感染科

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一、感染總論

1.1 發燒

• 核心體溫 ≥ 38.3°C 或 ≥ 38.0°C 持續
• 機制：外源性 pyrogen（LPS、細菌成分）→ 巨噬細胞釋放內源性 pyrogen（IL-1、IL-6、TNF-α）→ 下視丘 PGE₂ ↑ → 體溫設定點上調
• Fever of unknown origin（FUO）：
  • 定義：體溫 ≥ 38.3°C、持續 ≥ 3 週、住院 ≥ 3 天或門診 ≥ 3 次就診仍未確診
  • 常見原因：感染（TB、心內膜炎、膿瘍）> 腫瘤（lymphoma）> 自體免疫（SLE、Still's disease、血管炎）> 藥物

1.2 菌血症與敗血症

• Bacteremia：血中有細菌（可短暫、可無症狀）
• Sepsis：感染 + 器官功能障礙（SOFA score ≥ 2）
  • qSOFA（快速篩檢）：RR ≥ 22/min、SBP ≤ 100 mmHg、意識改變（GCS < 15）（≥ 2 項 → 高危）
• Septic shock：Sepsis + 充分輸液後仍需 vasopressor 維持 MAP ≥ 65 + lactate > 2 mmol/L
• Hour-1 Bundle：測 lactate → 血液培養（抗生素前）→ 廣效抗生素 → 30 mL/kg crystalloid → vasopressor（Norepinephrine 首選）

1.3 常用抗生素

β-lactams

類別	代表藥物	特點
Penicillin	Penicillin G	GPC（Strep）、Treponema
Ampicillin	Ampicillin	加涵蓋 Enterococcus、Listeria
Anti-staphylococcal Penicillin	Oxacillin	MSSA 首選
Aminopenicillin + BLI	Amoxicillin-clavulanate	社區感染廣效、加涵蓋 anaerobe
Anti-pseudomonal Penicillin	Piperacillin-tazobactam	院內經驗用藥、涵蓋 Pseudomonas + anaerobe
1st gen Cephalosporin	Cefazolin	SSI 預防首選、MSSA
2nd gen Cephalosporin	Cefuroxime、Cefoxitin	呼吸道/泌尿道感染
3rd gen Cephalosporin	Ceftriaxone、Ceftazidime	腦膜炎、嚴重 GNR 感染
4th gen Cephalosporin	Cefepime	涵蓋 Pseudomonas、對 AmpC 穩定
5th gen Cephalosporin	Ceftaroline	唯一對 MRSA 有效的 cephalosporin
Carbapenem	Imipenem、Meropenem、Ertapenem	最廣效 β-lactam；Ertapenem 不涵蓋 Pseudomonas
Monobactam	Aztreonam	只涵蓋 GNR；β-lactam 過敏可用

其他重要抗生素

藥物	涵蓋	重要副作用／備註
Vancomycin	MRSA、GPC	腎毒性、Red man syndrome（非過敏→減慢速度）、需監測
Aminoglycosides（Gentamicin、Amikacin）	GNR	腎毒性 + 耳毒性（不可逆）
Fluoroquinolones（Ciprofloxacin、Levofloxacin）	廣效；Cipro 偏 GNR/Pseudo，Levo 加 respiratory GPC	肌腱斷裂、QT 延長、C. difficile
Macrolides（Azithromycin、Erythromycin）	Atypical（Mycoplasma、Chlamydia、Legionella）	QT 延長；Erythromycin 抑制 CYP3A4、促腸胃蠕動
Doxycycline	Atypical、Rickettsia、Lyme disease	光敏感、牙齒變色（兒童/孕婦避用）
Metronidazole	厭氧菌、原蟲（Giardia、Entamoeba、Trichomonas）	Disulfiram-like reaction（禁酒）
Clindamycin	GPC + anaerobe	C. difficile 高風險；可抑制毒素產生（Strep TSS）
TMP-SMX	MRSA（口服）、PJP、Nocardia	高血鉀、骨髓抑制
Linezolid	MRSA、VRE	血小板低下（>2 週）、serotonin syndrome（避免合用 SSRI）
Daptomycin	MRSA、VRE	CK 上升；不能用於肺炎（被 surfactant 不活化）
Polymyxin（Colistin）	MDR GNR（Acinetobacter、CRE）	腎毒性
Tigecycline	廣效（含 MRSA、VRE、ESBL、anaerobe）	不涵蓋 Pseudomonas

1.4 抗生素使用原則

殺菌型 vs 抑菌型

殺菌型（Bactericidal）	抑菌型（Bacteriostatic）
β-lactams、Vancomycin、Aminoglycosides、Fluoroquinolones、Metronidazole、Daptomycin	Tetracyclines、Macrolides、Clindamycin、Chloramphenicol、Linezolid、TMP-SMX

時間依賴型 vs 濃度依賴型

類型	代表藥物	PK/PD 目標
時間依賴型（Time-dependent）	β-lactams、Vancomycin	延長 infusion 時間、增加給藥頻率（T > MIC）
濃度依賴型（Concentration-dependent）	Aminoglycosides、Fluoroquinolones、Daptomycin	提高單次劑量（Cmax/MIC）

重要抗藥性機制

抗藥菌	機制	首選抗生素
MRSA	mecA → PBP2a → 所有 β-lactams 無效	Vancomycin、Linezolid、Daptomycin
VRE	vanA/vanB → D-Ala-D-Lac → Vancomycin 無效	Linezolid、Daptomycin
ESBL	質體 β-lactamase → 3rd gen ceph 無效	Carbapenem
CRE	Carbapenemase → 所有 β-lactams 無效	Ceftazidime-avibactam、Colistin
AmpC	染色體 inducible β-lactamase → 3rd gen ceph 無效	Carbapenem、Cefepime

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二、革蘭氏陽性菌感染

2.1 Staphylococcus aureus

• Catalase (+)：與 Streptococcus 區分
• Coagulase (+)：與其他 Staphylococcus 區分
• Protein A：結合 IgG Fc 端 → 逃避免疫

臨床感染

感染類型	特點
皮膚軟組織感染	Cellulitis、abscess、folliculitis、furuncle、carbuncle、impetigo（bullous type）
菌血症/心內膜炎	最常見病原；IV drug user → 右側心內膜炎（三尖瓣）
骨髓炎	最常見病原
化膿性關節炎	最常見病原（膝關節好發）
肺炎	流感後續發性肺炎；necrotizing pneumonia、empyema

Toxin-mediated diseases

疾病	毒素	特點
Toxic Shock Syndrome（TSS）	TSST-1（superantigen）	高燒、瀰漫性紅疹 → 脫皮、低血壓、多器官受累。月經相關（tampon）或傷口相關
Scalded Skin Syndrome（SSSS）	Exfoliative toxin（exfoliatin）	新生兒/嬰幼兒：全身紅斑 → 水泡 → 大面積脫皮（Nikolsky sign +）
食物中毒	Enterotoxin（heat-stable）	Preformed heat-stable enterotoxin → 潛伏期 1–6 小時、以嘔吐為主、不發燒

MRSA 治療

• 輕度皮膚感染：TMP-SMX、Doxycycline、Clindamycin + 膿瘍需 I&D
• 嚴重感染（菌血症、心內膜炎、骨髓炎）：IV Vancomycin 或 Daptomycin
• MRSA 肺炎：Vancomycin 或 Linezolid

