心血管外科

一、體外循環（Cardiopulmonary Bypass, CPB）

1.1 基本原理

將靜脈血引出（右心房/IVC + SVC）→ oxygenator 氧合 → 幫浦加壓 → 回輸至升主動脈
低溫時組織代謝需求降低 → 可降低 flow rate；
深度低溫循環停止：可完全停止循環，用於主動脈弓手術等需要無血術野的情況
全身肝素化：維持 ACT > 480 秒
Protamine 中和 heparin（術後）
- 副作用：低血壓、anaphylaxis（魚類過敏/曾用 NPH insulin 者高風險）
心臟停搏液（Cardioplegia）：高鉀液 → 使心臟 diastolic arrest，減少心肌耗氧
- 冷或溫；順行（antegrade，經冠狀動脈根部）或逆行（retrograde，經 coronary sinus）

1.2 CPB 的生理影響

血液稀釋（Hemodilution）：預充液稀釋 → Hct 下降
全身性發炎反應（SIRS-like）：血液與人工管路接觸 → complement 活化、cytokine 釋放
凝血病變：血小板損傷、凝血因子消耗
神經損傷：micro-emboli、低灌流 → 認知功能障礙
腎損傷：低灌流 + hemolysis

二、冠狀動脈疾病（Coronary Artery Disease, CAD）

2.1 解剖與血液供應

左主冠狀動脈（LCA/Left main）：
- 左前降支（LAD）：供應左心室前壁、心尖、前室間中隔 → 最常發生阻塞的冠狀動脈
- 左迴旋支（LCx）：供應左心室側壁、後壁（左優勢型時供應後降支）
右冠狀動脈（RCA）：供應右心室、下壁、SA node（60%）、AV node（85%）
- RCA 發出 後降支（PDA） → 稱為 右優勢型（right dominant，約 85%）

2.2 急性冠心症（Acute Coronary Syndrome, ACS）

類型	ST 變化	Troponin	病理
STEMI	ST elevation	↑	完全阻塞，transmural infarction
NSTEMI	ST depression / T inversion	↑	不完全阻塞，subendocardial
Unstable angina	ST depression / T inversion	正常	不完全阻塞，無壞死

STEMI 處理：
- Door-to-balloon time < 90 min → Primary PCI（首選）
- 無法及時 PCI → fibrinolytic therapy（door-to-needle < 30 min）
- DAPT：Aspirin + P2Y12 inhibitor（Clopidogrel/Ticagrelor）
- 抗凝血：Heparin
- 其他：β-blocker、ACEi、Statin

2.3 冠狀動脈繞道手術（CABG）

適應症（CABG 優於 PCI）

Left main stenosis ≥ 50%
Three-vessel disease（尤其合併糖尿病或 LV dysfunction）
Two-vessel disease 含 proximal LAD
PCI 失敗或不適合 PCI 的複雜病灶
STEMI 合併 mechanical complication（如 VSD、papillary muscle rupture）

手術要點

常用 graft（導管）：
- Left Internal Mammary Artery（LIMA）：gold standard，10 年通暢率 > 90%
- Right Internal Mammary Artery（RIMA）
- Radial artery：通暢率優於 SVG，但需評估 Allen's test
- Saphenous vein graft（SVG）：最常使用但通暢率最差，10 年通暢率約 50–60%
On-pump CABG：使用體外循環（CPB），心臟停跳下手術
Off-pump CABG：心臟跳動下手術，避免 CPB 併發症
長期研究顯示 on-pump 與 off-pump 的整體預後並無顯著差異

CABG 術後併發症

心房顫動（Afib）：最常見術後心律不整（30–40%），好發術後第 2–3 天
Mediastinal bleeding：再探查（>200 mL/hr 持續 2–4 hr 或 >1500 mL/6 hr）
Sternal wound infection / Mediastinitis：致死率高，常見菌 S. aureus
Perioperative MI
Stroke

