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婦科

一、女性生殖系統解剖

1.1 外陰（Vulva）

  • 組成：mons pubis、labia majora、labia minora、clitoris、vestibule、Bartholin's glands、Skene's glands
  • Bartholin's gland（前庭大腺）：位於陰道口後外側（5 點與 7 點鐘方向），分泌潤滑液
    • 囊腫/膿瘍：好發生育年齡女性；膿瘍需 I&D + Word catheter 或 marsupialization
    • ≥ 40 歲新發 Bartholin's mass → 須排除 腺癌（切片）
  • Skene's gland（尿道旁腺）：位於尿道口旁

1.2 陰道（Vagina）

  • 鱗狀上皮覆蓋，無腺體（潤滑來自滲出液與子宮頸腺體）
  • 穹窿（fornix）：前、後、左、右四個；後穹窿（posterior fornix）最深 → culdocentesis 穿刺處
  • 血供：vaginal artery（internal iliac 分支）、uterine artery 下行支
  • 陰道 pH：生育年齡正常 3.8–4.5（Lactobacillus 產生乳酸維持酸性環境）

1.3 子宮（Uterus）

  • 分為 fundus、body（corpus）、isthmus、cervix
  • 子宮頸：
    • Ectocervix：鱗狀上皮（squamous epithelium）
    • Endocervical canal：柱狀上皮（columnar epithelium）
    • Squamocolumnar junction（SCJ）：兩種上皮交界處 → 子宮頸癌好發處（青春期/懷孕外翻，停經後內縮）
  • 子宮壁：
    • Endometrium（內膜）
    • Myometrium（肌層）
    • Serosa/perimetrium（漿膜）
  • 韌帶：
韌帶 內含結構 功能
Broad ligament（闊韌帶） 包裹子宮、輸卵管、卵巢的腹膜皺褶 無實質支撐力
Round ligament（圓韌帶） 穿過 inguinal canal → labia majora 維持子宮前傾（anteversion）
Cardinal ligament（主韌帶） Uterine artery、ureter 從下方穿過 主要支撐子宮的結構
Uterosacral ligament 骨盆神經叢（下腹下叢） 將子宮頸向後上牽引 → 維持前傾並防止子宮脫垂；子宮內膜異位症好發處
Infundibulopelvic ligament（IP/suspensory） Ovarian artery & vein 連接卵巢至骨盆壁
Ovarian ligament（卵巢固有韌帶） — 連接卵巢至子宮角
  • Uterine artery：來自 internal iliac artery（anterior division）
  • 「Water under the bridge」：ureter 從 uterine artery 下方 穿過（距子宮頸約 2 cm）→ 子宮切除術最易傷到 ureter 處

1.4 輸卵管（Fallopian Tube / Oviduct）

  • 由卵巢端至子宮端四段：infundibulum（含 fimbriae）→ ampulla（最常見受精處 & 子宮外孕好發處）→ isthmus → interstitial（穿入子宮壁段）
  • 組織學：纖毛柱狀上皮（ciliated columnar epithelium）→ 推動卵子/受精卵

1.5 卵巢（Ovary）

  • 表面為 germinal epithelium → 卵巢上皮性腫瘤來源
  • 血供：ovarian artery（直接從 aorta 分支）經 IP ligament 到達
  • 靜脈回流：左側 → 左腎靜脈；右側 → 直接入 IVC
  • 淋巴引流：para-aortic lymph nodes

1.6 骨盆底（Pelvic Floor）

  • Levator ani：骨盆底最重要的肌群，由 puborectalis、pubococcygeus、iliococcygeus 組成
  • Perineal body：陰道口後方 → 多條肌肉交會處，分娩時容易損傷
  • Pudendal nerve：S2–S4，經 Alcock's canal → 支配外陰感覺與外括約肌
    • Pudendal nerve block：ischial spine 為定位標記

二、月經週期與生殖內分泌

2.1 女性內分泌生理

下視丘 — 腦垂體 — 卵巢軸（HPO Axis）

  • GnRH（下視丘）：脈衝式分泌（pulsatile）→ 刺激前葉分泌 FSH/LH
    • 高頻脈衝 → 偏向 LH 分泌
    • 低頻脈衝 → 偏向 FSH 分泌
    • 持續性 GnRH → 反而抑制 FSH/LH（下調受體）→ GnRH agonist 長期使用的原理
  • FSH：刺激卵泡發育、顆粒細胞 aromatase 活性（androgen → estrogen）
  • LH：刺激膜細胞（theca cells）產生 androgen；LH surge → 排卵（約 36 小時後）

Two-Cell, Two-Gonadotropin Theory

  • Theca cell（膜細胞）：受 LH 刺激 → cholesterol → androstenedione
  • Granulosa cell（顆粒細胞）：受 FSH 刺激 → androgen → estradiol（E2）

2.2 重要荷爾蒙

Estrogen

  • 主要來源：卵巢顆粒細胞（生育年齡）；脂肪組織（停經後, 藉由 aromatase）
  • 作用：子宮內膜增生、子宮頸黏液變薄、陰道上皮成熟、骨密度維持、HDL↑/LDL↓
  • Estradiol（E2）：最強效、生育年齡主要型態
  • Estrone（E1）：停經後主要型態（脂肪組織轉換）
  • Estriol（E3）：最弱、懷孕期由胎盤產生

Progesterone

  • 主要來源：黃體；懷孕時由胎盤產生
  • 作用：將增生期內膜轉為分泌期、維持妊娠、體溫升高 0.3–0.5°C（BBT）、子宮頸黏液變黏稠、抑制子宮平滑肌收縮

