皮膚科
一、皮膚基本結構與生理
1.1 皮膚分層
- 表皮（Epidermis）：由外到內
- 角質層（Stratum corneum）：最外層，已死亡的角質細胞，屏障功能
- 透明層（Stratum lucidum）：僅見於手掌、腳掌等厚皮膚
- 顆粒層（Stratum granulosum）：含 keratohyalin granules（profilaggrin）、lamellar bodies（釋放脂質形成防水屏障）
- 棘狀層（Stratum spinosum）：最厚，desmosomes 連結；含 Langerhans cells
- 基底層（Stratum basale）：幹細胞增殖層；含 melanocytes、Merkel cells
- 真皮（Dermis）：
- 乳頭層（Papillary dermis）：薄，type III collagen 為主，Meissner's corpuscle（觸覺）
- 網狀層（Reticular dermis）：厚，type I collagen 為主，皮膚強度主要來源
- 皮下組織（Subcutis/Hypodermis）：脂肪、Pacinian corpuscle（壓覺/振動覺）
1.2 表皮細胞
| 細胞 | 來源 | 功能 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Keratinocyte | 外胚層 | 角化、屏障 | 最多（占 >90%） |
| Melanocyte | 神經脊（neural crest） | 合成 melanin | 位於基底層；各種族數量相同，差異在 melanin 含量/分布 |
| Langerhans cell | 骨髓（monocyte lineage） | 抗原呈遞（APC） | 表皮最重要的免疫細胞；CD1a⁺、S-100⁺、Birbeck granule（網球拍狀） |
| Merkel cell | 神經脊 | 觸覺受器 | 與 Merkel cell carcinoma 相關 |
1.3 皮膚附屬構造
- 毛囊（Hair follicle）：毛囊幹細胞位於 bulge region → 皮膚再生重要來源
- 生長週期：Anagen（生長期，最長）→ Catagen（退化期）→ Telogen（休止期）
- 頭髮約 85–90% 處於 anagen
- 皮脂腺（Sebaceous gland）：holocrine 分泌；手掌、腳掌無皮脂腺
- 汗腺：
- Eccrine：全身分布（手掌足底最多），溫度調節，直接開口於皮膚表面
- Apocrine：腋下、腹股溝、乳暈，開口於毛囊；青春期後發育；與體味相關
二、皮膚原發性與繼發性病灶
2.1 原發性病灶（Primary Lesions）
| 病灶 | 定義 |
|---|---|
| Macule（斑） | 平坦、< 1 cm、顏色改變 |
| Patch（斑片） | 平坦、≥ 1 cm、顏色改變 |
| Papule（丘疹） | 隆起、< 1 cm、實質性 |
| Plaque（斑塊） | 隆起、≥ 1 cm、平頂 |
| Nodule（結節） | 隆起、≥ 1 cm、較深（真皮/皮下） |
| Vesicle（水疱） | < 1 cm、透明液體 |
| Bulla（大疱） | ≥ 1 cm、透明液體 |
| Pustule（膿疱） | 含膿液 |
| Wheal（膨疹/蕁麻疹） | 暫時性、水腫性隆起 |
| Cyst（囊腫） | 含液體/半固體的封閉囊 |
2.2 繼發性病灶（Secondary Lesions）
| 病灶 | 定義 |
|---|---|
| Scale（鱗屑） | 角質堆積脫落 |
| Crust（痂皮） | 血清/血液/膿液乾燥 |
| Erosion（糜爛） | 表淺表皮缺損，不留疤 |
| Ulcer（潰瘍） | 深達真皮或以下，會留疤 |
| Excoriation | 搔抓造成的表淺損傷 |
| Fissure（裂隙） | 線狀裂開 |
| Lichenification（苔蘚化） | 長期摩擦致皮膚增厚、紋理加深 |
| Atrophy（萎縮） | 皮膚變薄 |
三、濕疹與皮膚炎（Eczema / Dermatitis）
3.1 異位性皮膚炎（Atopic Dermatitis, AD）
- 最常見的兒童慢性皮膚病
- 機轉：Th2 為主的免疫失衡（IL-4、IL-13、IL-31）+ 表皮屏障缺損；血清 IgE 常升高但非單純 Type I hypersensitivity 疾病
- 常合併氣喘、過敏性鼻炎、食物過敏（atopic march）
- Filaggrin 基因突變為重要危險因子 → 表皮屏障缺損
年齡分期
| 年齡 | 好發部位 | 特徵 |
|---|---|---|
| 嬰兒期（<2 歲） | 臉頰、頭皮、四肢伸側 | 滲出性、結痂 |
| 兒童期（2–12 歲） | 四肢屈側（antecubital/popliteal fossa）、頸部 | 苔蘚化 |
| 成人期 | 手部、四肢屈側、眼周 | 苔蘚化、乾燥 |
診斷
- 主要標準：搔癢、典型形態與分布、慢性反覆、個人/家族過敏史
- 次要標準：乾皮症（xerosis）、眼下皺褶（Dennie-Morgan fold）、hyperlinear palms、白色皮膚劃痕（white dermographism）、keratosis pilaris
- 實驗室：血清 IgE 升高、嗜酸性球增多
治療
- 基礎：保濕（最重要） + 避免觸發因子
- 急性/一般：topical corticosteroids（依部位選強度）
- Topical calcineurin inhibitors（Tacrolimus、Pimecrolimus）：臉部、眼周、皺褶處首選；無皮膚萎縮副作用
- Topical PDE4 inhibitor：Crisaborole
- 嚴重/頑固：phototherapy（NB-UVB）、systemic agents（Cyclosporine、Methotrexate）；避免長期口服類固醇（停藥後反彈）
- 生物製劑：Dupilumab（anti-IL-4Rα，阻斷 IL-4 和 IL-13）→ 中重度 AD 的重要新選擇
- JAK inhibitors：Baricitinib、Upadacitinib（口服）；Ruxolitinib（外用）
併發症
- Eczema herpeticum（HSV 廣泛感染，嚴重 → IV acyclovir）
- 細菌二次感染（S. aureus 最常見）
3.2 接觸性皮膚炎（Contact Dermatitis）
| 類型 | 機制 | 特徵 |
|---|---|---|
| 刺激性（Irritant） | 非免疫性，直接化學損傷 | 最常見（80%）；任何人暴露足夠量即可發生；界限清楚 |
| 過敏性（Allergic） | Type IV（delayed-type）hypersensitivity | 需先致敏；48–72 hr 後發作；可超越接觸範圍 |
- Patch test（貼布試驗）：過敏性接觸性皮膚炎的診斷金標準；48 hr 後判讀
- 最常見過敏原：Nickel（耳環、皮帶扣）、poison ivy/oak（urushiol）、fragrance、preservatives
- 治療：避免接觸 + topical corticosteroids；嚴重 → 短期 systemic steroids
3.3 脂漏性皮膚炎（Seborrheic Dermatitis）
- 好發部位：頭皮、眉毛、鼻唇溝、耳後、前胸
- 嬰兒：cradle cap（頭皮乳痂）
- 與 Malassezia 相關
- HIV/AIDS 患者特別嚴重且廣泛
- Parkinson disease 亦常見
- 治療：抗黴菌洗劑（ketoconazole shampoo）、低效 topical steroids、calcineurin inhibitors
3.4 其他濕疹
- 錢幣狀濕疹（Nummular eczema）：圓形/錢幣形斑塊，好發四肢，需與 tinea corporis 鑑別
- 汗疱疹（Dyshidrotic eczema / Pompholyx）：手掌、腳掌、指側深層小水疱；極癢；與壓力、流汗相關
- 鬱滯性皮膚炎（Stasis dermatitis）：下肢靜脈回流不良 → 腳踝內側紅腫脫屑、色素沉著（hemosiderin）、脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）、可進展為靜脈性潰瘍
四、乾癬（Psoriasis）
4.1 病理生理
- 慢性、免疫介導的角化異常疾病