2.2 Coagulase-negative Staphylococci（CoNS）

• 代表：S. epidermidis、S. saprophyticus
• S. epidermidis：人工植入物感染首要病原（prosthetic valve、joint prosthesis、central line、VP shunt）
  • 機制：biofilm formation
  • 治療：移除植入物 + Vancomycin ± Rifampin
• S. saprophyticus：年輕女性 UTI 第二常見（僅次於 E. coli）
  • 特徵：Novobiocin resistant（與 S. epidermidis 區分）

2.3 Streptococcus

• Catalase (−)、依溶血性分類

分類	溶血	Lancefield	重要特徵
Group A streptococcus (S. pyogenes)	β	A	Pharyngitis、cellulitis、necrotizing fasciitis、TSS、rheumatic fever、PSGN
Group B streptococcus (S. agalactiae)	β	B	新生兒感染（meningitis、sepsis）、孕婦 screening
Pneumococcus (S. pneumoniae)	α	—	社區肺炎/腦膜炎/中耳炎最常見；有莢膜
Viridans group (S. mutans、S. mitis)	α	—	亞急性心內膜炎、齲齒
Enterococcus (E. faecalis、E. faecium)	γ 或 α	D	院內 UTI、菌血症、心內膜炎；天然抗藥多

Group A Streptococcus（S. pyogenes）

• Pharyngitis：兒童喉嚨痛最常見的細菌性病原
  • Centor criteria：發燒 >38°C、無咳嗽、前頸淋巴腫大、扁桃腺膿苔
  • 診斷：Rapid Ag test → 陰性時做 throat culture
  • 治療：Penicillin（首選）或 Amoxicillin；過敏 → Macrolide
  • 目的：預防 Acute Rheumatic Fever，不能預防 PSGN
• 毒力因子：M protein（抗吞噬、與 ARF 相關）、streptolysin O（→ ASLO titer）、hyaluronidase
• Necrotizing fasciitis：S. pyogenes 單一菌種感染、可侵犯健康人
  • 特徵：疼痛程度與外觀不成比例、迅速進展、皮膚壞死/水泡
  • 治療：緊急外科清創（決定預後） + Penicillin + Clindamycin（抑制毒素合成）± IVIG
• Streptococcal TSS：與 S. aureus TSS 相似但常合併 NF、血液培養常 (+)
• 免疫後遺症：
  • Acute Rheumatic Fever（ARF）：咽炎後 2–4 週（僅咽炎後，皮膚感染不會引起）
    • Jones criteria：J♥NES = Joint（migratory polyarthritis）、♥（Carditis）、Nodules（subcutaneous）、Erythema marginatum、Sydenham chorea
    • 最常見長期後遺症：二尖瓣狹窄
    • 治療：Aspirin（關節炎）、Penicillin（根除殘餘 GAS）
    • 預防復發：長期 Penicillin prophylaxis
  • Post-streptococcal Glomerulonephritis（PSGN）：咽炎後 1–2 週或皮膚感染後 3–6 週
    • Nephritic syndrome：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、C3 ↓
    • 預後良好：兒童大多完全恢復

Group B Streptococcus（S. agalactiae）

• 新生兒感染最重要的病原之一：early-onset（<7 天）sepsis、meningitis、pneumonia
• 孕婦 35–37 週做 GBS screening（vaginal-rectal swab）
• GBS (+) → 產程中 Intrapartum Antibiotic Prophylaxis（IAP）：Penicillin G 或 Ampicillin
• 其他高危族群：老年人、DM、肝硬化 → 皮膚軟組織感染、UTI、菌血症

Streptococcus pneumoniae（肺炎鏈球菌）

• 社區型肺炎、 細菌性腦膜炎（成人）、中耳炎/鼻竇炎（兒童）最常見病原
• 莢膜（capsule）→ 抗吞噬作用 → 最重要毒力因子
• 高危族群：脾切除、HIV、低丙球蛋白血症、老人、酗酒
• 疫苗：PCV13/15/20（conjugate，嬰幼兒）、PPV23（polysaccharide，成人/老人）

Enterococcus

• 天然抗藥性：Cephalosporins、Aminoglycosides、TMP-SMX、Clindamycin
• 嚴重感染治療：Ampicillin + Gentamicin（synergy）
• VRE（Vancomycin-resistant Enterococcus）：E. faecium 為主
  • 治療：Linezolid 或 Daptomycin

2.4 Clostridium（厭氧產孢子菌）

C. difficile（Pseudomembranous colitis，偽膜性大腸炎）

• 最常見院內感染性腹瀉
• 危險因子：抗生素使用（clindamycin、fluoroquinolone、cephalosporins）、住院、PPI、老年
• 毒素：Toxin A（enterotoxin）+ Toxin B（cytotoxin）
• 臨床：水樣腹瀉（可血便）、發燒、腹痛、WBC ↑↑
• 嚴重併發症：Toxic megacolon（大腸擴張 >6 cm + 全身毒性徵象）
• 診斷：Stool GDH（篩檢）→ Toxin EIA 或 NAAT/PCR（確認）
• 治療：
  • 首選：Oral Vancomycin 或 Fidaxomicin
  • Fulminant：加 IV Metronidazole；toxic megacolon → 手術
  • 多次復發：FMT（糞便微菌叢移植）
• 預防：合理使用抗生素、接觸隔離

C. perfringens（Gas gangrene，氣性壞疽）

• Alpha toxin（lecithinase）→ 破壞細胞膜
• 臨床：外傷/手術後傷口劇痛、crepitus（捻髮音）、soap bubble discharge
• 治療：緊急手術清創 + Penicillin + Clindamycin
• 食物中毒：潛伏期 8–16 小時、水樣腹瀉 + 腹痛、自限性

C. tetani（Tetanus，破傷風）

• Tetanospasmin → 抑制 inhibitory neurotransmitter（glycine、GABA）→ 肌肉痙攣
• 臨床：lockjaw（牙關緊閉）、risus sardonicus（痙笑）、opisthotonus（角弓反張）
• 治療：TIG（破傷風免疫球蛋白）+ 傷口清創 + Metronidazole + 支持療法（鎮靜、肌肉鬆弛）
• 預防：Td/Tdap 疫苗（完整接種 3 劑 + 每 10 年追加）

C. botulinum（Botulism，肉毒桿菌）

• Botulinum toxin → 阻斷 ACh 釋放（presynaptic NMJ）→ 弛緩性麻痺（flaccid paralysis）
• 類型：
  • 食源型：罐頭食品
  • 嬰兒型：蜂蜜（< 1 歲嬰兒禁食蜂蜜）
  • 傷口型：IVDU
• 臨床：由上往下對稱性麻痺、瞳孔散大、口乾、便秘
• 治療：Antitoxin（成人）、BIG（嬰兒）、支持療法（可能需插管）

2.5 其他革蘭氏陽性桿菌

Listeria monocytogenes

• Tumbling motility、可在 4°C 冰箱溫度生長
• 傳染途徑：受污染食物（軟質乳酪、冷盤肉品、未經巴斯德消毒乳品）
• 高危族群：孕婦、新生兒、老人、免疫低下
• 臨床：
  • 孕婦：菌血症 → 流產/早產/新生兒敗血症/腦膜炎
  • 新生兒：early-onset sepsis、granulomatosis infantiseptica
  • 成人：腦膜炎（尤其老人/免疫低下）
• 治療：Ampicillin（首選）± Gentamicin
  • Cephalosporins 對 Listeria 完全無效