Inhibin

  • Inhibin B：顆粒細胞分泌（濾泡期）→ 負回饋抑制 FSH
  • Inhibin A：黃體分泌（黃體期）→ 負回饋抑制 FSH

AMH（Anti-Müllerian Hormone）

  • 顆粒細胞分泌（小的竇前卵泡與竇卵泡）
  • 反映 卵巢儲備量（ovarian reserve）
  • 不隨月經週期波動 → 任何時間皆可抽血
  • AMH 低 → 卵巢儲備差

2.3 卵巢週期

濾泡期（Follicular phase）— 可變長度

  1. 月經第 1 天開始（Day 1 = 出血第一天）
  2. FSH 上升 → 募集多個卵泡（recruitment）
  3. 逐漸一個 dominant follicle 脫穎而出（selection）
  4. Dominant follicle 分泌 E2 ↑ → 負回饋 抑制 FSH → 其餘卵泡萎縮（atresia）
  5. E2 持續升高達到閾值（>200 pg/mL 持續 >50 小時）→ 轉為 正回饋 → LH surge
  6. LH surge 後 ~36 小時 → 排卵（ovulation）

黃體期（Luteal phase）— 固定約 14 天

  1. 排卵後卵泡變為 黃體（corpus luteum）
  2. 黃體分泌 progesterone（為主）+ estrogen
  3. Progesterone → 內膜由增生期轉為 分泌期（secretory phase）
  4. 若未受孕 → 黃體退化（約 14 天後）→ progesterone↓ → 子宮內膜剝落 → 月經
  5. 若受孕 → hCG（胚胎分泌）維持黃體功能 → 直到胎盤接手（8–10 週）

2.4 子宮內膜週期

時期 對應卵巢期 主要荷爾蒙 特徵
月經期 早期濾泡期 E2/P4 皆低 內膜剝落
增生期（Proliferative） 濾泡期 Estrogen 內膜增厚、腺體直管狀、螺旋動脈生長
分泌期（Secretory） 黃體期 Progesterone 腺體曲折分泌、glycogen 堆積、螺旋動脈捲曲、蛻膜化（decidualization）

2.5 青春期（Puberty）

  • 正常女性青春期年齡：8–13 歲
  • Tanner stage 發育順序：乳房發育（thelarche）→ 陰毛（pubarche/adrenarche）→ 生長加速（growth spurt）→ 初經（menarche）
    • 初經通常在 Tanner stage IV
    • 初經通常在生長加速高峰 之後
  • 性早熟（Precocious puberty）：女孩 < 8 歲出現第二性徵
    • Central（GnRH-dependent）：真性，HPO 軸提早啟動；女孩最常見 idiopathic
    • Peripheral（GnRH-independent）：假性，外源或腫瘤產生性荷爾蒙
    • 治療（central type）：GnRH agonist（leuprolide）

三、月經異常（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）

3.1 定義與術語

  • 正常月經：週期 24–38 天，經期 ≤ 8 天，經血量 ≤ 80 mL/cycle
  • Heavy menstrual bleeding（HMB）：>80 mL 或影響生活品質
  • Intermenstrual bleeding（IMB）：非經期出血
  • Amenorrhea：
    • 原發性：13 歲無第二性徵且無月經，或 15 歲有第二性徵但無月經
    • 續發性：原本有月經者停經 ≥ 3 個月（規則者）或 ≥ 6 個月（不規則者）
  • Oligomenorrhea：週期 > 38 天
  • Polymenorrhea：週期 < 24 天

3.2 PALM-COEIN 分類（FIGO）

類別 代表 說明
P — Polyp 子宮內膜息肉 局部內膜過度生長，可致 IMB/HMB
A — Adenomyosis 子宮肌腺症 內膜侵入肌層，痛經 + HMB
L — Leiomyoma 子宮肌瘤 最常見骨盆腔腫瘤
M — Malignancy 子宮內膜癌/增生 停經後出血首要排除
C — Coagulopathy 凝血異常 vWD 最常見先天性原因
O — Ovulatory dysfunction 排卵異常 PCOS、甲狀腺、高泌乳素
E — Endometrial 內膜局部異常 前列腺素/纖溶異常
I — Iatrogenic 醫源性 IUD、荷爾蒙治療、抗凝血劑
N — Not yet classified 未分類 AVM、慢性子宮內膜炎等

3.3 無排卵性出血（Anovulatory Bleeding）

  • 最常見於 青春期（HPO 軸未成熟） 與 更年期前期
  • 機制：無排卵 → 無黃體 → 無 progesterone → estrogen 持續刺激內膜增生 → 不規則剝落
  • Unopposed estrogen → 子宮內膜增生 → 甚至癌變
  • 治療：
    • 急性大量出血：高劑量 estrogen（IV conjugated estrogen）或高劑量 OCP
    • 長期調控：Progesterone（cyclical progestin、OCP、Mirena IUD）

3.4 停經後出血（Postmenopausal Bleeding, PMB）

  • 最常見：萎縮性陰道炎/子宮內膜萎縮（約 60–80%）
  • 最危險：子宮內膜癌（約 10%） → 任何停經後出血都必須排除
  • 評估：
    • 超音波：內膜厚度 ≤ 4 mm → 癌症可能性極低
    • 內膜厚度 > 4 mm 或持續出血 → 子宮內膜切片 或 子宮鏡