- Th1 / Th17 介導：TNF-α、IL-17、IL-23 為關鍵細胞激素
- 角質細胞增殖加速：正常 28 天 → 乾癬 3–5 天
- 遺傳相關：HLA-Cw6 最強關聯
4.2 臨床分型
| 類型 | 特徵 |
|---|---|
| 斑塊型（Plaque） | 最常見（80–90%）；銀白色鱗屑、界限清楚的紅色斑塊；好發頭皮、肘膝伸側、薦骨區 |
| 點滴型（Guttate） | 小滴狀（<1 cm）廣泛分布；常見兒童/年輕人；常在鏈球菌咽喉感染後誘發 |
| 反轉型（Inverse/Flexural） | 皺褶處（腋下、腹股溝、乳房下）；光滑紅斑、少鱗屑 |
| 膿疱型（Pustular） | 全身型 → 發燒 + 廣泛無菌性膿疱 → 急症；局限型（掌蹠膿疱症） |
| 紅皮症型（Erythrodermic） | 全身 >90% 體表面積發紅脫屑 → 可致命（體溫調節失常、蛋白質流失、高心輸出量心衰竭） |
4.3 特殊徵象
- Auspitz sign：刮除鱗屑後出現點狀出血（真皮乳頭血管暴露）
- Koebner phenomenon：外傷處出現新乾癬病灶（也見於 lichen planus、vitiligo）
- Nail changes：pitting（最常見）、oil-drop sign、onycholysis、subungual hyperkeratosis
- 乾癬性關節炎（Psoriatic arthritis）：約 30% 乾癬患者；DIP 關節好發；dactylitis（香腸指）、enthesitis；X-ray：pencil-in-cup deformity、joint ankylosis
4.4 病理
- 規則性表皮增生（regular acanthosis with elongated rete ridges）
- 角質層內嗜中性球聚集（Munro microabscesses：角質層；spongiform pustule of Kogoj：棘狀層）
- 真皮乳頭延長且血管擴張
- 顆粒層減少或消失（hypogranulosis）
- 角化不全（parakeratosis）
4.5 治療
外用治療（輕度）
- Topical corticosteroids：一線
- Calcineurin inhibitors：適用臉部/皺褶處
- Vitamin D analogues（Calcipotriol）：抑制角化細胞增殖
- Coal tar、Anthralin
- Topical retinoids（Tazarotene）
光照治療（中度）
- NB-UVB（311 nm）：首選光療
- PUVA（Psoralen + UVA）：較強效但長期致癌風險（SCC）
全身性治療（中重度）
- Methotrexate：葉酸拮抗劑；肝毒性、骨髓抑制；避孕（致畸胎）
- Cyclosporine：快速有效；腎毒性、高血壓；不宜長期使用（1–2 年）
- Acitretin（retinoid）：致畸胎（女性停藥後需避孕 3 年）；不具免疫抑制
- Apremilast（PDE4 inhibitor）：口服，安全性較佳
生物製劑
| 類別 | 藥物 | 備註 |
|---|---|---|
| Anti-TNF-α | Adalimumab, Etanercept, Infliximab | 需排除 TB |
| Anti-IL-12/23 | Ustekinumab | 抗 p40 subunit |
| Anti-IL-17A | Secukinumab, Ixekizumab | 效果佳；注意 candidiasis |
| Anti-IL-23 | Guselkumab, Risankizumab | 長效 |
五、扁平苔蘚與相關疾病
5.1 扁平苔蘚（Lichen Planus）
- 5P：Pruritic（癢）、Purple、Polygonal、Planar、Papules
- 好發部位：手腕屈側、腳踝、口腔黏膜、生殖器
- 口腔 LP：最常見的黏膜侵犯 → Wickham striae（白色網狀條紋）；有惡變 SCC 之風險
- Koebner phenomenon（+）
- 病理：
- Interface dermatitis（基底層液化變性）
- Band-like（帶狀）淋巴球浸潤，緊貼表皮-真皮交界
- Civatte bodies（colloid bodies / apoptotic keratinocytes）
- 楔形顆粒層增厚（hypergranulosis）
- 鋸齒狀表皮突起（saw-tooth rete ridges）
- 關聯：HCV（C型肝炎） → 需檢測
- 治療：potent topical steroids；嚴重 → systemic steroids、Acitretin、phototherapy
- 通常 1–2 年自行緩解，但口腔型可持續更久
5.2 硬化性萎縮苔蘚（Lichen Sclerosus）
- 白色萎縮性斑塊
- 好發：女性外陰部（最常見）→ 搔癢、性交困難
- 外陰 LS：SCC 風險增加（4–5%）
- 男性：龜頭（balanitis xerotica obliterans）→ 包皮過緊
- 病理：表皮萎縮、真皮上層均質化（homogenization of collagen）、帶狀淋巴球浸潤
- 治療：super-potent topical steroids（Clobetasol）→ 長期追蹤
六、自體免疫性水疱病（Autoimmune Blistering Diseases）
6.1 天疱瘡（Pemphigus）
- 表皮內水疱（intraepidermal blister）
- 自體抗體攻擊角質細胞間的 desmosomes → 棘層鬆解（acantholysis）
| 類型 | 自體抗體目標 | 水疱位置 | 臨床特徵 |
|---|---|---|---|
| Pemphigus vulgaris (PV) | Desmoglein 3（±Dsg1） | 棘層上方（suprabasal） | 最常見、最嚴重；口腔黏膜糜爛常為首發；鬆弛薄壁水疱易破 |
| Pemphigus foliaceus (PF) | Desmoglein 1 | 顆粒層下方（subcorneal） | 表淺、無黏膜侵犯；鱗屑痂皮為主 |
| Paraneoplastic pemphigus | 多種（包括 plakin family） | 混合型 | 合併惡性腫瘤（淋巴瘤最常見）；嚴重口腔糜爛 + 多形性皮疹 |
- Nikolsky sign（+）：指壓正常皮膚即可使表皮剝離
- 病理：棘層鬆解（acantholysis）；PV → suprabasal split → tombstoning（基底層細胞附著在真皮上如墓碑狀）
- DIF：IgG 和 C3 沉積在角質細胞間 → 魚網狀/網狀（intercellular/fishnet pattern）
- 血清學：anti-Dsg 抗體（ELISA）
- 治療：systemic corticosteroids + steroid-sparing agents（Azathioprine、Mycophenolate、Rituximab）
6.2 類天疱瘡（Pemphigoid）
- 表皮下水疱（subepidermal blister）
- 自體抗體攻擊基底膜的 hemidesmosomes
| 類型 | 自體抗體目標 | 臨床特徵 |
|---|---|---|
| Bullous pemphigoid (BP) | BP180（BPAg2） > BP230（BPAg1） | 最常見的自體免疫水疱病；好發老年人；張力性大水疱、搔癢；黏膜少侵犯；可先以搔癢/蕁麻疹樣紅斑表現數月（pre-bullous stage）；salt-split skin 呈表皮側（epidermal side） |
| Linear IgA bullous dermatosis | LAD-1／LABD97（BP180 的裂解片段） | 成人或兒童（chronic bullous disease of childhood）；環狀排列水疱（string of pearls）；IgA 線性沉積；藥物誘發常見（Vancomycin）；治療首選 Dapsone |
| Epidermolysis bullosa acquisita | Type VII collagen | 外傷部位水疱、癒後粟粒疹與疤痕；DIF 線狀但 salt-split skin 呈真皮側（dermal side） |
- Nikolsky sign（−）：因為是表皮下水疱，表皮完整
- 病理：表皮下裂隙，嗜酸性球浸潤
- DIF：IgG 和 C3 沿基底膜帶 → 線狀（linear pattern）