三、瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease）

3.1 主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）

最常見原因：
- < 65 歲：bicuspid aortic valve
- ≥ 65 歲：degenerative calcification（退化性鈣化）
- 風濕性心臟病（rheumatic）：開發中國家
病生理：LV pressure overload → concentric hypertrophy → diastolic dysfunction → 最終 systolic failure
典型三聯症（Triad）：
1. 心絞痛（Angina）：存活中位數 5 年
2. 昏厥（Syncope）：存活中位數 3 年
3. 心衰竭（Heart failure）：存活中位數 2 年（預後最差）
聽診：S2 減弱/消失、crescendo-decrescendo systolic murmur（收縮期漸強漸弱雜音），best at RUSB → 傳導至頸部
- 越嚴重 → murmur peak 越晚、S2 paradoxical splitting
嚴重度標準：valve area < 1.0 cm²、mean gradient > 40 mmHg、peak velocity > 4 m/s
手術適應症：
- 有症狀的嚴重 AS（angina、syncope、heart failure）
- 無症狀的嚴重 AS 合併 LVEF < 50%
- 無症狀的嚴重 AS 需接受其他心臟手術（如 CABG）時一併處理
- Exercise test 出現症狀或血壓下降
治療：
- 手術首選：Aortic Valve Replacement（AVR）
- 高手術風險或不適合開刀：TAVR/TAVI（Transcatheter Aortic Valve Replacement）
- Balloon aortic valvuloplasty：僅作為 bridge（暫時性，效果短暫）
- 藥物：禁用血管擴張劑（nitrate、ACEi 等會致命性低血壓）
- 麻醉注意：維持 preload、避免低血壓、維持 sinus rhythm

3.2 主動脈瓣閉鎖不全（Aortic Regurgitation, AR）

急性：心內膜炎、主動脈剝離、創傷 → LV 來不及代償 → 急性肺水腫 → 緊急手術
- 禁用 IABP（舒張期充氣會加重回流）
慢性：風濕性、bicuspid valve、Marfan syndrome、syphilitic aortitis
- LV volume overload → eccentric hypertrophy → LV dilatation
- 長期無症狀 → 出現症狀時 LV 已不可逆受損
身體檢查（因 wide pulse pressure）：
- Water-hammer pulse（Corrigan's pulse）
- De Musset sign（頭部隨脈搏擺動）
- Quincke's sign（指甲床微血管搏動）
- Diastolic decrescendo murmur，best at left sternal border
- Austin Flint murmur（AR jet 打到 anterior mitral leaflet → mid-diastolic rumble）
手術適應症：
- 有症狀的嚴重 AR
- 無症狀但 LVEF ≤ 55% 或 LVESD > 50 mm 或 LVEDD > 65 mm
治療：
- 手術首選：Aortic Valve Replacement（AVR）（結構允許可行 valve repair）
- 合併主動脈根部擴大：Bentall procedure 或 David procedure
- 急性 AR：緊急 AVR；術前可用 Nitroprusside/Inotropes 暫時穩定
- 慢性 AR：vasodilator（Nifedipine、ACEi/ARB）可暫時減輕 regurgitant volume，但不能取代手術
- 定期追蹤 LV size/function（echo），一旦達手術標準即介入

3.3 二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis, MS）

最常見原因：風濕性心臟病（Rheumatic Heart Disease）
病生理：LA pressure ↑ → 肺靜脈壓↑ → 肺高壓 → 右心衰竭
- LA 擴大 → 心房顫動（Afib） → 血栓 → 中風
- LV 通常正常（前負荷不足），非 LV overload
聽診：
- Opening snap + low-pitched diastolic rumble（best at apex，左側臥、呼氣時明顯）
- S1 增強（早期）
- 越嚴重 → S2–OS 間距越短、diastolic rumble 越長
瓣膜面積：正常瓣膜面積 4–6 cm²；嚴重狹窄 ≤ 1.5 cm²
惡化時機：Afib 新發、懷孕（血量增加）、感染、運動（心跳快 → 舒張期縮短）
治療：
- 利尿劑、rate control（β-blocker）、抗凝血（Afib → warfarin，機械瓣/風濕性 MS 不建議 NOAC）
- Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty（PMBV）：若瓣膜仍具可塑性（禁忌：左心房血栓、中重度 MR、嚴重瓣膜鈣化）
- 不適合 PMBV：手術（commissurotomy 或 MVR）

3.4 二尖瓣閉鎖不全（Mitral Regurgitation, MR）

急性 MR：
- MI 後 papillary muscle rupture
  - Posteromedial papillary muscle 最常受影響，因單一血管供應
- Chordae tendinae rupture、心內膜炎
- 急性肺水腫 → 緊急手術
慢性 MR：
- Degenerative（myxomatous/MVP）：已開發國家最常見
- Rheumatic
- Functional（LV dilatation → annular dilatation）
- LA 和 LV volume overload → eccentric hypertrophy
聽診：Holosystolic（pansystolic）murmur，best at apex → 傳導至腋下
手術適應症：
- 有症狀的嚴重 MR
- 無症狀但 LVEF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm
- 新發 Afib 或肺高壓
治療：
- Mitral valve repair 優於 replacement