四、子宮肌瘤（Uterine Leiomyoma）

4.1 基本特性

  • 最常見的女性骨盆腔腫瘤
  • 良性平滑肌腫瘤，estrogen & progesterone dependent
  • 好發：30–50 歲、黑人女性發生率高
  • 停經後通常 縮小（荷爾蒙下降）

4.2 分類

位置 特點
Submucosal（黏膜下） 最易引起 經量過多（HMB）、不孕、流產；FIGO 分型 0–2
Intramural（肌層內） 最常見類型；FIGO 分型 3–4
Subserosal（漿膜下） 可能壓迫鄰近器官但較少影響月經；FIGO 分型 5–6
Pedunculated（帶蒂） 可扭轉致急性腹痛

4.3 臨床表現

  • 經量過多（HMB）：最常見症狀（submucosal 最明顯）
  • 壓迫症狀：頻尿（壓迫膀胱）、便秘（壓迫直腸）、輸尿管阻塞（水腎）
  • 疼痛：通常肌瘤本身不太痛，但 退化（degeneration） 時疼痛
    • 紅色退化（Red/carneous degeneration）：最常見於懷孕期間，急性疼痛 → 保守治療（止痛、臥床休息，通常會自行緩解）
  • 不孕：submucosal type 最相關
  • 繼發性貧血（缺鐵性貧血）

4.4 診斷

  • 骨盆超音波：首選，可見子宮增大伴 well-circumscribed hypoechoic/heterogeneous mass
    • 肌瘤可能 鈣化，在 X 光下可見
  • Sonohysterography 或 hysteroscopy：評估 submucosal 肌瘤
  • MRI：術前詳細定位或鑑別 leiomyosarcoma
  • Leiomyosarcoma：非常罕見（<1%），通常 de novo 而非肌瘤惡性轉變
    • 懷疑指標：停經後快速增大、LDH 升高、MRI 不均勻強化

4.5 治療

  • 無症狀：觀察
  • 藥物治療
    • GnRH agonist（leuprolide）：暫時縮小肌瘤 → 停藥後會復發
    • Tranexamic acid：減少出血量（抗纖溶）
    • LNG-IUS（Mirena）、OCP / Progestin：減少出血
  • 手術治療
    • Myomectomy（肌瘤切除）：保留子宮，適合仍有生育需求者
      • Submucosal → 子宮鏡
      • Intramural/subserosal → 腹腔鏡或開腹
    • Hysterectomy（子宮切除）：確定性治療，適合不需生育且症狀嚴重者
    • Uterine artery embolization（UAE）：介入放射科阻斷血供，不建議用於仍想懷孕者
  • 非侵入性／微創
    • MRI-guided focused ultrasound（MRgFUS / HIFU）：超音波熱消融肌瘤，無切口
    • Radiofrequency ablation：經腹腔鏡以射頻消融肌瘤組織

五、子宮內膜異位症（Endometriosis）

5.1 子宮內膜異位症

定義與好發

  • 子宮內膜組織（腺體 + 間質）出現在 子宮以外 的位置
  • 好發：生育年齡女性（25–35 歲），estrogen-dependent
  • 最常見位置：卵巢（chocolate cyst/endometrioma）→ 其次為 uterosacral ligament、Douglas pouch、broad ligament

致病理論

  • Sampson's theory（經血逆流）：最被接受的理論
  • Coelomic metaplasia theory
  • Lymphatic/vascular dissemination theory

臨床表現

  • Dysmenorrhea（痛經）：漸進性加重（progressive），最常見症狀
  • Dyspareunia（性交痛）：尤其 uterosacral ligament 受侵犯
  • Dyschezia（排便痛）：直腸受侵犯
  • Dysuria + 不孕（infertility）

診斷

  • 腹腔鏡 + 組織切片 = Gold standard
  • 典型腹腔鏡所見：powder-burn lesions（黑/褐色斑點）、red/white/clear lesions、adhesions
  • CA-125：可能升高但非特異性（不適合篩檢，可用於追蹤）
  • 超音波：可見卵巢巧克力囊腫（ground-glass appearance），但無法診斷腹膜型病灶

藥物治療

藥物 機制 特點
NSAIDs 止痛 症狀輕微者首選
OCP（combined pill） 抑制排卵、減少 E2 可連續使用
Progestin（dienogest, NETA, MPA） 內膜萎縮 Dienogest 為特定治療用藥
GnRH agonist（leuprolide） 藥物性停經 → E2 極低 最有效藥物；骨流失副作用 → 使用 > 6 個月需 add-back therapy（low-dose E+P）
GnRH antagonist（elagolix） 口服直接抑制 GnRH 受體 劑量可調，副作用較 agonist 少
Danazol 弱雄性素，抑制 HPO 軸 副作用多（男性化、肝毒性），現已少用
LNG-IUS（Mirena） 局部 progesterone 術後預防復發有效

手術治療

  • 保守手術：腹腔鏡下切除/電燒病灶 + 沾黏分離（仍有生育需求者）
  • 確定性手術：TAH + BSO → 不需生育且症狀嚴重者
  • Endometrioma：cystectomy（剝離囊壁）優於 drainage/ablation → 較低復發率

5.2 子宮肌腺症（Adenomyosis）

定義與好發

  • 子宮內膜腺體和間質侵入 子宮肌層（myometrium） → 周圍肌層反應性增厚
  • 好發：多產婦（multiparous）、35–50 歲

臨床表現

  • 經量過多（menorrhagia）
  • 漸進性痛經（dysmenorrhea）
  • 子宮對稱性增大（boggy, globular uterus）→ 不超過 12 週大小

