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消化內科

一、食道疾病

1.1 食道解剖與生理

  • 食道長約 25 cm，起自環咽肌（C6），終於賁門（T11）
  • 三個生理狹窄：①環咽肌（最窄）②主動脈弓/左主支氣管交叉處 ③橫膈裂孔
  • 上 1/3 為橫紋肌、下 1/3 為平滑肌、中 1/3 混合
  • 無漿膜層（serosa） → 癌症容易局部侵犯、手術吻合較易滲漏
  • 下食道括約肌（LES）：為功能性括約肌（非解剖括約肌）

1.2 胃食道逆流（GERD）

  • 機制：LES 壓力下降、transient LES relaxation、食道廓清能力差、hiatal hernia
  • 典型症狀：heartburn（火燒心）、regurgitation（溢酸）
  • 食道外症狀：慢性咳嗽、氣喘惡化、喉炎、牙齒侵蝕
  • Alarm features（需先做 EGD）：吞嚥困難、體重減輕、貧血、出血、嘔吐
  • 診斷：
    • 典型症狀：經驗性 PPI 試驗
    • Gold standard：24 小時食道 pH-impedance 監測（需停 PPI 7 天）
    • EGD：評估併發症（erosive esophagitis、Barrett's、stricture）
  • 治療：
    • 生活型態：抬高床頭、減重、避免睡前進食、避免菸酒咖啡
    • 藥物：PPI 為首選（飯前 30–60 分鐘服用），H2RA 為二線
    • 手術：Nissen fundoplication（360° wrap），用於藥物無效者
  • Barrett's Esophagus
    • 定義：食道下段鱗狀上皮被 腸化生柱狀上皮 取代
    • 為 GERD 的併發症，是 食道腺癌 的癌前病變
    • 診斷：EGD + 切片確認有 goblet cells（specialized intestinal metaplasia）
    • 癌變風險：每年約 0.5%
    • 治療：長期 PPI + 定期追蹤；High-grade dysplasia 或 early cancer → endoscopic mucosal resection（EMR）或 radiofrequency ablation（RFA）

1.3 食道運動障礙

Achalasia（食道弛緩不能症）

  • 病理：Auerbach's plexus 的抑制神經元退化 → LES 無法放鬆 + 食道蠕動消失
  • 症狀：漸進性吞嚥困難（固體 + 液體同時）、regurgitation、體重減輕、胸痛
  • 診斷：
    • 鋇劑吞嚥：bird's beak（鳥嘴狀） 食道末端狹窄 + 食道擴張
    • High-resolution manometry：LES 壓力升高、吞嚥後 LES 不放鬆、食道蠕動消失
    • EGD：排除 pseudoachalasia（賁門部癌症造成的類似表現）
  • 治療：
    • 內視鏡：Pneumatic dilation（氣球擴張）、POEM（Peroral Endoscopic Myotomy）
    • 手術：Heller myotomy + partial fundoplication（Dor 或 Toupet）
    • 藥物：Botulinum toxin 注射、calcium channel blockers、nitrates
  • 併發症：aspiration pneumonia、長期有 食道鱗狀細胞癌 風險

其他運動障礙

  • Diffuse esophageal spasm：間歇性胸痛 + 吞嚥困難；鋇劑呈 corkscrew（開瓶器狀）
  • Nutcracker esophagus：高振幅蠕動收縮
  • Scleroderma esophagus：食道下 2/3 平滑肌萎縮纖維化

1.4 食道癌

特徵 鱗狀細胞癌（SCC） 腺癌（Adenocarcinoma）
位置 食道中上段 食道下段/GEJ
危險因子 菸、酒、ALDH2 缺陷、achalasia、caustic injury、熱飲、Plummer-Vinson syndrome GERD、Barrett's esophagus、肥胖、菸
流行病學 全球較多 歐美較多
  • 症狀：漸進性吞嚥困難（先固體後液體）、體重減輕、odynophagia
  • 診斷：EGD + biopsy：EUS + CT + PET（分期）
  • 治療：
    • 早期：EMR/ESD
    • 局部進展：neoadjuvant CCRT → esophagectomy
    • 晚期：palliative CCRT、stent

1.5 其他食道疾病

  • Mallory-Weiss tear：劇烈嘔吐後 → GEJ 黏膜撕裂 → 上消化道出血；多自行止血
  • Boerhaave syndrome：劇烈嘔吐後 → 食道全層破裂 → 縱膈腔氣腫/氣胸/sepsis → 確診用 CT with oral contrast → 急診手術
  • Eosinophilic esophagitis：年輕男性 + 過敏體質 + 吞嚥困難；EGD 見 rings/furrows/exudates；切片 ≥15 eosinophils/HPF
  • Zenker's diverticulum：Killian's triangle（咽下縮肌與環咽肌之間）後方脫出；老人 + halitosis + regurgitation of undigested food + 吞嚥困難

二、胃與十二指腸疾病

2.1 胃酸分泌生理

  • 壁細胞（Parietal cell）：分泌 HCl + 內在因子（Intrinsic factor）
  • 刺激：
    1. Acetylcholine：迷走神經分泌 → M3 receptor
    2. Gastrin：G cell 分泌 → CCK-B receptor
    3. Histamine：ECL cell 分泌 → H2 receptor
  • 抑制：
    1. Somatostatin：D cell 分泌 → 抑制壁細胞、G cell、ECL cell

2.2 消化性潰瘍（Peptic Ulcer Disease, PUD）

  • 兩大原因：H. pylori 感染（最常見）、NSAIDs
  • 比較：
特徵 Duodenal ulcer Gastric ulcer
好發位置 十二指腸球部前壁 胃小彎/角切跡
H. pylori 相關 90–95% 70%
胃酸 分泌增加 黏膜防禦下降
疼痛 空腹痛，進食後改善 進食後加重
穿孔常見位置 前壁 —
出血常見位置 後壁（gastroduodenal artery） 小彎（left gastric artery）
惡性風險 極低 需切片排除胃癌

H. pylori

  • 革蘭陰性螺旋桿菌，產生 urease → 分解 urea 為 NH₃ → 鹼化微環境
  • 致病因子：urease、CagA、VacA
  • 相關疾病：PUD、chronic gastritis、gastric adenocarcinoma、MALToma
  • 診斷：
方法 侵入性 備註
Rapid urease test 有 最常用內視鏡診斷法
Histology 有 Gold standard
Culture 有 藥敏試驗
Urea breath test 無 追蹤根除最佳（非侵入性首選）
Stool antigen 無 準確度高
Serology（IgG） 無 無法區分現行或過去感染
  • 根除治療：
    • 第一線：PPI + Amoxicillin + Clarithromycin（三合療法，7–14 天）
    • Clarithromycin 抗藥性漸升 → 鉍劑四合療法（bismuth quadruple therapy）
    • 根除確認：治療結束後 至少 4 週 做 Urea breath test

NSAIDs 潰瘍

  • 機制：抑制 COX-1 → prostaglandin 合成減少 → 黏膜保護力下降
  • 預防：PPI 共同使用、改用 COX-2 selective inhibitor（celecoxib）
  • 高風險因子：潰瘍病史、高齡、合併抗凝血/類固醇/SSRI、H. pylori

