心臟內科

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一、心臟解剖與生理

1.1 冠狀動脈解剖

• 左冠狀動脈（LCA）：由左主幹（Left main）分出
  • 左前降支（LAD）：供應左心室前壁、心尖、前中隔 → 最常阻塞
    • Septal branches：供應前 2/3 心室中隔
    • Diagonal branches：供應左心室前外側壁
  • 左迴旋支（LCx）：供應左心室側壁、後壁
    • Obtuse marginal branches
• 右冠狀動脈（RCA）：供應右心室、左心室下壁、後中隔
  • SA node artery：60% 由 RCA 供應
  • AV node artery：85–90% 由 RCA 供應
  • Posterior descending artery（PDA）：85% 由 RCA 發出
• 冠狀動脈優勢（Dominance）：取決於誰發出 PDA
  • Right dominant（85%）：PDA 由 RCA 發出
  • Left dominant（8%）：PDA 由 LCx 發出
  • Co-dominant（7%）：雙側均有

1.2 傳導系統

• SA node（竇房結）→ AV node（房室結）→ Bundle of His → 左右 bundle branches → Purkinje fibers
• SA node：位於右心房上腔靜脈入口處，心臟的主要節律器（pacemaker）
  • 固有頻率 60–100 bpm
• AV node：位於 Koch's triangle
  • 固有頻率 40–60 bpm
  • AV node 是唯一正常傳導由心房至心室的通道 → 延遲傳導 → PR interval
• Left bundle branch 分為：
  • Left anterior fascicle（LAF）：供血來自 LAD → 較脆弱
  • Left posterior fascicle（LPF）：雙重血供 → 較不易損傷

1.3 心臟週期與壓力

• 等容收縮期（Isovolumic contraction）：二尖瓣關 → 主動脈瓣開
• 射血期（Ejection）：主動脈瓣開 → 主動脈瓣關
• 等容舒張期（Isovolumic relaxation）：主動脈瓣關 → 二尖瓣開
• 充填期（Filling）：二尖瓣開 → 二尖瓣關
• Cardiac output（CO） = HR × SV（正常 4–8 L/min）
• SV 決定因素：Preload、Afterload、Contractility
• Ejection Fraction（EF） = SV / EDV × 100%（正常 ≥ 55%）

1.4 心音

心音	機制	臨床意義
S1	二尖瓣 + 三尖瓣關閉	MS 時 S1 增強（早期）
S2	主動脈瓣 + 肺動脈瓣關閉	A2 在 P2 之前；AS 時 A2 減弱；生理性分裂或固定分裂（ASD）
S3	快速充填期心室壁振動	Volume overload：心衰竭、MR、DCM
S4	心房收縮遇到僵硬心室	Diastolic dysfunction：HTN、AS、HCM

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二、心電圖（ECG）判讀

2.1 系統性判讀

判讀步驟：Rate → Rhythm → Axis → Intervals → Hypertrophy → Ischemia / Infarction

心軸（Axis）

Lead I	aVF	心軸
＋	＋	正常（−30° ~ +90°）
＋	−	左偏（LAD）：LAFB、LVH、inferior MI
−	＋	右偏（RAD）：LPFB、RVH、lateral MI
−	−	極右偏 / Northwest axis

正常數值

• PR interval：0.12–0.20 秒（3–5 小格）
• QRS duration：< 0.12 秒（< 3 小格）
• QTc：男 < 450 ms、女 < 460 ms（QTc = QT / √RR）

2.2 心房 / 心室肥大

項目	ECG 特徵
RAE（右房肥大）	P wave > 2.5 mm（II lead）→ P pulmonale
LAE（左房肥大）	P wave > 0.12 秒 + 雙峰（II lead）→ P mitrale
RVH（右心室肥大）	V1 R wave > S wave、RAD、right strain（V1–V3 ST depression + T inversion）
LVH（左心室肥大）	V1 S wave + V5/6 R wave ≥ 35 mm

2.3 Bundle Branch Block

項目	RBBB	LBBB
QRS	≥ 0.12 秒	≥ 0.12 秒
V1	rsR'（兔耳狀）	rS 或 QS
V5–V6	寬 S wave	寬 R wave，無 Q、無 S
臨床	可為正常變異；ASD	幾乎都是病態：CAD、HTN、cardiomyopathy
ST-T 變化	V1–V3 ST depression / T inversion	V5–V6 ST depression / T inversion

2.4 ST 段變化與缺血定位

導程	壁面	冠狀動脈
V1–V4	前壁（Anterior）	LAD
V5–V6, I, aVL	側壁（Lateral）	LCx
II, III, aVF	下壁（Inferior）	RCA
V7–V9	後壁（Posterior）	RCA 或 LCx
V3R–V4R	右心室	RCA（proximal）

2.5 其他重要 ECG 表現

狀態	ECG 特徵
Hyperkalemia	T 增高 → P 消失 → QRS 加寬 → sine wave → VF
Hypokalemia	T 扁平、U wave、ST depression
Hypercalcemia	QT 縮短
Hypocalcemia	QT 延長
Digitalis effect	Downsloping ST depression、PR 延長
Hypothermia	Osborn wave（J wave）、bradycardia、QT 延長
PE	S1Q3T3、sinus tachycardia、right heart strain、RBBB
Pericarditis	Diffuse ST elevation（concave up）+ PR depression
WPW syndrome	Short PR + delta wave + wide QRS
Brugada syndrome	V1–V3 coved ST elevation + RBBB pattern
Long QT	QTc > 500 ms → Torsades de Pointes 風險

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三、冠狀動脈疾病（CAD）

3.1 動脈粥狀硬化（Atherosclerosis）

• 病理：內皮損傷 → LDL 滲入 → 巨噬細胞吞噬 → foam cells → fatty streak → fibrous cap → atheroma
• 不可改變的危險因子：年齡、男性、家族史（一等親男性 < 55 歲或女性 < 65 歲發病）
• 可改變的危險因子：高血壓、糖尿病、高血脂（LDL↑、HDL↓）、抽菸、肥胖、缺乏運動

