麻醉科

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一、麻醉前評估與準備

1.1 ASA 身體狀態分類

分級	定義	舉例
ASA I	正常健康	健康、非吸菸、無/極少飲酒
ASA II	輕度全身性疾病	控制良好的 DM/HTN、吸菸、BMI 30–40、懷孕
ASA III	嚴重全身性疾病	控制不良 DM/HTN、COPD、BMI ≥40、活動性肝炎、酒精依賴、裝有 pacemaker、ESRD（規律透析）、MI/CVA/TIA >3 個月、EF 降低
ASA IV	持續威脅生命之嚴重疾病	近期 MI/CVA（<3 個月）、嚴重瓣膜疾病、sepsis、DIC、ARDS
ASA V	不手術即將死亡	破裂 AAA、massive trauma、顱內出血 with herniation

1.2 困難插管評估

• 困難插管預測指標（LEMON）
  • Look externally：短頸肥胖、上門齒突出、下顎後縮
  • Evaluate（3-3-2 rule）：張口度 ≥ 3 指幅、頦-舌骨距離 ≥ 3 指幅、舌骨-甲狀軟骨切跡距離 ≥ 2 指幅
    • 另常考：甲頦距離（thyromental distance）< 6 cm → 困難插管
  • Mallampati：Class III/IV
  • Obstruction：上呼吸道阻塞或腫塊
  • Neck mobility：頸部活動受限
• Mallampati 分級（病人坐姿、張口伸舌、不發聲）

分級	可見結構
I	軟顎 + 懸雍垂 + 扁桃腺柱
II	軟顎 + 懸雍垂
III	軟顎 + 懸雍垂基部
IV	僅見硬顎

1.3 NPO 禁食指引

攝入物	最短禁食時間
清澈液體（水、無渣果汁、黑咖啡、茶）	2 小時
母乳	4 小時
嬰兒配方奶、牛奶、輕食	6 小時
油炸/高脂/肉類正餐	8 小時（或更久）

• 目的：減少 aspiration pneumonitis（Mendelson's syndrome） 風險
• 胃內容物 pH < 2.5 且量 > 25 mL → 高風險
• 高誤吸風險族群：未禁食急診病人、肥胖、懷孕、GERD、DM gastroparesis、腸阻塞
• 急診未禁食病人 → Rapid Sequence Induction/Intubation（RSI）

1.4 術前藥物調整

• 繼續：
  • β-blockers：突然停用 → rebound tachycardia/HTN/MI
  • 抗癲癇藥：停用 → 術中癲癇發作風險
  • 甲狀腺藥：停用 → 甲狀腺風暴（hyperthyroid）或黏液水腫昏迷（hypothyroid）
  • 類固醇：長期使用致 HPA axis 抑制，術中壓力反應不足 → 給 stress dose
• 停用：
  • MAOi：傳統型需術前 2 週停（與 meperidine 交互作用 → serotonin syndrome / hypertensive crisis）
  • Metformin：術日停（lactic acidosis 風險）
  • ACEi/ARB：術日停（術中頑固性低血壓）
  • 抗凝血劑/抗血小板：依手術與出血風險調整
• Aspiration prophylaxis：
  • Metoclopramide（促胃排空）、H₂ blocker、PPI、sodium citrate

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二、呼吸道管理

2.1 基本呼吸道處置與面罩通氣

• Head tilt + chin lift：首選
• Jaw thrust：懷疑 C-spine 損傷時使用（不動頸椎）
• 輔助器具：
  • 口咽呼吸道（OPA）：僅用於無意識病人（有意識 → gag reflex → 嘔吐）
  • 鼻咽呼吸道（NPA）：可用於有意識病人；禁忌：顱底骨折
• 面罩通氣（Bag-Mask Ventilation）：
  • 困難面罩通氣預測因子（MOANS）：
    • Mask seal 困難（鬍鬚、顏面外傷）
    • Obesity / Obstruction
    • Age > 55
    • No teeth（面罩不易密合）
    • Stiffness / Snoring（肺順應性差 / OSA）

2.2 插管流程

• 標準插管：
  1. Preoxygenation：100% O₂，3–5 分鐘
  2. 誘導與肌肉鬆弛：依序給予誘導藥物 + 肌肉鬆弛劑
  3. Bag-mask ventilation：等待藥物起效期間維持氧合
  4. 喉頭鏡插管：直接喉頭鏡（DL）或 video laryngoscopy，將 ETT 送入氣管
  5. 確認管位
  6. 固定 ETT + cuff 充氣
• RSI（Rapid Sequence Intubation）：
  • 適應症：高誤吸風險（未禁食、飽腹、懷孕、腸阻塞、GERD）
  • 跳過 bag-mask ventilation（避免胃脹氣 → 嘔吐）
  • 使用快速起效肌鬆劑：Succinylcholine 1–1.5 mg/kg（onset 30–60 sec）或 Rocuronium 1.2 mg/kg
  • Sellick maneuver（cricoid pressure）：按壓環狀軟骨壓迫食道以防逆流（現代證據不支持其效果，且可能妨礙視野與通氣 → 已非常規建議）
  • 確認管位（ETCO₂）後才放開 cricoid pressure

2.3 氣管內管與管位確認

• Cormack-Lehane 分級（喉頭鏡下視野）：
  • Grade I：聲門完全可見 → Grade II：僅見後部 → Grade III：僅見會厭 → Grade IV：連會厭都看不到
  • Grade III/IV → 困難插管
• ETT 尺寸（內徑）：
  • 成人男 7.5–8.0 / 成人女 7.0–7.5 mm
  • 小兒：（年齡/4）+ 4（uncuffed）或 +3.5（cuffed）
  • 新生兒：3.0–3.5 mm
• 確認管位：
  • 最可靠：ETCO₂（capnography）
  • 五點聽診法（雙側肺尖、雙側肺底、上腹部）
  • CXR：管端在 carina 上方 2–4 cm（T3–T4）
  • 右主支氣管插管最常見（右側較垂直、較粗）→ 左肺呼吸音消失
• Cuff pressure：20–30 cmH₂O（太高 → 黏膜缺血壞死；太低 → 漏氣/誤吸）