潰瘍藥物治療

藥物類別 機制 備註
PPI 抑制 H⁺/K⁺ ATPase 最強抑酸、首選；長期使用：B12/鎂/鐵缺乏、骨折、CDI 風險
H2RA 阻斷 H2 receptor 次強（famotidine）；易 tachyphylaxis
Sucralfate 酸性環境下覆蓋潰瘍面 需與 PPI／其他藥物 間隔約 2 小時 給予
Misoprostol（PGE₁） 增加黏膜防禦 預防 NSAID 潰瘍；孕婦禁用
Bismuth 殺菌 + 保護黏膜 H. pylori 根除方案成分；黑便/黑舌
Antacids 中和胃酸 症狀緩解為主
P-CAB（vonoprazan） 鉀離子競爭性酸阻斷 起效快、不受 CYP2C19 影響

2.3 胃炎（Gastritis）

急性胃炎

  • Stress ulcer（壓力性潰瘍）：ICU 病人、重大創傷、燒傷
    • Curling's ulcer：嚴重燒傷 → 黏膜缺血
    • Cushing's ulcer：腦外傷 → 胃酸過度分泌
    • 預防：PPI 或 H2RA

慢性胃炎

類型 自體免疫 細菌性
位置 Body/fundus Antrum（最常見）
病因 Anti-parietal cell Ab、anti-IF Ab H. pylori
併發症 惡性貧血（Vit B12 缺乏）、carcinoid、胃癌 PUD、MALToma、胃癌
胃酸 減少（achlorhydria） 正常或增加

2.4 胃癌（Gastric Cancer）

  • 腺癌（adenocarcinoma） 為主（>90%）
  • 危險因子：H. pylori、醃漬/煙燻食物、亞硝酸鹽、吸菸、autoimmune gastritis、胃部分切除術後、家族史
  • Correa's cascade：正常黏膜 → 慢性胃炎 → 萎縮性胃炎 → 腸化生（intestinal metaplasia） → 不典型增生（dysplasia） → 胃癌
  • Lauren 分型：
類型 Intestinal type Diffuse type
分化 較好 差
好發 老年男性 年輕女性
外觀 隆起/潰瘍型 浸潤型（linitis plastica）
H. pylori 強相關 較弱
預後 較好 差
基因 — CDH1（E-cadherin） 突變
  • 轉移：
    • Virchow's node：左鎖骨上淋巴結
    • Sister Mary Joseph nodule：臍部結節
    • Krukenberg tumor：卵巢轉移（signet ring cells）
    • Blumer's shelf：直腸指診可觸及 cul-de-sac 腫瘤
    • Irish node：左腋下淋巴結
  • 診斷：EGD + biopsy；EUS 評估 T 分期；CT 評估轉移
  • 腫瘤標記：CEA、CA 72-4（非特異性）、HER2 表現（可用 trastuzumab）
  • 治療：
    • Early gastric cancer：ESD（內視鏡黏膜下剝離術）
    • 手術切除：R0 切除 + D2 lymph node dissection
    • 化學治療：Perioperative、adjuvant、palliative

2.5 胃淋巴瘤（MALToma）

  • MALToma：mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma
  • 與 H. pylori 高度相關
  • 低惡性度者 → 根除 H. pylori 後約 60–80% 可完全緩解
  • t(11;18) 轉位者對 H. pylori 根除反應較差 → 需化療或放療

2.6 胃腸道基質瘤（GIST）

  • 起源：Interstitial cells of Cajal
  • 突變：KIT（CD117, c-kit）、PDGFRA
  • 最常見位置：胃（60%）> 小腸 > 大腸
  • 特徵：黏膜下腫瘤，表面黏膜通常完整；中心可壞死/潰瘍
  • 診斷：CT + EUS ± FNA/biopsy；病理 CD117(+)、DOG1(+)
  • 風險分級：依大小、有絲分裂指數、位置（小腸較胃高風險）
  • 治療：
    • 手術切除：不需 lymph node dissection，因 GIST 極少淋巴轉移
    • Imatinib：tyrosine kinase inhibitor → 用於無法切除/轉移性/高風險輔助治療
    • PDGFRA D842V 突變 → imatinib 無效 → avapritinib

2.7 其他胃部疾病

  • Gastroparesis：常見於 DM 患者；症狀為早飽、噁心嘔吐；診斷用 gastric emptying scintigraphy；治療首選 metoclopramide
  • Ménétrier's disease：胃體巨大皺褶；protein-losing gastropathy → 低白蛋白 + 水腫；胃酸減少；有胃癌風險
  • Zollinger-Ellison syndrome：Gastrinoma 分泌 gastrin → 難治性胃潰瘍

2.8 上消化道出血（Upper GI Bleeding）

  • 定義：Treitz 韌帶以上的出血
  • 最常見原因：消化性潰瘍
  • 其他原因：Variceal bleeding、Mallory-Weiss tear、Boerhaave syndrome
  • 表現：hematemesis（吐血）、melena（黑便）、hematochezia（鮮血便，大量出血時）、coffee-ground vomitus
  • Forrest classification：
分級 描述 內視鏡治療
Ia Spurting（噴射性出血） 需要
Ib Oozing（滲血） 需要
IIa Visible vessel（可見血管） 需要
IIb Adherent clot（附著血塊） 可考慮
IIc Flat pigmented spot（色素斑） 觀察
III Clean base（乾淨基底） 觀察
  • 治療：
    • 復甦：輸液、必要時輸血（Hb < 7）
    • IV PPI：高劑量
    • 內視鏡止血：epinephrine injection + thermal coagulation 或 hemoclip
    • Erythromycin：EGD 前 30–120 分鐘給予 → 促進胃排空，改善視野
    • 失敗 → angioembolization 或手術

三、小腸疾病

3.1 吸收不良（Malabsorption）

  • 症狀：脂肪瀉、體重減輕、營養素缺乏（鐵、B12、葉酸、脂溶性維生素、鈣）
  • 鑑別：
原因 特點
Celiac disease Anti-tTG、anti-endomysial Ab；十二指腸切片：villous atrophy
Tropical sprue 熱帶旅行、抗生素可治療
Whipple's disease Tropheryma whipplei；關節痛 + 腹瀉 + neurological symptoms
Lactose intolerance Hydrogen breath test
短腸症候群 大範圍小腸切除後
慢性胰臟炎 脂肪瀉（外分泌不足）
Bacterial overgrowth Glucose/lactulose hydrogen breath test

3.2 Celiac Disease（乳糜瀉）

  • 對 麩質（gluten） 的自體免疫反應 → 小腸黏膜損傷
  • 相關：HLA-DQ2 / HLA-DQ8
  • 抗體：Anti-tissue transglutaminase IgA（anti-tTG IgA）、anti-endomysial Ab（EMA）
  • 確診：十二指腸切片 → villous atrophy + crypt hyperplasia + intraepithelial lymphocytosis
  • 治療：終生無麩質飲食（gluten-free diet）
  • 合併症：缺鐵性貧血、骨質疏鬆、dermatitis herpetiformis、小腸 T-cell lymphoma