與子宮肌瘤鑑別

特徵 肌腺症 肌瘤
子宮形態 對稱性增大、球狀 不規則增大
邊界 無明確邊界（no capsule） 有假性包膜（pseudocapsule）
超音波 heterogeneous myometrium、myometrial cysts well-defined hypoechoic mass
MRI junctional zone > 12 mm（診斷標準） N/A

診斷

  • 確定診斷：病理（hysterectomy specimen）
  • 臨床診斷：超音波 / MRI（junctional zone > 12 mm）

治療

  • 藥物：與內膜異位症類似（OCP、progestin、GnRH agonist、LNG-IUS）
  • 確定性治療：子宮切除（hysterectomy）

六、卵巢腫瘤（Ovarian Tumor）

6.1 總論與分類

  • 卵巢腫瘤大分類：上皮性（epithelial, 60–70%）、生殖細胞（germ cell）、性索間質（sex cord-stromal）、轉移性
  • 生育年齡：功能性囊腫最常見 → 多數為良性
  • 功能性囊腫：
    • Follicular cyst：未排卵的卵泡持續增大（通常 < 8 cm）→ 觀察 6–8 週多自行消退
    • Corpus luteum cyst：排卵後黃體出血或持續 → 可能破裂出血（常性行為後）
    • Theca lutein cyst：雙側、多房、常與高 hCG 相關（葡萄胎、多胞胎）
  • 偏良性：單純囊性、單側、活動、小（< 5–6 cm）
  • 懷疑惡性：實心、雙側、乳突狀（papillary excrescences）、固定不動、腹水、CA-125↑、快速增大
  • Krukenberg tumor：轉移性卵巢腫瘤；最常從胃癌轉移（signet ring cells）；通常雙側

6.2 上皮性卵巢腫瘤（Epithelial Ovarian Tumors）

  • 最常見的卵巢腫瘤/卵巢癌類型
  • 好發年齡：停經後
類型 特徵 惡性比例
Serous 最常見上皮性腫瘤；時常雙側；可有 psammoma bodies；多與 TP53 mutation 相關；現認為起源自輸卵管繖部（fimbria） 惡性多
Mucinous 可長很大（> 20 cm） 良性多
Endometrioid 與子宮內膜異位症相關；可合併子宮內膜癌 約 20% 惡性
Clear cell 與子宮內膜異位症相關；預後差 惡性
Brenner 以 transitional cell 為主 良性多

6.3 生殖細胞腫瘤（Germ Cell Tumors）

  • 好發年齡：年輕女性、兒童/青少年
類型 特徵 腫瘤標記
Mature cystic teratoma（Dermoid cyst） 最常見的良性卵巢生殖細胞腫瘤；含各種組織（毛髮、牙齒、皮脂）；X-ray 可見鈣化/牙齒；有時雙側；malignant transformation（SCC 最常見） —
Immature teratoma 含未成熟（胚胎型）組織，尤其 immature neuroepithelium；分級依未成熟神經組織量 AFP（部分）
Dysgerminoma 最常見的惡性卵巢生殖細胞腫瘤；等同男性 seminoma；對放射線 & 化療極度敏感；有時雙側 LDH、PLAP
Yolk sac tumor（Endodermal sinus tumor） Schiller-Duval bodies（腎小球樣結構）；兒童最常見惡性卵巢腫瘤之一 AFP
Choriocarcinoma（非妊娠性） 分泌 hCG → 性早熟 hCG
Embryonal carcinoma 罕見 AFP、hCG

6.4 性索間質腫瘤（Sex Cord-Stromal Tumors）

  • 少見；多為良性或低惡性度
類型 分泌荷爾蒙 臨床表現 特徵
Granulosa cell tumor Estrogen 子宮內膜增生/癌、性早熟（兒童型）、停經後出血 Call-Exner bodies；低惡性度但晚期復發；Inhibin 為腫瘤標記
Sertoli-Leydig cell tumor Androgen 男性化（hirsutism、聲音低沉、陰蒂肥大） 良性或低度惡性
Thecoma Estrogen 類似 granulosa cell tumor 幾乎皆良性
Fibroma 無 Meigs' syndrome：fibroma + ascites + pleural effusion 良性

6.5 卵巢癌流行病學與危險因子

  • 婦癌中死亡率最高（沉默殺手）
  • 大多數診斷時已為晚期（Stage III/IV）
  • 最常見類型：High-grade serous carcinoma（HGSC）
  • 危險因子：家族史（BRCA1/2、Lynch syndrome）、nulliparity、早初經/晚停經、不孕、endometriosis（endometrioid & clear cell）
    • BRCA1：卵巢癌終身風險 ~40%；BRCA2：~15–20%
  • 保護因子：OCP（使用 > 5 年風險降 50%）、多次懷孕、哺乳、輸卵管結紮、BSO
  • 篩檢：目前沒有有效的卵巢癌篩檢方法
    • 高風險族群（BRCA 帶原者）：建議 Risk-reducing BSO（BRCA1 完成生育後 35–40 歲；BRCA2 於 40–45 歲）

6.6 卵巢癌診斷與分期

  • 早期症狀不明顯 → 多為晚期發現
  • 常見症狀：腹脹、骨盆痛、進食早飽、頻尿
  • 晚期：腹水、omental cake、bowel obstruction、pleural effusion
  • Sister Mary Joseph nodule（臍部轉移結節）
  • 超音波（first line）：complex adnexal mass（實心、乳突、隔膜、腹水）
  • CA-125：上皮性卵巢癌標記（尤其 serous）；停經前特異性差
  • CT：評估轉移
  • 確定診斷：手術探查 + 組織病理（不做術前穿刺切片 → 避免腫瘤細胞擴散）