2.4 困難呼吸道（Difficult Airway Algorithm）

• 預期困難插管（Anticipated Difficult Airway）：
  • 首選：清醒光纖內視鏡插管（Awake Fiberoptic Intubation）
  • 病人維持自主呼吸，局部麻醉 + 輕度鎮靜
  • 光纖內視鏡經鼻或經口進入 → 直視下引導 ETT 通過聲門
  • 為預期困難插管的 gold standard
• 非預期困難插管（Cannot Intubate）：
  • 嘗試不同 blade / video laryngoscopy / bougie
  • 置放聲門上呼吸道裝置（SGA / LMA, 喉罩）：
    • 置於下咽部，覆蓋喉頭入口上方
    • 優點：不需喉頭鏡、置入快速、刺激較少
    • 缺點：不能完全防止誤吸、不適合高呼吸道壓力
    • 可作為困難插管的過渡 rescue device
• Cannot Intubate, Cannot Oxygenate → 緊急外科呼吸道：
  • Cricothyroidotomy：穿過 cricothyroid membrane → 最快速的外科呼吸道
  • 小兒 < 8–12 歲：建議 needle cricothyroidotomy（環甲膜較小）
  • Tracheostomy：非緊急時使用，需更多時間

2.5 拔管（Extubation）

• 條件：意識恢復、保護性反射回復、肌力恢復（TOF ratio ≥ 0.9）、自主呼吸穩定、氧合良好
• 拔管後喉痙攣（laryngospasm）：
  • 最常見於小兒
  • 處理：100% O₂ + jaw thrust + 正壓呼吸 → 無效 → Succinylcholine 小劑量

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三、全身麻醉（General Anesthesia）

3.1 全身麻醉四要素

麻醉四要素

1. 意識喪失（Hypnosis/Unconsciousness）：吸入性或靜脈麻醉劑
2. 鎮痛（Analgesia）：Opioids
3. 肌肉鬆弛（Muscle relaxation）：Neuromuscular blocking agents
4. 自主神經反射抑制（Areflexia）：抑制手術刺激引起的心血管反應

全身麻醉階段

1. 誘導（Induction）：使病人從清醒進入麻醉狀態（通常靜脈給藥最快）
2. 維持（Maintenance）：吸入性麻醉劑 ± 靜脈藥物
3. 甦醒（Emergence）：停止麻醉藥 → 自主恢復

3.2 吸入性麻醉劑（Inhalational Anesthetics）

藥物	MAC（%）	血氣分配係數	特點
N₂O（笑氣）	104	0.47	效力弱（單獨無法全麻）、誘導/甦醒快、擴張封閉腔（氣胸禁用）、diffusion hypoxia、不抑制心血管、可致 megaloblastic anemia
Sevoflurane	2.0	0.65	誘導/甦醒快、氣味溫和不刺激 → 吸入誘導首選、可產生 Compound A（腎毒性）、可觸發 MH
Desflurane	6.0	0.42	誘導/甦醒最快 → 門診手術首選、刺激性強 → 不適合吸入誘導（咳嗽、喉痙攣、交感興奮）、可觸發 MH
Isoflurane	1.15	1.46	冠狀動脈竊流（coronary steal）、較強心血管抑制、可觸發 MH
Halothane	0.75	2.54	誘導/甦醒慢、肝毒性（halothane hepatitis）、心肌敏化 catecholamine → 心律不整、可觸發 MH、已少用

MAC（Minimum Alveolar Concentration）

• 定義：在 1 大氣壓下，50% 的病人對手術切皮不產生運動反應的肺泡濃度
• MAC 升高（需要更多麻醉劑）：年輕（6 個月大時最高）、紅髮、高體溫、慢性酒精使用、安非他命（急性）、高血鈉
• MAC 降低（需要更少麻醉劑）：老年、低體溫、低血壓、急性酒精中毒、懷孕（約↓30%）、Opioids、Benzodiazepines、α₂ agonists、低血鈉、高鎂、鋰
• 不影響 MAC：性別、體重、麻醉持續時間、甲狀腺功能、高/低血鉀、PaCO₂（正常範圍內）
• 油氣分配係數（Oil:Gas Partition Coefficient）：越高 → 脂溶性越高 → 效力越強（MAC 越低）
• 血氣分配係數（Blood:Gas Partition Coefficient）：越低 → 血液溶解度越低 → 肺泡濃度上升越快 → 誘導與甦醒越快
• MAC 具相加性（如 60% N₂O ≈ 0.6 MAC，可與 sevoflurane 相加）

吸入性麻醉劑的共同特性（除了N₂O）

• 降低血壓（心肌抑制 ± 血管擴張）
• 呼吸抑制（降低 CO₂ 驅動力）
• 支氣管擴張（尤其 sevoflurane → 氣喘病人有利）
• 降低腦代謝率但增加腦血流（CBF↑ → ICP↑）→ 神經外科需注意
• 肌肉鬆弛
• 降低子宮張力 → 大量使用時增加產後出血風險
• 可觸發 Malignant Hyperthermia（MH）

3.3 靜脈麻醉劑（Intravenous Anesthetics）

藥物	作用機制	Onset	特點
Propofol	GABA_A agonist	15–30 sec	最常用誘導劑；止吐；降 ICP；低血壓（最常見副作用）；注射痛；無鎮痛；Propofol infusion syndrome（長期→酸中毒、橫紋肌溶解、致死）
Etomidate	GABA_A agonist	15–30 sec	血行最穩定→心臟病/休克首選；抑制 11β-hydroxylase→腎上腺皮質抑制，不可長期輸注；myoclonus；PONV 高
Ketamine	NMDA antagonist	30–60 sec IV	唯一升壓升心率（間接交感興奮）；解離式麻醉：有鎮痛；支氣管擴張；保留自主呼吸；分泌物增加；升 IOP；傳統列為 ICP 升高禁忌；emergence delirium（BZD 預防）
Midazolam	GABA_A agonist (BZD)	1–3 min	順行性遺忘；術前鎮靜；拮抗劑 Flumazenil
Thiopental	GABA_A agonist (barbiturate)	15–30 sec	降 ICP（腦保護／status epilepticus）；Porphyria 禁用；已少用
Dexmedetomidine	α₂ agonist（central）	5–10 min	不抑制呼吸；cooperative sedation（可喚醒）；有鎮痛；心搏過緩、低血壓（快速輸注可先短暫高血壓）；awake intubation 輔助