Corynebacterium diphtheriae（白喉）

• Diphtheria toxin：ADP-ribosylation of EF-2 → 抑制蛋白質合成
• 臨床：咽喉灰白色偽膜（pseudomembrane）、公牛頸（bull neck）、呼吸道阻塞
• 併發症：心肌炎、神經病變
• 治療：Antitoxin（首要）+ Penicillin/Erythromycin
• 預防：DPT/DTaP 疫苗

Bacillus anthracis（炭疽桿菌）

• Anthrax toxin = Protective antigen（PA）+ Edema factor（EF）+ Lethal factor（LF）
• 臨床：
  • 皮膚型（最常見）：Painless black eschar（黑色焦痂）+ 周圍水腫
  • 肺型（吸入型）：Widened mediastinum、hemorrhagic mediastinitis → 致死率極高
  • 腸胃型：受污染肉品、bloody diarrhea
• 治療：Ciprofloxacin 或 Doxycycline
• 預防：AVA 疫苗（高風險職業）

Nocardia vs Actinomyces

特徵	Nocardia	Actinomyces
染色	Weakly acid-fast (+)、modified AFB (+)	Acid-fast (−)
需氧/厭氧	需氧（aerobic）	厭氧（anaerobic）
臨床	肺部感染 → CNS abscess	頸面部瘻管、sulfur granules
好發族群	免疫低下（steroid、transplant）	口腔衛生差、子宮內避孕器（IUD）
治療	TMP-SMX	Penicillin

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三、革蘭氏陰性菌感染

3.1 腸內菌科（Enterobacteriaceae）

• 兼性厭氧、Oxidase (−)

菌種	臨床重點
Escherichia coli	UTI 最常見病原；新生兒腦膜炎第二常見；旅行者腹瀉（ETEC）；溶血性尿毒症 HUS（EHEC O157:H7）；HAP/VAP
Klebsiella pneumoniae	酗酒者/DM 肺炎（currant jelly sputum、cavity）；肝膿瘍 → 可合併眼內炎、腦膿瘍；ESBL 產生者常見
Proteus mirabilis	urease (+) → 鹼性尿 → struvite stone（磷酸銨鎂結石） → staghorn calculus（鹿角結石）
Serratia marcescens	院內感染；IVDU 心內膜炎；AmpC 產生者
Salmonella	腸道感染
Shigella	腸道感染

3.2 重要非腸內菌陰性桿菌

Pseudomonas aeruginosa

• Oxidase (+)（與腸內菌區分）
• 藍綠色色素（pyocyanin）、葡萄味、biofilm
• 高度抗藥性，天然對許多抗生素抗藥
• 抗 Pseudomonas 抗生素：Piperacillin-tazobactam、Ceftazidime、Cefepime、Meropenem、Ciprofloxacin、Aminoglycosides、Aztreonam、Colistin
• 臨床：
  • 院內肺炎（HAP/VAP）：ICU 最重要病原之一
  • 燒傷感染：晚期最常見病原
  • 外耳炎（swimmer's ear）→ DM/老人的惡性外耳炎
  • 角膜潰瘍：隱形眼鏡使用者
  • Ecthyma gangrenosum：neutropenic 病人的皮膚壞死性病灶
  • Cystic fibrosis 慢性肺部感染：最重要的慢性感染病原
  • UTI：導尿管相關

Acinetobacter baumannii

• 院內感染重要 MDR 病原（ICU、呼吸器相關）
• 治療困難：Carbapenem-resistant Acinetobacter → Colistin、Tigecycline、Ampicillin-sulbactam（高劑量）

Haemophilus influenzae

• 培養需 Factor X（hemin）+ Factor V（NAD） → chocolate agar
• Type b（Hib）：莢膜型，曾為兒童腦膜炎/會厭炎最常見病原 → Hib 疫苗接種後大幅減少
• Non-typeable（NTHi）：成人 COPD 急性發作、中耳炎、鼻竇炎
• 治療：Amoxicillin-clavulanate 或 Ceftriaxone

Legionella pneumophila

• 培養需 BCYE agar（含鐵 + L-cysteine）
• 環境來源：冷卻水塔、蓮蓬頭、噴泉（aerosol 傳播，不會人傳人）
• Legionnaires' disease：
  • 嚴重肺炎 + 腸道症狀（水瀉） + 低血鈉 + 肝功能異常 + 高燒 + 相對緩脈
  • CXR：快速進展的浸潤
• 診斷：Urine Legionella antigen；培養
• 治療：Fluoroquinolone 或 Azithromycin（β-lactam 無效）

Bordetella pertussis（百日咳）

• Pertussis toxin：ADP-ribosylation of Gi protein → cAMP ↑
• 臨床三期：
  1. Catarrhal（1–2 週）：類似感冒、傳染力最強
  2. Paroxysmal（2–4 週）：陣發性咳嗽 + inspiratory whoop + post-tussive emesis
  3. Convalescent（數週–數月）：咳嗽漸減
• 實驗室：Lymphocytosis
• 診斷：PCR、培養（Bordet-Gengou 或 Regan-Lowe agar）
• 治療：Azithromycin
• 疫苗：DTaP / Tdap

3.3 腸道感染

細菌性腸炎病原分類

特徵	水樣腹瀉（非侵襲性）	血便/痢疾型（侵襲性）
機制	毒素分泌 → 小腸分泌↑	黏膜侵犯 → 發炎/潰瘍
糞便	大量水瀉	少量血膿便、tenesmus
代表	ETEC、Vibrio cholerae、C. perfringens、S. aureus、B. cereus（嘔吐型）	Shigella、Salmonella、Campylobacter、EHEC、EIEC、C. difficile

各病原重點

病原	關鍵特徵
Vibrio cholerae	Rice-water stool（大量水瀉）、嚴重脫水、治療以 ORS + 輸液為主、Doxycycline 縮短病程
Vibrio vulnificus	海水傷口感染或生食牡蠣 → cellulitis + 出血性水泡 + sepsis；好發肝硬化；致死率極高
ETEC	旅行者腹瀉最常見病原；heat-labile toxin（LT → ↑cAMP）+ heat-stable toxin（ST → ↑cGMP）
EHEC（O157:H7）	Shiga-like toxin；不發燒的血便 + HUS（MAHA + 血小板低 + AKI）；不可使用抗生素（增加 HUS 風險）；不可使用止瀉劑
Shigella	極低感染劑量；Shiga toxin；血便 + 高燒 + tenesmus；可合併 HUS；治療：Fluoroquinolone/Azithromycin
Salmonella（non-typhoidal）	動物產品（蛋、禽肉）；水瀉 ± 血便；多數自限性不需抗生素；鐮刀型貧血 → Salmonella osteomyelitis
Salmonella typhi/paratyphi	Enteric fever（傷寒）：持續高燒 + stepwise fever + relative bradycardia + rose spots + hepatosplenomegaly；WBC 正常或偏低；併發症：腸穿孔、腸出血；治療：Fluoroquinolone/Ceftriaxone/Azithromycin
Campylobacter jejuni	已開發國家細菌性腸炎最常見病原；家禽、未煮熟肉品；血便 + 腹痛 + 發燒；併發症：Guillain-Barré Syndrome（GBS）、reactive arthritis；治療：Azithromycin
Yersinia enterocolitica	豬肉/乳製品；右下腹痛（pseudo-appendicitis）+ 腹瀉 ± 血便；好發兒童/青少年
Bacillus cereus	嘔吐型（炒飯 → 1–6 hr）；腹瀉型（肉類/蔬菜 → 8–16 hr）

