸氣正壓）：輔助通氣、降低 CO₂
  • EPAP（呼氣正壓）：改善氧合、維持肺泡開放
• 最佳適應症：
  • COPD AE with respiratory acidosis
  • Acute cardiogenic pulmonary edema
  • 免疫低下病人的急性呼吸衰竭
• 禁忌：意識不清/無法配合、facial trauma、上消化道出血、血行不穩、呼吸道無法保護

---

十四、睡眠呼吸障礙

14.1 阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）

危險因子

• 肥胖（最重要）、男性、年齡增加、上呼吸道解剖狹窄（大扁桃腺、小下巴）、飲酒/鎮靜劑、甲狀腺低下、肢端肥大症

臨床

• 打鼾 + 呼吸暫停 + 白天嗜睡（classic triad）
• 晨起頭痛、注意力不集中、記憶力下降、夜間頻尿
• 長期併發症：高血壓、心律不整、冠心病、中風、代謝症候群、肺高壓

診斷

• 多頻道睡眠檢查（Polysomnography）：gold standard
• AHI（Apnea-Hypopnea Index）：平均每小時呼吸暫停/低通氣的次數

嚴重度	AHI
Normal	< 5
Mild	5–14
Moderate	15–29
Severe	≥ 30

治療

• 生活型態：減重（最根本）、側睡、避免酒精/鎮靜劑
• CPAP：中重度 OSA 首選 → 持續正壓維持上呼吸道開放
• 手術：Uvulopalatopharyngoplasty、扁桃腺切除、上下顎前移術
• 其他：口腔裝置、hypoglossal nerve stimulator

14.2 肥胖低通氣症候群（Obesity Hypoventilation Syndrome, OHS）

• 定義：BMI ≥ 30 + 清醒時慢性高碳酸血症（PaCO₂ > 45）+ 排除其他原因
• 常合併 OSA（90%）
• 治療：減重 + NPPV（BiPAP，尤其有 OSA 合併）

14.3 中樞性睡眠呼吸中止（Central Sleep Apnea, CSA）

• 缺乏中樞呼吸驅力
• 原因：心衰竭（Cheyne-Stokes respiration）、CNS 疾病（stroke、brainstem lesion）、opioid 使用、高海拔
• 治療：治療根本原因；心衰竭優化治療；adaptive servo-ventilation

---