3.5 三尖瓣疾病（Tricuspid Valve Disease）

TR（Tricuspid Regurgitation）：
- 最常見原因：functional（續發於右心室擴大/肺高壓）
- 其他：心內膜炎（IV drug user → 右心瓣膜）、Ebstein anomaly、carcinoid syndrome
- 聽診：holosystolic murmur at LLSB，吸氣增強（Carvallo's sign）
- JVD with prominent c-v wave

3.6 瓣膜手術與人工瓣膜

主動脈根部手術簡介

Bentall procedure：升主動脈 + 主動脈瓣以含瓣人工血管（valved conduit）整組置換，並將冠狀動脈開口重新接合（reimplant）於人工血管上 → 用於主動脈根部瘤、Marfan syndrome、Type A dissection 合併 AR
David procedure：切除主動脈根部但保留自體主動脈瓣，將瓣膜重新植入（reimplantation）人工血管內，並 reimplant 冠狀動脈 → 適用於瓣葉本身正常、僅根部擴大者（如 Marfan），優點為免除終身抗凝
Ross procedure：以自體肺動脈瓣（autograft）取代病變主動脈瓣，再以 homograft 重建肺動脈瓣 → 適用於年輕病人（避免終身抗凝），但需二個瓣膜手術，長期可能有 autograft dilatation

人工瓣膜選擇

特徵	機械瓣膜（Mechanical）	生物瓣膜（Bioprosthetic）
耐久性	終身	10–20 年（會退化）
抗凝血	終身 Warfarin（INR 2.5–3.5）	術後 3–6 個月，之後可能不需要
適用族群	年輕人（< 50 歲）、已需長期抗凝者	老年人（> 65 歲）、不適合/不願抗凝、懷孕計畫者
常見類型	St. Jude（bileaflet，最常用）	豬瓣膜、牛心包膜

懷孕：Warfarin 有致畸胎性 → 生物瓣膜較佳或換用 heparin

3.7 感染性心內膜炎（Infective Endocarditis, IE）

急性：S. aureus（最常見，尤其 IV drug user）→ 破壞性強，正常瓣膜亦可
亞急性：Viridans group streptococci → 已有病變之瓣膜
人工瓣膜 IE：
- 早期（< 60 天）：S. aureus、S. epidermidis、GNB
- 晚期（> 60 天）：Viridans strep、S. epidermidis
Duke Criteria（2 major 或 1 major + 3 minor 或 5 minor）：
- Major：血培養陽性（典型菌 2 套以上）、心臟超音波見 vegetation/abscess/dehiscence/new regurgitation
- Minor：predisposing condition、fever、vascular phenomena（Janeway lesion, mycotic aneurysm, septic emboli）、immunologic phenomena（Osler node, Roth spot, glomerulonephritis, RF+）、blood culture not meeting major
手術適應症：
- 心衰竭（最常見手術原因）
- 無法控制的感染（abscess、fungal IE）
- Prevention of embolism（大 vegetation > 10 mm + embolic event）
- 人工瓣膜 IE（尤其早期）

四、主動脈疾病（Aortic Diseases）

4.1 主動脈剝離（Aortic Dissection）

Stanford 分類（最常用）

分型	範圍	治療
Type A	涉及升主動脈（不論是否延伸至降主動脈）	緊急手術
Type B	僅涉及降主動脈（左鎖骨下動脈以遠）	藥物治療為主

DeBakey 分類

分型	範圍
Type I	升主動脈 → 延伸至主動脈弓及降主動脈
Type II	僅限升主動脈
Type III	僅限降主動脈

臨床表現

突發性劇烈撕裂樣胸痛（tearing/ripping pain），常傳導至背部
高血壓（常見）、兩側血壓不等（pulse deficit）
併發症依剝離範圍：
- 冠狀動脈（RCA 較常受累）→ MI（inferior wall）
- 主動脈瓣 → acute AR
- 心包腔 → tamponade（Type A 致死主因）
- 頸動脈 → stroke
- 腸繫膜動脈 → 腸缺血
- 腎動脈 → 腎衰竭
- 脊髓動脈 → 下肢癱瘓

危險因子

高血壓（最重要）
Marfan syndrome（cystic medial necrosis）
Ehlers-Danlos syndrome（Type IV，血管型）
Bicuspid aortic valve
Turner syndrome（45,X → coarctation + dissection 風險）
懷孕第三孕期
Cocaine use

診斷

CT angiography（CTA）：首選，可見 intimal flap、true/false lumen
TEE（transesophageal echo）：術中或不穩定病人
MRI：最精確但耗時