3.4 Neisseria

N. meningitidis（腦膜炎雙球菌）

• 革蘭氏陰性雙球菌、Oxidase (+)
• 飛沫傳播、nasopharynx colonization
• 臨床：急性細菌性腦膜炎（青少年/年輕成人）+ petechiae/purpura + septic shock
  • Waterhouse-Friderichsen syndrome：腦膜炎菌血症 → 雙側腎上腺出血性壞死 → 急性腎上腺功能不全 + DIC
• 高危：末端補體缺乏（C5–C9 deficiency）、脾切除、宿舍群居
• 治療：Ceftriaxone
• 預防：Rifampin、Ciprofloxacin、Ceftriaxone；疫苗

N. gonorrhoeae（淋病雙球菌）

• 革蘭氏陰性雙球菌、Oxidase (+)
• 性接觸傳播；新生兒經產道垂直感染
• 臨床：
  • 男性：urethritis（膿性分泌物、排尿疼痛）
  • 女性：cervicitis、常無症狀 → 未治療可致 PID → 不孕、子宮外孕
  • 播散性（DGI）：遊走性多關節痛 + 腱鞘炎 + 膿疱性皮疹；或化膿性關節炎（成人單關節炎常見病因）
  • 新生兒：ophthalmia neonatorum（化膿性結膜炎，生後 2–5 天）
• 診斷：NAAT（首選）；培養用 Thayer-Martin agar
• 治療：Ceftriaxone 500 mg IM 單劑（≥150 kg 用 1 g）；若未排除 Chlamydia → 加 Doxycycline 100 mg BID × 7 天
• 預防：新生兒出生後點 erythromycin 眼藥膏

Moraxella catarrhalis

• 革蘭氏陰性雙球菌、Oxidase (+)
• 臨床：兒童中耳炎、成人 COPD 急性發作、鼻竇炎
• 幾乎 100% 產 β-lactamase
• 治療：Amoxicillin-clavulanate、2nd/3rd cephalosporin、Macrolide

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四、分枝桿菌感染（Mycobacteria）

4.1 Mycobacterium tuberculosis（結核病）

• Acid-fast bacilli（AFB）：mycolic acid rich cell wall → Ziehl-Neelsen stain
• 培養：Löwenstein-Jensen medium、液態培養
• 傳播：飛沫核（droplet nuclei），aerosol

潛伏性結核感染（LTBI）vs 活動性結核（Active TB）

	LTBI	Active TB
症狀	無	慢性咳嗽 >2–3 週、盜汗、體重減輕、午後發燒
傳染性	無	有
CXR	正常（可有 calcified granuloma）	上肺葉浸潤/空洞（apical cavitary lesion）
痰 AFB	(−)	可 (+)
TST/IGRA	(+)	(+)

診斷

• TST（Tuberculin Skin Test）：注射 PPD → 48–72 小時判讀硬結（induration）
  • ≥ 5 mm：HIV、密切接觸者、CXR 異常（舊 TB 變化）、免疫抑制
  • ≥ 10 mm：高風險國家移民、醫護、IVDU、矽肺、DM、CKD
  • ≥ 15 mm：無危險因子者
  • BCG 接種不影響判讀標準
• IGRA（Interferon-Gamma Release Assay）：偵測致敏 T 細胞釋放 IFN-γ
• 痰液檢查：AFB smear（3 套）、mycobacterial culture、PCR（同時測 rifampin 抗藥性）

活動性肺結核治療

• 標準療程：2RHZE / 4RH
  • 強化期（2 個月）：RHZE（Rifampin + Isoniazid + Pyrazinamide + Ethambutol）
  • 持續期（4 個月）：RH（Rifampin + Isoniazid）
• 藥物副作用：

藥物	副作用
Rifampin（R）	肝毒性、體液變橘紅色（尿/淚/汗）、CYP450 inducer（降低多種藥物效果）、flu-like syndrome
Isoniazid（H）	肝毒性、周邊神經病變（補 Pyridoxine/Vit B6 預防）、SLE-like syndrome、sideroblastic anemia
Pyrazinamide（P）	肝毒性（最強）、高尿酸血症 → 痛風
Ethambutol（E）	視神經炎（紅綠色辨別障礙）→ 需定期視力檢查
Streptomycin	耳毒性、腎毒性（aminoglycoside）

LTBI 治療

• 9H：INH × 9 個月
• 3HP：INH + Rifapentine × 3 個月（12 doses）
• 4R：Rifampin × 4 個月

肺外結核

• 常見部位：淋巴結（最常見肺外 TB）、胸膜、骨關節（Pott's disease = 脊椎 TB）、泌尿生殖道、腹膜、腦膜、粟粒性 TB（miliary TB → 血行散布）
• TB 腦膜炎：CSF → 淋巴球為主、蛋白質↑↑、葡萄糖↓↓、ADA↑
• 治療：與肺 TB 相同但延長至 9–12 個月；CNS 加 dexamethasone

4.2 Nontuberculous Mycobacteria（NTM）

菌種	臨床特點
M. avium complex（MAC）	HIV 散播性感染；慢性肺病（老年女性/bronchiectasis）；預防：Azithromycin；治療：Clarithromycin + Ethambutol ± Rifabutin
M. kansasii	類似肺 TB 的 cavitary lesion；治療同 TB 但用 Rifampin 為主
M. marinum	魚缸/游泳池接觸 → 手部皮膚結節/潰瘍（sporotrichoid pattern）

4.3 Mycobacterium leprae（漢生病/麻風）

• 無法體外培養、armadillo（犰狳）為天然宿主
• 偏好低溫部位（皮膚、周邊神經、上呼吸道、睪丸）
• 臨床分型：

	Tuberculoid	Lepromatous
免疫反應	強細胞免疫（Th1）	弱細胞免疫（Th2）
皮膚病灶	少數、邊界清楚、感覺喪失	多數、對稱、diffuse、leonine facies
AFB	少或無	大量（foamy macrophages）
神經	早期粗大、不對稱	晚期、對稱
Lepromin test	(+)	(−)

• 治療：
  • Paucibacillary：Dapsone + Rifampin × 6 個月
  • Multibacillary：Dapsone + Rifampin + Clofazimine × 12 個月

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五、其他細菌感染

5.1 螺旋體（Spirochetes）

Treponema pallidum（Syphilis，梅毒）

• 傳播：性接觸傳播、垂直傳播
• 臨床分期：

分期	時間	特點
Primary	感染後 ~3 週	Painless chancre（硬性下疳）：無痛、邊緣硬、clean base；可自癒
Secondary	6–8 週後	Maculopapular rash（含手掌腳底）、condylomata lata、mucous patches、全身淋巴腫大、fever
Latent	-	無症狀；僅血清學陽性
Tertiary	數年–數十年	Gumma（慢性肉芽腫）、Aortitis（升主動脈瘤）、Neurosyphilis（神經梅毒）