- 治療：potent topical steroids（輕度）；systemic steroids + Dapsone/Doxycycline（中重度）
6.3 疱疹樣皮膚炎（Dermatitis Herpetiformis, DH）
- 與 Celiac disease 高度相關（幾乎 100% 有小腸病變）
- 極癢的成群小水疱 → 好發肘、膝、臀、肩伸側（對稱分布）
- 病理：真皮乳頭嗜中性球微膿瘍（neutrophilic microabscesses at dermal papillae）
- DIF：IgA 顆粒狀沉積在真皮乳頭（granular IgA at dermal papillae）
- 治療：Dapsone（快速有效）+ 無麩質飲食（gluten-free diet）（根本治療）
6.4 表皮分解性水疱症（Epidermolysis Bullosa, EB）
| 類型 | 裂隙位置 | 基因/蛋白缺陷 | 遺傳 |
|---|---|---|---|
| EB simplex | 表皮內（基底細胞內） | Keratin 5 / Keratin 14 | AD |
| Junctional EB | Lamina lucida | Laminin-332、Integrin α6β4、BP180 | AR（嚴重型 Herlitz → 致命） |
| Dystrophic EB | Sub-lamina densa | Type VII collagen（anchoring fibrils） | AD 或 AR（AR 較嚴重）；SCC 風險↑ |
七、藥物不良反應（Drug Eruptions）
7.1 藥物疹類型
| 類型 | 特徵 | 常見致因藥物 |
|---|---|---|
| 斑丘疹型（Morbilliform） | 最常見藥疹；對稱、廣泛紅色斑丘疹；用藥後 7–14 天（首次）或 1–3 天（再次） | Amoxicillin（特別是 EBV 感染時）、sulfonamides、allopurinol、anticonvulsants |
| 蕁麻疹型（Urticarial） | 膨疹、血管性水腫 | Penicillin、NSAIDs、ACE inhibitors（angioedema） |
| 固定藥疹（Fixed drug eruption） | 同一位置反覆出現紅斑/水疱 + 用藥後色素沉著 | Sulfonamides、NSAIDs、Tetracycline、Phenolphthalein |
| 光敏感型（Photosensitivity） | 日光暴露部位 | Tetracycline、Thiazides、Fluoroquinolones、Amiodarone、NSAIDs |
| 藥物引發痤瘡 | 單型態膿疱（monomorphic） | Corticosteroids、Lithium、Phenytoin、Isoniazid |
| Lichenoid drug reaction | 類似 lichen planus | ACEi、Thiazides、金製劑、Antimalarials |
| Drug-induced lupus | ANA(+)、anti-histone Ab(+) | Hydralazine（最常見）、Procainamide、INH、Minocycline |
7.2 Stevens-Johnson Syndrome（SJS）/ Toxic Epidermal Necrolysis（TEN）
定義
- 嚴重藥物反應，危及生命
- SJS：表皮剝離 < 10% BSA
- SJS/TEN overlap：10–30% BSA
- TEN：表皮剝離 > 30% BSA
- 機轉：藥物特異性 CD8⁺ T 細胞 造成廣泛角質細胞凋亡
高風險藥物
- Allopurinol（與 HLA-B*58:01 強烈相關，漢人帶原率高 → 用藥前建議基因檢測）
- Carbamazepine（與 HLA-B*15:02 相關，限漢人/東南亞族群 → 用藥前檢測）
- Abacavir（與 HLA-B*57:01 相關 → 用藥前檢測）
- Phenytoin、Lamotrigine
- Sulfonamides（如 TMP-SMX）
- NSAIDs（oxicam 類）
- Nevirapine
臨床
- 前驅症狀：發燒、倦怠、上呼吸道症狀
- 皮膚：atypical target lesions（中央暗紫/壞死）→ 表皮剝離 → Nikolsky sign (+)
- 黏膜侵犯：口腔、眼結膜（嚴重可致失明）、泌尿生殖道
- 病理：full-thickness epidermal necrosis（大量角質細胞凋亡）
治療
- 立即停用可疑藥物（最重要）
- 支持療法（如燒傷照護）：轉至加護或燒傷單位
- 眼科會診（避免結膜粘連）
- Cyclosporine（可能有效）；IVIG（有爭議）
- SCORTEN 評分系統：預測死亡率
7.3 Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms（DRESS）
- 又稱 Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome（DIHS）
- 用藥後 2–8 週發病（比一般藥疹晚）
- 臨床三聯徵：廣泛皮疹 + 發燒 + 內臟侵犯
- 皮疹：廣泛斑丘疹，常累及面部（facial edema 特徵性）
- 血液學：嗜酸性球增多 ± atypical lymphocytes
- 內臟：肝炎（最常見、最致命）、腎炎、肺炎、心肌炎、甲狀腺炎
- 與 HHV-6 再活化密切相關
- 治療：停藥 + systemic corticosteroids（緩慢減量）
- 停藥後數週至數月仍有可能出現自體免疫後遺症（甲狀腺炎、第一型糖尿病）
7.4 Acute Generalized Exanthematous Pustulosis（AGEP）
- 用藥後 24–48 小時內急性發作（快速）
- 廣泛的無菌性非毛囊性膿疱，在紅斑基底上
- 高燒 + 嗜中性球增多
- 病理：subcorneal / intraepidermal spongiform pustules with neutrophils
- 最常見致因：β-lactam 抗生素、Macrolides
- 停藥後通常 2 週內自行緩解
- 與 SJS/TEN 的鑑別：AGEP 以膿疱為主、發作更快、預後較好
八、感染性皮膚病
8.1 細菌感染
膿痂疹（Impetigo）
- 最常見兒童細菌性皮膚感染
- 非水疱型：S. aureus > GAS → 蜜黃色痂皮（honey-colored crust），好發口鼻周圍
- 水疱型：S. aureus（exfoliative toxin）→ 鬆弛薄壁水疱
- 治療：局部 Mupirocin；廣泛者 → 口服抗生素（Cephalexin）
- 併發症：GAS 引起的可致急性腎絲球腎炎（但不會引起風濕熱）
蜂窩性組織炎（Cellulitis）與丹毒（Erysipelas）
| Cellulitis | Erysipelas | |
|---|---|---|
| 深度 | 真皮深層 + 皮下 | 真皮淺層 + 淋巴管 |
| 邊界 | 不清楚 | 清楚、隆起 |
| 致病菌 | S. aureus、GAS | GAS |
| 好發 | 下肢 | 臉、下肢 |
| 治療 | 口服或 IV 抗生素 | 口服或 IV 抗生素 |
葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome）
- S. aureus 產生 exfoliative toxin → 攻擊 Desmoglein 1（Pemphigus foliaceus 目標）
- 好發新生兒/幼兒（腎臟代謝毒素能力不足）
- 廣泛紅斑 → 鬆弛水疱 → 大面積表皮剝離；Nikolsky sign (+)
- 與 TEN 鑑別：SSSS → 裂隙在顆粒層（subcorneal），病理無壞死角質細胞；TEN → full-thickness necrosis
- 治療：抗葡萄球菌抗生素 + 支持療法（不要給 systemic steroid）
壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis）
- Type I：多菌種（polymicrobial），常見於 DM、免疫低下
- Type II：單一菌種（GAS），可發生於健康人
- 臨床：pain out of proportion to physical findings、crepitus、皮膚壞死、sepsis