臨床分期（FIGO）

分期 描述
IA 限於單側卵巢，包膜完整
IB 限於雙側卵巢，包膜完整
IC 包膜破裂、表面侵犯、或腹水/沖洗液(+)
IIA 侵犯子宮/輸卵管
IIB 侵犯其他骨盆腔組織
IIIA 骨盆外腹膜微小轉移
IIIB 骨盆外腹膜轉移 ≤ 2 cm
IIIC 骨盆外腹膜轉移 > 2 cm 及/或後腹膜淋巴結
IVA 胸水細胞學(+)
IVB 肝/脾實質轉移、腹腔外淋巴結、遠處轉移

6.7 卵巢癌治療

  • 上皮性卵巢癌手術：
    • Staging / Debulking surgery：TAH + BSO + omentectomy + pelvic & para-aortic LN dissection + peritoneal biopsies + peritoneal washings + appendectomy（mucinous type）
    • 目標：Optimal cytoreduction → 最重要的預後因子之一
    • 年輕、早期、單側 → 可考慮 fertility-sparing surgery（USO + comprehensive staging）
  • 上皮性卵巢癌化療：
    • 一線：Carboplatin + Paclitaxel（每 3 週，共 6 cycles）
    • BRCA mutated / HRD：加用 PARP inhibitor（Olaparib, Niraparib）
    • 晚期：考慮 neoadjuvant chemo → debulking surgery → adjuvant chemo
    • Bevacizumab（anti-VEGF）：可加入一線或維持治療
  • 惡性生殖細胞腫瘤：
    • 手術：USO（保留生育力）+ comprehensive staging
    • 化療：BEP（Bleomycin + Etoposide + Cisplatin）
    • 對化療反應極佳，預後通常良好
  • 復發：
    • Platinum-sensitive（> 6 個月復發）：Carboplatin-based re-treatment
    • Platinum-resistant（≤ 6 個月）：Pegylated liposomal doxorubicin、Topotecan、Gemcitabine、Bevacizumab

6.8 卵巢扭轉（Ovarian Torsion）

  • 婦科急症
  • 好發：生育年齡；常有卵巢囊腫或腫瘤作為 lead point
  • 右側多於左側（左側有 sigmoid colon）
  • 症狀：突發嚴重下腹痛（可伴隨噁心嘔吐）、intermittent/colicky
  • 診斷：超音波（卵巢增大 + 血流異常，但 Doppler 正常不能排除扭轉）
  • 治療：緊急手術（laparoscopy）→ detorsion（復位）為首選
    • 即使外觀缺血仍先嘗試 detorsion → 保留卵巢功能
    • Oophoropexy 可考慮預防復發
    • 若組織明顯壞死 → salpingo-oophorectomy

七、子宮頸癌（Cervial Cancer）

7.1 HPV（Human Papillomavirus）

  • 高風險型：16、18（最重要）、31、33、45、52、58 等
    • HPV 16：與 鱗狀細胞癌（SCC） 最相關
    • HPV 18：與 腺癌（adenocarcinoma） 最相關
  • 低風險型：6、11 → 菜花（condyloma acuminatum），非致癌
  • 致癌機制：E6 → 降解 p53；E7 → 不活化 Rb
  • 大多數感染 1–2 年內清除；持續感染 才導致病變
  • HPV 疫苗
    • 九價疫苗：涵蓋 HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58
    • 核准接種年齡：9–45 歲（男女皆可）；最佳時機為性行為開始前
    • 劑數：< 15 歲 2 劑；≥ 15 歲或免疫低下 3 劑
    • 台灣公費：國中女生
    • 接種後仍需做子宮頸抹片篩檢

7.2 子宮頸癌篩檢

  • Pap smear（子宮頸抹片）：台灣國健署補助 25–29 歲每 3 年一次、30 歲以上每年一次
結果 處理
ASC-US HPV test (+) → colposcopy；HPV(−) → 追蹤
ASC-H Colposcopy
LSIL Colposcopy
HSIL Colposcopy + ECC（或直接 LEEP，see-and-treat）
AGC Colposcopy + ECC + endometrial biopsy（≥ 35 歲或有異常出血）
  • Colposcopy：陰道鏡放大檢視子宮頸，醋酸染色定位異常區域並取切片
    • 不滿意（unsatisfactory）＝ SCJ 未完整看到 → 需 ECC 或 conization
  • Endocervical curettage（ECC）：刮取子宮頸管內膜組織，評估轉化區以上病變（孕婦禁忌）
  • Endometrial biopsy：子宮內膜取樣，排除子宮內膜癌或增生，尤其用於 AGC 或異常出血

7.3 子宮頸上皮內病變（CIN）

分級 組織學 對應細胞學 自然史
CIN 1 下 1/3 上皮異常 LSIL 多數 自行消退（60–80%）
CIN 2 下 2/3 上皮異常 HSIL 部分消退，部分進展
CIN 3 / CIS 全層異常但未穿過基底膜 HSIL 癌前病變，高度進展風險
  • 組織學特徵：koilocytes（HPV 感染標記：核大、核周空泡）
  • CIN 1：觀察追蹤為主；持續 > 2 年 → 可考慮治療
  • CIN 2/3：治療（excisional procedure）
    • Loop electrosurgical excision procedure（LEEP）：門診可執行，最常用
    • Cold knife conization（CKC）：懷疑 microinvasion、AIS、ECC 陽性
  • AIS（Adenocarcinoma in situ）：需 CKC；若已完成生育 → 建議 hysterectomy