3.3 小腸腫瘤

  • 小腸腫瘤少見（佔 GI 腫瘤 <5%）
  • 惡性腫瘤：adenocarcinoma > carcinoid > lymphoma > GIST
  • 十二指腸：adenocarcinoma 多
  • 空腸/迴腸：carcinoid 多（迴腸末端最常見）
  • 診斷困難 → capsule endoscopy、double-balloon enteroscopy、CT enterography

3.4 腸阻塞（Intestinal Obstruction）

小腸阻塞（SBO）

  • 最常見原因：術後沾黏（~75%）
  • 其他：疝氣、腫瘤、Crohn's、intussusception
  • 症狀：colicky 腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便
  • XR：小腸擴張 >3 cm、air-fluid levels、colon 無氣
  • CT：transition point、small bowel feces sign
  • Strangulation：持續性疼痛、腹膜刺激徵象、WBC↑、acidosis、CT 見腸壁增厚 + enhancement 不良
  • 治療：NPO + NG decompression + IV fluid → 觀察 48–72 hr → 無改善/strangulation：手術

大腸阻塞（LBO）

  • 最常見原因：大腸癌（~60%）
  • 其他：volvulus、diverticular stricture、hernia
  • 症狀：腹脹明顯、嘔吐較晚出現
  • 需排除 pseudo-obstruction：急性結腸偽阻塞，常見於住院重症/術後； 治療：Neostigmine

3.5 腸繫膜缺血（Mesenteric Ischemia）

急性腸繫膜缺血（AMI）

  • 原因：
    • SMA embolism（最常見）：心房顫動/valvular disease
    • SMA thrombosis：動脈硬化
    • Non-occlusive mesenteric ischemia（NOMI）：低心輸出量
    • Mesenteric venous thrombosis（MVT）：hypercoagulable states
  • 症狀：Pain out of proportion to physical examination
  • Lab：WBC↑、lactate↑、metabolic acidosis、amylase↑
  • 診斷：CT angiography
  • 治療：
    • 復甦 + 廣效抗生素
    • SMA embolism/thrombosis → 手術探查 + embolectomy/bypass 或 catheter-directed thrombolysis
    • NOMI → 改善心輸出量 + intra-arterial papaverine
    • MVT → 抗凝血（heparin）
    • 壞死腸段 → 切除

慢性腸繫膜缺血

  • Intestinal angina：飯後 15–30 分鐘腹痛 → 怕吃 → 體重減輕
  • 診斷：CTA/MRA
  • 治療：血管重建（stenting 或 bypass）

四、大腸疾病

4.1 發炎性腸道疾病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）

  • 比較：
特徵 Crohn's Disease（CD） Ulcerative Colitis（UC）
侵犯範圍 mouth to anus（任何部位） 僅限大腸，由直腸向近端連續延伸
最常侵犯 Terminal ileum Rectum
深度 Transmural Mucosa / submucosa
分布 Skip lesions Continuous
病理 Non-caseating granuloma Crypt abscess、mucosal ulceration
內視鏡 Cobblestone、aphthous ulcers、linear ulcers 黏膜瀰漫性發紅、糜爛、pseudopolyps
併發症 Fistula、abscess、stricture/obstruction、perianal disease Toxic megacolon、massive hemorrhage、常伴隨PSC
手術 非治癒性（復發率高） 治癒性（Total proctocolectomy）
癌症風險 略增 大腸癌風險顯著增加
吸菸 惡化 CD 保護 UC
  • 症狀：
    • CD：慢性腹痛、腹瀉、體重減輕、發燒、肛周病變
    • UC：左下腹絞痛、腹瀉（bloody）、黏液便、tenesmus
  • 腸道外表現：
    • 與疾病活動相關：erythema nodosum、peripheral arthritis、episcleritis、oral aphthous ulcers
    • 與疾病活動無關：pyoderma gangrenosum、ankylosing spondylitis、sacroiliitis、PSC、uveitis
  • 治療：
    • 輕度：5-ASA（mesalamine），UC 首選但 CD 效果有限
    • 中度：Corticosteroids（budesonide），誘導緩解但不可用於維持
    • 中重度：Thiopurines（azathioprine/6-MP）、Methotrexate
    • 重度：Anti-TNF-α（infliximab, adalimumab），使用前須排除 latent TB
    • 其他：vedolizumab（anti-integrin）、ustekinumab（anti-IL-12/23）、tofacitinib（JAK inhibitor）

4.2 大腸憩室疾病（Diverticular Disease）

憩室症（Diverticulosis）

  • 大腸壁向外突出（假性憩室，缺 muscularis propria）
  • 最常見於 左側結腸（sigmoid）
  • 危險因子：低纖維飲食、年齡增加、便秘

憩室出血（Diverticular Bleeding）

  • 下消化道出血最常見原因（老年人）
  • 位置：右側結腸 出血較常見
  • 特點：無痛性大量鮮血便（hematochezia）
  • 診斷：colonoscopy（可做治療）、CT angiography（活動性出血時）、nuclear medicine bleeding scan
  • 大多自行止血（75–80%）
  • 持續出血 → angioembolization 或手術

急性憩室炎（Diverticulitis）

  • 表現：左下腹痛、發燒、WBC↑
  • 診斷：CT with contrast → 可見 pericolic fat stranding、bowel wall thickening ± abscess/perforation
  • Hinchey classification（穿孔分級）：
分級 描述 治療
I Pericolic/mesenteric abscess 抗生素 ± percutaneous drainage
II Pelvic or retroperitoneal abscess 抗生素 + percutaneous drainage
III Purulent peritonitis（膿性腹膜炎） 手術（Hartmann's 或 primary anastomosis）
IV Fecal peritonitis（糞便性腹膜炎） 緊急手術
  • 單純憩室炎：抗生素（口服或 IV）
  • 選擇性手術：復發性憩室炎、狹窄、fistula

4.3 大腸癌（Colorectal Cancer, CRC）

  • 台灣癌症發生率前三；好發 >50 歲
  • 危險因子：年齡、家族史、IBD、FAP、Lynch syndrome、紅肉、吸菸、酒精、肥胖
  • Adenoma-Carcinoma Sequence：正常黏膜 → polyp → dysplasia → carcinoma（APC → KRAS → TP53 → invasive cancer）
  • 息肉類型：
類型 惡性風險 特徵
Tubular adenoma 低（5%） 最常見 adenoma
Tubulovillous adenoma 中（20%） 混合型
Villous adenoma 高（40%） 最高癌變風險
Sessile serrated lesion 中 BRAF 突變 + CpG island methylation
Hyperplastic polyp 極低 非腫瘤性
Hamartomatous polyp 低 Peutz-Jeghers、Juvenile polyposis
  • 遺傳性大腸癌：
症候群 基因 特點
Familial Adenomatous Polyposis（FAP） APC（AD） >100 腺瘤性息肉；不治療 → 100% 癌化；治療：prophylactic total proctocolectomy
Gardner syndrome APC FAP + osteoma + desmoid tumor + 表皮囊腫
Turcot syndrome APC 或 MMR FAP + CNS tumor（APC → medulloblastoma；MMR → glioblastoma）
Lynch syndrome（HNPCC） MMR genes（AD） 最常見遺傳性 CRC；右側大腸多；microsatellite instability（MSI-H）；合併子宮內膜癌/卵巢癌/泌尿道癌
Peutz-Jeghers syndrome STK11/LKB1（AD） Hamartomatous polyps + 口唇/手足黑斑；GI 癌及乳癌/胰臟癌風險增加
  • 篩檢：
    • Gold standard：Colonoscopy 每 10 年一次
    • 台灣國健署：50–74 歲，每 2 年一次 糞便免疫化學法（FIT）
    • CEA：非篩檢用；用於術後追蹤
  • 診斷：Colonoscopy + biopsy → CT 分期
  • 治療：
    • Stage I：手術切除
    • Stage II：手術 ± 化療（高風險者）
    • Stage III：手術 + adjuvant chemotherapy（FOLFOX）
    • Stage IV：systemic chemotherapy（FOLFOX） ± targeted therapy
      • KRAS wild-type → anti-EGFR（cetuximab/panitumumab）
      • KRAS mutant → anti-VEGF（bevacizumab）
      • MSI-H / dMMR tumor → anti-PD-1（pembrolizumab）
    • 可切除轉移病灶（如 liver mets）→ surgical resection
    • 直腸癌 locally advanced → neoadjuvant CCRT → TME 手術