3.2 穩定型心絞痛（Stable Angina）

• 活動時胸痛、休息可緩解、NTG 可緩解
• 通常管腔狹窄 ≥ 70% 才有症狀
• 診斷：
  • 運動心電圖（Exercise stress test）：首選篩檢工具
    • 陽性：ST depression ≥ 1 mm
    • 禁忌：無法運動、baseline ECG 異常
  • 藥物負荷試驗：不能運動者
    • Dobutamine echo 或 Adenosine/Dipyridamole nuclear scan
  • Coronary CT angiography（CCTA）：非侵入性評估冠狀動脈解剖
  • Coronary angiography（CAG）：導管檢查，gold standard
• 治療：
  • 生活型態改變 + 危險因子控制
  • 藥物：β-blocker（首選）、CCB、long-acting nitrate；Aspirin；Statin；ACEi/ARB
  • 血管重建：藥物治療無效、Left main disease、三支病變 + EF↓ → PCI 或 CABG

3.3 Prinzmetal（Variant）Angina

• 機制：冠狀動脈痙攣（vasospasm）→ 暫時性完全阻塞
• 好發：年輕、抽菸、夜間/清晨
• ECG：發作時 ST elevation → 緩解後恢復
• 診斷：Ergonovine/Acetylcholine provocation test
• 治療：CCB（首選）+ Nitrates、戒菸
  • 禁忌：β-blockers（unopposed α → 可能加重 vasospasm）

3.4 急性冠心症（ACS）

類型	病理	ECG	Troponin	處理
STEMI	完全阻塞	ST elevation	↑	緊急再灌注（PCI 或 fibrinolysis）
NSTEMI	不完全阻塞	ST depression / T inversion / 正常	↑	早期侵入性策略（依風險：極高風險 < 2 hr、高風險 < 24 hr、中風險 < 72 hr）
Unstable Angina（UA）	不完全阻塞	ST depression / T inversion / 正常	正常	依風險分層決定

• 極高風險（立即 CAG）：血行不穩、心因性休克、頑固性胸痛、機械性併發症、惡性心律不整
• 風險分層工具：TIMI score、GRACE score
• NSTEMI/UA 禁用 fibrinolysis（無益且增加出血）

3.5 MI 心電圖變化

時間	ECG 變化
數分鐘內	Hyperacute T wave（高尖 T wave）
數小時	ST elevation（最典型）
數小時–天	T wave inversion
數天–週	Pathological Q wave
永久	Q wave 可能持續存在

• Reciprocal ST depression：對側導程出現鏡像性 ST 壓低 → 支持真正的 STEMI
• 新出現的 LBBB + 胸痛 → 視為 STEMI equivalent → 緊急 PCI
• Posterior MI：V1–V3 ST depression + 高 R wave（R/S > 1）→ 須加做 V7–V9
• Inferior MI：II、III、aVF → 必須加做 V3R–V4R 排除 RV infarction

3.6 STEMI 處理

再灌注治療（Reperfusion）

• Primary PCI（首選）：
  • Door-to-balloon time ≤ 90 分鐘
  • 適用於所有 STEMI
• Fibrinolysis（血栓溶解）：
  • 若無法在 120 分鐘內 PCI → fibrinolysis（door-to-needle ≤ 30 分鐘）
  • 藥物：tPA（Alteplase）、Tenecteplase、Streptokinase
  • 絕對禁忌：活動性內出血、顱內出血病史、3 個月內缺血性中風、顱內腫瘤、主動脈剝離疑慮、出血體質
  • 再灌注成功指標：ST 段下降 > 50%、胸痛緩解、再灌注心律不整

STEMI 急性期藥物（MONA-B）

• Morphine：疼痛控制
• Oxygen：SpO₂ < 90% 時才給
• Nitroglycerin（NTG）：舌下或 IV
  • 禁忌：RV infarction、SBP < 90、24 小時內用 PDE5i（sildenafil）
• Aspirin：162–325 mg loading → 之後 81–100 mg/day
• P2Y12 inhibitor：Clopidogrel / Ticagrelor / Prasugrel
  • DAPT（Dual Antiplatelet Therapy）：Aspirin + P2Y12 inhibitor → 支架後至少6–12 個月
• β-blocker：穩定後 24 小時內開始
  • 禁忌：心因性休克、acute HF、bradycardia、severe asthma
• 其他
  • Heparin：UFH 或 LMWH（enoxaparin）
  • Statin：Atorvastatin 或 Rosuvastatin
  • ACEi/ARB
  • Aldosterone antagonist

3.7 STEMI 併發症

時間	併發症	說明
即刻	心律不整	VF 是 STEMI 最常見早期死因
0–24 hr	Cardiogenic shock	Anterior MI、大面積梗塞
1–3 天	Pericarditis（早期）	梗塞後心包炎
3–5 天	Ventricular septal rupture	新出現 harsh holosystolic murmur + thrill → 急診手術
3–5 天	Papillary muscle rupture	急性嚴重 MR → pulmonary edema → 急診手術
5–14 天	Free wall rupture	最嚴重！→ tamponade → PEA → 幾乎立即死亡
2–8 週	Ventricular aneurysm	Persistent ST elevation、mural thrombus → 不會破裂（因已纖維化）
2–10 週	Dressler syndrome	自體免疫性心包炎：fever + pleuritic chest pain + pericardial friction rub

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四、心衰竭（Heart Failure）

4.1 分類

依 EF 分類

分類	EF	說明
HFrEF（Heart Failure with Reduced EF）	≤ 40%	收縮功能障礙
HFmrEF（Heart Failure with Mildly Reduced EF）	41–49%	灰色地帶
HFpEF（Heart Failure with Preserved EF）	≥ 50%	舒張功能障礙

NYHA Functional Classification

Class	症狀
I	一般活動不受限
II	一般活動輕微受限（爬樓梯會喘）
III	輕微活動即受限（走路會喘）
IV	休息時也有症狀（休息會喘）

ACC/AHA Stages

Stage	說明
A	有危險因子但無結構性心臟病/症狀
B	有結構性心臟病但無症狀
C	結構性心臟病 + 目前或曾有症狀
D	難治性心衰，需特殊治療（如：LVAD、移植）

4.2 HFrEF 藥物治療

類別	藥物	機制 / 效果
ACEi/ARB 或 ARNI	Enalapril、Valsartan；Sacubitril/Valsartan（ARNI）	降低 afterload、抑制 RAAS、逆轉 remodeling
β-blocker	Carvedilol、Bisoprolol、Metoprolol	降低 HR、抑制交感、降低猝死率
MRA	Spironolactone、Eplerenone	降低 mortality；注意高血鉀
SGLT2i	Dapagliflozin、Empagliflozin	降低 HF 住院與心血管死亡