• Neurosyphilis：任何時期皆可發生
  • Argyll Robertson pupil：瞳孔對光反射消失但調節反射存在
  • Meningovascular syphilis：年輕人中風
  • General paresis：進行性癡呆
  • Tabes dorsalis：脊髓後柱退化 → 感覺性共濟失調
• 先天性梅毒：
  • 早期（<2 歲）：snuffles（血性鼻炎）、maculopapular rash、hepatosplenomegaly、osteochondritis
  • 晚期（>2 歲）：Hutchinson's teeth、interstitial keratitis、8th nerve deafness、saddle nose、saber shins
• 診斷：
  • Nontreponemal tests（screening）：RPR、VDRL → 治療後 titer 應下降（四倍以上）
  • Treponemal tests（confirmatory）：FTA-ABS、TP-PA → 一旦陽性通常終身陽性
  • VDRL/RPR 可出現 biologic false positive（SLE、APS、pregnancy、HIV）
• 治療：
  • Penicillin G：所有梅毒的標準治療
  • PCN 過敏：須做 desensitization（無可靠替代藥物）
  • Jarisch-Herxheimer reaction：治療後數小時內發燒、頭痛、肌痛（大量螺旋體死亡 → 發炎反應）

Borrelia burgdorferi（Lyme disease）

• 傳播：Ixodes tick（硬蜱）叮咬
• 臨床分期：

分期	特點
Early localized（數天–數週）	Erythema migrans（EM）：靶心樣紅斑（bull's eye rash）+ flu-like symptoms
Early disseminated（數週–數月）	多發性 EM、顏面神經麻痺、meningitis、AV block
Late（數月–數年）	大關節炎（膝關節為主）、慢性腦病變、多發性神經病變

• 診斷：ELISA（screening）→ Western blot（confirmatory）
• 治療：
  • Early / facial palsy / arthritis：Doxycycline 或 Amoxicillin
  • Cardiac / CNS involvement：IV Ceftriaxone

Leptospira interrogans（鉤端螺旋體病）

• 傳播：感染動物尿液污染的水源/土壤 → 經皮膚傷口或黏膜進入
• 職業相關：農夫、下水道工人、水上活動
• 臨床：
  • Anicteric leptospirosis（90%）：突發高燒、嚴重頭痛、肌痛、結膜充血 → self-limited
  • Icteric leptospirosis（Weil's disease）（10%）：黃疸 + AKI + 出血 → 致死率高
• 診斷：血清學、PCR、blood/urine culture
• 治療：Penicillin G（重症）或 Doxycycline（輕症）

5.2 非典型細菌（Atypical bacteria）

Mycoplasma pneumoniae

• 無細胞壁（Gram stain 不染色、β-lactam 完全無效）
• 社區型肺炎（CAP）常見病原，尤其 5–20 歲
• 臨床：
  • Walking pneumonia：低燒、乾咳、頭痛、malaise；症狀輕但 CXR 浸潤可較明顯
  • Bullous myringitis（鼓膜水泡）、erythema multiforme、cold agglutinin（IgM → AIHA）
• 診斷：PCR（首選）、serology（IgM）；Cold agglutinin test（+）
• 治療：Macrolide（Azithromycin）、Doxycycline、Fluoroquinolone

Chlamydia

• 專性細胞內寄生、有獨特生活史（elementary body、reticulate body）

菌種	臨床重點
C. trachomatis — Serotype A–C	Trachoma（砂眼）：反覆感染 → 結膜瘢痕 → 倒睫 → 全球可預防失明首因
C. trachomatis — Serotype D–K	最常見 STI 細菌；Urethritis（男）、cervicitis（女）→ PID → 不孕；新生兒 inclusion conjunctivitis + pneumonia
C. trachomatis — Serotype L1–L3	Lymphogranuloma venereum（LGV）：painless genital ulcer → painful inguinal lymphadenopathy（groove sign）
C. pneumoniae	社區型肺炎（atypical），佔 CAP 5–10%；青年常見；咽炎先行
C. psittaci	鸚鵡熱（Psittacosis）：接觸鳥類/鳥糞 → atypical pneumonia + 高燒 + 頭痛 + hepatosplenomegaly

• 治療：
  • C. trachomatis：Doxycycline（首選）或 Azithromycin
  • C. pneumoniae / psittaci：Doxycycline 或 Macrolide
  • 新生兒 pneumonia / conjunctivitis：Oral Erythromycin

Rickettsia & related

• 專性細胞內寄生、節肢動物傳播

疾病	病原	媒介	特點
Rocky Mountain Spotted Fever	R. rickettsii	蜱（tick）	高燒 + 頭痛 + 皮疹（從四肢末端 → 向心性蔓延，含手掌腳底）；美國致死率最高的立克次體病
Epidemic typhus（流行性斑疹傷寒）	R. prowazekii	體蝨（body louse）	高燒 + 皮疹（軀幹 → 四肢，不侵犯手掌腳底）；戰爭/擁擠環境
Endemic/Murine typhus（地方性斑疹傷寒）	R. typhi	鼠蚤（flea）	類似 epidemic 但較輕
Scrub typhus（恙蟲病）	Orientia tsutsugamushi	恙蟎（chigger）	Eschar（焦痂） + 高燒 + 淋巴腫大 + 皮疹；台灣本土重要疾病
Q fever	Coxiella burnetii	無（家畜aerosol）	無皮疹；atypical pneumonia + granulomatous hepatitis

• 治療：全部首選 Doxycycline

5.3 其他重要病原

疾病	病原	傳播	特點	治療
Brucellosis	Brucella spp.	未消毒乳製品、接觸牛羊	Undulant fever + sacroiliitis + 肝脾腫	Doxycycline + Streptomycin
Tularemia	Francisella tularensis	蜱、接觸兔子	Ulceroglandular（潰瘍+淋巴腫）；Category A bioterrorism	Streptomycin / Gentamicin
Bacterial vaginosis	Gardnerella vaginalis	菌叢失衡（非STI）	Fishy odor + clue cells + pH>4.5	Metronidazole
Melioidosis	Burkholderia pseudomallei	土壤/水（台灣南部）	類TB肺炎、肝脾膿瘍；Vietnam time bomb	Meropenem → TMP-SMX
Cat Scratch Disease	Bartonella henselae	貓抓/貓蚤	同側淋巴腫大、自限性；AIDS→ bacillary angiomatosis	多不需治療；AIDS→ Erythromycin

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六、黴菌感染（Fungal Infections）

6.1 抗黴菌藥物總覽

藥物	機制	重點
Amphotericin B	結合 ergosterol → 膜穿孔	嚴重全身性黴菌標準治療；腎毒性
Fluconazole	抑制 ergosterol 合成（azole）	Candida、Cryptococcus；不涵蓋 krusei/glabrata
Voriconazole	同上	侵襲性 Aspergillosis 首選；視覺障礙、光敏感
Itraconazole	同上	Endemic fungi、Sporotrichosis；negative inotrope
Echinocandins	抑制 β-1,3-glucan synthase	侵襲性 Candidiasis 首選；對 Crypto/Mucor 無效
Flucytosine	干擾 DNA/RNA 合成	合併 Amphotericin B 治 Cryptococcal meningitis；骨髓抑制
Terbinafine	抑制 squalene epoxidase	皮癬菌/甲癬；肝毒性

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6.2 伺機性黴菌感染

Candida

• 最常見院內黴菌感染；正常菌叢伺機性感染
• 危險因子：抗生素、免疫抑制、CVC、TPN、DM、ICU

臨床	重點	治療
Oral thrush	HIV（CD4<200）、新生兒、吸入性類固醇	Nystatin 局部 / Fluconazole
Esophageal candidiasis	HIV（CD4<100）；吞嚥困難/疼痛	Fluconazole
外陰陰道炎	凝乳狀白色分泌物 + 搔癢	局部/口服 azole
Candidemia	須移除所有 CVC	Echinocandin（首選）→ 降階 Fluconazole