- 診斷：臨床為主；CT 可見 gas in soft tissue
- 治療：緊急外科清創（最重要） + 廣效抗生素（GAS → Penicillin + Clindamycin）
紅癬（Erythrasma）
- Corynebacterium minutissimum 感染
- 好發皺褶處（腋下、腹股溝、趾間）；界限清楚的紅棕色斑片
- Wood's lamp：珊瑚紅螢光（coral-red fluorescence） → 診斷特徵（coproporphyrin III）
- 治療：topical/oral Erythromycin
- 鑑別：tinea cruris（KOH 有菌絲）、intertrigo
梅毒（Syphilis）
- Treponema pallidum 感染
- 一期（Primary）：硬下疳（chancre） → 無痛性、邊緣隆起、基底乾淨的潰瘍；好發生殖器；具高度傳染性；3–6 週自行消退
- 二期（Secondary）：感染後 6–8 週；全身性對稱紅棕色斑丘疹（含手掌足底）；扁平濕疣（condylomata lata，肛周/會陰灰白色濕潤斑塊）；mucous patches（口腔）；全身性淋巴結腫大；moth-eaten alopecia（蟲蛀狀脫髮）
- 三期（Tertiary）：梅毒腫（gumma） → 肉芽腫性破壞性病灶，可侵犯皮膚、骨骼、內臟
- 診斷：暗視野顯微鏡；血清學 → 非特異性（RPR/VDRL）+ 特異性（FTA-ABS/TPHA）
- 治療：Benzathine Penicillin G IM
8.2 病毒感染
疣（Warts / Verruca）
- HPV（Human Papillomavirus）感染
- Common wart（Verruca vulgaris）：HPV 2, 4 → 手部；乳頭狀角化丘疹
- Plantar wart（Verruca plantaris）：HPV 1 → 足底，向內生長，壓痛
- Flat wart（Verruca plana）：HPV 3, 10 → 臉/手背；扁平小丘疹
- Condyloma acuminatum（尖圭濕疣/菜花）：HPV 6, 11 → 外生殖器/肛周病灶
- 癌症相關：HPV 16, 18 → 子宮頸癌、肛門癌、口咽癌
- 病理：acanthosis、papillomatosis、hyperkeratosis、koilocytes（核周空泡）
- 治療：液態氮冷凍、水楊酸、Imiquimod、Podophyllotoxin、電燒、手術
傳染性軟疣（Molluscum Contagiosum）
- Poxvirus（Molluscipoxvirus）感染
- 兒童常見；成人若廣泛分布 → 考慮 HIV/免疫低下
- 皮膚色/珍珠色丘疹，中央臍凹（umbilicated）
- 病理：Henderson-Patterson bodies（molluscum bodies）→ 大的嗜伊紅包涵體
- 通常自限性；治療：cryotherapy、curettage
帶狀疱疹（Herpes Zoster / Shingles）
- VZV 再活化（潛伏於背根神經節/cranial nerve ganglia）
- 好發老年人、免疫低下
- 臨床：沿 單一皮節（dermatome） 分布的群聚水疱，不跨越中線；疼痛 → 出疹
- Ramsay Hunt syndrome：VZV 侵犯膝狀神經節 → 耳周水疱 + 顏面神經麻痺 + 耳痛 ± 聽力喪失/眩暈
- 眼帶狀疱疹：V1（ophthalmic branch）→ Hutchinson sign（鼻尖水疱 → 鼻睫神經受侵犯 → 角膜侵犯風險高）→ 眼科急會診
- 帶狀疱疹後神經痛（PHN）：最常見併發症，高齡者風險↑
- 免疫低下者：多皮節侵犯、播散型
- 治療：Valacyclovir 或 Acyclovir（72 小時內開始效果最佳）；止痛
- 預防：Shingrix（重組帶狀疱疹疫苗） → 50 歲以上建議接種
單純疱疹（Herpes Simplex）
- HSV-1：口唇/口腔（herpes labialis）；HSV-2：生殖器（genital herpes）
- 初次感染較嚴重，之後反覆發作
- Eczema herpeticum：AD 患者的 HSV 廣泛感染 → 急症
- Herpetic whitlow：手指的 HSV 感染
- Erythema multiforme 的最常見觸發因子
- Tzanck smear：multinucleated giant cells（HSV 和 VZV 都可見）
- 治療：Acyclovir / Valacyclovir
8.3 黴菌感染
皮癬菌感染（Dermatophytosis / Tinea）
- 致病菌：Trichophyton（最常見）、Microsporum、Epidermophyton
- 只感染角質化組織（角質層、毛髮、指甲）
| 部位 | 名稱 | 特徵 |
|---|---|---|
| 頭皮 | Tinea capitis | 兒童好發；斷髮、鱗屑；Kerion（嚴重型）須口服治療 |
| 體幹 | Tinea corporis | 環狀紅斑 + 邊緣隆起 + 中央清除 |
| 鼠蹊 | Tinea cruris | 男性好發；腹股溝對稱紅斑 |
| 足部 | Tinea pedis | 最常見黴菌感染；趾間浸軟型、水泡型、角化型 |
| 指甲 | Tinea unguium (Onychomycosis) | 甲增厚、變色、碎裂；須口服治療 |
| 手部 | Tinea manuum | 常單手 → Two feet–one hand syndrome |
- KOH 準備：分支分隔菌絲（septate hyphae）
- Wood's lamp：Microsporum 感染頭髮 → 綠色螢光
- 治療：
- 體表：topical antifungals（Terbinafine cream、Azoles）
- 頭癬/甲癬：口服 Terbinafine（首選）或 Griseofulvin（兒童頭癬傳統用藥）
- Griseofulvin：Microsporum 感染較有效；須與脂肪餐同服增加吸收
皮膚念珠菌症（Cutaneous Candidiasis）
- 致病菌：Candida albicans 最常見
- 好發皺褶處（intertrigo）、口腔（鵝口瘡/thrush）、陰道、尿布區、甲周（paronychia）
- KOH：假菌絲（pseudohyphae）+ 酵母菌（budding yeast）
- 慢性黏膜皮膚念珠菌症 → 考慮 T 細胞免疫缺陷
- 治療：topical/oral Azoles（Fluconazole）、Nystatin
汗斑（Pityriasis Versicolor / Tinea Versicolor）
- 致病菌：Malassezia furfur / Malassezia globosa
- 好發年輕人、潮濕炎熱氣候
- 上胸背、肩膀 → 多彩斑（hypo- or hyperpigmented macules with fine scale）
- KOH：Spaghetti and meatballs（短菌絲 + 圓形酵母菌）
- Wood's lamp：金黃色螢光
- 治療：topical Ketoconazole shampoo / Selenium sulfide；廣泛者 → oral Fluconazole/Itraconazole
8.4 寄生蟲感染
疥瘡（Scabies）
- Sarcoptes scabiei var. hominis（人疥蟲）感染
- 極癢（夜間更甚）；密切接觸傳播
- 好發部位：指間、手腕屈側、腋下、腰帶線、生殖器、乳暈（嬰兒可侵犯頭臉）
- 特徵性病灶：疥道（burrow） → 灰白色細線
- Norwegian scabies：免疫低下/老年人 → 大量結痂（蟲量極多）→ 傳染力極強
- 診斷：刮取鏡檢（顯微鏡下見蟲體、卵、糞便）
- 治療：
- Permethrin 5% cream：首選，全身（頸以下）塗抹過夜
- Ivermectin（口服）：crusted scabies 首選；可與 topical 合併
- 所有同住者同時治療；衣物寢具高溫洗滌
- Post-scabetic itch：治療成功後搔癢可持續數週 → 非治療失敗
蝨病（Pediculosis）
- 頭蝨（P. capitis）：兒童，後枕部；蟲卵黏附髮幹
- 體蝨（P. corporis）：流浪/衛生不佳；蟲住在衣服 → 改善衛生為主
- 可傳播 Rickettsia（epidemic typhus）、Borrelia（relapsing fever）