• Hydralazine + Isosorbide Dinitrate：ACEi/ARB 不耐受額外加用
• Ivabradine：竇性心律 + HR ≥ 70 bpm + 已用最大劑量 β-blocker 仍快
• Digoxin：不降低死亡率，但減少住院率；用於症狀控制
• 利尿劑（Furosemide）：不降低死亡率；用於症狀緩解

4.3 HFrEF 非藥物治療

• ICD（Implantable Cardioverter-Defibrillator）：有猝死風險 → 預防 SCD
• CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）：改善同步收縮
• LVAD（Left Ventricular Assist Device）：bridge to transplant 或 destination therapy
• Heart transplant：Stage D refractory HF

4.4 HFpEF 治療

• 控制 volume（利尿劑）
• 控制危險因子（HTN、AF、DM、obesity）
• SGLT2i 為目前唯一有明確 mortality/morbidity benefit 的藥物

4.5 急性心衰竭（Acute Decompensated HF）

• Dry and Warm：無 congestion、灌流正常 → 代償狀態，調整口服藥即可
• Wet and Warm（最常見）：Volume overload + 灌流尚可 → diuretics（Furosemide）+ vasodilators（NTG）
• Wet and Cold：Volume overload + 灌流不足 → Inotropes（Dobutamine）± 利尿劑
• Dry and Cold：灌流不足但無 congestion → Inotropes ± 輸液
• Cardiogenic shock：SBP < 90 + 灌流不足 → Norepinephrine（首選升壓劑）+ Dobutamine + 考慮 IABP / ECMO / Impella
• 誘發因子：不遵醫囑/停藥、感染、ACS、AF、貧血、腎功能惡化、NSAIDs

4.6 BNP / NT-proBNP

• 心室壁張力↑ → 分泌 BNP 和 NT-proBNP
• 診斷心衰竭：BNP > 100 pg/mL 或 NT-proBNP > 300 pg/mL（老年人基準值較高）
• 追蹤治療效果：數值下降 → 治療有效
• 肥胖者 BNP 可能偽低；腎功能不全 NT-proBNP 可能偽高

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五、瓣膜性心臟病

5.1 主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）

• 原因：老年（> 70 歲、退化性鈣化）；bicuspid aortic valve（50–65 歲、先天構造異常）；風濕性（年輕、合併 MS）
• 病理生理：壓力負荷（pressure overload）→ 同心性肥厚（concentric hypertrophy） → 舒張功能障礙 → 最終收縮功能也下降
• 症狀三聯：
  • Angina（存活 5 年）
  • Syncope（存活 3 年）
  • Heart failure（存活 2 年）
• 聽診：
  • Systolic crescendo-decrescendo murmur，best at RUSB，放射至頸部
  • Severe AS：murmur 高峰延後、S2 分裂消失或矛盾分裂、A2 減弱
• ECG：LVH
• Severe AS 定義：
  • Aortic valve area < 1.0 cm²（正常 3–4 cm²）
  • Mean gradient > 40 mmHg
  • Peak velocity > 4 m/s
• 治療：
  • 有症狀或 EF < 50% → 手術（SAVR）或導管（TAVR，高風險/高齡首選)

5.2 主動脈瓣閉鎖不全（Aortic Regurgitation, AR）

• 原因：
  • 急性：感染性心內膜炎、主動脈剝離、創傷
  • 慢性：Bicuspid valve、Marfan syndrome、風濕性、梅毒性主動脈炎
• 病理生理：容量負荷（volume overload）→ 離心性肥厚（eccentric hypertrophy） → LV 擴大
  • 急性 AR：LV 來不及代償 → LVEDP 驟升 → 肺水腫、心搏過速、脈壓不增寬（與慢性相反）
• 聽診：
  • Early diastolic decrescendo blowing murmur，best at LUSB/Erb's point，前傾坐姿吐氣末最明顯
  • Austin Flint murmur：severe AR 時 regurgitant jet 撞擊 anterior mitral leaflet → 功能性 MS → low-pitched diastolic rumble at apex
• 周邊徵象（僅見於慢性 AR）：
  • Wide pulse pressure（SBP↑、DBP↓）
  • Water-hammer pulse（Corrigan's pulse）
  • de Musset sign（頭部隨脈搏擺動）
  • Quincke's sign（指甲床脈搏搏動）
  • Traube sign（股動脈 pistol-shot 聲）、Duroziez sign
• 治療：
  • 急性 severe AR → 緊急手術（尤其 aortic dissection + AR）；禁用 IABP、β-blocker（阻斷代償性心搏過速）
  • 慢性 severe AR + 症狀或 EF ≤ 55% 或 LVESD > 50 mm → 手術換瓣
  • Vasodilators（Nifedipine、ACEi）可用於延緩進展或不適合手術者

5.3 二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis, MS）

• 最常見原因：風濕性心臟病（Rheumatic heart disease）
• 病理生理：LA pressure↑ → pulmonary congestion → pulmonary HTN → RV failure
• 症狀：呼吸困難（最早出現）、咳血、AF（LA 擴大）、hoarseness（Ortner syndrome：擴大 LA 壓迫 recurrent laryngeal nerve）
• 聽診：
  • Opening snap（OS）+ Low-pitched diastolic rumble at apex
  • OS 與 S2 間距越短 → 狹窄越嚴重（LA 壓力越高、瓣膜越早被推開）
  • Pre-systolic accentuation（竇性心律時）
  • Loud S1（early disease；晚期瓣膜僵硬/鈣化 → S1 減弱）
• 正常 MV area = 4–6 cm²；severe MS：< 1.5 cm²；very severe：< 1.0 cm²
• 治療：
  • 控制心率（β-blocker 首選；AF 時 rate control）
  • 利尿劑控制 congestion
  • AF → 抗凝血（Warfarin）
  • Percutaneous mitral balloon valvuloplasty（PMBV）：Wilkins score ≤ 8、無 moderate-severe MR、無 LA thrombus
  • 手術：不適合 PMBV → MV repair 或 replacement

5.4 二尖瓣閉鎖不全（Mitral Regurgitation, MR）

• 原因：
  • Degenerative / Myxomatous（MVP）：先進國家最常見
  • 風濕性、感染性心內膜炎、缺血性（papillary muscle dysfunction/rupture）、functional（LV 擴大拉扯）
• 聽診：
  • Holosystolic blowing murmur at apex，放射至左腋下
  • MVP：mid-systolic click + late systolic murmur
• 治療：
  • 急性 severe MR（如 papillary muscle rupture）→ 緊急手術（± IABP stabilize）
  • 慢性 severe MR + 症狀或 EF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm → 手術
  • MV repair 優於 replacement（尤其 degenerative MR）
  • Functional MR → GDMT for HF ± MitraClip（percutaneous edge-to-edge repair）