TIVA（Total Intravenous Anesthesia）

• 完全使用靜脈藥物維持麻醉，不用吸入性麻醉劑
• 常用組合：Propofol + Remifentanil
• 適應症：MH 高風險者、需要避免 N₂O、術後噁心嘔吐高風險、神經外科（ICP 控制）、術中神經監測（誘發電位）

3.4 Opioids（鴉片類鎮痛劑）

藥物	效力（相對 morphine）	特點
Morphine	1×	組織胺釋放 → 低血壓/支氣管收縮/搔癢；活性代謝物（M6G）→ 腎功能不全蓄積
Fentanyl	100×	快速起效、短效；術中最常用；胸壁僵硬（chest wall rigidity）
Remifentanil	200×	由血漿酯酶代謝 → 超短效；適合 TIVA；停藥需銜接止痛
Sufentanil	500–1000×	效力最強之常用 opioid
Alfentanil	10–25×	起效極快、作用時間短
Meperidine	0.1×	代謝物 normeperidine → 癲癇（腎功能不全蓄積）；與 MAOi 嚴重交互作用（serotonin syndrome / hypertensive crisis → 禁用！）

Opioid 共同效應

• 呼吸抑制（最危險的副作用，降低 CO₂ 敏感度）
• 瞳孔縮小（miosis / pinpoint pupils）
• 噁心嘔吐（CTZ 刺激）
• 便秘/尿滯留
• 搔癢（尤其 neuraxial 給予時）
• 膽道括約肌（Sphincter of Oddi）痙攣
• 肌肉僵硬（chest wall rigidity，大劑量 fentanyl）

Opioid 拮抗劑

• Naloxone：完全拮抗劑，半衰期較短 → 可能需要重複給予或持續輸注

3.5 神經肌肉阻斷劑（Neuromuscular Blocking Agents, NMBAs）

去極化型（Depolarizing）

藥物	特點
Succinylcholine（SCh）	唯一臨床使用之去極化 NMBA；onset 最快（30–60 sec）、duration 最短（5–10 min）；RSI 首選；作用於 nicotinic receptor → 先引起 fasciculation 再癱瘓；由 pseudocholinesterase（血漿膽鹼酯酶） 代謝

• Succinylcholine 副作用與禁忌：
  • 致命性高血鉀（正常僅升 0.5 mEq/L，以下情況禁用）：燒傷（受傷後 24 hr 至癒合數月）、脊髓損傷/上運動神經元病變/去神經化、長期臥床（>72 hr 後開始危險）、肌肉病變（muscular dystrophy）、嚴重感染
  • 惡性高熱（MH）
  • 心跳過緩（尤其小兒、重複給藥 → 先給 atropine）
  • IOP 升高（開放性眼球傷相對禁忌）、ICP 升高、IGP 升高
  • Fasciculation：肌肉酸痛
  • Pseudocholinesterase deficiency：遺傳性 → SCh 代謝極度延長 → 長時間癱瘓 → 持續呼吸器支持直到自行恢復

非去極化型（Non-depolarizing）

藥物	Onset	Duration	特點
Rocuronium	1–2 min（高劑量 45–60 sec）	中效（30–60 min）	最常用；高劑量可替代 SCh 用於 RSI；可被 Sugammadex 特異性拮抗
Vecuronium	2–3 min	中效	無心血管副作用；肝臟代謝
Atracurium	2–3 min	中效	Hofmann elimination（自發降解，不經肝腎）→ 肝腎衰竭可安全使用；代謝物 laudanosine（高劑量可致癲癇）；組織胺釋放
Cisatracurium	2–3 min	中效	Atracurium 的 cis 異構物；Hofmann elimination；無組織胺釋放
Pancuronium	3–5 min	長效（60–90 min）	Vagolytic → tachycardia；腎臟排泄

NMBAs 拮抗劑

拮抗劑	機制	適用
Neostigmine	Anticholinesterase（增加 NMJ 的 ACh 濃度）	所有非去極化 NMBA；必須合併 glycopyrrolate 或 atropine（防止 muscarinic side effects：心跳過緩、唾液增加、支氣管收縮）
Sugammadex	直接包裹 rocuronium/vecuronium	Rocuronium/Vecuronium 專用；起效快（1–3 min）；可逆轉深度阻斷；不需合併 atropine；可用於 RSI 劑量 rocuronium 的快速逆轉

• Myasthenia Gravis（MG）
  • 對 Succinylcholine 有抗性：NMJ 的 AChR 數量減少 → 需更高劑量才能去極化
  • 對 非去極化 NMBA 極度敏感：NMJ 的 AChR 數量減少 → 微小劑量即造成巨大影響
  • 拮抗首選：Sugammadex（避免 neostigmine 的不可預測性）

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四、區域麻醉（Regional Anesthesia）

4.1 局部麻醉劑（Local Anesthetics）

作用機制

• 阻斷電壓門控鈉離子通道（voltage-gated Na⁺ channel）→ 抑制神經衝動傳導
• 阻斷順序（sensitivity）：自主神經（B fiber, sympathetic）→ 痛/溫覺（C fiber, Aδ）→ 觸壓覺（Aβ）→ 運動神經（Aα）
• 恢復順序：反過來，運動先恢復、自主神經最後恢復

分類

類型	藥物	記法
Ester 類	Procaine、Chloroprocaine、Tetracaine、Cocaine	名稱有一個 "i"（或無 "i"）→ 記法：ester = 1 個 "i"
Amide 類	Lidocaine、Bupivacaine、Ropivacaine、Mepivacaine、Levobupivacaine	名稱有兩個 "i" → 記法：amide = 2 個 "i"