• C. krusei / C. glabrata：對 Fluconazole 天然有抗性 → 均用 Echinocandin

Cryptococcus neoformans

• 厚莢膜酵母菌；環境 鴿糞 易傳染；好發 HIV CD4 < 100
• Cryptococcal meningitis：亞急性頭痛 + 發燒 + 頸僵 + 意識改變
  • CSF：lymphocytic、protein↑、glucose↓、opening pressure↑↑
• 診斷：Serum/CSF CrAg（高敏感度）；India ink（莢膜暈圈）
• 治療：
  1. Induction（2 週）：Ampho B + Flucytosine
  2. Consolidation（8 週）：Fluconazole 400 mg
  3. Maintenance（≥ 1 年）：Fluconazole 200 mg

Aspergillus

• 有隔膜（septate）、菌絲 45° 分枝

類型	宿主	特點	治療
ABPA	氣喘/CF	IgE↑↑、eosinophilia、central bronchiectasis	Corticosteroid ± Itraconazole
Aspergilloma	舊 TB 空洞	CXR crescent sign；可致命大咯血	觀察；大咯血→手術切除/embolization
Invasive	Neutropenia、BMT	CT halo sign（早期）	Voriconazole（首選）

Mucormycosis

• 無隔膜（aseptate）、菌絲 90° 分枝
• 好發：DKA、neutropenia、deferoxamine
• Rhinocerebral：鼻竇→眼眶→腦；血管侵犯壞死；鼻黏膜/硬顎 black eschar
• 治療：矯正 DKA + 外科清創 + Ampho B

Pneumocystis jirovecii（PJP）

• 分類為真菌但傳統抗黴菌藥無效
• 好發：HIV CD4 < 200、移植後、長期高劑量類固醇
• 臨床：亞急性發燒 + 乾咳 + 漸進呼吸困難
  • CXR：bilateral diffuse ground-glass opacity
  • ABG：低血氧、A-a gradient↑；LDH↑
• 診斷：induced sputum / BAL；β-D-glucan↑
• 治療：TMP-SMX
  • PaO₂ < 70 或 A-a gradient > 35 → 加 corticosteroid
• 預防：CD4 < 200 → TMP-SMX

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6.3 地方性二型性黴菌（Endemic Dimorphic Fungi）

• 25°C mold ↔ 37°C yeast（mold in the cold, yeast in the heat）

菌種	地理/來源	臨床	鏡檢特徵	治療
Histoplasma	Ohio/Mississippi；鳥糞/蝙蝠洞	肺（類 TB）；disseminated → hepatosplenomegaly、pancytopenia	巨噬細胞內小 yeast	Itraconazole → Ampho B
Blastomyces	Great Lakes/Ohio-Mississippi	肺 + 皮膚（verrucous/ulcerative）+ 骨	Broad-based budding	同上
Coccidioides	美國西南沙漠	Valley fever：肺炎 + erythema nodosum + 關節痛；可併腦膜炎	Spherules with endospores	同上
Talaromyces marneffei	東南亞/台灣；HIV CD4<100	Disseminated：umbilicated papules + 肝脾腫	Yeast with central septum	Ampho B → Itraconazole

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6.4 皮膚/皮下黴菌感染

Dermatophytosis（Tinea）

部位	名稱	備註
頭	Tinea capitis	需口服 Griseofulvin / Terbinafine
體	Tinea corporis	環狀紅斑 + central clearing
股	Tinea cruris	Jock itch
足	Tinea pedis	最常見 dermatophytosis
甲	Onychomycosis	口服 Terbinafine（首選）

Malassezia furfur

• Tinea versicolor：Hypo-/hyperpigmented patches
• KOH：spaghetti and meatballs
• 治療：Selenium sulfide / topical azole

Sporothrix schenckii

• 二型性；土壤/植物 → Rose gardener's disease
• Lymphocutaneous sporotrichosis：接種處潰瘍 → 沿淋巴管結節
• 治療：Itraconazole；嚴重 → Ampho B

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七、病毒感染

7.1 HIV / AIDS

基本病毒學

• RNA retrovirus → reverse transcriptase → DNA → 整合宿主基因
• 感染 CD4+ T 細胞、macrophage、dendritic cell
• 受體：CD4 + co-receptor（CCR5 或 CXCR4）
  • CCR5-Δ32 homozygous → 天然抵抗 HIV 感染

自然病程

1. Acute retroviral syndrome（2–4 週）：發燒、淋巴腫大、皮疹、pharyngitis
   • Viral load 極高、極易傳播
2. Clinical latency（數年）：CD4 逐漸下降
3. AIDS：CD4 < 200 或出現 AIDS-defining illness

診斷

• 篩檢：Ag/Ab combo test（p24 Ag + HIV-1/2 Ab）
• 陽性：Ab differentiation assay → HIV RNA viral load
• Window period 約 2–4 週；急性感染 Ab 可能陰性 → 需測 HIV RNA

AIDS-defining illnesses

CD4	伺機性感染
< 500	Kaposi sarcoma（HHV-8）、oral hairy leukoplakia（EBV）、TB
< 200	PJP（最常見）、Candida esophagitis
< 100	Toxoplasma encephalitis、Cryptococcal meningitis
< 50	MAC（disseminated）、CMV retinitis、PML（JC virus）

• 伺機性感染預防：TMP-SMX（PJP、toxoplasma）、Azithromycin（MAC）

ART（抗反轉錄病毒治療）

• 所有 HIV 感染者均應開始 ART（regardless of CD4）
• 標準：2 NRTIs + 1 Integrase Inhibitors

類別	代表藥物	重要副作用
NRTIs	Tenofovir（TDF/TAF）、Emtricitabine（FTC）、Abacavir、Zidovudine（AZT）、Lamivudine（3TC）	TDF：腎毒性+骨密度↓；AZT：骨髓抑制；Abacavir：HLA-B*5701→ hypersensitivity；全類：lactic acidosis
NNRTIs	Efavirenz（EFV）、Nevirapine（NVP）	EFV：CNS 效應、teratogenic；NVP：hepatotoxicity + SJS
Protease Inhibitors	Atazanavir、Darunavir、Lopinavir	代謝症候群；Atazanavir→ indirect hyperbilirubinemia；Ritonavir = CYP3A4 inhibitor
Integrase Inhibitors	Dolutegravir（DTG）、Bictegravir（BIC）、Raltegravir（RAL）	副作用少、高基因屏障；DTG→ 體重增加；RAL→ CK↑
Entry inhibitors	Maraviroc（CCR5 antagonist）、Enfuvirtide（fusion inhibitor）	Maraviroc 需先測 tropism；Enfuvirtide 注射部位反應

預防

• 暴露後預防（PEP）：72 小時內開始，28 天（TDF/FTC + DTG）
• 暴露前預防（PrEP）：高風險族群，TDF/FTC 每日口服 或 CAB-LA（長效注射）

7.2 疱疹病毒家族（Herpesviridae）

• 共同特點：建立 latency，可再活化

病毒	潛伏位置	主要疾病
HSV-1	三叉神經節	口腔疱疹、dendritic ulcer（角膜）、疱疹性腦炎（temporal lobe）
HSV-2	薦椎神經節	生殖器疱疹、新生兒疱疹
VZV	背根神經節	水痘、帶狀疱疹
EBV	B cells	Infectious mononucleosis、Burkitt lymphoma、NPC、PTLD、oral hairy leukoplakia
CMV	Monocytes	先天性 CMV、retinitis/colitis（免疫低下）
HHV-6	T cells	Roseola infantum（高燒 3 天→退燒後出疹）
HHV-8	B cells	Kaposi sarcoma、primary effusion lymphoma、Castleman disease