- 陰蝨（P. pubis）：性傳染；眼睫毛亦可感染
- 治療：Permethrin lotion/shampoo、Ivermectin
九、紅斑與血管反應性疾病
9.1 蕁麻疹（Urticaria）
- 膨疹（wheals）：暫時性真皮水腫；單一膨疹持續時間 < 24 小時
- 急性（< 6 週）vs. 慢性（≥ 6 週）
- 急性：多有明確觸發因子（食物、藥物、感染）
- 慢性：多為 idiopathic（慢性自發性蕁麻疹）
- 可伴隨 血管性水腫（angioedema）：真皮深層/皮下水腫，好發眼周、嘴唇
- ACE inhibitor 引起：bradykinin 介導（非組織胺）→ 抗組織胺無效 → 停藥
- 遺傳性血管性水腫（HAE）：C1-esterase inhibitor 缺乏
- 治療：
- 第二代 H1 antihistamines（Cetirizine、Loratadine、Fexofenadine）
- 加量至 4 倍標準劑量
- 加 H2 blocker 或 leukotriene antagonist
- 頑固慢性蕁麻疹：Omalizumab（anti-IgE）
- Anaphylaxis：Epinephrine IM
9.2 肥大細胞增生症（Mastocytosis）
- 肥大細胞異常增生於皮膚或全身
- 皮膚型（Urticaria pigmentosa）：最常見形式；紅棕色斑丘疹
- Darier sign（+）：搔刮病灶 → 局部膨疹/潮紅（肥大細胞釋放 histamine）
- 單發性：兒童常見 mastocytoma → 通常自限性
- 全身型：骨髓侵犯，需檢測 c-KIT（D816V）突變；血清 tryptase ↑
- 治療：抗組織胺；避免觸發肥大細胞脫顆粒的因素（摩擦、極端溫度、特定藥物）
9.3 多形性紅斑（Erythema Multiforme, EM）
- 最常見觸發因子：HSV 感染
- 其他：Mycoplasma pneumoniae、藥物（較少見）
- 特徵性病灶：Target lesion → 3 個同心環（中央暗/紫，中間蒼白水腫，外環紅斑）
- EM minor：限於皮膚，少或無黏膜侵犯
- EM major：有黏膜侵犯（但與 SJS 是不同疾病）
- 病理：interface dermatitis、角質細胞壞死
- 治療：治療 HSV；短期口服 steroids；反覆發作 → 預防性 acyclovir
9.4 結節性紅斑（Erythema Nodosum）
- 最常見的脂肪織炎（panniculitis）
- 位於脛前的紅色疼痛結節；通常對稱
- 脂肪中隔炎（septal panniculitis） without vasculitis
- 常見觸發因子：
- 感染：Streptococcal infection（最常見）、TB、Yersinia、Coccidioidomycosis
- 藥物：OCP、Sulfonamides
- 全身性疾病：Sarcoidosis、IBD（尤其 Crohn's disease）、Behçet disease
- 懷孕
- 治療：治療根本病因；NSAIDs；抬高患肢；通常 6–8 週自行緩解
- 比較：
| Erythema Nodosum | Erythema Induratum | |
|---|---|---|
| 病理 | Septal panniculitis，無血管炎 | Lobular panniculitis，伴血管炎 |
| 潰瘍 | 不潰瘍 | 會潰瘍 |
| 關聯 | Strep、Sarcoidosis、IBD 等多種 | 結核（TB） |
9.5 壞疽性膿皮症（Pyoderma Gangrenosum, PG）
- 非感染性嗜中性球性皮膚病
- 快速進展的疼痛性潰瘍，邊緣呈 undermined、紫色/藍色
- Pathergy phenomenon：外傷/手術後在傷口處出現新病灶 → 避免不必要的清創
- 關聯疾病：IBD（尤其 UC）、RA、血液惡性腫瘤、MGUS
- 治療：systemic corticosteroids、Cyclosporine、Dapsone；局部：Tacrolimus
9.6 血管炎
-
IgA 血管炎（Henoch-Schönlein Purpura, HSP）：
- 最常見兒童血管炎；上呼吸道感染後
- 四聯徵：可觸及紫斑（palpable purpura） + 關節痛 + 腹痛 + 腎炎（IgA nephropathy）
- 病理：leukocytoclastic vasculitis（小血管壁嗜中性球碎裂）；DIF：IgA 沉積
- 通常自限性
-
Leukocytoclastic vasculitis（LCV）：
- 可觸及紫斑（palpable purpura）→ 下肢好發
- 病理：小血管壁嗜中性球浸潤 + nuclear dust（核碎片）
十、色素異常與痣
10.1 痣（Nevi）
黑色素細胞痣（Melanocytic Nevi）
- 黑色素細胞的良性增生
- 依位置分類：
- Junctional nevus：黑色素細胞在表皮-真皮交界 → 平坦、深色
- Compound nevus：交界 + 真皮 → 略隆起
- Intradermal nevus：僅真皮 → 隆起、膚色/淡色（dome-shaped）
- 先天性黑色素細胞痣（Congenital Melanocytic Nevus, CMN）：
- 出生時即存在
- Giant CMN（> 20 cm）→ 黑色素瘤風險顯著升高（約 5–10%）→ 需密切追蹤或考慮預防性切除
- 大型者亦有 neurocutaneous melanosis 風險
- Dysplastic nevus（atypical nevus）：
- 不規則邊界、顏色不均 → 黑色素瘤的 marker / precursor
- 多發性 + 家族史 → dysplastic nevus syndrome → 黑色素瘤風險極高
- Spitz nevus：兒童/年輕人，紅色/粉色圓頂狀丘疹；病理上可模擬 melanoma
真皮黑色素細胞增生
- 太田母斑（Nevus of Ota）：藍灰色斑，單側三叉神經 V1/V2 分布（眼周/顴骨/鞏膜）；亞洲人好發；出生或青春期出現；有青光眼及罕見眼/腦膜黑色素瘤之風險
- Hori's nevus：雙側顴骨褐色/灰藍色斑點；後天性（20–40 歲女性）；亞洲人常見
- 蒙古斑（Mongolian spot）：出生時臀部/腰薦部藍灰色斑 → 通常數年內消退
皮脂腺母斑（Nevus Sebaceus）
- 出生時即有的頭皮/臉部黃色蠟樣無毛斑塊
- 三階段：嬰幼兒期平坦 → 青春期增厚疣狀 → 成人期有繼發腫瘤風險
- 最常見的繼發腫瘤：trichoblastoma（良性）；亦可發展 BCC
- 處理：青春期前後考慮預防性切除
10.2 白斑（Vitiligo）
- 自體免疫性黑色素細胞破壞 → 後天性脫色
- 界限清楚的乳白色斑（depigmented macules/patches）
- 好發部位：眼周、口周、手背、指端、生殖器、皺褶處
- Koebner phenomenon（+）
- 關聯自體免疫疾病：甲狀腺疾病（Hashimoto's、Graves'）、Addison disease、Pernicious anemia、DM type 1
- Wood's lamp：脫色區域更明顯（白色螢光增強）
- 病理：表皮黑色素細胞完全消失
- 治療：potent topical steroids、topical calcineurin inhibitors、NB-UVB phototherapy、excimer laser
- 穩定期：自體黑色素細胞移植
10.3 黑色棘皮症（Acanthosis Nigricans）
- 皮膚增厚、天鵝絨樣、色素沉著 → 好發頸部、腋下、腹股溝
- 與胰島素阻抗/第二型糖尿病/肥胖高度相關
- 惡性型：突然出現且快速進展 → 懷疑內臟惡性腫瘤（尤其胃腺癌）
- 治療：控制基礎疾病（減重、血糖控制）；外用 tretinoin/ammonium lactate
10.4 黑斑（Melasma）
- 臉部對稱棕色斑塊（頰、額、上唇、下巴）
- 好發：育齡女性、懷孕（chloasma）、口服避孕藥、日曬
- 治療：防曬（最重要）、Hydroquinone（局部美白劑）、Tretinoin、Azelaic acid
十一、皮膚良性腫瘤
11.1 良性腫瘤
| 腫瘤 | 特徵 | 備註 |
|---|---|---|
| 脂漏性角化症（Seborrheic keratosis, SK） | 最常見良性皮膚腫瘤；「stuck-on」外觀；蠟樣/疣狀；horn pseudocysts | Leser-Trélat sign：突然大量出現 SK → 內臟惡性腫瘤（胃腸道腺癌） |