• Ester 類由 pseudocholinesterase 在血漿中代謝 → 代謝產物 PABA → 過敏反應較常見
• Amide 類由 肝臟 代謝 → 過敏極罕見

常用藥物特性

藥物	Onset	Duration	特點
Lidocaine	快	1–2 hr	最常用；可 IV 抗心律不整；加 epinephrine 可延長至 2–4 hr
Bupivacaine	慢	3–8 hr	長效；心臟毒性最強（cardiac arrest 難以復甦）
Levobupivacaine	中	3–8 hr	Bupivacaine 的 S-enantiomer；心臟毒性較低
Ropivacaine	中	3–8 hr	長效；心臟毒性較 bupivacaine 低；較少運動阻斷
Chloroprocaine	最快	30–60 min	最短效；安全性高（快速水解）

Epinephrine 添加

• 作用：局部血管收縮 → 延緩吸收 → 延長作用時間 + 減少全身毒性 + 減少出血；亦可作為血管內注射的指標（心跳↑）
• 傳統禁忌：末端動脈區域（手指、腳趾、鼻尖、耳垂、陰莖）→ 可致缺血壞死
  • 現代證據顯示手指使用含 epinephrine 的 lidocaine 其實安全
• 相對禁忌：未控制之高血壓、心律不整、甲亢、子癲前症、使用 MAOi/TCA
• 局部麻醉劑的最大劑量（含 vs 不含 epinephrine）：
  • Lidocaine：4.5 mg/kg（不含 epi）→ 7 mg/kg（含 epi）
  • Bupivacaine：2.5 mg/kg（不含 epi）→ 3 mg/kg（含 epi）

局部麻醉劑全身毒性（Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST）

• 原因：意外血管內注射或劑量過大 → 血中濃度過高
• 症狀：（CNS 比 CVS 先）
  • CNS：口周麻木、耳鳴、金屬味、眩暈 → 癲癇 → 意識喪失 → 呼吸停止
  • CVS：心跳過緩、低血壓、傳導阻斷 → 心律不整 → 心跳停止
  • Bupivacaine 的心臟毒性最強且最難復甦
• 治療：
  • 停止注射、呼叫幫助
  • 給氧、必要時插管
  • 癲癇：Benzodiazepine（midazolam）
  • 20% Intralipid（脂肪乳劑）：LAST 的特效解毒劑（吸附脂溶性局麻劑）
  • CPR：如果心跳停止；考慮 cardiopulmonary bypass/ECMO

4.2 脊髓麻醉（Spinal Anesthesia）

• 將局部麻醉劑注入 蛛網膜下腔（subarachnoid space），直接作用於脊髓神經根
• 穿刺位置：L3–L4 或 L4–L5 間隙
  • 定位：兩側髂脊最高點連線通過 L4 棘突或 L4–L5 間隙
  • 成人脊髓終止於 L1–L2 → 穿刺在此以下避免傷及脊髓
• 穿過層次：皮膚 → 皮下 → 棘上韌帶 → 棘間韌帶 → 黃韌帶（ligamentum flavum） → 硬膜外腔 → 硬腦膜（dura mater） → 蛛網膜（arachnoid） → 蛛網膜下腔（CSF 流出確認位置）
• 常用藥物：Bupivacaine（heavy，加 dextrose 之高比重液） 最常用
• 作用：起效快（5 分鐘內）、阻斷完全、持續 1.5–3 小時
• 阻斷高度受影響因素：
  • 藥物劑量（最重要）
  • 藥液的比重（baricity）：高比重 → 隨重力往低處走
  • 病人擺位（positioning）：頭低位 → 阻斷變高
  • 病人身高
• 針具：優先用細號 pencil-point 針（Whitacre/Sprotte）以降低 PDPH

適應症

• 下腹部、骨盆、會陰部、下肢手術
• 剖腹產（常選 spinal 或 CSE）

禁忌症

• 病人拒絕
• 穿刺部位感染
• 凝血障礙：INR↑、血小板過低（<80,000/μL）、使用抗凝血劑未按時停藥
• 嚴重低血容（hypovolemia）→ 交感阻斷 → 致命性低血壓
• 顱內壓升高（有 herniation 風險）

併發症

• 低血壓：最常見的併發症
  • 機制：交感神經阻斷 → 血管擴張 → venous return↓
  • 預防/治療：輸液、Ephedrine（混合 α+β agonist）或 Phenylephrine（α₁ agonist）
• Post-dural puncture headache（PDPH，硬膜穿刺後頭痛）：
  • 機制：硬膜穿孔 → CSF 漏出 → 顱內壓降低 → 腦膜/血管牽拉
  • 特徵：姿勢性頭痛（坐/站時加重、平躺緩解）+ 頸部僵硬、噁心
  • 風險因素：年輕女性、大號針頭、cutting needle
  • 治療：保守（臥床、水分、caffeine、止痛藥）→ 無效 → Epidural blood patch
• 高位脊髓麻醉（Total spinal）：阻斷過高 → 呼吸肌癱瘓 + 嚴重低血壓 → 需緊急插管及升壓
• 尿滯留（S2–S4 副交感阻斷 → 最晚恢復的功能）
• 暫時性神經症狀（尤其使用 lidocaine spinal → 臀部/下肢放射痛）
• 硬膜外血腫/膿瘍（罕見但嚴重 → 脊髓壓迫 → 需緊急手術減壓）

4.3 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）

• 將藥物注入 硬膜外腔（epidural space），作用於穿出硬膜的脊髓神經根
• 可在各節段施行（cervical 很少用、thoracic、lumbar、sacral/caudal）
• 與 spinal 的關鍵差異：
  • 不穿破硬膜（stop at epidural space）
  • 可置入 catheter → 持續給藥（可用於術後止痛、產科鎮痛）
  • 起效較慢（15–20 分鐘）
  • 需要較大劑量藥物
  • 阻斷可分節段調整（segmental block）
• 硬膜外腔確認法
  • Loss of resistance：推進 Tuohy 針同時注入生理食鹽水或空氣 → 進入硬膜外腔時阻力突然消失
  • Hanging drop method：黃韌帶至硬膜外腔的負壓吸入懸滴