治療

Type A → 緊急手術
- 標準術式：切除 intimal tear 部位，行 supracoronary ascending aortic graft replacement（± hemiarch/total arch replacement）
- 若主動脈根部受累或合併嚴重 AR → Bentall 或 valve-sparing（David）
Type B → 藥物控制：
- 目標：SBP 100–120 mmHg、HR < 60 bpm
- 首選：IV β-blocker（Esmolol 或 Labetalol）→ 先降心率再降血壓
- 加用 Nitroprusside（若需進一步降壓）
- 禁忌：先用血管擴張劑而不先用 β-blocker（會引起 reflex tachycardia → 加重 shear stress）
Complicated Type B（臟器灌流不足、破裂、持續疼痛、擴大）
- TEVAR（Thoracic Endovascular Aortic Repair） 或手術

4.2 主動脈瘤（Aortic Aneurysm）

腹主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）

定義：腹主動脈直徑 ≥ 3 cm（正常約 2 cm）
最常見位置：infrarenal（腎下型，約 90%）
危險因子：吸菸（最重要）、男性、年齡 > 65、高血壓、家族史、COPD
篩檢：建議 65–75 歲曾吸菸男性 → 一次腹部超音波
大多無症狀 → 破裂時致死率極高（80–90%）
破裂三徵（classic triad）：劇烈腹痛/背痛 + 低血壓 + pulsatile abdominal mass

手術適應症

直徑 ≥ 5.5 cm（男性）或 ≥ 5.0 cm（女性）
增長速度 > 0.5 cm / 6 個月或 > 1 cm/年
有症狀（疼痛、壓迫症狀）
破裂 → 緊急手術

手術方式

Open repair：開腹置換人工血管
EVAR（Endovascular Aneurysm Repair）：
- 微創，經股動脈放 stent graft
- 需有足夠 proximal neck（infrarenal aorta）
- 術後需定期影像追蹤（endoleak）
Endoleak 分類：

類型	漏血來源	處理
Type I	Graft attachment site（近端或遠端）	需處理（re-intervention）
Type II	分支血管回流（lumbar a.、IMA）→ 最常見	多數觀察；若動脈瘤增大 → 處理
Type III	Graft 結構缺陷	需處理
Type IV	Graft porosity	通常自行解決
Type V（endotension）	動脈瘤持續增大但無明確漏血	觀察/處理

胸主動脈瘤（Thoracic Aortic Aneurysm, TAA）

與 Marfan syndrome、bicuspid valve、家族性 TAA 相關
手術閾值：升主動脈 ≥ 5.5 cm（Marfan → 5.0 cm）；降主動脈 ≥ 6.0 cm
降主動脈手術風險：脊髓缺血 → 截癱（paraplegia）
- 預防：CSF drainage（脊髓引流管）、分段鉗夾、reimplant intercostal arteries

五、心包膜疾病（Pericardial Disease）

5.1 心包填塞（Cardiac Tamponade）

Beck's triad：低血壓 + JVD + muffled heart sounds
Pulsus paradoxus：吸氣時 SBP 下降 > 10 mmHg
JVP 波形：x descent 保留、y descent 消失（與 constrictive 的 x、y 皆明顯不同）
無 Kussmaul sign
心電圖：low voltage + electrical alternans；CXR：水滴心
超音波：diastolic collapse of RA（最早）→ RV collapse；IVC plethora
血行動力學：右心房、右心室、肺動脈楔壓均等化（equalization of diastolic pressures）
治療：Pericardiocentesis（亞劍突下途徑）→ 必要時 surgical pericardial window
- 支持：大量輸液 + inotrope；避免利尿劑、血管擴張劑與正壓通氣（減少前負荷會惡化）
- 外傷性/主動脈剝離所致 → 直接開胸手術，不宜單靠 pericardiocentesis

5.2 縮窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）

心包纖維化、鈣化 → 限制心室舒張充填
常見原因：prior cardiac surgery、radiation、TB、idiopathic
症狀：右心衰竭為主（JVD、ascites、hepatomegaly、edema）
與 tamponade 鑑別：

特徵	Tamponade	Constrictive
Pulsus paradoxus	顯著	輕微/無
Kussmaul sign	無	有（吸氣時 JVP 上升）
CXR	水滴心（cardiomegaly）	心包鈣化
治療	Pericardiocentesis	Pericardiectomy

六、先天性心臟病（Congenital Heart Disease）

6.1 分類

分類	特徵	代表疾病
Acyanotic（左→右分流）	肺血流↑	ASD, VSD, PDA
Cyanotic（右→左分流）	肺血流↓（多數）	TOF, TGA, Tricuspid atresia