HSV

• 單純疱疹
  • HSV-1：口腔疱疹（gingivostomatitis、cold sore）、角膜炎（dendritic ulcer）
  • HSV-2：生殖器疱疹（painful grouped vesicles）→ 潰瘍 → 結痂
  • 診斷：Tzanck smear（multinucleated giant cells）、PCR、viral culture
• 疱疹性腦炎：
  • HSV-1 → temporal lobe → 急性發燒 + 意識改變 + 人格改變/失語
  • CSF：lymphocytic pleocytosis、RBC↑、protein↑、glucose 正常
  • 診斷：CSF HSV PCR；MRI temporal lobe 異常
  • 治療：IV Acyclovir（疑似即開始）
• 新生兒疱疹
  • HSV-2 為主 → 經產道 → Skin / CNS / disseminated
  • 預防：活動性生殖器疱疹 → 剖腹產
  • 治療：IV Acyclovir

VZV

• 水痘：
  • 飛沫+接觸水泡傳染
  • 不同期皮疹並存（macule→papule→vesicle→pustule→crust）
  • 併發症：續發細菌感染、肺炎（成人）、腦炎
  • 禁用 aspirin（< 18 歲）→ Reye's syndrome
  • 治療：成人/免疫低下 → Acyclovir；疫苗：活性減毒
• 帶狀疱疹：
  • VZV 再活化 → 沿皮節分布、不跨中線
  • Hutchinson sign：鼻尖水泡 → V1 眼部受累 → 需眼科評估
  • Ramsay Hunt syndrome：耳部疱疹 + 顏面麻痺 + 聽力障礙
  • 最常見併發症：PHN（post-herpetic neuralgia），老人風險高
  • 治療：72 hr 內 Valacyclovir；疫苗：Shingrix

EBV（Infectious Mononucleosis）

• 傳播：唾液（kissing disease）；好發青少年
• 臨床：發燒 + pharyngitis + 後頸淋巴腫大 + 脾腫大 + 肝炎 + 疲倦
• 血液：Atypical lymphocytes（CD8+ T cells）
• 給 Ampicillin/Amoxicillin → diffuse maculopapular rash
• 診斷：Monospot（heterophile Ab） → EBV VCA IgM
• 併發症：脾破裂（避免接觸運動 4–6 週）、上呼吸道阻塞、腦膜腦炎、GBS
• EBV 相關腫瘤：Burkitt lymphoma、NPC、PTLD、部分 Hodgkin

CMV

• 先天性 CMV（最常見先天性感染）：
  • IUGR、小頭症、periventricular calcifications、chorioretinitis、hearing loss、blueberry muffin rash、hepatosplenomegaly
  • 診斷：出生 3 週內 尿液/唾液 CMV PCR
  • 治療：Ganciclovir / Valganciclovir
• 免疫低下（CD4 < 50）：
  • CMV retinitis：cotton-wool spots + hemorrhage（"pizza pie" fundus）
  • CMV colitis：血性腹瀉；
  • CMV esophagitis：深大潰瘍
  • CMV pneumonitis：BMT 病人
  • 治療：Ganciclovir / Foscarnet

7.3 呼吸道病毒

Influenza

• Orthomyxovirus、segmented RNA
• Antigenic drift（point mutation）→ seasonal epidemic；Antigenic shift（reassortment）→ pandemic
• 表面抗原：HA（附著）、NA（釋放）
• 臨床：突發高燒、肌肉痛、乾咳
• 併發症：續發細菌性肺炎（S. aureus、S. pneumoniae）、Reye syndrome（兒童+aspirin）
• 診斷：RT-PCR（gold standard）
• 治療：Oseltamivir（neuraminidase inhibitor）；Baloxavir（endonuclease inhibitor）
• 預防：每年流感疫苗（≥ 6 個月皆建議）

COVID-19（SARS-CoV-2）

• Betacoronavirus、spike protein 結合 ACE2
• 臨床：無症狀 → 發燒/咳嗽/嗅味覺喪失 → ARDS → 多器官衰竭
• 併發症：thromboembolism、cytokine storm、multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)
• 診斷：RT-PCR（gold standard）
• 治療：
  • 高風險：Paxlovid
  • 住院需氧：Dexamethasone + Remdesivir
  • 重症：Tocilizumab（anti-IL-6R）、Baricitinib（JAK inhibitor）

RSV（Respiratory Syncytial Virus）

• Paramyxovirus；嬰幼兒 bronchiolitis 及 viral pneumonia 最常見病因
• 好發 < 2 歲，冬季流行
• 臨床：先 URI 症狀 → wheezing、tachypnea、呼吸困難；CXR：hyperinflation
• 治療：支持療法（吸氧、補液）
• 預防：Palivizumab（anti-RSV monoclonal Ab）、Nirsevimab

7.4 腸胃道病毒

Rotavirus

• dsRNA（Reoviridae）；嬰幼兒病毒性腸胃炎最常見病因
• 嚴重水瀉 → 脫水
• 預防：口服活性減毒疫苗（嬰兒常規）；罕見副作用：腸套疊

Norovirus

• ssRNA（Caliciviridae）；成人病毒性腸胃炎最常見病因
• 突發嘔吐 + 水瀉；群聚爆發（cruise ships、安養院）
• 極低感染劑量、環境存活力強、alcohol-based sanitizer 效果差（non-enveloped）

7.5 出疹性病毒

麻疹（Measles）

• Paramyxovirus；airborne，極高傳染力
• 前驅：3C（Cough、Coryza、Conjunctivitis）+ Koplik spots（buccal mucosa 白點）
• 皮疹：maculopapular rash → 脫屑
• 併發症：肺炎（最常見死因）、腦炎、SSPE（數年後）、otitis media
• 疫苗：MMR

德國麻疹（Rubella）

• Togavirus；低燒 + postauricular/posterior cervical 淋巴腫 + 皮疹
• 先天性 Rubella Syndrome：
  • Sensorineural deafness（最常見） + Cataracts + PDA
  • 其他：blueberry muffin rash、hepatosplenomegaly、thrombocytopenia
• 疫苗：MMR

腮腺炎（Mumps）

• Paramyxovirus；發燒 + 腮腺腫大（parotitis，雙側為主）
• 併發症：Orchitis（可致不孕）、pancreatitis、aseptic meningitis
• 疫苗：MMR

Parvovirus B19

• ssDNA 病毒；感染紅血球前驅細胞（erythroid precursors）
• 兒童：Erythema infectiosum（fifth disease）→ 臉頰紅疹 + 軀幹網狀皮疹
• 成人：對稱性小關節 polyarthropathy
• 慢性溶血患者：Aplastic crisis（reticulocyte↓↓）
• 孕婦：Hydrops fetalis（胎兒嚴重貧血 → 心衰竭 → 水腫）
• 診斷：Parvovirus B19 IgM；骨髓 giant pronormoblasts
• 治療：多自限性；aplastic crisis → 輸血；免疫低下 → IVIG