5.5 三尖瓣閉鎖不全（Tricuspid Regurgitation, TR）

• 最常見原因：RV 擴大（pulmonary HTN、left-sided HF） → 功能性（functional TR）
• 其他：感染性心內膜炎（IV drug user）、Ebstein anomaly、carcinoid syndrome
• 聽診：holosystolic murmur at LLSB，吸氣時增強（Carvallo's sign）
• 特徵：JVD、prominent v wave（頸靜脈搏動）、hepatomegaly、peripheral edema、ascites

5.6 機械瓣 vs 生物瓣

項目	機械瓣	生物瓣
耐久性	持久（20–30 年以上）	10–20 年（會退化）
抗凝血	終身 Warfarin（INR 2.5–3.5 for MVR；2.0–3.0 for AVR）	不需要（術後 3–6 個月短期抗凝）
適應症	年輕（< 50–65 歲）、可接受抗凝	年長（> 65 歲）、不能/不願抗凝、生育年齡女性

5.7 Cardiac Myxoma

• 最常見原發性心臟腫瘤；好發 左心房（70–80%）
• 症狀三聯：valve obstruction（類似 MS）、emboli、constitutional symptoms
• 聽診：diastolic 「tumor plop」
• Echo：pedunculated mass at fossa ovalis / interatrial septum
• 治療：手術切除；可能復發（尤其 Carney complex → AD、多發 myxoma + skin pigmentation + endocrine overactivity）

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六、感染性心內膜炎（Infective Endocarditis, IE）

6.1 分類與好發

• Acute IE：S. aureus → 侵犯正常瓣膜，病程快，破壞力強
• Subacute IE：Viridans group Streptococci → 侵犯已異常瓣膜，病程慢
• 最常見致病菌：
  • Native valve：S. aureus（整體最常見）；Subacute → Viridans streptococci
  • Prosthetic valve：S. aureus / CoNS（S. epidermidis）
• IVDU：S. aureus → 常侵犯 tricuspid valve（右心）

6.2 Modified Duke Criteria

確定診斷：2 major 或 1 major + 3 minor 或 5 minor

Major Criteria

• 血液培養陽性：典型菌種 ≥ 2 套或持續菌血症
• 心內膜受侵犯之證據：echo 可見 vegetation、abscess、新的瓣膜逆流

Minor Criteria

• 易感因子（心臟疾病/IVDU）
• 發燒 ≥ 38°C
• 血管現象：septic emboli、Janeway lesions、mycotic aneurysm、ICH、conjunctival hemorrhage
• 免疫現象：Osler nodes、Roth spots、GN、RF↑
• 微生物學：血培養陽性但不符合 major criteria

特殊表現：

• Janeway lesions：無痛性、紅斑性、手掌/腳底 → septic emboli（血管現象）
• Osler nodes：疼痛、紫紅色、指趾端 → 免疫複合物（免疫現象）
• Roth spots：視網膜出血伴白色中心
• Splinter hemorrhage：指甲下線狀出血

6.3 治療

• 經驗性治療：Vancomycin ± Ceftriaxone（涵蓋 MRSA + streptococci/HACEK）
• Viridans streptococci：Penicillin G 或 Ceftriaxone × 4 週
• S. aureus（MSSA）：Nafcillin / Oxacillin × 6 週（不用 Vancomycin，療效較差）
• MRSA：Vancomycin × 6 週（± Daptomycin）
• Prosthetic valve IE：更長療程（≥ 6 週）+ Rifampin + Gentamicin
• 血液培養：抗生素前抽 3 套、不同部位
• 影像：先 TTE；陰性但高度懷疑、或 prosthetic valve → TEE（敏感度較高）
• 手術適應症：
  • 難治性心衰竭（最常見手術適應症）
  • 持續敗血症（抗生素 5–7 天仍有菌血症）
  • Perivalvular abscess、新出現傳導阻滯
  • 大 vegetation（> 10 mm，尤其 MV）+ embolic events
  • Fungal IE（幾乎都需手術）
  • Prosthetic valve IE + 不穩定

6.4 IE 預防

• 只在高風險族群 + 高風險手術時才需要
• 高風險族群：Prosthetic valve / previous IE / 複雜先天性心臟病 / Cardiac transplant recipients with valvulopathy
• 高風險手術：牙科手術（manipulation of gingival tissue、periapical region、perforation of oral mucosa）
• 預防用藥：Amoxicillin 2g PO（術前 30–60 分鐘）；Penicillin 過敏 → Clindamycin 或 Azithromycin

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七、心肌病變（Cardiomyopathy）

7.1 擴張型心肌病變（Dilated Cardiomyopathy, DCM）

• 最常見的心肌病變
• 特徵：四個心腔擴大 + 收縮功能下降（EF↓）
• 原因：最常見 idiopathic → 其次：Viral myocarditis（Coxsackievirus B）、alcohol、peripartum、Chagas disease、doxorubicin、tachycardia-induced、familial/genetic（TTN、LMNA mutation）
• 臨床：HFrEF 症狀 + S3 gallop + MR（annular dilation）
• 治療：標準 HFrEF therapy + ICD（if EF ≤ 35%）+ CRT（if LBBB）；末期 → 心臟移植

7.2 肥厚型心肌病變（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）

• 最常見的遺傳性心臟病 + 年輕運動員猝死最常見原因
• 遺傳：AD（sarcomere protein mutations，最常見 β-myosin heavy chain / myosin-binding protein C）
• 病理：非對稱性心室中隔肥厚（ASH） → ± LVOT obstruction
• 症狀：呼吸困難、胸痛、暈厥、心悸、猝死
• 聽診：
  • Systolic crescendo-decrescendo murmur at LLSB（LVOT obstruction）
  • Valsalva / Standing → murmur 增強（LV 體積↓ → obstruction↑）
  • Squatting → murmur 減弱（LV 體積↑ → obstruction↓）
• ECG：LVH、深 Q waves、T wave inversion
• Echo：ASH（≥ 15 mm）、LVOT gradient
• 治療：
  • 避免脫水、劇烈運動、Valsalva
  • 藥物：β-blocker（首選） → Verapamil → Disopyramide
  • Mavacamten（cardiac myosin inhibitor）：新藥，用於 obstructive HCM
  • 禁忌：Digoxin、Diuretics（過度）、Vasodilators（NTG、ACEi）、Positive inotropes → 增加 obstruction
  • Septal reduction therapy（gradient ≥ 50 mmHg + 症狀持續）：
    • Surgical septal myectomy（gold standard）
    • Alcohol septal ablation（非手術候選者）
  • ICD：高猝死風險者（family history of SCD、unexplained syncope、NSVT、LV wall ≥ 30 mm、abnormal BP response to exercise）