7.4 子宮頸癌診斷與分期

  • SCC：最常見（70–80%）；腺癌：比例漸增（20–25%）
  • 危險因子：HPV 持續感染（最重要）、多性伴侶、早期性行為、抽菸、HIV
  • 臨床表現：異常陰道出血（接觸性出血最典型）、陰道分泌物增加
  • 晚期：骨盆痛、水腎、下肢水腫、直腸/膀胱症狀
  • 診斷：Pap smear 篩檢 → 異常者行陰道鏡 + 切片 → 確定診斷

臨床分期（FIGO）

分期 描述
IA1 間質侵犯 ≤ 3 mm
IA2 間質侵犯 > 3 mm 且 ≤ 5 mm
IB1 腫瘤 ≤ 2 cm
IB2 > 2 cm 且 ≤ 4 cm
IB3 > 4 cm
IIA 侵犯陰道上 2/3
IIB 侵犯 parametrium
IIIA 侵犯陰道下 1/3
IIIB 侵犯骨盆壁 或 造成水腎
IIIC1 骨盆淋巴結轉移
IIIC2 主動脈旁淋巴結轉移
IVA 侵犯膀胱/直腸黏膜
IVB 遠處轉移

7.5 子宮頸癌治療

  • IA1（無 LVSI）：Conization 或 simple hysterectomy
  • IA1（有 LVSI）–IA2：Modified radical hysterectomy + pelvic LN dissection
  • IB1–IIA：Radical hysterectomy + pelvic LN dissection 或 CCRT
  • ≥ IIB：CCRT（Cisplatin-based chemo + radiation）
  • Radical hysterectomy：切除子宮 + parametrium + 陰道上段 + 骨盆淋巴結
    • 最常見併發症：膀胱功能障礙（骨盆自主神經叢損傷）
  • 術後病理高風險因子 → 追加治療：
    • 中風險：LVSI、deep stromal invasion、large tumor → 術後 radiation ± chemo
    • 高風險：LN(+)、parametrium(+)、切緣(+) → 術後 CCRT

八、子宮內膜癌（Endometrial Cancer）

8.1 流行病學與危險因子

  • 已開發國家最常見的婦癌，好發停經後女性，平均 60 歲
  • 核心機制：Unopposed Estrogen
  • 危險因子：
    • 肥胖（最重要可改變因子）：脂肪 aromatase → androgen 轉 estrogen
    • Nulliparity
    • 早初經 / 晚停經
    • PCOS（慢性無排卵）
    • Tamoxifen（在子宮具 estrogenic effect）
    • Estrogen-only HRT（無 progesterone 對抗）
    • Estrogen-secreting tumors（granulosa cell tumor）
    • Lynch syndrome（HNPCC）：最重要的遺傳風險因子；子宮內膜癌終身風險 40–60%
  • 保護因子：
    • OCP（combined，含 progesterone）
    • Multiparity
    • 抽菸（具 anti-estrogenic effect，但不建議）

8.2 病理分類

  • 子宮內膜增生（前驅病變）：
分類 癌變風險 處理
Hyperplasia without atypia < 5% Progestin 治療（MPA、Mirena IUD）
Atypical hyperplasia（EIN） ~30% Hysterectomy 首選；若需保留生育力 → 高劑量 progestin + 密切追蹤
  • 子宮內膜癌：
特徵 Type I Type II
比例 80% 20%
組織型態 Endometrioid Serous、Clear cell
致病機制 Unopposed estrogen 與 estrogen 無關
前驅病變 Endometrial hyperplasia Endometrial intraepithelial carcinoma（EIC）
分化程度 通常 well-differentiated Poorly differentiated
基因突變 PTEN loss、MSI、KRAS TP53 mutation
預後 較好 較差
典型患者 肥胖、PCOS、DM、HTN 瘦、年長

8.3 臨床表現與分期

  • 停經後出血（最常見也最重要） → 任何 PMB 都要排除內膜癌
  • 停經前：不規則出血、經量過多
  • 診斷：
    • 子宮內膜切片（Endometrial biopsy）：門診可執行（Pipelle）→ 診斷首選
    • D&C（Dilation & Curettage）：確診標準但較侵入
    • 超音波：PMB + endometrial thickness > 4 mm → 需切片
    • 不適合用 Pap smear 篩檢子宮內膜癌

臨床分期（FIGO）

分期 描述
IA 限於內膜或侵犯 < 1/2 肌層
IB 侵犯 ≥ 1/2 肌層
II 侵犯子宮頸間質
IIIA 侵犯輸卵管或 serosa
IIIB 侵犯陰道或 parametria
IIIC1 骨盆淋巴結轉移
IIIC2 主動脈旁淋巴結轉移
IVA 侵犯膀胱/直腸黏膜
IVB 遠處轉移

8.4 治療

  • 手術為主：TAH + BSO + pelvic & para-aortic LN dissection + peritoneal cytology
  • 術後輔助治療依風險：
    • 低風險：觀察
    • 中風險：陰道殘端近接治療（vaginal cuff brachytherapy）± 體外放射治療（EBRT）
    • 高風險：化療 + 放射治療（CCRT）
  • 晚期/復發：Carboplatin + Paclitaxel
  • 荷爾蒙治療：低度分化 + PR(+) → Progestin（MPA、megestrol acetate）
  • 免疫治療：MSI-H/dMMR → Pembrolizumab + Lenvatinib
  • Lynch syndrome 相關：建議 30–35 歲起每 1–2 年子宮內膜切片；完成生育後考慮 prophylactic TAH + BSO