Eisenmenger syndrome：長期左→右分流 → 肺高壓 → 分流方向逆轉為右→左 → 發紺
- 一旦發生 → 不可逆，禁忌手術修補原有缺損
- 唯一根治選擇：心肺移植（heart-lung transplantation）

6.2 非發紺型（Acyanotic）

心房中隔缺損（ASD）

分型：
- Secundum（最常見，約 70%）：位於 fossa ovalis
- Primum：位於 AV junction，常合併 cleft mitral valve
- Sinus venosus：位於 SVC 或 IVC 入口處，常合併 anomalous pulmonary venous drainage
血行動力學：左→右分流 → RV volume overload → RVH（右心室肥大）
聽診：固定分裂的 S2（fixed splitting of S2） + pulmonary flow murmur
手術適應症：significant shunt（Qp/Qs > 1.5）、RV enlargement、paradoxical embolism
心導管修補：secundum types 可用 device closure（Amplatzer）

心室中隔缺損（VSD）

最常見的先天性心臟病
分型：
- Perimembranous（最常見，約 80%）：位於 membranous septum
- Muscular：位於 muscular septum，可能多發
- Inlet（AV canal）：近 AV valve，常見於 Down syndrome
- Outlet（Subarterial）：位於肺動脈瓣下方，容易造成主動脈瓣脫垂 → AR（東亞人比例較高）
血行動力學：左→右分流 → 肺循環血流增加 → LV volume overload → LVH（左心室肥大）
聽診：Holosystolic murmur at left lower sternal border
- 缺損越小雜音越大；若雜音變小併發紺 → 警覺 Eisenmenger
大多數 small perimembranous / muscular VSD 會自行關閉
手術適應症：Qp/Qs > 2、心衰竭、failure to thrive、大缺損不會自行關閉、反覆肺部感染
- 已發生 Eisenmenger（不可逆肺高壓）→ 禁忌關閉
PA banding（肺動脈環縮術）：暫時性姑息手術，綁束主肺動脈以限制肺血流、預防肺高壓

開放性動脈導管（PDA）

動脈導管（ductus arteriosus）未關閉 → 主動脈到肺動脈分流
早產兒常見
聽診：Continuous machine-like murmur，best at left infraclavicular
Wide pulse pressure（類似 AR）
治療：
- 藥物關閉：Indomethacin 或 Ibuprofen（抑制 prostaglandin → 促進關閉）
- 手術/介入：surgical ligation 或 device closure
需保持 PDA 開放的情況（duct-dependent lesions）：
- TGA、pulmonary atresia、critical coarctation、HLHS
- 使用 Prostaglandin E1（Alprostadil） 維持導管開放

主動脈縮窄（Coarctation of Aorta, CoA）

常見位置：left subclavian artery 遠端、ligamentum arteriosum 附近
好發：男性、Turner syndrome、bicuspid aortic valve（50–80% 合併）
表現：
- 上肢高血壓 + 下肢低血壓/脈搏減弱
- 上下肢血壓差 > 20 mmHg
- Rib notching（肋骨下緣切跡）→ 擴大的 intercostal collaterals 侵蝕
- 「3 sign」（CXR）或「reverse E sign」（barium swallow）
新生兒嚴重 coarctation → PGE1 維持 PDA 開放
治療：手術（resection + end-to-end anastomosis）或 balloon angioplasty ± stent

6.3 發紺型（Cyanotic）

法洛氏四合症（Tetralogy of Fallot, TOF）

最常見的發紺型先天性心臟病
四個異常：
1. RV outflow tract obstruction（RVOTO）：決定嚴重度
2. RV hypertrophy：續發於 RVOTO
3. VSD：large, nonrestrictive
4. Overriding aorta
聽診：Harsh systolic murmur at left upper sternal border（RVOTO）
Tet spell（hypercyanotic spell）：RVOTO 加重 → 右到左分流↑ → 嚴重發紺
- 處理：Knee-to-chest position（squatting）→ 增加 SVR → 減少右→左分流
- O₂、Morphine（calming）、IV fluid、Phenylephrine（↑SVR）
治療：
- 根治：Complete surgical repair（通常 3–6 個月大）：close VSD + relieve RVOTO
Modified Blalock-Taussig（mBT）shunt：
- 姑息手術，以人工血管連接 subclavian artery → pulmonary artery 增加肺血流
- 用於無法立即根治的新生兒（體重過輕、解剖不利），待日後再行 complete repair