7.3 限制型心肌病變（Restrictive Cardiomyopathy, RCM）

• 最少見的心肌病變
• 特徵：心室壁僵硬 → 舒張功能障礙 → 充填受限；收縮功能相對保留
• 原因：Amyloidosis（最常見）、Sarcoidosis、Hemochromatosis、radiation、endomyocardial fibrosis、Fabry disease

7.4 Takotsubo Cardiomyopathy（Stress / Broken Heart Syndrome）

• 好發：停經後女性 + 強烈情緒/身體壓力後
• 病理：catecholamine surge → 暫時性 LV apical ballooning
• 表現：類似 ACS（胸痛 + ST elevation + troponin↑）
• 冠脈造影：冠狀動脈正常
• Echo：apical akinesis + basal hyperkinesis（apical ballooning）
• 治療：支持性治療，多數 1–4 週完全恢復

7.5 Myocarditis

• 原因：病毒最常見（Coxsackievirus B、Adenovirus、Parvovirus B19、SARS-CoV-2）；自體免疫、藥物（doxorubicin、immune checkpoint inhibitors）
• 症狀：前驅病毒感染 → 胸痛、HF 症狀、心律不整
• 診斷：
  • Troponin↑ + ECG 變化 + Echo（wall motion abnormality）
  • Cardiac MRI（gold standard for non-invasive）→ late gadolinium enhancement
  • Endomyocardial biopsy（definitive 但少用）
• 治療：HF 支持治療；避免運動（尤其急性期）
  • Giant cell myocarditis → immunosuppression + 考慮 transplant

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八、心包膜疾病

8.1 急性心包膜炎（Acute Pericarditis）

• 最常見原因：Viral（idiopathic）（Coxsackievirus、Echovirus）
• 其他：MI 後（早期或 Dressler syndrome）、uremia、SLE、TB、malignancy、radiation、post-cardiac surgery
• 臨床四特徵（至少 2/4 即可診斷）：
  1. Pleuritic chest pain（前傾坐起減輕、躺下或深呼吸加劇）
  2. Pericardial friction rub（最具特異性；三相：atrial systole、ventricular systole、early diastole）
  3. Diffuse ST elevation + PR depression（concave up、無 reciprocal changes → 與 STEMI 鑑別）
  4. New or worsening pericardial effusion
• 治療：
  • NSAIDs（Ibuprofen 首選）+ Colchicine（減少復發）
  • 避免 Corticosteroid（增加復發率）；但 autoimmune / uremic / contraindication to NSAIDs 時可用
  • Post-MI pericarditis → Aspirin（不用 NSAIDs/Ibuprofen → 影響 infarct healing）
  • 限制活動直到症狀消退 + CRP 正常化

8.2 心包填塞（Cardiac Tamponade）

• 原因：創傷、惡性腫瘤（最常見慢性）、uremia、感染、post-MI 心臟破裂、主動脈剝離
• 病理：pericardial effusion → 心包腔壓力↑ → 心室充填受限 → CO↓
• Beck's Triad：低血壓 + JVD + 心音減弱（muffled heart sounds）
• Pulsus paradoxus：吸氣時 SBP 下降 > 10 mmHg
• ECG：低電壓 + electrical alternans（QRS 振幅交替變化 → 心臟在 effusion 中擺動）
• Echo：pericardial effusion + RA collapse（最早出現） + RV diastolic collapse + IVC plethora
• 治療：Pericardiocentesis（緊急引流）→ 大量或反覆 → pericardial window

8.3 縮窄性心包膜炎（Constrictive Pericarditis）

• 原因：先進國家 idiopathic / post-viral 最常見；開發中國家 TB 最常見；cardiac surgery、radiation
• 病理：心包纖維化/鈣化 → 限制心室舒張充填
• 臨床：右心衰竭為主 → JVD、edema、ascites、hepatomegaly
  • Kussmaul sign：吸氣時 JVD 反而升高（正常應下降）→ 非常典型
  • Pericardial knock：early diastolic sound（類似 S3 但更早、更高音調）
• 影像：心包鈣化（CXR/CT） → 經典特徵
• 血行動力學：dip-and-plateau pattern（square root sign） on RV pressure tracing → 等壓化（RVEDP ≈ LVEDP ≈ PCWP）
• 治療：Pericardiectomy（手術剝除心包） → 唯一根治方法

鑑別：Tamponade vs Constrictive Pericarditis vs RCM

特徵	Tamponade	Constrictive Pericarditis	RCM
JVD	有	有（Kussmaul sign）	有
Pulsus paradoxus	顯著	可能輕微	無
Kussmaul sign	通常無	典型	可能有
Pericardial knock	無	有	無
心包鈣化	無	常見	無
治療	Pericardiocentesis	Pericardiectomy	治療原因

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九、心律不整（Arrhythmias）

9.1 上心室心搏過速（SVT）

Atrial Fibrillation（AF）

• 最常見的持續性心律不整
• ECG：無 P wave、irregularly irregular rhythm、fibrillatory baseline
• 原因：HTN（最常見）、MV disease、HF、hyperthyroidism、alcohol（holiday heart）、PE、post-cardiac surgery
• 風險：
  • 血栓栓塞（Stroke）：LA 擴大 → LAA（左心耳）血栓形成 → 栓塞至腦部
  • Tachycardia-induced cardiomyopathy：長期快速心率導致 HF
• CHA₂DS₂-VASc Score（決定是否抗凝）：

因子	分數
CHF	1
Hypertension	1
Age ≥ 75	2
DM	1
Stroke/TIA	2
Vascular disease（MI、PAD、aortic plaque）	1
Age 65–74	1
Sex category（女性）	1