九、外陰疾病

9.1 外陰感染

菜花（Condyloma Acuminatum / Genital Warts）

  • HPV 6、11（低風險型）
  • 特徵：皮膚色或粉紅色疣狀突起（cauliflower-like）
  • 治療：Imiquimod、Podophyllotoxin、TCA、冷凍治療、電燒、手術切除

HSV（Genital Herpes）

  • HSV-2 最常見
  • 特徵：Painful grouped vesicles → shallow ulcers；可反覆發作
  • 治療：Acyclovir / Valacyclovir（縮短病程，無法根治）

其他外陰感染

疾病 病原 特徵
梅毒（一期） Treponema pallidum Painless chancre
軟下疳（Chancroid） Haemophilus ducreyi Painful ulcer + inguinal lymphadenopathy
LGV C. trachomatis L1–L3 Painful inguinal LN（groove sign）

9.2 外陰非腫瘤性上皮病變

疾病 特徵 癌變風險
Lichen sclerosus 停經後女性為主；ivory-white、皺縮、羊皮紙樣；搔癢嚴重；figure-of-8 分布；治療：Clobetasol（長期） 有（SCC 風險 4–5%）
Lichen simplex chronicus 慢性搔癢 → 表皮增厚；白色斑塊 低
Lichen planus 紫紅色扁平丘疹、Wickham striae；可侵犯口腔 低

9.3 外陰癌（Vulvar Cancer）

  • 佔婦癌 < 5%；好發 老年女性（60–70 歲）
  • 最常見組織型態：SCC（~90%）
  • 兩條致癌路徑：
    • HPV-related（年輕）：VIN usual type
    • HPV-independent（年長）：Lichen sclerosus → differentiated VIN → SCC
  • 治療：Wide local excision + inguinofemoral LN dissection（sentinel LN biopsy 可用）
  • 外陰黑色素瘤：第二常見外陰惡性腫瘤

9.4 外陰 Paget's Disease

  • 外陰瘙癢 + eczematoid appearance → 組織學見 Paget cells（大、蒼白、含黏液）
  • 通常 intraepithelial（原位），但須排除底下的 invasive adenocarcinoma
  • 與乳房 Paget's 不同：外陰 Paget's 多為原發性

十、陰道疾病

10.1 陰道感染

常見陰道感染比較

特徵 Bacterial vaginosis Candidiasis Trichomoniasis
病原 Gardnerella + 厭氧菌 C. albicans（90%） T. vaginalis
分類 非 STI 非 STI STI
分泌物 灰白、稀薄、均質 白色濃稠 cottage cheese 樣 黃綠色、泡沫狀
氣味 Fishy（whiff test +） 無特殊 惡臭
pH > 4.5 正常（< 4.5） > 4.5
顯微鏡 Clue cells Pseudohyphae / budding yeast 活動梨形鞭毛蟲
搔癢 少 嚴重 中度
特殊 Amsel criteria（≥ 3/4） DM、抗生素使用為誘因 Strawberry cervix
治療 Metronidazole Fluconazole（口服）或 Clotrimazole（外用） Metronidazole + 治療性伴侶

Bacterial Vaginosis 的 Amsel Criteria

  • ≥ 3/4 即可診斷
    1. 灰白均質分泌物
    2. pH > 4.5
    3. Positive whiff test（加 10% KOH → fishy amine odor）
    4. Clue cells on wet mount

10.2 陰道癌

  • 非常少見（佔婦癌 < 2%）
  • 最常見陰道惡性腫瘤 = 轉移性（從子宮頸、子宮內膜、外陰等轉移）
  • 原發性最常見：SCC
  • 好發位置：陰道上部、後壁
  • Clear cell adenocarcinoma of vagina：與母親懷孕時使用 DES（diethylstilbestrol） 相關
  • 治療：以 放射治療 為主

十一、骨盆腔疾病

11.1 骨盆腔炎（Pelvic Inflammatory Disease, PID）

病因

  • 最常見：Chlamydia trachomatis 與 Neisseria gonorrhoeae 上行感染
  • 其他：厭氧菌、G(−) bacilli 等（多為 polymicrobial）
  • 危險因子：年輕性活躍女性、多性伴侶、IUD 置入後 3 週內

臨床表現

  • 下腹痛（最常見）、異常分泌物、發燒
  • Cervical motion tenderness（CMT）：PID 最具特異性之徵兆
  • Adnexal tenderness、uterine tenderness

診斷

  • 臨床診斷：子宮壓痛 或 附件壓痛 或 CMT
  • 腹腔鏡：Gold standard（但通常不需用到）

併發症

  • Tubo-ovarian abscess（TOA）：超音波診斷；治療為 IV 抗生素 ± 引流
    • TOA 破裂 → 急性腹膜炎 → 急診手術
  • Fitz-Hugh-Curtis syndrome（肝包膜周圍炎）
    • Chlamydia（最常見）或 Gonorrhea 上行至肝周圍
    • 右上腹痛（mimics cholecystitis）
    • 腹腔鏡可見 violin string adhesions
  • 輸卵管阻塞 → 不孕、子宮外孕 風險增加
  • 慢性骨盆痛

治療

  • 門診（輕中度）：Ceftriaxone 500 mg IM 單劑 + Doxycycline 100 mg BID × 14 天 + Metronidazole 500 mg BID × 14 天
  • 住院（TOA、嚴重、無法口服、懷孕、門診治療失敗、疑似外科急症）：Cefoxitin/Cefotetan IV + Doxycycline 或 Clindamycin IV + Gentamicin IV
  • 所有性伴侶（60 天內）皆需治療，治療期間禁性行為
  • IUD 不需常規移除；若 72 小時內未改善再考慮取出