| 皮膚纖維瘤（Dermatofibroma） | 堅硬丘疹，下肢好發；Dimple sign（側壓凹陷） | 良性，通常觀察即可 |
| 脂肪瘤（Lipoma） | 皮下軟性可動結節 | 多發性 → Gardner syndrome（FAP 變體） |
| 表皮囊腫（Epidermal cyst） | 最常見皮膚囊腫；含 keratin；中央 punctum | 若破裂 → 異物反應性發炎 |
| 皮脂腺囊腫（Pilar/Trichilemmal cyst） | 頭皮好發 | 與 epidermal cyst 不同：角化不含顆粒層 |
| 櫻桃血管瘤（Cherry angioma） | 鮮紅小丘疹；隨年齡增多 | 良性，無需治療 |
| 化膿性肉芽腫（Pyogenic granuloma） | 快速生長的紅色結節，易出血；與創傷/懷孕相關 | 並非化膿性也非肉芽腫；lobular capillary hemangioma |
11.2 癌前病變
日光性角化症（Actinic Keratosis, AK）
- 最常見的癌前病變
- 慢性日光暴露 → 表皮角質細胞不典型增生
- 好發：頭臉頸、手背等光暴露區域、淺膚色人種
- 臨床：粗糙鱗屑丘疹/斑塊，皮膚色至紅棕色；觸診如砂紙
- 病理：角化不全（parakeratosis）+ 基底層角質細胞不典型增生
- 可進展為 Squamous Cell Carcinoma（SCC）（約 1–10%）
- 治療：cryotherapy（少數幾個）、topical 5-Fluorouracil、Imiquimod、Diclofenac、photodynamic therapy（多數）
Bowen Disease（SCC in situ）
- 全層表皮不典型增生，但未穿透基底膜
- 臨床：界限清楚的紅色鱗屑斑塊，緩慢擴大
- 與 HPV（尤其 16）、arsenic exposure 相關
- 治療：手術切除、cryotherapy、5-FU、PDT
十二、皮膚惡性腫瘤
12.1 基底細胞癌（Basal Cell Carcinoma, BCC）
- 最常見的皮膚惡性腫瘤（也是人類最常見的惡性腫瘤）
- 好發：臉部（鼻子最常見）、日光暴露區、淺膚色
- 極少轉移（< 0.1%）但局部侵犯破壞力強
- 亞型：
| 亞型 | 特徵 |
|---|---|
| Nodular（結節型） | 最常見；珍珠色丘疹/結節，表面有微血管擴張（telangiectasia）、捲邊（rolled border）、中央潰瘍 |
| Superficial | 軀幹好發；紅色薄斑塊，邊界清晰 |
| Morpheaform / Sclerosing | 蒼白硬化斑塊，邊界不清 → 最具侵襲性亞型、復發率高 |
| Pigmented | 含色素，與 melanoma 鑑別 |
- 病理：basaloid cells 形成巢狀/索狀，周圍有 palisading + retraction artifact
- 治療：
- 手術切除（standard excision）
- Mohs micrographic surgery：高風險部位（臉/鼻/眼/耳）、復發型、morpheaform 亞型 → 治癒率最高（99%）
- Superficial 型或不適合手術：Imiquimod、5-FU、cryotherapy、PDT
- 晚期/無法手術：Vismodegib / Sonidegib（Hedgehog pathway inhibitor）
- 相關症候群：
- Gorlin syndrome（Basal Cell Nevus Syndrome）：AD，PTCH1 mutation → 多發 BCC（年輕發病）+ odontogenic keratocysts + skeletal anomalies + calcified falx cerebri + medulloblastoma + palmar pits
12.2 鱗狀細胞癌（Squamous Cell Carcinoma, SCC）
- 第二常見皮膚惡性腫瘤
- 較 BCC 更具轉移潛力（約 2–6%）
- 危險因子：紫外線（最重要）、免疫抑制（器官移植後風險大幅↑ → SCC > BCC）、慢性傷口/瘢痕（Marjolin's ulcer）、砷暴露、HPV、放射線
- 臨床：角化性結節或斑塊，可有潰瘍、結痂
- 病理：不典型鱗狀上皮細胞穿透基底膜侵入真皮；keratin pearls→ 分化較好的 SCC
- 治療：
- 手術切除（含足夠 margin）
- 高風險部位：Mohs surgery
- 轉移性/晚期：放療 ± 化療；Cemiplimab（anti-PD-1 immunotherapy）
- 特殊亞型：
- Keratoacanthoma（角化棘皮瘤）：快速生長的火山口狀結節（dome-shaped with central keratin plug），可能自行消退，但臨床上通常按 well-differentiated SCC 處理
- Marjolin's ulcer：慢性傷口/燒傷疤痕中發展的 SCC（aggressive, high metastasis rate）
12.3 黑色素瘤（Melanoma）
- 皮膚癌中死亡率最高
- ABCDE 早期辨識：
- Asymmetry（不對稱）
- Border irregularity（邊緣不規則）
- Color variation（顏色不均勻）
- Diameter > 6 mm
- Evolution（形狀/大小/顏色變化）
- 亞型：
| 亞型 | 特徵 | 佔比 |
|---|---|---|
| Superficial spreading | 最常見（西方 70%）；水平生長期長 → 預後較好 | 70% |
| Nodular | 垂直生長為主 → 較早轉移、預後較差；深色/黑色結節 | 15–30% |
| Lentigo maligna | 老年人臉部；日光損傷皮膚；最長的水平生長期 → 預後最好 | 5–15% |
| Acral lentiginous | 手掌、足底、甲下；非裔/亞洲人/台灣最常見亞型 | 亞洲人較高比例 |
- 甲下黑色素瘤：Hutchinson sign（色素延伸到近端甲褶 → 高度警覺 melanoma）
- 預後因子：
- Breslow thickness（厚度）：最重要的預後因子（< 1 mm 極佳；> 4 mm 預後差）
- Clark level（侵犯深度/層次）：已較少使用
- 其他不良因子：潰瘍（ulceration）、高有絲分裂率、lymph node 轉移
- 處理：
- 初步：excisional biopsy（完整切除送病理，不做 shave biopsy）
- Wide local excision margin 根據 Breslow thickness：
- In situ：0.5–1 cm
- ≤ 1 mm：1 cm
- 1.01–2 mm：1–2 cm
- > 2 mm：2 cm
- Sentinel lymph node biopsy（SLNB）：如果 Breslow > 0.8 mm 或有不良因子
- 轉移性治療：
- Immunotherapy：Nivolumab / Pembrolizumab（anti-PD-1）、Ipilimumab（anti-CTLA-4）→ 一線
- Targeted therapy：BRAF V600E mutation → Vemurafenib / Dabrafenib（BRAF inhibitor）+ Trametinib（MEK inhibitor）
12.4 Merkel Cell Carcinoma
- 罕見但高度惡性的神經內分泌腫瘤
- 好發老年人、免疫低下；與 Merkel cell polyomavirus（MCPyV） 相關
- 快速生長的無痛紅色/紫色結節；好發頭頸部
- 免疫組織化學：CK20（+）、chromogranin、synaptophysin
- 治療：wide excision + SLNB + adjuvant RT；晚期 → anti-PD-L1（Avelumab）
12.5 卡波西肉瘤（Kaposi Sarcoma）
- HHV-8（Human Herpesvirus 8） 相關的血管腫瘤
- 四型：Classic（老年地中海男性，下肢）、Endemic（非洲）、Iatrogenic（器官移植後）、AIDS-associated（最常見型；CD4 低時出現）
- 臨床：紫紅色斑塊/結節/斑片；可侵犯皮膚、口腔、內臟（肺、GI）
- 病理：梭形細胞增殖 + slit-like vascular spaces + 紅血球外滲