• 男性 ≥ 1 分、女性 ≥ 2 分 → 口服抗凝血劑

• 抗凝選擇：NOAC（Rivaroxaban、Apixaban、Dabigatran、Edoxaban）優於 Warfarin

  • 例外：Valvular AF（中重度 MS 或機械瓣）→ 只能用 Warfarin
  • HAS-BLED score 評估出血風險

• Rate control vs Rhythm control：

  • Rate control（首選多數病人）：目標 HR < 110 bpm（寬鬆）或 < 80 bpm
    • β-blocker 或 Non-DHP CCB（Diltiazem、Verapamil）
    • HFrEF 時避免 non-DHP CCB → 用 β-blocker ± Digoxin ± Amiodarone
  • Rhythm control（適用於新發/年輕/有症狀/HF）：
    • 藥物：Amiodarone、Flecainide（無結構性心臟病）、Sotalol
    • Catheter ablation（PVI, pulmonary vein isolation）：藥物控制不佳時
• Cardioversion：
  • AF > 48 小時或不確定 → 先抗凝 3 週 或 TEE 排除血栓 → 再 cardioversion → 之後抗凝至少 4 週
  • 血行不穩 → 立即電擊（不等抗凝）

Atrial Flutter

• ECG：鋸齒狀 F wave（sawtooth pattern），常見 II、III、aVF 最明顯
• 典型 atrial rate 300 bpm → 常以 2:1 block 呈現 → 心室率 150 bpm
• 治療：與 AF 相同原則（rate control、rhythm control、抗凝）
• Catheter ablation（cavotricuspid isthmus ablation）：非常有效，成功率 > 90%

AVNRT（AV Nodal Reentrant Tachycardia）

• 最常見的 PSVT（陣發性上心室心搏過速）
• 機制：AV node 內 fast pathway 和 slow pathway 形成 reentry circuit
• ECG：regular narrow QRS tachycardia（150–250 bpm）、P wave 常看不見或在 QRS 尾端
• 急性處理：Vagal maneuvers（Valsalva、carotid sinus massage）→ Adenosine（first-line drug）→ IV Verapamil/Diltiazem or β-blocker → 電擊
  • Adenosine：6 mg rapid IV push → 無效 → 12 mg → 12 mg；half-life 僅 6 秒
• 長期：catheter ablation（根治性治療，成功率 > 95%）

AVRT（AV Reentrant Tachycardia）/ WPW Syndrome

• Accessory pathway（Kent bundle） → 旁路直接由心房連至心室，不經 AV node
• ECG（竇性心律時）：Short PR interval（< 0.12 s）+ Delta wave + Wide QRS
• Orthodromic AVRT（最常見，90%）：narrow QRS tachycardia → 可用 Adenosine
• Antidromic AVRT：wide QRS tachycardia → 禁用 AV nodal blockers
• WPW + AF → 最危險！ 快速傳導經 accessory pathway → VF
  • 禁忌：Adenosine、β-blocker、CCB、Digoxin（均可能加速 accessory pathway 傳導）
  • 治療：Procainamide 或 Ibutilide → 電擊（若不穩定）
• 根治：Catheter ablation of accessory pathway

9.2 心室心律不整

Ventricular Tachycardia（VT）

• 定義：≥ 3 連續 VPCs + rate > 100 bpm
• Monomorphic VT：最常見原因為 缺血性心臟病 / MI scar
• 穩定的 VT：Amiodarone（首選）、Lidocaine、Procainamide → 若無效 → electrical cardioversion
• 不穩定的 VT（有脈搏）：synchronized cardioversion
• Pulseless VT：與 VF 同 → 立即 defibrillation + CPR + Epinephrine + Amiodarone

Ventricular Fibrillation（VF）

• 無有效心輸出 → cardiac arrest
• 處理：立即 defibrillation（非同步電擊） → CPR → Epinephrine q3–5 min → Amiodarone（or Lidocaine）
• STEMI 最常見早期猝死原因

Torsades de Pointes（TdP）

• Polymorphic VT + QT prolongation
• 原因：藥物（Class IA/III antiarrhythmics、macrolides、antipsychotics、methadone）、低血鉀、低血鎂、先天性 Long QT syndrome
• 治療：IV Magnesium（首選） → Isoproterenol 或 temporary overdrive pacing → Defibrillation（若不穩定）
• 禁忌：Amiodarone 和其他延長 QT 的藥物

9.3 心搏過緩（Bradyarrhythmias）

Sick Sinus Syndrome（SSS）

• Sinus bradycardia / sinus pause / sinoatrial block / tachy-brady syndrome
• 治療：Permanent pacemaker（若有症狀）

AV Block

度數	ECG 特徵	處理
First degree	PR > 0.20 秒，每個 P 後有 QRS	觀察（通常不需治療）
Second degree Mobitz I（Wenckebach）	PR progressively 延長 → 一個 P 被 drop → PR 重設	通常 benign，觀察（AV node level block）
Second degree Mobitz II	PR 固定 → 突然 drop QRS（無逐漸延長）	高風險進展至 complete block → pacemaker
Third degree（Complete）	P 和 QRS 完全無關（AV dissociation）；escape rhythm 決定 HR	Permanent pacemaker

Pacemaker

• 適應症：Symptomatic sinus bradycardia / SSS、Symptomatic high-degree AV block（Mobitz II、complete AV block）、Alternating bundle branch block
• Pacemaker code：
  • 第一碼：pacing chamber（A/V/D）；第二碼：sensing chamber；第三碼：response to sensing（I=inhibit、T=trigger、D=dual）
  • VVI：最常用 single-chamber ventricular pacemaker
  • DDD：dual-chamber（atrial + ventricular）→ 最生理性

9.4 抗心律不整藥物分類（Vaughan-Williams）

Class	機制	藥物	重點
IA	Na channel blocker（moderate）→ 延長 AP + QT	Procainamide、Quinidine、Disopyramide	Procainamide：WPW+AF 首選；SLE-like syndrome
IB	Na channel blocker（mild）→ 縮短 AP	Lidocaine、Mexiletine	Lidocaine：VT/VF 替代 Amiodarone
IC	Na channel blocker（strong）→ 不改變 AP	Flecainide、Propafenone	禁用於結構性心臟病（CAST trial）
II	β-blocker	Metoprolol、Atenolol、Propranolol	Rate control、post-MI
III	K channel blocker → 延長 AP + QT	Amiodarone、Sotalol、Dofetilide、Ibutilide	Amiodarone：最廣效；副作用多
IV	Non-DHP CCB	Verapamil、Diltiazem	SVT rate control；禁用於 HFrEF、WPW+AF