4.4 其他大腸疾病

C. difficile 感染（CDI）

  • 最常見院內感染性腹瀉
  • 危險因子：抗生素使用（clindamycin、fluoroquinolones、cephalosporins）、住院、高齡、PPI
  • 症狀：水樣腹瀉、腹痛、發燒、WBC↑（可高至 >15,000）
  • 嚴重併發症：Toxic megacolon、腸穿孔、sepsis（避免使用止瀉劑）
  • 診斷：
    • Stool GDH + Toxin EIA（兩步驟法），不一致時加做 NAAT（PCR）
    • 僅檢驗腹瀉便；不做治療後追蹤檢驗（可長期帶菌）
    • 大腸鏡：可見 pseudomembranes（黃白色偽膜）
  • 治療：
    • 停用誘發抗生素
    • 非重症/重症：口服 Vancomycin 或 Fidaxomicin（無法使用前兩者 → Metronidazole）
    • Fulminant（低血壓/腸阻塞/toxic megacolon）：高劑量口服 vancomycin ± vancomycin 灌腸 + IV Metronidazole
    • 多次復發：Fidaxomicin、bezlotoxumab、糞菌移植（FMT）

大腸激躁症（Irritable Bowel Syndrome, IBS）

  • Rome IV criteria：反覆腹痛（最近 3 個月，每週至少 1 天），合併以下 ≥2 項：①與排便相關 ②排便頻率改變 ③糞便外觀改變
  • 亞型：IBS-D（diarrhea）、IBS-C（constipation）、IBS-M（mixed）
  • Red flags（需排除器質性疾病）：體重減輕、血便、貧血、夜間腹瀉、>50 歲新發症狀、家族史 CRC/IBD
  • 治療：衛教 + 飲食（low FODMAP diet）+ 依亞型用藥
    • IBS-D：loperamide、rifaximin、eluxadoline、alosetron
    • IBS-C：fiber、osmotic laxatives、lubiprostone、linaclotide
    • 疼痛：antispasmodics、low-dose TCA、SSRI

缺血性結腸炎（Ischemic Colitis）

  • 最常見的腸缺血形式
  • 好發：老年、低血壓、動脈硬化、心臟手術後
  • 好發位置：splenic flexure（Griffiths' point）和 rectosigmoid junction（Sudeck's point）→ watershed areas
  • 症狀：突發左下腹痛 + 血便
  • 診斷：CT → colonic wall thickening + thumbprinting；Colonoscopy 確認
  • 治療：大多保守治療（NPO + IV fluid + 抗生素）；壞疽/穿孔 → 手術

闌尾炎（Appendicitis）

  • 急性腹痛手術最常見原因
  • 經典進程：periumbilical pain → McBurney's point（臍與右前上腸骨棘連線的外 1/3）
  • 特殊徵象：Rovsing's sign、psoas sign、obturator sign
  • 診斷：臨床 + CT；US 或 MRI（小兒/孕婦）
  • 治療：Laparoscopic appendectomy；uncomplicated 可考慮 antibiotics-first
  • 併發症：穿孔 → abscess/phlegmon → percutaneous drainage + 抗生素 → interval appendectomy（6–8 週後）

肛門直腸疾病

  • 痔瘡：
    • 內痔（齒狀線以上，visceral innervation → 不痛）、外痔（齒狀線以下，somatic innervation → 痛）
    • 分級：I 度（不脫出）、II 度（脫出可自行復位）、III 度（需手動復位）、IV 度（不可復位/嵌頓）
    • 治療：I–II 度 → 保守 + rubber band ligation；III–IV 度 → 手術（hemorrhoidectomy）
  • 肛裂：
    • 最常見位置 posterior midline；非典型位置 → 考慮 Crohn's、cancer、STI
    • 治療：保守（sitz bath、高纖飲食）；慢性 → lateral internal sphincterotomy
  • 肛門廔管：
    • 多源於肛腺感染 → 肛周膿瘍 → fistula
    • Goodsall's rule：前方 fistula → 直線通向肛管；後方 → 彎曲通向 posterior midline
    • 治療：fistulotomy 或 seton placement；複雜型/Crohn's → 先 seton + anti-TNF

4.5 下消化道出血（Lower GI Bleeding）

  • 定義：Treitz 韌帶以下的出血
  • 常見原因（依年齡）：
年齡 最常見原因
青壯年 Meckel's diverticulum、IBD
成人 Diverticulosis
中老年 Diverticulosis、angiodysplasia、大腸癌
  • Angiodysplasia（AVM）：
    • 好發 右側結腸（cecum/ascending colon）
    • 常見於 aortic stenosis 患者（Heyde syndrome）
  • Meckel's diverticulum：
    • Rule of 2's（距回盲瓣 2 feet、長 2 inches、2% 人口有、2 歲前出血）
    • 含 ectopic gastric mucosa → 潰瘍出血
    • 診斷：Technetium-99m pertechnetate scan → 偵測異位胃黏膜
  • 處理流程：
    1. 穩定血行（ABC）
    2. 排除上消化道出血（NG tube lavage / EGD if suspect）
    3. Colonoscopy：首選診斷及治療工具
    4. CT angiography：活動性大量出血（>0.3–0.5 mL/min）
    5. Nuclear medicine RBC scan：較慢速出血（>0.1 mL/min）
    6. 最後手段：Angiography → 手術

五、肝臟疾病

5.1 肝功能檢查判讀

指標 意義
AST/ALT 肝細胞損傷指標；ALT 較肝臟特異
ALP/GGT 膽道阻塞/膽汁淤積指標
Bilirubin 直接型（conjugated）→ 膽道阻塞/肝內膽汁淤積；間接型（unconjugated） → 溶血/Gilbert's
Albumin 肝臟合成功能（慢性指標）
PT/INR 肝臟合成功能（急性指標）
Ammonia 肝性腦病變相關
  • AST/ALT 比值：
    • >2 → 強烈提示 酒精性肝炎
    • >1 → 肝硬化
    • <1 → 慢性肝炎（viral hepatitis）
  • R value：
    • 計算方法： (ALT / ALT ULN) ÷ (ALP / ALP ULN)
    • R ≥ 5 → Hepatocellular type
    • 2 < R < 5 → Mixed type
    • R ≤ 2 → Cholestatic type