- 治療：AIDS 型 → ART（免疫重建）；局部放療/冷凍；廣泛型 → 化療（doxorubicin）
12.6 血管肉瘤（Angiosarcoma）
- 高度惡性的血管內皮腫瘤；預後極差
- 好發：老年人頭皮/臉部（瘀青樣斑塊）；慢性淋巴水腫肢體（Stewart-Treves syndrome → 乳癌根治術後長期上肢淋巴水腫）；放射線照射後
- 病理:異型內皮細胞 + irregular anastomosing vascular channels
- 治療：手術 + 放療；晚期 → 化療（Paclitaxel）
12.7 蕈狀肉芽腫（Mycosis Fungoides, MF）
- 最常見的原發性皮膚 T 細胞淋巴瘤（CTCL）
- 好發中老年人；CD4+ T cells 為主
- 進展緩慢：patch（斑）→ plaque（斑塊）→ tumor（腫瘤）
- 好發不暴光部位（bathing trunk distribution）
- 病理：表皮內 atypical T lymphocytes（epidermotropism）、Pautrier microabscesses（表皮內異常 T 細胞聚集）
- Sézary syndrome：MF 的白血病型 → erythroderma + 淋巴結腫大 + 血液中 Sézary cells（cerebriform nucleus）
- 治療：早期 → topical steroids、NB-UVB、PUVA、nitrogen mustard；晚期 → systemic chemotherapy、Bexarotene（retinoid）、Mogamulizumab（anti-CCR4）
十三、痤瘡、酒糟與皮膚附屬器疾病
13.1 痤瘡（Acne Vulgaris）
- 最常見的皮膚病之一
- 致病四因子：
- 皮脂腺分泌增加（androgen 刺激）
- 毛囊角化異常（follicular hyperkeratinization）
- Cutibacterium acnes（痤瘡丙酸桿菌） 增殖
- 發炎反應
- 分級與治療：
| 嚴重度 | 病灶 | 治療 |
|---|---|---|
| 輕度（comedonal） | 開放性粉刺（blackhead）、閉鎖性粉刺（whitehead） | Topical retinoid（Adapalene、Tretinoin） |
| 輕中度（inflammatory） | 發炎性丘疹、膿疱 | Topical retinoid + Benzoyl peroxide（BPO）± topical antibiotic |
| 中重度 | 大量丘疹膿疱 | 口服抗生素（Doxycycline 首選）+ topical retinoid + BPO |
| 重度（nodulo-cystic） | 囊腫、結節、疤痕 | Isotretinoin（口服 A 酸） |
- Isotretinoin 重要副作用：
- 致畸胎（Teratogenic） → 女性須避孕
- 乾燥（皮膚、嘴唇、眼睛）
- 高三酸甘油酯血症
- 肝功能異常
- 骨骼異常（長期高劑量）
- 夜間視力下降
13.2 酒糟（Rosacea）
- 好發 30–50 歲淺膚色者；中臉部（頰、鼻、額、下巴）
- 亞型：
| 亞型 | 特徵 |
|---|---|
| Erythematotelangiectatic | 持續性臉部潮紅（flushing）、微血管擴張 |
| Papulopustular | 類似痤瘡的丘疹膿疱（但無粉刺 comedone） |
| Phymatous | 皮膚增厚、結節狀 → 鼻贅（Rhinophyma，鼻子肥大）；男性好發 |
| Ocular | 眼睛乾澀、灼熱、結膜炎、瞼板腺炎 |
- 觸發因子：日曬、熱、酒精、辛辣食物、壓力、Demodex（蠕形蟎）
- 治療：
- 避免觸發因子 + 防曬
- Erythema：topical Brimonidine（α2-agonist 收縮血管）
- Papulopustular：topical Metronidazole / Azelaic acid / Ivermectin
- Rhinophyma：手術（CO₂ laser、電燒刮除）
- 禁忌：Topical corticosteroids → 會惡化酒糟
13.3 化膿性汗腺炎（Hidradenitis Suppurativa, HS）
- 慢性反覆發炎性疾病，累及含 apocrine 汗腺的毛囊
- 好發部位：腋下、腹股溝、臀部、乳房下
- 臨床：深層疼痛性結節/膿瘍 → 反覆破裂 → 竇道（sinus tracts）+ 瘢痕
- 危險因子：肥胖、吸菸、女性
- Hurley staging：I（膿瘍無竇道）→ II（反覆膿瘍 + 竇道）→ III（瀰漫性竇道/瘢痕）
- 長期併發症：SCC（慢性竇道內）、心理社會影響
- 治療：
- 輕度：topical Clindamycin；口服 Tetracycline
- 中重度：口服 Clindamycin + Rifampicin；Adalimumab（anti-TNF-α）
- 手術：I&D（急性膿瘍）；嚴重 → wide excision
13.4 脫髮（Alopecia）
| 類型 | 特徵 |
|---|---|
| 雄性禿（Androgenetic alopecia） | 最常見脫髮原因；DHT 介導；男性前額/頂部、女性瀰漫；治療：Minoxidil（外用）、Finasteride（口服，男性） |
| 圓禿（Alopecia areata） | 自體免疫攻擊毛囊；圓形/橢圓形邊界清楚脫髮斑；exclamation point hairs（驚嘆號毛髮）；關聯：甲狀腺疾病、vitiligo；嚴重型：alopecia totalis / universalis |
| 休止期落髮（Telogen effluvium） | 壓力事件/手術/生產/發燒/減重後 2–3 個月瀰漫性落髮；可自行恢復 |
| 拔毛癖（Trichotillomania） | 自行拔毛 → 不規則脫髮斑；斷裂不等長毛髮 |
十四、結締組織疾病之皮膚表現
14.1 紅斑性狼瘡（Lupus Erythematosus）
| 分型 | 皮膚表現 | 備註 |
|---|---|---|
| Acute cutaneous LE (ACLE) | 蝴蝶斑（Malar/butterfly rash）：頰部及鼻梁紅斑，不侵犯鼻唇溝（與酒糟/脂漏性皮膚炎鑑別）；光敏感 | 幾乎都有 SLE |
| Subacute cutaneous LE (SCLE) | 環狀或乾癬樣（psoriasiform）紅斑，光暴露區 | 高度關聯 anti-Ro/SSA Ab；藥物誘發型常見（Hydrochlorothiazide、Terbinafine） |
| Chronic cutaneous LE (DLE) | 圓盤狀紅斑（discoid）：紅斑 → 角化 → 萎縮性疤痕 + 色素異常 + 毛囊栓塞（follicular plugging）→ 瘢痕性脫髮 | 僅 5–10% 進展為 SLE |
- SLE 其他皮膚表現：光敏感、口腔潰瘍、Raynaud's phenomenon、脫髮（non-scarring）、livedo reticularis
- 病理：interface dermatitis、basement membrane thickening、mucin deposition
- DIF（lupus band test）：基底膜帶 IgG、IgM、IgA、C3 顆粒狀沉積（granular pattern）；DLE 僅在病灶皮膚（+）；SLE 在非病灶皮膚亦可（+）
14.2 皮肌炎（Dermatomyositis）
- 自體免疫性發炎性肌病 + 特徵性皮膚表現
- 皮膚表現（常癢）：
- Heliotrope rash：眼瞼紫色/紅色水腫性紅斑
- Gottron papules：指關節伸側（MCP、PIP、DIP）紫紅色丘疹/斑塊 → 最具特異性
- Shawl sign：後肩/上背 V 型紅斑
- V-sign：前胸 V 型紅斑
- Mechanic's hands：手指側面/掌面龜裂、角化
- Nail fold changes：甲周微血管擴張、cuticle hemorrhage
- Calcinosis cutis：尤其兒童型
- 肌肉：近端肌肉無力、CK↑
- 惡性腫瘤關聯：卵巢、肺、胃腸道、淋巴瘤（尤其 anti-TIF1-γ 抗體陽性者）
- 自體抗體：anti-Mi-2（典型DM、預後好）、anti-Jo-1（也見於 antisynthetase syndrome）、anti-MDA5（amyopathic DM + 快速進展 ILD）