• Amiodarone 副作用（幾乎影響每個器官）：
  • 肺纖維化（最嚴重）
  • 甲狀腺功能異常（含大量碘 → hypo-/hyperthyroidism）
  • 肝毒性
  • 角膜微沉積（corneal microdeposits）：最常見副作用，幾乎所有人都有
  • 皮膚光敏感（藍灰色皮膚）
  • 周邊神經病變
  • QT prolongation（但較少 TdP）

9.5 Cardiac Arrest（ACLS 重點）

Shockable Rhythms（VF / Pulseless VT）

1. CPR + Defibrillation（200J biphasic）
2. CPR 2 min → 再確認 rhythm
3. 仍 VF/VT → Defibrillation → Epinephrine 1 mg IV q3–5 min
4. 仍 VF/VT → Defibrillation → Amiodarone 300 mg IV（第二次 150 mg）
5. 持續 CPR cycles

Non-Shockable Rhythms（Asystole / PEA）

1. CPR
2. Epinephrine 1 mg IV q3–5 min（越早越好）

3. 找可逆原因（5H5T）

4. 5H：Hypovolemia、Hypoxia、H⁺（acidosis）、Hypo-/Hyperkalemia、Hypothermia

5. 5T：Tension pneumothorax、Tamponade、Toxins、Thrombosis（PE）、Thrombosis（MI）

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十、主動脈疾病

10.1 主動脈剝離（Aortic Dissection）

• 最重要危險因子：高血壓（最常見）；Marfan syndrome、Ehlers-Danlos（vascular type）、Bicuspid aortic valve、cocaine、pregnancy（3rd trimester）、iatrogenic（cardiac surgery/catheterization）
• 病理：Intimal tear → 血液進入 media → 形成 true lumen 和 false lumen

Stanford 分類（較常用）

Type	範圍	處理
Type A	涉及 ascending aorta（± descending）	緊急手術
Type B	僅 descending aorta（左鎖骨下動脈以遠）	藥物治療（BP/HR control）；併發症 → 手術/TEVAR

DeBakey 分類

Type	範圍
I	起於 ascending，延伸到 descending
II	僅限 ascending
III	僅限 descending

• 症狀：突發性撕裂樣胸/背痛（tearing/ripping pain） → 最經典
• 可能併發：AR（Type A）、MI（RCA 受累）、stroke、腎衰竭、腸系膜缺血、肢體缺血、tamponade
• 診斷：
  • CT angiography（CTA）：首選（sensitivity/specificity > 95%）
  • TEE：不穩定病人/手術室中
  • CXR：widened mediastinum（敏感度不高）
• 血壓控制：
  • 先降 HR → IV β-blocker（Esmolol / Labetalol）→ 目標 HR < 60、SBP 100–120
  • 若 HR 控制後仍高血壓 → 加 Nitroprusside
  • 禁忌：先給 vasodilator 而不先降 HR → 反射性心搏過速 → 加速剝離

10.2 主動脈瘤（Aortic Aneurysm）

腹主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）

• 定義：腹主動脈直徑 ≥ 3 cm（正常約 2 cm）
• 危險因子：抽菸（最強）、HTN、男性、年齡 > 65、家族史、atherosclerosis
• 最常見位置：infrarenal（腎動脈以下）
• 篩檢：65–75 歲男性曾吸菸者 → 一次性腹部超音波篩檢（USPSTF）
• 手術指標：
  • 直徑 ≥ 5.5 cm（男性）或 ≥ 5.0 cm（女性）
  • 擴大速度 > 0.5 cm / 6 months
  • 有症狀
• 手術方式：Open repair 或 EVAR（Endovascular Aneurysm Repair）
• AAA 破裂：突發劇烈腹/背痛 + 低血壓 + 搏動性腹部腫塊 → 立即手術，不等影像！

胸主動脈瘤（Thoracic Aortic Aneurysm, TAA）

• 常見於 ascending aorta
• 與 Marfan syndrome、bicuspid aortic valve 相關
• 手術指標：ascending ≥ 5.5 cm（Marfan ≥ 5.0 cm、bicuspid ≥ 5.0 cm）

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十一、高血壓（Hypertension）

11.1 定義與分類（2017 ACC/AHA）

分類	SBP	DBP
Normal	< 120	< 80
Elevated	120–129	< 80
Stage 1 HTN	130–139	80–89
Stage 2 HTN	≥ 140	≥ 90
Hypertensive Crisis	> 180	> 120

• 原發性（Essential/Primary）HTN：佔 90–95%，多基因 + 環境因素
• 續發性（Secondary）HTN：佔 5–10%，需懷疑的線索：年輕 < 30 歲發病、頑固性高血壓、突然惡化、終端器官損傷（end-organ damage）

11.2 續發性高血壓

原因	線索	診斷	治療
Renal artery stenosis	年輕女性（fibromuscular dysplasia）或老年（atherosclerosis）；ACEi 後 Cr↑	Duplex US、MRA、CTA	FMD → PTA；Atherosclerotic → 藥物 ± stent
Primary aldosteronism	低血鉀 + resistant HTN + adrenal mass	ARR（Aldosterone/Renin ratio↑）→ 確認試驗（saline loading test）→ CT + adrenal vein sampling（AVS）定側	Adenoma → surgery；Bilateral hyperplasia → Spironolactone
Pheochromocytoma	陣發性 HTN + 頭痛 + 心悸 + 流汗 + 蒼白；可能造成 hypertensive crisis	24-hr urine metanephrines / catecholamines（或 plasma free metanephrines）	先 α-blocker（Phenoxybenzamine）→ 再 β-blocker → 再手術（先 β → unopposed α → HTN crisis）
Cushing syndrome	月亮臉、水牛肩、腹部紫紋	24-hr urine cortisol、overnight dexamethasone suppression test	依原因
Coarctation of aorta	上肢 BP >> 下肢 BP、rib notching（CXR）	Echo、CTA/MRA	手術/介入
OSA	肥胖、打鼾、日間嗜睡	Polysomnography	CPAP
Thyroid disease	Hyperthyroidism：systolic HTN（wide PP）；Hypothyroidism：diastolic HTN	TSH	治療原發病