5.2 病毒性肝炎 (Viral Hepatitis)

Hepatitis A（HAV）

  • RNA 病毒，經 糞口傳染
  • 不會慢性化、無帶原狀態
  • 診斷：Anti-HAV IgM（急性感染）；Anti-HAV IgG（免疫）
  • 預防：疫苗（不活化疫苗）

Hepatitis B（HBV）

  • DNA 病毒、經 血液、體液、垂直傳染
  • 血清學標記：
標記 意義
HBsAg 感染指標（表面抗原）
Anti-HBs 保護性抗體（疫苗或感染痊癒）
HBeAg 高傳染力、病毒活躍複製
Anti-HBe 病毒複製減少（seroconversion）
Anti-HBc IgM 急性感染
Anti-HBc IgG 曾感染過（不論痊癒或慢性）
HBV DNA 病毒量，監測治療效果
  • 血清學判讀：
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg 解讀
+ − IgM+ ± 急性感染
+ − IgG+ + 慢性感染，高傳染力
+ − IgG+ − 慢性感染，低傳染力
− + IgG+ − 感染痊癒，有免疫力
− + − − 疫苗接種後免疫
  • 慢性化風險：新生兒 90% → 兒童 ~30% → 成人 <5%
  • 自然史：免疫耐受期 → 免疫清除期（肝炎發作）→ 不活動帶原期 → 可能再活化
  • 治療：
    • 適應症：ALT 升高 + HBV DNA 高 + 有肝硬化/纖維化證據
    • Entecavir 或 Tenofovir：首選口服抗病毒藥
    • Pegylated interferon-α：有限療程，但副作用多
  • 預防：
    • 台灣自 1984 年全面新生兒 B 肝疫苗接種
    • HBsAg(+) 母親：出生 24 小時內打 HBIG + B 肝疫苗第一劑
    • 高病毒量母親：懷孕後期口服抗病毒藥

Hepatitis C（HCV）

  • RNA 病毒，經 血液傳染（輸血、共用針頭）
  • 慢性化率高：70–80%（vs HBV 成人 <5%）
  • 診斷：Anti-HCV（篩檢）→ HCV RNA（確認現行感染）→ genotype（台灣常見 1b 和 2）
  • 治療：
    • DAA（Direct-Acting Antivirals）：Sofosbuvir/Velpatasvir、Glecaprevir/Pibrentasvir
    • 療程：通常 8–12 週，治癒率 >95%
    • 治療目標：治療結束後 12 週 HCV RNA undetectable
  • HCV 相關肝外表現：mixed cryoglobulinemia、porphyria cutanea tarda、Non-Hodgkin lymphoma、insulin resistance

Hepatitis D（HDV）

  • 缺陷型 RNA 病毒（需要 HBV 才能複製），經 血液傳染
  • Coinfection（HBV + HDV 同時感染）：通常自限，慢性化率低
  • Superinfection（HBV 慢性感染 + 新感染 HDV）：幾乎都會慢性化、加速肝硬化、猛爆性肝炎風險高
  • 治療：PEG-IFN-α；Bulevirtide（新藥）

Hepatitis E（HEV）

  • RNA 病毒，經 糞口傳染
  • 特點：孕婦感染死亡率高達 20%（尤其第三妊娠期）
  • 不會慢性化

5.3 酒精性肝病（Alcoholic Liver Disease）

  • 光譜：脂肪肝（steatosis）→ 酒精性肝炎（alcoholic hepatitis）→ 肝硬化
  • 特徵：AST/ALT >2、黃疸、發燒、肝腫大、WBC 升高
  • 病理：Mallory-Denk bodies、ballooning degeneration、neutrophilic infiltration
  • 嚴重度評估：Maddrey's Discriminant Function（mDF）
  • 治療：
    • 首要：戒酒
    • 重度：Prednisolone 40 mg/day × 4 週

5.4 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）

  • 新命名：MASLD（Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease）
  • 光譜：脂肪肝（steatosis）→ 非酒精性肝炎（NASH）→ 肝硬化 → HCC
  • 危險因子：肥胖、第二型糖尿病、代謝症候群、血脂異常
  • 診斷：
    • 纖維化評估：FIB-4 index、NAFLD fibrosis score
    • 超音波：Fibroscan（transient elastography）
    • 肝切片：gold standard
  • 治療：
    • 非藥物：生活型態改善、控制代謝症候群
    • 藥物：Pioglitazone（TZD）、Vitamin E、Resmetirom（新藥）

5.5 藥物性肝損傷（Drug-Induced Liver Injury, DILI）

  • 分類（依據 R value）：
    • 肝細胞型：R ≥ 5，例如 INH、Acetaminophen
    • 膽汁鬱滯型：R ≤ 2，例如 Amoxicillin-clavulanate
    • 混合型：2 < R < 5
  • 常見藥物：
    • Acetaminophen：最常見原因，劑量相關
    • INH（Isoniazid）：代謝產物造成肝毒性
    • Amoxicillin-clavulanate：最常見的膽汁鬱滯型 DILI
    • Statins、NSAIDs、抗癲癇藥（Valproate、Phenytoin）、Methotrexate
  • 診斷：
    • 排除性診斷，需排除病毒性肝炎、自體免疫、膽道阻塞等
    • 評估工具：RUCAM（Roussel Uclaf Causality Assessment Method）、Hy's Law
  • 治療：
    • 首要：立即停用可疑藥物
    • Acetaminophen 中毒：NAC（越早給予越好）
    • 嚴重肝衰竭：考慮肝移植

5.6 自體免疫性肝病

自體免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis, AIH）

  • 好發：年輕女性
  • Type 1：ANA 和/或 Anti-smooth muscle Ab（anti-SMA） 陽性（最常見）
  • Type 2：Anti-LKM-1 陽性
  • 病理：interface hepatitis
  • 治療：Prednisolone ± Azathioprine（免疫抑制）

原發性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis, PBC）

  • 好發：中年女性
  • 抗體：Anti-mitochondrial Ab（AMA） 陽性
  • 病理：自體免疫破壞肝內小膽管 → 膽汁淤積
  • 症狀：搔癢、疲倦、黃疸
  • 常合併：Sjögren's syndrome、甲狀腺疾病
  • 治療：Ursodeoxycholic acid（UDCA）；肝移植

原發性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis, PSC）

  • 好發：年輕男性
  • 抗體：pANCA 可陽性，但無特異性抗體
  • 病理：肝內及肝外膽管之纖維化、狹窄
  • 影像：MRCP/ERCP 見 beading（串珠狀） 膽管狹窄與擴張交替
  • 常合併：潰瘍性結腸炎（UC）、膽管癌
  • 治療：無藥物可有效阻止進展；ERCP stenting；肝移植