大血管轉位（Transposition of Great Arteries, TGA）

主動脈接右心室、肺動脈接左心室 → 兩個平行循環
存活需要 mixing（ASD、VSD 或 PDA）
出生即嚴重發紺
緊急處理：PGE1 維持 PDA + Balloon atrial septostomy（Rashkind procedure）
根治手術：Arterial switch operation（Jatene procedure）（出生後 2 週內）

左心發育不全症候群（Hypoplastic Left Heart Syndrome, HLHS）

左心系統嚴重發育不全
出生後依賴 PDA（供應全身血流）+ ASD（左房血回流至右房）
三階段姑息手術（Staged Palliation）：
- Stage I — Norwood procedure（出生後數天）：
  - 將 main pulmonary artery 與 hypoplastic aorta 重建為 neo-aorta（RV → neo-aorta 供應全身）
  - 以 mBT shunt（subclavian a. → PA）或 Sano shunt（RV → PA conduit）提供肺血流
  - 切除 atrial septum 確保混合
- Stage II — Glenn procedure（4–6 個月）：
  - SVC → PA（bidirectional Glenn，上半身靜脈血直接流入肺動脈）
  - 移除先前的 shunt
- Stage III — Fontan procedure（2–4 歲）：
  - IVC → PA（以 conduit 或 lateral tunnel 將下半身靜脈血也導入肺動脈）
  - 完成後全身靜脈血皆被動流入肺循環，不經右心室幫浦

全肺靜脈回流異常（Total Anomalous Pulmonary Venous Return, TAPVR）

所有肺靜脈未連接左心房，而回流至右心系統（經 vertical vein 等）
分型：
- Supracardiac（最常見）：經 vertical vein → innominate v. → SVC
- Cardiac：→ coronary sinus
- Infracardiac：→ portal v. 或 IVC
存活依賴 ASD / PFO 讓血液回到左心
Infracardiac type：常合併肺靜脈阻塞（obstructed）→ 嚴重肺水腫、發紺 → 需緊急手術
手術：將肺靜脈 confluence 接合至左心房，並結紮 vertical vein（不保留），關閉 ASD

共同動脈幹（Truncus Arteriosus）

單一大動脈幹（trunk）跨坐於 VSD 上方，同時供應冠狀動脈、肺動脈、體循環
合併大型 VSD、truncal valve（常為多瓣葉且有 regurgitation）
早期即有大量肺血流 → 心衰竭；若不治療 → 肺高壓
手術：關閉 VSD、將肺動脈自 trunk 分離並以 RV-to-PA conduit 重建右心室出口

Ebstein Anomaly

Tricuspid valve 下移至 RV → RV atrialization → TR → 合併 ASD/WPW

七、其他心臟外科主題

7.1 Intra-aortic Balloon Pump（IABP）

最常用的機械性循環輔助裝置
原理：
- 舒張期充氣 → ↑冠狀動脈灌流 + ↑organ perfusion
- 收縮期放氣 → ↓afterload → ↓myocardial O₂ demand
適應症：cardiogenic shock、高風險 PCI/CABG 支持、急性 MR、VSD
絕對禁忌：Aortic Regurgitation（AR）、主動脈剝離、嚴重 PAD
併發症：下肢缺血（最常見）、aortic dissection、thrombocytopenia

7.2 左心室輔助裝置（LVAD）

適應症：end-stage heart failure（NYHA IV）
- Bridge to transplant（BTT）：等待心臟移植
- Destination therapy（DT）：不適合移植者的長期治療
併發症：出血（acquired vWD）、pump thrombosis、driveline infection、右心衰竭、stroke

7.3 心臟移植

適應症：end-stage heart failure（預估一年存活率 < 50%）
禁忌：irreversible pulmonary hypertension（PVR > 5 Wood units）、active malignancy、active infection、severe peripheral/cerebrovascular disease
排斥監測：定期 endomyocardial biopsy
最常見死因：
- 第 1 年：感染或急性排斥
- 長期（> 5 年）：cardiac allograft vasculopathy（CAV），一種加速型冠狀動脈硬化
移植心臟特性：去神經化（denervated）→ 對 atropine 無反應、resting tachycardia、無典型心絞痛