適應症

• 術後止痛（大手術止痛 gold standard）
• 產科無痛分娩：T10–L1（子宮收縮痛）→ S2–S4（第二產程會陰痛）
• 手術麻醉（可單獨或合併全麻）

併發症

• 低血壓（同 spinal，但較緩和）
• 意外硬膜穿破 → PDPH（Tuohy 針較粗 → PDPH 更嚴重）
• 意外蛛網膜下注射 → total spinal
• 意外血管內注射 → LAST
• 硬膜外血腫/膿瘍
• 局麻劑經胎盤 → 新生兒抑制（大劑量時）

4.4 Combined Spinal-Epidural（CSE）

• 同一次穿刺先做 spinal（快速起效）→ 再放 epidural catheter（持續給藥延長）
• 常用於剖腹產、長時間下肢手術

4.5 尾側阻滯（Caudal Block）

• 經 sacral hiatus 注入硬膜外腔
• 小兒常用：用於臍部以下手術的術後止痛（疝氣修補、陰囊手術、下肢手術）
• 解剖標記：sacral cornua（兩個骨性突起）之間

4.6 神經阻斷（Nerve Blocks）

• 在超音波導引下注射局麻劑到特定神經周圍
• 周邊神經阻斷：
  • Brachial plexus block：
    • Interscalene：肩部/上臂手術；膈神經阻斷 100% → 對側肺功能不全者禁忌
    • Supraclavicular：上肢全覆蓋；氣胸風險
    • Infraclavicular：肘部以下
    • Axillary：前臂/手部；最安全（無氣胸/膈神經風險）
  • Femoral nerve block：大腿前側、股四頭肌手術、髖關節/膝關節鎮痛
  • Sciatic nerve block：大腿後側、小腿、足部
  • TAP block（Transversus Abdominis Plane）：腹壁手術止痛
  • Fascia iliaca block：髖關節骨折止痛

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五、產科麻醉（Obstetric Anesthesia）

5.1 懷孕的生理變化

系統	變化	臨床意義
心血管	CO↑ 30–50%、HR↑、SVR↓、BP 輕微↓	可耐受較多失血但一旦代償不了急遽惡化
呼吸	MV↑（TV↑為主）、FRC↓、O₂ 消耗↑	缺氧耐受力下降 → 去氧飽和更快 → 預氧合更重要；過度換氣 → 輕度 respiratory alkalosis（PaCO₂ ~30 mmHg 正常）
消化	胃排空延遲（progesterone）、LES 張力↓、胃酸分泌↑	所有孕婦視為 full stomach → RSI 適應症
血液	血量↑ 40–50%（血漿>紅血球）→ 稀釋性貧血、生理性高凝狀態	Hb 可低至 10–11 g/dL 正常；DVT/PE 風險↑
神經	局麻劑敏感度↑、硬膜外靜脈叢充血 → epidural space↓	需要較少劑量的局麻劑
子宮	Aortocaval compression（仰臥低血壓症候群）	孕婦仰臥 → 子宮壓迫 IVC/aorta → CO↓ 及低血壓 → 應左側傾斜 15°

5.2 產科鎮痛與麻醉

自然產無痛分娩

• Epidural analgesia：最常用、最有效的分娩止痛
• 時機：產婦要求時即可（不需等子宮頸開指特定大小）
• 藥物：低濃度 bupivacaine/ropivacaine + fentanyl/sufentanil
• 不影響剖腹產率（研究證實）

剖腹產麻醉

• 首選：區域麻醉（Spinal or CSE）
  • Spinal：bupivacaine（heavy）+ fentanyl/morphine → 快速起效
  • 阻斷高度需至 T4（乳頭平面）以提供足夠的手術範圍
• 替代：全身麻醉
  • 適應症：產婦拒絕區域麻醉、凝血異常、嚴重低血容、胎兒緊急危難（無時間做 spinal）、區域麻醉失敗
  • 風險：困難插管（呼吸道水腫 → 使用較小口徑 ETT，通常 6.0–6.5 mm）、aspiration、子宮鬆弛（吸入麻醉劑 → 產後出血↑）、新生兒呼吸抑制

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六、特殊族群麻醉

6.1 小兒麻醉

解剖生理特點

• 呼吸道：頭大、舌大、會厭軟且 omega 形、喉頭位置較高（C3–C4 vs 成人 C4–C5）、聲門下區（cricoid ring）為最狹窄處（成人為聲門）→ uncuffed ETT 傳統上用於 <8 歲
• 呼吸：呼吸速率快、FRC 小、O₂ 消耗高 → 去氧飽和極快
• 心血管：心輸出量 rate-dependent（嬰幼兒心臟順應性低 → 無法有效增加 SV）→ 心跳過緩 = 心輸出量下降 = 危急；處理：給氧通氣 → Atropine → Epinephrine
• 體溫調節：表面積/體重比大 → 失溫快 → 需積極保溫
• 藥理：MAC 在 6 個月時最高 → 之後隨年齡下降

小兒麻醉重點

• 吸入誘導（inhalation induction）：Sevoflurane 首選（氣味溫和、不刺激）
• ETT 固定深度：大約為 ETT size × 3（例如 4.0 mm → 固定於口角 12 cm）
• IV 輸液：4-2-1 rule
• 可使用 caudal block

6.2 老年人麻醉

• 藥物代謝下降 → 需減少劑量
• MAC 隨年齡下降（每 10 歲下降約 6%）
• 心血管代償能力差 → 對低血壓敏感
• 腎/肝功能下降 → 藥物排除延長
• 術後譫妄（Postoperative delirium）高風險 → 避免 benzodiazepine（長效）、anticholinergic 藥物