5.7 急性肝衰竭（Acute Liver Failure, ALF）

  • 定義：無先存慢性肝病 + coagulopathy（INR ≥1.5） + hepatic encephalopathy + 病程 <26 週
  • 病因：Acetaminophen 過量（西方最常見）、HBV 急性發作（台灣最常見）、毒物（Amanita phalloides 蕈類）、急性 HAV/HEV、Wilson's disease、autoimmune hepatitis、AFLP、缺血性肝炎
  • 臨床表現與併發症：
    • Coagulopathy：合成能下降、無法合成凝血因子
    • 腦水腫/顱內高壓：代謝能下降、無法代謝 ammonia
    • 低血糖：肝醣儲備耗盡、gluconeogenesis 喪失
    • 感染、腎衰竭、多重器官衰竭
  • 治療原則：
    1. 去除病因（NAC for acetaminophen、抗病毒 for HBV、delivery for AFLP）
    2. ICU 支持：腦壓控制、血流動力學、感染預防、血糖維持
    3. 不常規輸 FFP（會干擾 INR 對預後的判斷）
    4. 肝移植： ALF 的最終治療、依 King's College Criteria 判斷

5.8 肝硬化（Liver Cirrhosis）

  • 病因：HBV > HCV > 酒精（台灣）
  • 病理：瀰漫性纖維化 + 再生結節 → 肝臟結構扭曲 → 門脈高壓 + 合成功能受損
  • 症狀：
    • 代謝合成↓：黃疸、凝血異常、水腫
    • 門脈高壓：腹水、靜脈曲張、脾腫大（導致 thrombocytopenia）
    • 雌激素堆積：spider angioma、gynecomastia、palmar erythema
  • Child-Pugh Score（評估肝硬化嚴重度）：
參數 1 分 2 分 3 分
Bilirubin <2 2–3 >3
Albumin >3.5 3.5–2.8 <2.8
PT prolongation / INR <4 / <1.7 4–6 / 1.7–2.3 >6 / >2.3
Ascites 無 輕度 中重度
Encephalopathy 無 Grade 1–2 Grade 3–4
  • Child A（5–6）：代償良好；Child B（7–9）：中度；Child C（10–15）：失代償
  • MELD-Na Score：用於肝移植排序（Bilirubin、INR、Creatinine、Na）

5.9 門脈高壓（Portal Hypertension）

  • 定義：HVPG（肝靜脈壓力梯度）≥ 5 mmHg
    • ≥ 10 mmHg：臨床顯著門脈高壓
    • ≥ 12 mmHg：食道靜脈曲張出血風險
  • 分類：
類型 位置 常見原因
Prehepatic 門脈/脾靜脈 門脈栓塞、脾靜脈栓塞
Intrahepatic（最常見） 肝內 肝硬化、schistosomiasis
Posthepatic 肝靜脈/IVC Budd-Chiari syndrome、心衰竭

食道靜脈曲張（Esophageal Varices）

  • 出血預防：Non-selective β-blocker（carvedilol 或 propranolol）、 Endoscopic variceal ligation（EVL）
  • 急性出血：
    1. 復甦 + 保護呼吸道
    2. IV Octreotide（somatostatin analogue）或 terlipressin（vasopressin analogue）→ 減少內臟血流
    3. 預防性抗生素（ceftriaxone 1 g/day × 7 天）→ 降低感染/再出血/死亡率
    4. EGD within 12 hours → EVL 為首選止血方式
    5. 失敗 → Balloon tamponade（SB tube，暫時）→ TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）

胃靜脈曲張

  • 分類（Sarin classification）：
    • GOV1（沿小彎延伸）→ 治療同食道靜脈曲張
    • GOV2（沿大彎）/ IGV1（孤立性胃底）→ cyanoacrylate 注射 為首選
    • 脾靜脈栓塞造成 → splenectomy

5.10 腹水（Ascites）

  • 最常見原因：肝硬化（~80%）
  • 評估：SAAG（Serum-Ascites Albumin Gradient）
SAAG ≥ 1.1 g/dL（門脈高壓相關） < 1.1 g/dL（非門脈高壓）
原因 肝硬化、心衰竭、Budd-Chiari 腹膜癌轉移、TB peritonitis、nephrotic syndrome
  • 治療階梯：
    1. 限鈉（<2 g/day）
    2. Spironolactone（首選利尿劑）± furosemide
    3. 大量腹水 → large volume paracentesis + albumin 補充
    4. 頑固性腹水 → TIPS 或肝移植
  • 自發性細菌性腹膜炎（SBP）
    • 腹水感染但無明顯腹腔感染源
    • 最常見病原菌：E. coli、Klebsiella
    • 診斷：腹水 PMN（多形核白血球）≥ 250/mm³
    • 治療：Ceftriaxone 或 cefotaxime、補充 albumin

5.11 肝性腦病變（Hepatic Encephalopathy）

  • 機制：肝臟無法清除氨 → 經 BBB → 星狀膠質細胞腫脹 → 腦水腫
  • 誘發因子：GI bleeding（最常見）、感染/SBP、便秘、高蛋白飲食、利尿劑過量、鎮靜劑
  • 分級：
Grade 表現
0 精神心理測驗異常，臨床正常
1 意識混亂、注意力差、睡眠週期改變
2 嗜睡、行為改變、asterixis（撲翼樣震顫）
3 昏迷前期、明顯混亂
4 昏迷
  • 治療：
    • Lactulose（首選）：酸化腸道（NH₃ → NH₄⁺ 無法吸收）+ 滲透性腹瀉 → 排出含氮廢物
    • Rifaximin：不吸收性抗生素，減少腸道產氨菌；預防復發最有效
    • 糾正誘發因子、避免過度限蛋白

5.12 肝腎症候群（Hepatorenal Syndrome, HRS）

  • 進展性肝病 + 功能性腎衰竭（腎臟本身無結構病變）
  • 機制：內臟血管擴張 → 有效循環血量不足 → 腎臟血管收縮 → GFR 下降
  • 分型：
    • HRS-AKI（Type 1）：快速惡化，常有 SBP 等誘因，預後極差
    • HRS-NAKI（Type 2）：緩慢進展，常伴頑固性腹水
  • 診斷為排除性診斷：尿鈉 <10 mEq/L、無蛋白尿/血尿、停利尿劑 + albumin challenge 無反應
  • 治療：
    • Terlipressin + Albumin（首選）
    • Midodrine + Octreotide + Albumin（替代方案）
    • 肝移植：唯一根治

5.13 肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）

  • 危險因子：HBV（台灣最常見原因）、HCV、肝硬化（任何原因）、黃麴毒素（aflatoxin B1）、酒精、NAFLD/NASH
    • Fibrolamellar HCC：年輕人、無肝硬化背景、AFP 正常、預後較好
  • 篩檢：高風險族群每 6 個月 做 腹部超音波 + AFP（AFP 敏感度不足，不可單獨使用）
  • 影像學：dynamic CT/MRI → arterial phase enhancement + portal/delayed phase washout；影像學典型表現 → 可臨床診斷不須切片
  • 分期：BCLC staging system
BCLC 狀態 治療
0（Very early） 單顆 ≤2 cm，Child A 手術切除、RFA
A（Early） 單顆、≤3 顆各 ≤3 cm、Child A–B 手術切除、RFA、肝移植
B（Intermediate） 多發、大腫瘤、Child A–B TACE（經動脈化學栓塞）
C（Advanced） 門脈侵犯/遠端轉移 Systemic therapy
D（Terminal） Child C，PS >2 Best supportive care／肝移植評估
  • 治療：
    • 手術切除：治癒性治療但復發率高；需無明顯門脈高壓、肝功能足夠
    • RFA：≤3 cm 效果接近手術；>3 cm 效果下降
    • 肝移植（Milan criteria）：單顆 ≤5 cm 或 ≤3 顆各 ≤3 cm，無血管侵犯/遠端轉移
    • TACE：經肝動脈注入化療藥 + 栓塞物質；釔-90 微球（TARE）
      • 禁忌：門脈主幹栓塞、Child C
    • 全身性治療：Atezolizumab + Bevacizumab（一線首選，需內視鏡評估靜脈曲張）、Durvalumab + Tremelimumab（一線替代）、Sorafenib 或 Lenvatinib（標靶藥物）