11.3 高血壓藥物治療

藥物類別	首選適應症	重要副作用 / 禁忌
ACEi（-pril）	DM、CKD（proteinuria↓）、HFrEF、post-MI	Dry cough、hyperkalemia、angioedema；禁忌：bilateral RAS、pregnancy
ARB（-sartan）	ACEi intolerance（cough/angioedema）	類似 ACEi 但不引起 cough；禁忌同 ACEi
CCB-DHP（Amlodipine、Nifedipine）	Elderly、isolated systolic HTN、Raynaud's	Peripheral edema、flushing、reflex tachycardia
CCB-Non-DHP（Verapamil、Diltiazem）	AF rate control、angina	Bradycardia、constipation（Verapamil）；禁忌：HFrEF
Thiazide（HCTZ、Chlorthalidone、Indapamide）	Elderly、Black patients、osteoporosis（↓Ca excretion）	低血鉀、低血鈉、高尿酸、高血糖、高血鈣
β-blocker	Post-MI、HFrEF、AF rate control	Bradycardia、fatigue、bronchospasm（非選擇性）、mask hypoglycemia
α-blocker（Doxazosin、Prazosin）	BPH + HTN	First-dose hypotension
Spironolactone / Eplerenone	Resistant HTN（add-on）、HFrEF、primary aldosteronism	Hyperkalemia、gynecomastia（Spironolactone）

• 初始治療：Stage 1 → 單一藥物或 combination；Stage 2 → 起始雙藥合併
• 首選合併：ACEi/ARB + CCB 或 ACEi/ARB + Thiazide
• 禁忌合併：ACEi + ARB（不併用！→ 增加 hyperkalemia、AKI 風險、無額外益處）

11.4 高血壓危象（Hypertensive Crisis）

類型	定義	處理
Hypertensive Urgency	BP > 180/120 但無急性器官損傷	口服藥物逐步降壓，數小時到 24 小時
Hypertensive Emergency	BP > 180/120 + 急性器官損傷（腦病變、ICH、ACS、acute HF/pulmonary edema、aortic dissection、eclampsia、AKI）	IV 降壓藥物（Nitroprusside、Nicardipine、Labetalol、Esmolol、Clevidipine）→ 第一小時降 25% → 再逐步降到 160/100 over 2–6 hr

• Aortic dissection：target SBP 100–120 + HR < 60 ASAP → IV β-blocker 首選
• Acute stroke：
  • Ischemic stroke + not receiving thrombolysis → 降壓 threshold 更寬鬆（< 220/120 通常觀察）
  • Ischemic stroke + 接受 tPA → 維持 BP < 185/110
  • Hemorrhagic stroke → 目標 SBP < 140

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十二、肺動脈高壓（Pulmonary Hypertension, PH）

12.1 定義

• mPAP > 20 mmHg（at rest, by right heart catheterization）

12.2 WHO 分類

Group	原因	例子
1	Pulmonary Arterial Hypertension（PAH）	Idiopathic、CTD（Scleroderma 最常見）、HIV、portopulmonary、drug-induced
2	Left heart disease（最常見原因）	HFrEF、HFpEF、valvular disease
3	Lung disease / Hypoxia	COPD、ILD、OSA
4	Chronic thromboembolic PH（CTEPH）	慢性 PE 未溶解 → pulmonary endarterectomy 可根治
5	Multifactorial / Unclear	Sarcoidosis、myeloproliferative disorder

12.3 臨床

• 右心衰竭症狀：漸進性呼吸困難（最常見）、peripheral edema、ascites、JVD、hepatomegaly
• 聽診：RV heave、loud P2、TR murmur、PR murmur（Graham Steell murmur）、S3/S4
• ECG：RAD、RVH、RAE（P pulmonale）、right heart strain
• Echo：RV enlargement/dysfunction、TR、估算 PASP
• Right heart catheterization：gold standard（確認 mPAP、PCWP → 區分 pre-capillary vs post-capillary）
  • Pre-capillary（Group 1/3/4/5）：mPAP > 20 + PCWP ≤ 15 + PVR > 2 WU
  • Post-capillary（Group 2）：mPAP > 20 + PCWP > 15

12.4 PAH（Group 1）治療

• Vasoreactivity testing（with inhaled NO/IV epoprostenol）→ 陽性 → CCB（少數 ~10%）
• PAH-specific therapies：
  • Endothelin receptor antagonists：Bosentan、Ambrisentan、Macitentan → 肝毒性（Bosentan）、致畸
  • PDE-5 inhibitors：Sildenafil、Tadalafil
  • Soluble guanylate cyclase stimulators：Riociguat
  • Prostacyclin pathway：Epoprostenol（IV, continuous）、Treprostinil、Iloprost（inhaled）、Selexipag（oral）
• Supportive：Oxygen（if hypoxic）、diuretics（RV volume overload）、anticoagulation（selected cases）
• Lung transplant：refractory PAH

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十三、周邊血管疾病

13.1 周邊動脈疾病（Peripheral Artery Disease, PAD）

• 危險因子：同 atherosclerosis（抽菸、DM 最重要）
• 最常見阻塞位置：Superficial femoral artery（SFA）
• 症狀：
  • Intermittent claudication（間歇性跛行）：行走時小腿疼痛，休息緩解
  • Critical limb ischemia（CLI）：rest pain（夜間/抬高下肢時加劇、垂足可緩解）、tissue loss（ulcers/gangrene）
• 診斷：Ankle-Brachial Index（ABI）
  • 正常：1.0–1.4
  • PAD：< 0.9
  • Severe / CLI：< 0.4
  • > 1.4：vessel calcification（DM、CKD）→ 不可壓縮 → 需 toe-brachial index
• 治療：
  • 生活型態：戒菸（最重要）、運動訓練
  • 藥物：Antiplatelet（Aspirin 或 Clopidogrel）、Statin、Cilostazol（PDE-3 inhibitor → 改善走路距離；禁忌：HF）
  • 血管重建（CLI 或 lifestyle-limiting claudication despite exercise/meds）：PTA ± stent、bypass surgery

13.2 急性肢體缺血（Acute Limb Ischemia）

• 6P's：Pain、Pallor、Pulselessness、Poikilothermia（冰冷）、Paresthesia、Paralysis
• 原因：embolism（AF 最常見來源）、thrombosis in-situ、trauma
• Viable → 立即 heparin + 考慮血管重建
• Immediately threatened → 緊急手術（embolectomy / bypass）或 catheter-directed thrombolysis
• Irreversible → amputation

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