6.3 肥胖病人麻醉

• 困難呼吸道風險↑（困難面罩通氣+困難插管）
• FRC↓ → 去氧飽和更快 → 預氧合重要、head-up/ramped position
• 藥物劑量計算：
  • Succinylcholine：用 total body weight（TBW）
  • 非去極化 NMBAs：用 ideal body weight（IBW）
  • 大部分靜脈麻醉劑：用 lean body weight 或 IBW
• OSA（obstructive sleep apnea）常見 → 術後呼吸監測、減少 opioid
• Desflurane/TIVA → 甦醒較快（脂溶性低/不蓄積）

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七、惡性高熱（Malignant Hyperthermia, MH）

7.1 病因與機制

• 遺傳：體染色體顯性（AD），RYR1 基因突變（ryanodine receptor）
• 機制：觸發劑 → 骨骼肌 RyR1 異常開啟 → 肌漿網 Ca²⁺ 大量釋出 → 肌肉持續收縮 + 代謝亢進
• 觸發劑：所有揮發性吸入麻醉劑（halothane、isoflurane、sevoflurane、desflurane）、Succinylcholine
• 不觸發 MH 的安全藥物：N₂O、所有靜脈麻醉劑（propofol、etomidate、ketamine、barbiturates）、opioids、benzodiazepines、非去極化 NMBAs、局部麻醉劑

7.2 臨床表現

• 最早的徵象：ETCO₂ 急遽升高（CO₂ 產量大增）+ 不明原因心搏過速
• 嚼肌僵直（masseter muscle rigidity）：尤其在 SCh 給予後 → 為 MH 早期警訊
• 高燒（可快速升至 >40°C，每 15 分鐘升 1–2°C）
• 肌肉僵硬（generalized rigidity）
• 混合型酸中毒（respiratory + metabolic acidosis）
• Rhabdomyolysis → myoglobinuria → 暗色尿
• 高血鉀
• 心律不整（tachycardia → VT → VF）
• DIC（晚期）

7.3 治療

1. 立即停用所有觸發劑（關閉揮發性麻醉劑，更換新鮮管路和 CO₂ 吸收罐）
2. Dantrolene（唯一特效藥）：2.5 mg/kg IV bolus → 每 5 分鐘重複至症狀控制（最高可用 10 mg/kg）；機制：直接作用於 RyR1 → 抑制 Ca²⁺ 從肌漿網釋出
3. 100% O₂，高流量通氣（排出 CO₂）
4. 積極降溫：冰毯、冰鹽水灌注（IV、NG、bladder、peritoneal）
5. 矯正高血鉀：insulin + glucose、NaHCO₃、calcium gluconate（避免 calcium channel blockers → 與 dantrolene 交互作用可致心跳停止）
6. 監測 CK、myoglobin、電解質、ABG、尿量
7. 大量輸液維持尿量 > 2 mL/kg/hr（預防 myoglobin 腎損傷）
8. 術後入 ICU 觀察至少 24–72 小時（可能復發）

7.4 診斷確認

• Caffeine-halothane contracture test（CHCT）：取肌肉活檢 → 暴露於 caffeine 和 halothane → 陽性反應即確診 → gold standard
• 基因檢測（RYR1）：可用但不完全排除（可有 false negative）

7.5 MH 易感病人的麻醉

• TIVA：propofol + remifentanil + 非去極化 NMBA
• 使用無揮發性麻醉劑的清潔麻醉機
• 準備 dantrolene 在旁

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八、術中監測

8.1 ASA 標準監測（Standard Monitors）

• 氧合：Pulse oximetry（SpO₂）、FiO₂ analyzer
• 通氣：ETCO₂（capnography）、呼吸音聽診、胸廓起伏
• 循環：ECG（持續）、BP（至少每 5 分鐘）、心音
• 體溫：長時間手術或小兒/老人
• 每次麻醉中至少有一位有資格的麻醉人員持續在場

8.2 Pulse Oximetry（脈搏血氧儀）

• 原理：利用 oxyhemoglobin 與 deoxyhemoglobin 對兩種光波長（紅光 660nm、紅外光 940nm）的吸收比例不同，取搏動性（pulsatile）成分計算 SpO₂
• 不準確的情況：
  • CO 中毒（COHb）：pulse ox 假性偏高（COHb 被讀成 OxyHb）→ 須用 co-oximetry
  • Methemoglobinemia（MetHb）：SpO₂ 趨向 85%（不論實際 SaO₂）
  • 靜脈注射染劑：methylene blue、indigo carmine、indocyanine green → 假性偏低
  • 低灌流狀態（休克、低體溫、blood pressure cuff 壓住）、病人移動
  • 指甲油（深色，尤其藍/黑色）
  • 強光干擾、electrical noise
• 注意：SpO₂ 正常不代表通氣足夠（尤其給高 FiO₂ 時，高碳酸血症可被掩蓋）；且偵測缺氧有延遲（探頭部位越末梢延遲越久）
• 嚴重貧血本身不影響 SpO₂ 準確度，但氧含量已下降

8.3 Capnography（ETCO₂ 監測）

• 最可靠的確認氣管內管位置的方法
• 正常 ETCO₂：35–45 mmHg
• ETCO₂ 升高：MH、CO₂ 吸收不良、通氣不足、NaHCO₃ 給予、增加 CO₂ 產量
• ETCO₂ 降低：過度通氣、低心輸出量、肺栓塞、管路脫接、心跳停止
• ETCO₂ 突然降至零：管路脫接、食道插管、管路阻塞、呼吸器故障
• CPR 時 ETCO₂ 可監測胸外按壓品質（ETCO₂ <10 mmHg → 灌流不足）
• ETCO₂ 突然升高 → 考慮 ROSC（恢復自發循環）

8.4 動脈導管（Arterial Line, A-line）

• 適應症：血行不穩病人、需頻繁 ABG、大手術、控制性低血壓
• 最常用位置：橈動脈（radial artery）
  • 穿刺前做 Allen's test：同時壓迫橈動脈和尺動脈 → 放開尺動脈 → 手掌應在 5–7 秒內恢復紅潤 → 表示 ulnar collateral 足夠 → 安全穿刺橈動脈
  • 近年顯示證據不足 → 不再要求常規執行
• 提供：beat-to-beat BP 監測、動脈波形分析、ABG 取樣