7.6 蟲媒病毒（Arboviruses）

登革熱（Dengue）

• Flavivirus、4 型；Aedes aegypti（斑蚊）傳染；台灣南部流行
• 臨床：突發高燒 + 後眼窩痛 + 肌肉關節痛（breakbone fever）+ 皮疹
• 再次感染不同型 → 重症↑↑
  • Dengue hemorrhagic fever (DHF)：plasma leakage + hemorrhage + thrombocytopenia
  • Dengue shock syndrome (DSS)：DHF + shock
• Lab：WBC↓、Plt↓、Hct↑、AST/ALT↑
• 診斷：NS1 Ag（1–5 天）、IgM/IgG（> 5 天）
• 治療：支持療法（禁 aspirin/NSAID → 出血風險）

日本腦炎（Japanese Encephalitis）

• Flavivirus；Culex（家蚊）傳染；amplifying host 為豬
• 多數無症狀；少數急性腦炎，致死率 20–30%，存活者常有神經後遺症
• 預防：疫苗（台灣兒童常規）

Zika virus

• Flavivirus；Aedes（斑蚊）傳染；亦可性傳染
• 臨床：低燒、conjunctivitis、關節痛、皮疹
• 孕婦感染：胎兒 microcephaly（小頭症）+ 其他先天性異常
• 治療：支持；孕婦避免前往流行區

7.7 其他重要病毒

HPV（Human Papillomavirus）

• dsDNA、non-enveloped；最常見的 STI
• 型別：

型別	疾病
6、11	Genital warts（condylomata acuminata）、laryngeal papillomatosis（兒童）
16、18	Cervical cancer（最重要）、anal/oropharyngeal/penile cancer

• 致癌機制：E6 → 降解 p53；E7 → 抑制 Rb → 失去 cell cycle 控制
• 診斷：Pap smear → 異常 → Colposcopy + biopsy；HPV DNA testing
• 組織學：koilocytes（perinuclear halo）
• 預防：HPV 疫苗（9-valent，涵蓋 6/11/16/18 等）；Cervical cancer screening（Pap + HPV co-test）
• 治療：warts → cryotherapy、imiquimod、podophyllin；dysplasia → LEEP/conization

Adenovirus

• dsDNA、non-enveloped（環境存活力強）
• Pharyngoconjunctival fever：咽喉炎+結膜炎+發燒，好發兒童/軍營
• 其他：Gastroenteritis、Swimming pool conjunctivitis

狂犬病（Rabies）

• Lyssavirus、bullet-shaped；動物咬傷 → 沿周邊神經逆行至 CNS
• 病理：Negri bodies（嗜酸性胞質內包涵體）
• 臨床：hydrophobia、aerophobia → paralysis → coma → death
• 出現症狀 → 幾乎 100% 致死
• PEP：傷口清洗 + Rabies Ig（局部注射傷口周圍） + Rabies vaccine（4 劑）

Polyomavirus（JC virus & BK virus）

病毒	好發	疾病	特點
JC virus	HIV/AIDS、免疫抑制（Natalizumab）	PML（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy）	MRI：多發性白質非增強病灶；無有效治療（恢復免疫）
BK virus	腎移植、BMT	Hemorrhagic cystitis（BMT）；移植腎 nephropathy	治療：減少免疫抑制

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八、寄生蟲感染

8.1 原蟲（Protozoa）

Plasmodium（瘧疾）

• 傳播：Anopheles mosquito（瘧蚊）
• 生活史：sporozoite → 肝臟 → merozoite → 紅血球
• P. vivax/ovale 可能以 hypnozoite（休眠體） 潛伏在肝臟→ 可復發

種類	周期	嚴重度	特點
P. falciparum	48 hr	最嚴重	Cerebral malaria、ARDS、renal failure、低血糖、高原蟲血症
P. vivax	48 hr	中	Hypnozoite → 復發；Duffy 抗原陰性者不易感染
P. ovale	48 hr	輕	Hypnozoite → 復發
P. malariae	72 hr	輕	Nephrotic syndrome

• 診斷：Thick & thin blood smear（thick 篩檢、thin 定種與 parasitemia）、rapid antigen test
• 治療：
  • 未併發症：Artemisinin-based 為首選（如 artemether-lumefantrine）
  • Chloroquine：僅用於已知 chloroquine-sensitive 地區；P. falciparum 多已抗藥
  • 嚴重瘧疾（cerebral malaria、意識改變、parasitemia > 5%）：IV Artesunate
  • Primaquine（或 tafenoquine）：根除肝內 hypnozoite（P. vivax/ovale）→ 投藥前須檢驗 G6PD（缺乏者溶血）

Toxoplasma gondii

• 傳播：貓糞（oocyst）、生肉（tissue cyst）、垂直傳播
• 免疫正常：多無症狀或自限性淋巴腫大
• HIV/AIDS（CD4 < 100）
  • MRI：Multiple ring-enhancing lesions（好發基底核）
  • 治療：Pyrimethamine + Sulfadiazine + Leucovorin
• 先天性弓蟲症（第一孕期最嚴重）
  • Triad：Chorioretinitis + Hydrocephalus + Diffuse intracranial calcifications
  • 治療（孕婦）：Spiramycin

其他原蟲

病原	傳播	臨床	治療
Trypanosoma cruzi（Chagas）	Reduviid bug（中南美洲）	急性：Romaña sign；慢性：dilated cardiomyopathy、megacolon/esophagus	Benznidazole / Nifurtimox
Leishmania	Sandfly（白蛉）	內臟型（kala-azar）：hepatosplenomegaly + pancytopenia；皮膚型：無痛潰瘍	Amphotericin B（visceral）、Miltefosine
Entamoeba histolytica	糞口（cyst）	Flask-shaped ulcer、blood/mucus stool → 肝膿瘍（anchovy paste pus）	Metronidazole → Paromomycin（清 cyst）
Giardia lamblia	糞口（水源）	慢性水瀉、脂肪便、腹脹	Metronidazole / Tinidazole
Cryptosporidium	糞口	HIV（CD4<100）：慢性嚴重水瀉；免疫正常自限	ART 恢復免疫、Nitazoxanide
Trichomonas vaginalis	性傳染	黃綠色泡沫狀惡臭分泌物、strawberry cervix	Metronidazole（伴侶同治）

8.2 蠕蟲（Helminths）

線蟲（Nematodes）

病原	傳播	臨床	治療
Ascaris lumbricoides	糞口（卵）	肺期：Löffler syndrome（eosinophilia + 肺浸潤）；腸期：腸/膽管阻塞	Albendazole / Mebendazole
Enterobius vermicularis	糞口/自體感染	夜間肛門搔癢	Albendazole / Mebendazole（全家治療）
Strongyloides stercoralis	皮膚穿入（赤腳）	皮膚→肺→小腸；Hyperinfection	Ivermectin；免疫抑制前需篩檢！
Ancylostoma/Necator	皮膚穿入	缺鐵性貧血、ground itch	Albendazole

絛蟲（Cestodes）

病原	傳播	臨床	治療
Taenia solium	食未熟豬肉（intestinal）；食蟲卵（cysticercosis）	Neurocysticercosis：腦內囊泡+鈣化+癲癇	NCC：Albendazole + Dexamethasone；intestinal：Praziquantel
Echinococcus granulosus	犬糞（卵）	肝 hydatid cyst：不可穿刺（anaphylaxis + 散播）	手術 + Albendazole

吸蟲（Trematodes）

病原	傳播	臨床	治療
Schistosoma	淡水尾蚴穿皮	S. mansoni/japonicum：肝纖維化、門脈高壓；S. haematobium：膀胱鱗狀細胞癌	Praziquantel
Clonorchis sinensis	食生淡水魚	膽管炎、膽管擴張 → 膽管癌（cholangiocarcinoma）	Praziquantel

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