7.4 心臟腫瘤

原發性心臟腫瘤極為罕見；轉移性遠比原發性常見（約 20–40 倍）
良性（約 75% 原發性）：
- Myxoma：最常見的原發性心臟腫瘤
  - 好發 左心房（LA），通常附著於 atrial septum（fossa ovalis 處）
  - 三聯表現：心衰竭症狀（模擬 MS，因阻塞二尖瓣口）、全身栓塞（stroke）、constitutional symptoms（發燒、體重減輕、ESR↑）
  - 聽診：「tumor plop」（舒張期腫瘤撞擊聲，類似 opening snap）
  - 可改變體位時改變症狀
  - 治療：手術切除（含附著處的 atrial septum），復發率低
- Rhabdomyoma：小兒最常見心臟腫瘤，與 tuberous sclerosis 相關，多發，常位於心室壁，多數可自行消退
惡性（約 25% 原發性）：
- Angiosarcoma：最常見原發性惡性心臟腫瘤，好發 右心房（RA），預後極差
- Rhabdomyosarcoma：小兒最常見惡性心臟腫瘤
轉移性：以 lung cancer、breast cancer、melanoma、lymphoma 最常見

7.5 Cox-Maze Procedure

治療心房顫動（Atrial Fibrillation）的外科手術
原理：在左右心房壁上製造一系列 切割或消融線（lesion set） → 形成「迷宮」般的傳導路徑 → 阻斷 re-entrant circuit → 恢復竇性節律
Cox-Maze IV（現行標準）：使用 bipolar radiofrequency ablation 或 cryoablation 取代傳統 cut-and-sew（Cox-Maze III），簡化手術
關鍵 lesion：肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation） 為核心步驟，另含左心耳切除/閉合
適應症：
- 心房顫動合併其他心臟手術（如 MVR/CABG）時 一併施行（最常見情境）
- 單獨 stand-alone Maze 用於藥物/catheter ablation 失敗的症狀性 Afib
成功率：竇性節律恢復率約 80–90%

八、周邊動脈疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD）

8.1 慢性肢體缺血

Fontaine 分級 / Rutherford 分類：

Fontaine	臨床	Rutherford
I	無症狀	0
IIa	輕度間歇性跛行	1
IIb	嚴重間歇性跛行（< 200 m）	2–3
III	靜止痛（rest pain）	4
IV	潰瘍、壞疽	5–6

間歇性跛行（Intermittent Claudication）：
- 行走時小腿疼痛 → 休息緩解
- 最常見阻塞位置：superficial femoral artery（SFA）
- 與 neurogenic claudication（spinal stenosis）鑑別：
  - Vascular：行走加重、站立緩解、ABI 下降
  - Neurogenic：站立/走路/伸背加重、坐下/彎腰緩解、ABI 正常
ABI（Ankle-Brachial Index）：
- 正常 1.0–1.3
- < 0.9：PAD
- < 0.7：claudication
- < 0.4：rest pain
- > 1.3：血管鈣化（DM、ESRD）→ 不可壓縮 → 改用 TBI（Toe-Brachial Index）
治療：
- 保守：戒菸（最重要）、運動訓練、Cilostazol（PDE3 inhibitor，禁用於心衰竭）
- 抗血小板：Aspirin 或 Clopidogrel
- 降膽固醇：Statin
- 血管重建：PCI 或手術
  - 適應症：Rest pain、tissue loss、lifestyle-limiting claudication 經保守治療無效

8.2 急性肢體缺血（Acute Limb Ischemia, ALI）

6P：Pain, Pallor, Pulselessness, Poikilothermia（失溫）, Paresthesia, Paralysis
常見原因：
- Embolism（心源性，如 Afib）：突發、無 PAD 史、對側有脈搏
- Thrombosis（in situ）：有 PAD 史、漸進
- Embolism 最常見栓塞位置：common femoral artery bifurcation
Rutherford ALI 分類：

類別	Sensory loss	Motor loss	Doppler（arterial）	處理
I（Viable）	無	無	Audible	非緊急
IIa（Marginally threatened）	輕微（腳趾）	無	常 inaudible	緊急血管重建
IIb（Immediately threatened）	> 腳趾	輕～中度	Inaudible	立即血管重建
III（Irreversible）	深度麻木	癱瘓、僵硬	Inaudible	截肢

治療：
- 所有病人確診後立即給予 Heparin bolus（防止血栓延伸）
- Embolism：首選 Fogarty balloon embolectomy（經動脈切開以球囊導管取栓）
- Thrombosis：首選 catheter-directed thrombolysis（tPA 局部溶栓）或 surgical bypass
Reperfusion injury：再灌流後釋放 K⁺、myoglobin、lactate，可致心律不整與 AKI
Compartment syndrome：肢體腫脹、劇痛（被動伸展加劇），需 fasciotomy