5.14 其他肝臟疾病

肝臟良性腫瘤

  • Hemangioma：最常見良性肝腫瘤、不需治療
  • Focal Nodular Hyperplasia（FNH）：影像特徵為 central scar、不需治療
  • Hepatic Adenoma：與 OCP 相關、有出血和惡性轉變風險、>5 cm 建議切除

Wilson's Disease

  • AR 遺傳，ATP7B 基因突變 → 銅代謝異常 → 銅沉積於肝/腦/角膜
  • 表現：肝炎/肝硬化（兒童）、神經精神症狀（成人）、Kayser-Fleischer rings（角膜銅沉積環）、溶血性貧血（Coombs-negative）
  • 診斷：Ceruloplasmin 降低、24 小時尿銅升高、肝銅含量升高
  • 治療：D-penicillamine（首選螯合劑）、Trientine（替代螯合劑）、Zinc（阻斷腸道銅吸收）、肝移植

Hemochromatosis（血色素沉著症）

  • AR 遺傳，HFE 基因突變（最常見）→ 鐵吸收過多
  • 表現：肝硬化、DM（bronze diabetes）、皮膚色素沉著、心肌病變、關節炎、性腺功能低下
  • 診斷：Transferrin saturation >45%、Ferritin 升高 → HFE 基因檢測 → 肝切片
  • 治療：定期 放血（phlebotomy）、deferoxamine（鐵螯合劑）
  • 併發症：HCC 風險增加

α1-Antitrypsin Deficiency

  • AR 遺傳，PiZZ 表型最嚴重
  • 肝臟：新生兒膽汁淤積、肝硬化、HCC
  • 肺臟：早發性肺氣腫（panacinar，下肺葉為主）
  • 診斷：血清 α1-AT 降低 + Pi typing、肝切片
  • 治療：肝移植

Budd-Chiari Syndrome

  • 肝靜脈流出道阻塞 → 肝充血、壞死
  • 原因：骨髓增殖性腫瘤（MPD）、hypercoagulable states
  • 表現：急性腹痛、肝腫大
  • 診斷：Doppler US → CT/MRI → venography
  • 治療：抗凝血 → angioplasty/stent → TIPS → 肝移植

肝膿瘍

特徵 細菌性（Pyogenic） 阿米巴性（Amoebic）
最常見菌 Klebsiella pneumoniae、E. coli Entamoeba histolytica
來源 膽道感染、經門脈感染 經門脈感染
位置 右葉多見，可多發 右葉，通常單發
膿液 多菌種、臭味 Anchovy paste（巧克力醬樣）
治療 抗生素 + 引流 Metronidazole ± 引流

六、膽道疾病

6.1 膽汁生理

  • 肝細胞合成分泌 → 膽管系統 → 儲存於膽囊 → 進食後 CCK 刺激膽囊收縮 + Oddi 括約肌放鬆 → 膽汁進入十二指腸
  • 膽汁成分：膽汁酸、膽固醇、磷脂質、膽紅素、水和電解質
  • 腸肝循環：回腸末端回收 ~95% 膽汁酸 → 經門脈回到肝臟

6.2 膽結石（Cholelithiasis）

類型 成分 危險因子 X 光
膽固醇結石（最常見） 膽固醇 4F（Female, Forty, Fertile, Fat）、OCP、rapid weight loss、fibrate 多數 radiolucent
黑色素結石 Calcium bilirubinate 溶血性疾病、肝硬化 Radiopaque
棕色素結石 Calcium bilirubinate + bacteria 膽道感染、寄生蟲（Clonorchis sinensis）、膽道支架 Radiopaque

膽囊結石（Gallbladder Stone）

  • 表現：大部分膽囊結石為無症狀 → 不需治療（每年僅約 1–2% 出現症狀）
  • 膽絞痛（biliary colic）：結石暫時性阻塞膽囊管 → 間歇性右上腹/上腹痛，常放射至右肩/肩胛，通常數小時內自行緩解，進食油膩食物後誘發
  • Cholecystectomy 適應症：
    • 有症狀（膽絞痛）者 → 擇期腹腔鏡膽囊切除（最主要適應症）
    • 已發生併發症（膽囊炎、膽石性胰臟炎、膽管結石）
    • 無症狀但具癌化/併發風險：porcelain gallbladder、膽囊息肉 >1 cm、結石 >3 cm、anomalous pancreaticobiliary junction

膽管結石（Choledocholithiasis）

  • 表現：黃疸、右上腹痛、肝功能異常（ALP/GGT/Bilirubin↑）
  • 診斷：US 見 CBD 擴張 >6 mm → MRCP 或 EUS → ERCP
  • 治療：ERCP + 內視鏡括約肌切開術（EST）+ 取石
  • Gallstone pancreatitis：結石卡在 ampulla of Vater → 胰管阻塞 → 急性胰臟炎

膽結石相關併發症

  • Gallstone ileus：膽囊與十二指腸形成瘻管 → 大結石掉入腸道 → 卡在 ileocecal valve（最常見）→ 小腸阻塞（Rigler's triad）
  • Mirizzi syndrome：膽囊管或膽囊頸的大結石壓迫 總肝管（CHD） → 阻塞性黃疸

6.3 膽道感染

急性膽囊炎

  • 原因：90% 為膽結石阻塞膽囊管
  • 症狀：右上腹痛、發燒、Murphy's sign（觸壓右上腹 + 深吸氣 → 疼痛加劇並吸氣中斷）
  • 診斷：
    • Lab：WBC↑、可能輕度肝功能/膽道酵素異常
    • 腹部超音波：膽囊壁增厚、pericholecystic fluid、sonographic Murphy's sign、膽結石
    • HIDA scan：膽囊不顯影 → 膽囊管阻塞
  • 併發症：壞疽 → 穿孔 → 膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿瘍
  • 治療：
    • NPO + IV fluid + 抗生素
    • Laparoscopic cholecystectomy：首選治療，建議 72 小時內
    • Percutaneous drainage (PTGBD)：手術風險太高者

急性膽管炎（Cholangitis）

  • 原因：膽管阻塞（結石） + 細菌感染（E. coli）→ 膽汁淤積性感染
  • Charcot's triad：①右上腹痛 ②黃疸 ③發燒/寒顫
  • Reynolds' pentad：Charcot's triad + ④低血壓 + ⑤意識改變
  • 嚴重度分級（Tokyo Guidelines）：
    • Grade I（mild）：抗生素 → 擇期 ERCP
    • Grade II（moderate）：24 小時內膽道引流
    • Grade III（severe）：緊急膽道引流（ERCP 首選；PTCD）+ ICU
  • 經驗性抗生素：piperacillin-tazobactam 或 3rd-gen cephalosporin + metronidazole