8.5 中心靜脈導管（Central Venous Catheter, CVC）

• 適應症：大量輸液/升壓劑給予、CVP 監測、TPN、周邊 IV 困難
• 常用位置：internal jugular vein（IJV, 最常用）、subclavian vein、femoral vein
• 併發症：氣胸（subclavian 最高風險）、動脈穿刺、空氣栓塞、感染、心律不整

8.6 BIS（Bispectral Index）監測

• 用腦電圖（EEG）衍生的數值監測麻醉深度
• 範圍 0–100：
  • 100：完全清醒
  • 40–60：全身麻醉適當深度
  • <40：過深（burst suppression → 平坦腦波）
  • 0：無腦電活動
• 目的：減少術中知曉（awareness）、避免過深麻醉

8.7 體溫監測

• 麻醉中低體溫常見（全麻 → 體溫調節抑制 + 血管擴張；局麻 → 交感阻斷 → 血管擴張；手術室低溫；冷輸液/腹腔暴露）
• 低體溫的危害：凝血障礙（最重要）、感染率增加、代謝下降、藥物代謝延長、心律不整、寒顫（shivering → O₂ 消耗增加）
• 最核心體溫監測點：肺動脈（最準確，但侵入性）、食道下段、鼻咽、鼓膜
• 預防：warm blanket、加溫輸液、提高室溫

8.8 神經肌肉監測（TOF, Train-of-Four）

• 給予 4 個連續電刺激 → 計算第 4 與第 1 次 twitch 的比值（T4/T1）
• 非去極化阻斷：漸進性遞減（fade），T4/T1 < 1
• 去極化阻斷：均勻降低，無 fade
• 安全拔管標準：TOF ratio ≥ 0.9（T4/T1 ≥ 0.9）
• 殘餘肌肉阻斷 → 術後呼吸衰竭的重要原因

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九、術後疼痛與噁心嘔吐

9.1 疼痛評估與 WHO 階梯

• 評估工具：
  • VAS（Visual Analog Scale）：0–10
  • NRS（Numeric Rating Scale）
  • Wong-Baker Faces：小兒/語言障礙
• WHO 三階段：

階段	疼痛程度	藥物
第一階	輕度	非鴉片類（Acetaminophen、NSAIDs）
第二階	中度	弱鴉片類（Tramadol、Codeine）± 非鴉片類
第三階	重度	強鴉片類（Morphine、Fentanyl）± 非鴉片類

9.2 多模式止痛（Multimodal Analgesia）

• 核心概念：不同機制藥物組合 → 減少個別劑量 → 降低副作用
• Acetaminophen：中樞 COX 抑制；肝毒性（最大 4 g/day）
• NSAIDs（Ketorolac、Ibuprofen、Diclofenac）：
  • 機制：抑制 COX → 減少 prostaglandin → 抗炎/鎮痛
  • 副作用：腎損傷、胃潰瘍/出血、血小板功能抑制、影響骨癒合（相對）
  • 禁忌：腎功能不全、消化性潰瘍、凝血異常、aspirin-exacerbated respiratory disease
• Gabapentin/Pregabalin：α₂δ calcium channel 調節；神經病變痛、術後輔助止痛
• Ketamine（低劑量 sub-anesthetic）：NMDA antagonist；opioid tolerance 者有效、預防慢性術後痛
• Dexamethasone：單劑可減少 PONV 和術後止痛需求

9.3 止痛技術：PCA 與 Epidural

• PCA（Patient-Controlled Analgesia）：
  • 病人自行按壓給藥（通常 IV morphine 或 fentanyl）
  • 設定：demand dose + lockout interval（通常 5–10 min）± basal rate
  • 安全性：lockout 機制防止過量；清醒度降低時不會按壓
  • 不可由家屬或護理人員代按（PCA by proxy → 呼吸抑制風險↑）
• Epidural Analgesia：
  • 胸腹部大手術術後止痛的 gold standard
  • 藥物：低濃度 local anesthetic（bupivacaine）+ opioid（fentanyl/morphine）
  • 優點：優異止痛、減少全身 opioid、促進腸道恢復、改善肺功能（減少 atelectasis）
  • 副作用：低血壓、尿滯留、搔癢（opioid）、運動阻斷（local anesthetic 濃度太高）、呼吸抑制（neuraxial opioid → 延遲型，尤其 morphine）

9.4 Postoperative Nausea and Vomiting（PONV）

• 風險因子：
  • 病人：女性（最強）、非吸菸者、PONV/暈車史、年輕
  • 麻醉：吸入性麻醉劑（N₂O 尤甚）、opioids
  • 手術：腹腔鏡、婦科、斜視（小兒）、中耳、長時間手術
• Apfel Simplified Risk Score（每項 1 分）：
  • ❶ 女性 ❷ 非吸菸 ❸ PONV/暈車史 ❹ 術後使用 opioids
  • 0 分 ≈ 10%、1 分 ≈ 20%、2 分 ≈ 40%、3 分 ≈ 60%、4 分 ≈ 80%

9.5 PONV 預防與治療

• 止吐藥物：

藥物	機制	特點
Ondansetron	5-HT₃ antagonist	最常用；QT prolongation
Dexamethasone	類固醇	誘導時給予；增強其他止吐藥；高血糖
Droperidol	D₂ antagonist（butyrophenone）	高效；QT prolongation；EPS
Scopolamine	Muscarinic antagonist	貼片（耳後）；暈動症有效；口乾/視力模糊/老人譫妄
Metoclopramide	D₂ antagonist + 促胃動力	較弱；EPS
Aprepitant	NK₁ receptor antagonist	高效但貴

• 預防策略：
  • 高風險（≥ 2 分）→ 多藥物預防（不同機制合併）
  • TIVA（propofol-based）：本身有止吐效果 → 高風險者考慮
  • 減少 N₂O、減少 opioid、充分水分補充