8.3 頸動脈疾病（Carotid Artery Disease）

中風的 20–25% 與頸動脈狹窄相關
最常見狹窄位置：Internal Carotid Artery（ICA）起始處（carotid bifurcation）
診斷：Duplex ultrasound（首選篩檢）→ CTA/MRA 確認
Carotid Endarterectomy（CEA）適應症：
- 有症狀（TIA/stroke within 6 months）+ 狹窄 ≥ 50%
- 無症狀 + 狹窄 ≥ 60–70%
- Carotid artery stenting（CAS）：高手術風險者、頸部放射線後、再狹窄
CEA 術後最危險併發症：stroke
其他併發症：
- Hypoglossal nerve injury（最常見顱神經損傷）→ 舌頭偏向患側
- Vagus nerve / Recurrent laryngeal nerve → 聲音沙啞
- Marginal mandibular branch（facial n.）→ 嘴角下垂
- Hyperperfusion syndrome：術後同側頭痛、高血壓、癲癇 → 控制血壓

九、靜脈疾病（Venous Disease）

9.1 下肢靜脈曲張（Varicose Veins）

瓣膜功能不全 → 血液逆流
大多為 Great Saphenous Vein（GSV） 系統
診斷：Duplex ultrasound（評估 reflux）
保守治療：彈性襪、抬腿、運動
手術：stripping、endovenous laser/radiofrequency ablation、sclerotherapy

9.2 慢性靜脈功能不全（Chronic Venous Insufficiency, CVI）

瓣膜損壞（常見 post-thrombotic syndrome）→ venous hypertension
CEAP 分類：C1（telangiectasia）→ C2（varicose veins）→ C3（edema）→ C4（skin changes/lipodermatosclerosis）→ C5（healed ulcer）→ C6（active ulcer）
靜脈潰瘍特徵：
- 位於 medial malleolus（內踝）上方
- 淺、不規則邊緣、基底有肉芽組織
- 與動脈潰瘍比較：動脈潰瘍在 lateral malleolus / 足趾、深、punched-out、蒼白基底
治療：壓迫治療（compression）為主，Unna boot

9.3 深部靜脈栓塞（DVT）

Virchow's triad：stasis、endothelial injury、hypercoagulability
好發：術後制動、創傷、骨折、惡性腫瘤、口服避孕藥、先天性 thrombophilia（Factor V Leiden 最常見）
診斷：
- Duplex ultrasound（compression ultrasound）：首選，DVT 時靜脈不可壓縮（non-compressible）
- D-dimer：高敏感度、低特異度；陰性可排除（high NPV），但術後/創傷/癌症常偽陽性
治療：抗凝（LMWH 或 NOAC）為主
- 療程依 provoked（3 個月）或 unprovoked（≥ 6 個月）決定
IVC filter 適應症：
- 有 DVT/PE 且禁忌抗凝血
- 抗凝血治療中仍有 recurrent PE
- Massive PE 存活後做預防

十、胸腔血管與其他

10.1 胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）

壓迫結構通過 scalene triangle → costoclavicular space → pectoralis minor space
三種類型：

類型	佔比	壓迫結構	症狀
Neurogenic	95%	Brachial plexus（下幹 C8–T1 最常見）	手/前臂麻痛、小魚際萎縮
Venous	3–5%	Subclavian vein	Paget-Schroetter syndrome（上肢 DVT、腫脹、發紺）
Arterial	< 1%	Subclavian artery	手部缺血、Raynaud's、微栓塞

相關解剖異常：cervical rib（頸肋）、anomalous first rib、scalene muscle hypertrophy
診斷：Adson test、Wright test、Roos stress test（3 min elevated arm）；CTA/MRA、nerve conduction
治療：
- Neurogenic：物理治療 → 無效 → first rib resection（經腋下途徑）
- Venous：thrombolysis + anticoagulation → first rib resection
- Arterial：手術（first rib resection + vascular repair）

10.2 肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）

危險因子：Virchow's triad（stasis、endothelial injury、hypercoagulability）
診斷：CTA（首選）；血行不穩無法移動 → bedside echocardiography（RV dilatation/strain）
治療分級：
- Submassive PE（RV dysfunction，血壓正常）→ 抗凝 ± systemic thrombolysis（依出血風險決定）
- Massive PE（血行不穩）→ systemic tPA 為首選；若禁忌或失敗 → surgical embolectomy 或 catheter-directed therapy
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension（CTEPH）→ Pulmonary endarterectomy（PEA）：唯一根治方式
IVC filter 適應症：抗凝禁忌、抗凝下仍反覆 PE