11.2 骨盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse, POP）

危險因子

  • 陰道分娩（最重要）、多產、肥胖、慢性腹壓增加、年齡、停經後 estrogen↓

分類

類型 定義
Cystocele 膀胱向陰道前壁膨出 → 最常見的脫垂
Rectocele 直腸向陰道後壁膨出
Uterine prolapse 子宮沿陰道下降
Vaginal vault prolapse 子宮切除後陰道頂端下墜
Enterocele 小腸經 Douglas pouch 向陰道後壁膨出

POP-Q 分期系統

以 hymen 為參考平面（0 點），上方為負值，下方為正值：

前壁 (Anterior) 頂端 (Middle) 後壁 (Posterior)
Aa (前壁固定點) C (子宮頸 Cervix) Ap (後壁固定點)
Ba (前壁最突點) D (後穹窿 Douglas) Bp (後壁最突點)
gh (尿道口 gap) pb (會陰體 perineal) tvl (total vaginal length)
  • Stage 0：無脫垂
  • Stage I：最遠點在 hymen 上方 > 1 cm
  • Stage II：最遠點在 hymen 上下 1 cm 內
  • Stage III：最遠點在 hymen 下方 > 1 cm 但未完全翻出
  • Stage IV：完全翻出

治療

  • 保守：骨盆底肌訓練（Kegel exercises）、子宮托（pessary）
  • 手術：
    • Cystocele → anterior colporrhaphy
    • Rectocele → posterior colporrhaphy
    • 子宮脫垂 → vaginal hysterectomy + vault suspension
    • Vault prolapse → sacrocolpopexy（mesh 固定至 sacrum）
    • 不需保留性功能 → colpocleisis（關閉陰道）

11.3 尿失禁（Urinary Incontinence, UI）

分類

類型 機制 臨床特徵
Stress UI 尿道支撐不足 / intrinsic sphincter deficiency 咳嗽、打噴嚏時漏尿；最常見
Urge UI 逼尿肌過動（detrusor overactivity） 突然強烈尿意 → 來不及即漏；頻尿、夜尿
Overflow UI 膀胱出口阻塞 / 逼尿肌無力 滴滴答答；PVR↑

Stress UI 治療

  • 保守：Kegel exercises → 所有 UI 的第一線治療
  • 藥物：Duloxetine（SNRI）→ 效果有限
  • 手術：尿道中段懸吊帶（mid-urethral sling）為首選
    • TVT（Tension-free Vaginal Tape）：經恥骨後方穿過尿道中段
    • TOT（Trans-Obturator Tape）：經閉孔穿過尿道中段
    • Burch colposuspension（retropubic urethropexy）
    • Periurethral injection（intrinsic sphincter deficiency）

Urge UI / Overactive Bladder（OAB）治療

  • 行為治療：膀胱訓練（bladder training）、定時排尿
  • 藥物首選：Antimuscarinics / Anticholinergics（Oxybutynin、Tolterodine、Solifenacin）
    • 副作用：口乾、便秘、視力模糊、認知影響（老年人注意）
  • β3-adrenergic agonist：Mirabegron → 放鬆逼尿肌，副作用較少
  • 難治性：Botulinum toxin A 膀胱內注射、sacral neuromodulation（InterStim）、posterior tibial nerve stimulation（PTNS）

十二、婦科內視鏡手術基礎

12.1 腹腔鏡（Laparoscopy）

  • 常見手術：卵巢囊腫切除、子宮肌瘤切除、子宮切除、輸卵管手術、endometriosis 切除、LN dissection
  • 體位：Lithotomy + Trendelenburg position（腿架抬高屈膝、頭低腳高）
  • CO₂ pneumoperitoneum：壓力通常 12–15 mmHg
  • 生理影響：
    • 心血管：preload↓（IVC 壓迫）、afterload↑
    • 呼吸：CO₂ 吸收 → hypercarbia → 需調整 ventilator
  • 併發症：氣體栓塞、trocar 穿刺損傷（腸道、血管）、subcutaneous emphysema

12.2 子宮鏡（Hysteroscopy）

  • 適應症：子宮內膜息肉、submucosal 肌瘤切除、子宮腔沾黏分離、子宮中膈切除、異常出血評估
  • 禁忌：子宮腔內感染、已知子宮頸癌、懷孕
  • 擴張介質（distension media）：
    • 生理食鹽水（normal saline，等張）：用於 bipolar electrosurgery → 最常用、最安全
      • 過度吸收造成 volume overload，較不易引發低血鈉症
      • Deficit 上限約 2500 mL（年長或心肺疾病者降至 1500 mL）
    • 低黏度非電解質液（glycine、sorbitol、mannitol）：用於 monopolar electrosurgery
      • 過度吸收可致 低血鈉（dilutional hyponatremia）；glycine 代謝為 ammonia → 腦病變
      • Deficit 上限 1000–1500 mL → 嚴重可致腦水腫
  • 監測：術中持續追蹤灌注液進出量（fluid deficit）

12.3 子宮切除術相關

  • 路徑：腹腔鏡、經陰道、機器人輔助、開腹
  • 經陰道子宮切除：良性疾病（如子宮脫垂）首選路徑（恢復最快）
  • 併發症：
    • Ureter injury：radical hysterectomy 最常見
    • Bladder injury：最常受傷的泌尿器官
    • Vaginal cuff dehiscence、感染、出血、VTE