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十、術中常見危機處理

10.1 麻醉中過敏反應（Anaphylaxis）

• 最常見觸發藥物：NMBAs（尤其 rocuronium、succinylcholine）；其次為抗生素（β-lactam）、chlorhexidine、latex、顯影劑
• 表現：低血壓（最常見）、心搏過速、支氣管痙攣/peak pressure↑、皮疹/蕁麻疹（但全麻下鋪單可能被遮蓋）
• 治療：
  1. 停止可疑藥物、100% O₂
  2. Epinephrine（首選，IV 10–100 μg 逐步給予，IM 0.3–0.5 mg；頑固者持續輸注）
  3. 大量輸液（crystalloid 1–2 L bolus）
  4. 支氣管痙攣：albuterol 吸入
  5. 類固醇、抗組織胺（H₁ + H₂ blocker）：次要治療，不可取代 epinephrine
  6. 送 serum tryptase（發作後 1–2 hr 及基礎值）確認 mast cell 活化；6 週後做皮膚測試

10.2 支氣管痙攣（Bronchospasm）

• 術中原因：氣管插管刺激（尤其麻醉過淺）、aspiration、過敏、氣喘
• 表現：呼氣延長（expiratory wheeze）、high peak airway pressure、ETCO₂ 波形上升段斜率改變
• 處理：加深麻醉（sevoflurane 有支氣管擴張作用）、albuterol MDI via ETT、epinephrine（嚴重時）

10.3 空氣/氣體栓塞（Air Embolism）

• 高風險手術：坐姿神經外科手術（sitting craniotomy）、頸部/肩部手術（血管高於心臟）
• 監測：TEE（經食道心臟超音波）、precordial Doppler（非侵入性首選）、ETCO₂ 突然下降
• 處理：
  1. 淹水手術野（flood surgical field）
  2. 通知外科醫師
  3. 停止 N₂O（會擴大氣泡）
  4. 左側頭低位（Durant maneuver）
  5. 嘗試從 CVC 抽出空氣
  6. 支持治療

10.4 喉痙攣（Laryngospasm）

• 聲帶非自主性緊閉 → 完全或部分呼吸道阻塞
• 常見於拔管期、小兒（最常見）
• 觸發：分泌物、血液、淺麻醉下的呼吸道刺激
• 處理：
  1. 移除刺激物（抽吸分泌物）
  2. 100% O₂ + jaw thrust + 持續正壓呼吸（CPAP）
  3. Larson's notch 壓迫：在下頜角後方、乳突前方的凹陷處用力按壓
  4. 上述無效 → Succinylcholine 0.1–1 mg/kg IV（or 4 mg/kg IM）
  5. 必要時重新插管

10.5 術中心跳停止

• 麻醉相關心跳停止：藥物過量、呼吸道喪失、LAST、MH、高位脊麻、anaphylaxis
• 遵循 ACLS 流程
• 特殊考量：排除可逆原因（6H6T）、確認管路/通氣/藥物正確

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十一、疼痛與鴉片類藥物

11.1 疼痛分類與傳導

分類	特徵	代表
體感性（Somatic）	定位明確、銳痛/鈍痛	骨折、切割傷
內臟性（Visceral）	定位模糊、悶痛/絞痛、常有 referred pain	膽絞痛、腸絞痛
神經病變性（Neuropathic）	燒灼、電擊、allodynia、hyperalgesia	糖尿病神經病變、帶狀疱疹後神經痛、幻肢痛

• Allodynia：正常不痛的刺激引起疼痛；Hyperalgesia：對痛刺激反應加劇
• Referred pain 經典對應：心臟 → 左肩/左臂（T1–T4）、橫膈 → 肩部（C3–C5）、膽囊 → 右肩胛（T6–T9）、闌尾初期 → 臍周（T10）
• 痛覺纖維：Aδ fiber（快痛、銳痛、薄髓鞘）、C fiber（慢痛、鈍痛、無髓鞘）

11.2 鴉片類受體與藥物

受體

受體	主要效應
μ（mu）	鎮痛（最主要）、呼吸抑制、欣快感、便秘、瞳孔縮小、身體依賴
κ（kappa）	鎮痛（脊髓）、鎮靜、dysphoria
δ（delta）	鎮痛調節、情緒

藥物分類

類別	代表藥物	要點
Pure agonist	Morphine、Fentanyl、Remifentanil、Methadone、Meperidine、Codeine	μ 完全激動
Partial agonist	Buprenorphine	μ 部分激動 → ceiling effect；與 full agonist 合用可能拮抗；成癮治療
Mixed agonist-antagonist	Nalbuphine、Butorphanol、Pentazocine	κ agonist + μ antagonist；可 precipitate withdrawal
Pure antagonist	Naloxone（IV 短效）、Naltrexone（PO 長效）	完全拮抗

共同副作用與中毒

• 呼吸抑制（最危險）、便秘（最常見，不產生耐受性）、瞳孔縮小（不產生耐受性）、噁心嘔吐、尿滯留、搔癢、膽道痙攣
• 戒斷：流淚流鼻水、腹瀉、piloerection → 不致命（cf. 酒精/BZD 戒斷可致命）
• 中毒三聯徵：意識下降 + 呼吸抑制 + 針狀瞳孔
• Naloxone：短於多數 opioids → 需重複給予

11.3 癌症疼痛管理

1. 輕度：非鴉片類（NSAID / Acetaminophen）
2. 中度：弱鴉片類（Codeine / Tramadol）± 非鴉片類
3. 重度：強鴉片類（Morphine / Fentanyl）± 非鴉片類
4. 各階梯皆可加 adjuvants（抗癲癇藥、抗憂鬱藥、類固醇）
5. Breakthrough pain → 速效製劑（如 fentanyl lollipop）
6. 現趨勢強調依疼痛強度直接選藥，不必逐階爬升

11.4 介入性止痛與神經阻斷

技術	適應症
Celiac plexus block	上腹內臟癌痛（胰臟癌經典適應症）
Stellate ganglion block	CRPS 上肢、頭頸部交感性疼痛
Lumbar sympathetic block	CRPS 下肢
Epidural / Intrathecal pump	難治性癌痛或慢性痛長期給藥
Neurolytic block（酒精/酚）	預期壽命短的癌痛，永久性破壞神經

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