- 治療：systemic steroids + steroid-sparing agents（MTX、AZA、IVIG）
14.3 硬皮症（Scleroderma / Systemic Sclerosis）
- 局限型皮膚硬化（Limited cutaneous SSc / CREST syndrome）：
- Calcinosis、Raynaud's、Esophageal dysmotility、Sclerodactyly、Telangiectasia
- Anti-centromere Ab
- 預後較好，但有 pulmonary HTN 風險
- 瀰漫型皮膚硬化（Diffuse cutaneous SSc）：
- 快速進展的廣泛皮膚硬化
- Anti-Scl-70（anti-topoisomerase I）Ab
- 內臟侵犯：ILD（最常見死因）、renal crisis
- Morphea（局限性硬皮症）：局限於皮膚的硬化斑塊，不侵犯內臟；中央象牙色、周圍紫色環
- Raynaud's phenomenon：白（缺血）→ 藍/紫（發紺）→ 紅（再灌流）
十五、遺傳性皮膚病
15.1 魚鱗癬（Ichthyosis）
| 類型 | 遺傳 | 蛋白缺陷 | 特徵 |
|---|---|---|---|
| Ichthyosis vulgaris | AD | Filaggrin | 最常見；細小白色鱗屑；掌紋加深（hyperlinear palms）；不侵犯皺褶處；與 AD 高度相關 |
| X-linked ichthyosis | XR | Steroid sulfatase（STS） | 男性；深色大片鱗屑；不侵犯掌跖、皺褶；關聯：產程延遲（胎盤 sulfatase 缺乏）、隱睪、角膜混濁 |
| Lamellar ichthyosis | AR | Transglutaminase 1 | 出生時 collodion baby → 大片板狀鱗屑；ectropion / eclabium |
| Epidermolytic ichthyosis | AD | Keratin 1 / Keratin 10 | 出生時水疱 → 後期角化增厚；病理 epidermolytic hyperkeratosis |
15.2 Darier Disease（毛囊角化症）
- AD 遺傳；ATP2A2 基因突變（SERCA2 鈣離子幫浦）→ 角質細胞間黏附異常
- 好發脂漏區域（前胸、背部、頭皮、額頭、鼻唇溝）、夏天/炎熱/流汗時加重
- 臨床：角化性丘疹、油膩痂皮；指甲有 V-shaped nicking、longitudinal ridges
- 病理：suprabasal acantholysis + corps ronds（顆粒層圓形嗜酸性細胞）+ grains（角質層深染小細胞）
- 治療：口服 retinoids（Acitretin）；輕度 → topical retinoids；避免暴曬/過熱
15.3 Hailey-Hailey Disease（家族性良性天疱瘡）
- AD 遺傳；ATP2C1 基因突變（SPCA1 鈣離子幫浦）→ 角質細胞間黏附異常
- 好發間擦部位（腋下、鼠蹊、頸部、乳房下）→ 摩擦/流汗誘發
- 臨床：反覆糜爛、水疱、滲出性紅斑；疼痛明顯
- 病理：suprabasal acantholysis → 倒塌磚牆（dilapidated brick wall） 外觀
- 治療：避免摩擦/過熱、topical corticosteroids / calcineurin inhibitors
15.4 神經皮膚症候群（Neurocutaneous Syndromes）
| 症候群 | 遺傳 | 基因 | 皮膚表現 | 重要關聯 |
|---|---|---|---|---|
| Neurofibromatosis type 1 (NF1) | AD | NF1 (neurofibromin) | ≥ 6 個 café-au-lait macules、axillary/inguinal freckling、neurofibromas | Optic glioma、Lisch nodules（虹膜）、骨骼異常、學習障礙、pheochromocytoma |
| Neurofibromatosis type 2 (NF2) | AD | NF2 (merlin) | 較少皮膚表現 | Bilateral vestibular schwannomas（最重要）；meningiomas |
| Tuberous sclerosis (TSC) | AD | TSC1 (hamartin) / TSC2 (tuberin) | Facial angiofibromas、Ash-leaf spots、Shagreen patch、periungual fibromas | 癲癇、智能障礙、cardiac rhabdomyoma、renal angiomyolipoma、LAM |
| Sturge-Weber syndrome | 非遺傳（散發） | GNAQ somatic mutation | V1 分布的 port-wine stain | Ipsilateral leptomeningeal angioma → 癲癇、青光眼 |
| Von Hippel-Lindau | AD | VHL | 皮膚表現少 | Hemangioblastoma（小腦/視網膜）、RCC、pheochromocytoma |
15.5 其他遺傳性皮膚病
- Ehlers-Danlos syndrome：AD（多數）；collagen 合成異常 → 皮膚過度延展、關節過度活動、瘀青、atrophic scars
- Xeroderma pigmentosum（XP）：AR；DNA 修復缺陷（nucleotide excision repair, NER）→ 極度光敏感 → 早期發生多發性皮膚癌（BCC、SCC、melanoma）
- Albinism（白化症）：AR；黑色素合成障礙 → 全身性 OCA（oculocutaneous albinism）→ 皮膚癌風險極高
十六、嬰幼兒皮膚病
16.1 血管腫瘤與血管畸形
| 嬰兒血管瘤（Infantile Hemangioma） | 血管畸形（Vascular Malformation） | |
|---|---|---|
| 出生時 | 通常不存在（出生後數週出現） | 出生時即存在 |
| 生長 | 增殖期（0–1 歲）→ 退縮期（1–5 歲）→ 大多自行消退 | 與身體等比例生長，不會消退 |
| 細胞學 | GLUT-1（+）、細胞增殖 | GLUT-1（−）、正常內皮細胞 |
| 例子 | Strawberry hemangioma | Port-wine stain（capillary malformation）、lymphatic malformation |
- 嬰兒血管瘤：大多觀察；需治療時 → Propranolol（口服，首選）
- 治療適應症：威脅視力（眼周）、呼吸道阻塞（聲門下）、潰瘍、肝臟/大面積
- Kasabach-Merritt phenomenon：大型血管腫瘤 → 血小板捕獲 → 消耗性凝血病變
- 通常與 kaposiform hemangioendothelioma 或 tufted angioma 相關
16.2 尿布疹（Diaper Dermatitis）
- 最常見原因：刺激性接觸性皮膚炎（尿液、糞便中酵素/氨刺激）
- 若皺褶處（fold）特別嚴重 → 考慮 Candida（衛星狀膿疱 = satellite pustules）
- 治療：勤換尿布 + barrier cream（Zinc oxide）；Candida → topical Nystatin/Azole
16.3 其他新生兒/嬰幼兒皮膚病
- Erythema toxicum neonatorum：新生兒最常見良性皮疹（24–48 hr 內出現）；紅斑 + 小膿疱；嗜酸性球浸潤 → 自行消退
- Transient neonatal pustular melanosis：出生時即有；膿疱破裂後留色素沉著；嗜中性球浸潤；深膚色新生兒好發
- Miliaria（汗疹/熱疹）：eccrine 汗管阻塞 → crystallina（角質層）、rubra（表皮內）、profunda（真皮）
- Milia（粟粒疹）：新生兒鼻頭/臉頰白色小丘疹（角質囊腫）→ 數週內自行消退
- Sebaceous hyperplasia：鼻部黃色小丘疹（母體雄性素刺激）→ 自行消退
- Mongolian spot（蒙古斑）：先天性真皮黑色素細胞增生 → 臀部/腰薦部藍灰色斑 → 通常數年內消退