6.4 膽道腫瘤

膽囊癌（Gallbladder Cancer）

  • 危險因子：膽結石（最重要）、porcelain gallbladder（鈣化膽囊壁）、膽囊息肉 >1 cm、anomalous pancreaticobiliary junction
  • 常為晚期發現、預後差
  • 有時為膽囊切除後意外發現
    • T1a（侷限於黏膜層）→ cholecystectomy 已足夠
    • ≥T1b → 需 radical cholecystectomy（含肝床切除 + 區域淋巴結廓清）

膽管癌（Cholangiocarcinoma, CCA）

  • 分類：肝內（intrahepatic）、肝門部（perihilar/Klatskin tumor，最常見）、遠端（distal）
  • 危險因子：PSC（最重要）、肝吸蟲（Clonorchis sinensis）、膽管囊腫（choledochal cyst）、HBV/HCV、hepatolithiasis
  • Courvoisier's sign：painless jaundice + 膽囊可觸及腫大 → 提示 惡性遠端膽道阻塞
  • 腫瘤標記：CA 19-9
  • 診斷：MRCP/CT → ERCP（brushing cytology）
  • 治療：
    • 手術切除：唯一根治
    • 無法切除：palliative biliary drainage + chemotherapy（gemcitabine + cisplatin）

七、胰臟疾病

7.1 急性胰臟炎（Acute Pancreatitis）

  • 兩大最常見原因：膽結石（40%）、酒精（30%）
  • 其他原因：高三酸甘油酯（TG >1000 mg/dL）、ERCP 後、藥物、自體免疫、外傷、pancreas divisum、高血鈣
  • 診斷（符合 ≥2/3）：
    1. 腹痛：上腹痛放射至背部、前傾坐姿可緩解
    2. 實驗室：Lipase 或 Amylase ≥ 3 倍正常上限（lipase 較敏感、持續較久；數值高低與嚴重度無關）
    3. 影像學：CT/MRI/US 有胰臟炎表現
    4. 入院時不需常規做 CT；建議 48–72 小時後評估壞死
    5. 所有病人應做腹部超音波找膽結石
  • 嚴重度評估：
    • Ranson's criteria、APACHE II score、BISAP score、CT severity index
    • 重症預測指標：organ failure（持續 >48 小時 = severe）、CRP >150 mg/L、Hct↑（hemoconcentration）、BUN↑
  • 特殊身體徵象（少見，提示出血性壞死）：
    • Cullen's sign：臍周瘀斑（periumbilical ecchymosis）
    • Grey Turner's sign：側腰瘀斑（flank ecchymosis）

  • 治療：

    • 積極靜脈輸液：Lactated Ringer's 首選（優於 normal saline）
    • 止痛：NSAIDs 或 opioids
    • NPO：可耐受就早期恢復進食（24–72 小時內低脂飲食）；需營養支持時優先 腸道營養（NG/NJ）
    • 膽結石性胰臟炎：合併膽管炎或持續膽道阻塞 → 24 小時內 ERCP；其餘不需 urgent ERCP。輕症應於 同次住院內 施行 cholecystectomy
    • 不需預防性抗生素（即使有壞死，除非確認感染）

  • 局部併發症：

時間 液體聚集 壞死
<4 週 Acute peripancreatic fluid collection（APFC） Acute necrotic collection（ANC）
≥4 週 Pseudocyst Walled-off necrosis（WON）
  • Pseudocyst：
    • 由成熟包膜包覆的胰液聚集，無上皮內襯
    • 大多自行吸收；有症狀/感染/持續未縮小 → 引流
  • Infected necrosis（感染性壞死）：
    • 懷疑時機：胰臟炎 2–4 週後持續發燒/白血球升高、CT 見壞死內 gas bubbles
    • 治療：抗生素 → 延遲引流/清創（待 WON 形成） → step-up approach（percutaneous/endoscopic drainage → necrosectomy）
  • 全身併發症：ARDS、AKI、低血鈣（脂肪皂化）、高血糖、DIC

7.2 慢性胰臟炎（Chronic Pancreatitis）

  • 最常見原因：酒精（70–80%）
  • 病理：不可逆的胰臟纖維化、腺體萎縮、鈣化
  • 症狀：
    • 慢性上腹痛
    • 胰臟外分泌功能不足 → 脂肪瀉（steatorrhea）
    • 胰臟內分泌功能不足 → 糖尿病（Type 3c DM）
  • 診斷：
    • KUB/CT：胰臟鈣化
    • MRCP/EUS：可見胰管擴張/狹窄、結石
    • 功能測試：fecal elastase-1（下降 → 外分泌不足）
  • 治療：
    • 戒酒戒菸、止痛
    • 胰臟酵素補充、脂溶性維生素補充（A, D, E, K）、DM 管理
    • 胰管阻塞/結石 → ERCP（取石/支架）或手術

7.3 自體免疫性胰臟炎（Autoimmune Pancreatitis）

  • Type 1：IgG4-related，最常見；可合併硬化性膽管炎、淚腺/唾液腺腫大等
    • 影像：胰臟瀰漫性腫大呈 sausage-shaped（需與胰臟癌鑑別）
    • 治療：Corticosteroids（反應極佳，為診斷性治療）
  • Type 2：與 IBD（尤其 UC）相關；IgG4 通常正常

7.4 胰臟癌（Pancreatic Cancer）

  • 絕大多數為 ductal adenocarcinoma、好發在胰頭（60–70%）
  • 危險因子：吸菸（最重要可改變因子）、慢性胰臟炎、DM、肥胖、家族史、BRCA2/PALB2/CDKN2A 突變、Peutz-Jeghers syndrome、遺傳性胰臟炎、Lynch syndrome
  • 症狀：
    • 胰頭：painless jaundice（無痛性黃疸）、Courvoisier's sign（可觸及的無壓痛腫大膽囊）
    • 胰體/尾：腹痛/背痛（較晚才出現症狀，預後更差）
    • 共同：體重減輕、新發 DM、migrating thrombophlebitis（Trousseau syndrome）
  • 腫瘤標記：CA 19-9
  • 診斷：
    • CT：動脈期低顯影、double duct sign
    • EUS + FNA：組織學確認
  • 手術：
    • 胰頭：Whipple procedure（pancreaticoduodenectomy）
    • 胰體/尾：distal pancreatectomy + splenectomy
  • 化療：Gemcitabine + nab-paclitaxel 或 FOLFIRINOX（leucovorin + 5-FU + irinotecan + oxaliplatin）
  • 預後：極差，5 年存活率 <10%

7.5 胰臟囊性腫瘤（Pancreatic Cystic Neoplasms）

類型 好發 位置 惡性風險 處理
Serous cystadenoma（SCN） 老年女性 胰體/尾 極低 觀察
Mucinous cystic neoplasm（MCN） 中年女性 胰體/尾 中高 手術切除
Intraductal papillary mucinous neoplasm（IPMN） 老年 胰頭多 Main duct type：高；Branch duct type：低–中 Main duct → 手術；Branch duct → 依風險決定
Solid pseudopapillary neoplasm（SPN） 年輕女性 任何位置 低惡性度 手術切除（預後佳）