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胸腔外科

一、胸腔解剖

1.1 胸壁與肋骨

  • 肋骨共 12 對：第 1–7 對為真肋（直接接胸骨）、第 8–10 對為假肋（經肋軟骨間接接）、第 11–12 對為浮肋
  • 肋間神經血管束（intercostal neurovascular bundle）：走在肋骨下緣（VAN 由上而下：Vein → Artery → Nerve）
    • 胸管放置、胸腔穿刺應沿肋骨上緣進入，避免損傷

1.2 胸骨角（Sternal Angle）

  • 胸骨柄與胸骨體交接處，對應 T4–5 水平
  • 重要標記：第 2 肋骨附著處、氣管分叉（carina）、主動脈弓起止、上下縱膈腔分界、奇靜脈匯入 SVC、胸管由右跨左

1.3 肺臟解剖

  • 右肺 3 葉（上、中、下）、10 節段；左肺 2 葉（上、下）、8–10 節段
  • 左肺上葉包含 lingula（相當於右肺中葉）
  • 右主支氣管較短、較粗、較垂直 → 異物吸入最常進入右側（尤其右下葉支氣管）
  • 肺門結構（由前至後）：V-A-B（Vein 最前、Artery 中間、Bronchus 最後）
    • 右肺門另有 eparterial bronchus（右上葉支氣管在肺動脈上方分出）

1.4 縱膈腔分區

分區 範圍 重要結構
上縱膈腔 胸骨角以上 主動脈弓、大血管、胸腺、氣管、食道、喉返神經、胸管
前縱膈腔 胸骨後方 胸腺、脂肪、淋巴
中縱膈腔 心包腔及大血管 心臟、升主動脈、SVC/IVC、氣管隆突、主支氣管、膈神經
後縱膈腔 脊椎前方 食道、降主動脈、奇靜脈、胸管、交感神經鏈

1.5 重要神經走行

  • 膈神經（phrenic nerve）：C3-4-5
    • 走在肺門前方、心包表面
    • 損傷 → 同側橫膈上升、paradoxical movement
  • 迷走神經（vagus nerve）：走在肺門後方
  • 喉返神經（recurrent laryngeal nerve, RLN）：
    • 左側繞主動脈弓下方 → 走在氣管食道溝上行（較長，較易受傷）
    • 右側繞右鎖骨下動脈
    • 單側損傷 → 聲帶麻痺 → 聲音沙啞；雙側損傷 → 氣道阻塞
  • 胸管（thoracic duct）：
    • 起自 cisterna chyli → 穿過主動脈裂孔 → 在右側後縱膈腔上行 → 至 T4–5 處跨至左側 → 匯入左側頸靜脈角（left jugular-subclavian junction）
    • 損傷 → 乳糜胸（chylothorax）

二、肺部腫瘤

2.1 肺癌流行病學

  • 全球癌症死亡率第一位
  • 台灣：男性癌症死因第一位；女性近年快速上升（非吸菸型腺癌增多）
  • 最主要危險因子：吸菸（佔 85%）
  • 其他危險因子：二手菸、石綿、氡氣（radon）、空氣污染、家族史、肺纖維化

2.2 肺癌分類

非小細胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC）（佔 85%）

組織型 比例 位置 特點
腺癌（Adenocarcinoma） 最常見（40%） 周邊 最常見於非吸菸者、女性；與 EGFR/ALK 突變相關；前身可為 AAH → AIS → MIA → invasive
鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma） 25–30% 中央 與吸菸最相關；可產生 PTHrP → 高血鈣；易有空洞（cavitation）
大細胞癌（Large cell carcinoma） 5–10% 周邊 分化差、預後差
  • 腺癌組織學分型預後：Lepidic（好）> Acinar/Papillary（中）> Micropapillary/Solid（差）

小細胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）（佔 15%）

  • 位置：中央；與吸菸高度相關
  • 高度惡性、生長快、早期轉移
  • 副腫瘤症候群（paraneoplastic syndromes）最常見：
    • SIADH → 低血鈉
    • Cushing syndrome（ectopic ACTH）
    • Lambert-Eaton myasthenic syndrome（anti-VGCC Ab）

2.3 肺癌臨床表現

局部症狀

  • 咳嗽（最常見）、咳血、呼吸困難、胸痛
  • 中央型 → 阻塞性肺炎、肺塌陷
  • 上腔靜脈症候群（SVC syndrome）：臉部/上肢水腫、頸靜脈怒張、頭痛
  • 喉返神經受侵犯 → 聲音沙啞
  • 膈神經受侵犯 → 橫膈上升

Pancoast tumor

  • 位於肺尖（superior sulcus tumor）
  • 侵犯臂叢神經 → 肩膀/上肢疼痛、C8-T1 分佈感覺異常/肌肉萎縮
  • 侵犯星狀神經節（stellate ganglion）→ Horner's syndrome：同側瞳孔縮小（miosis）+ 上瞼下垂（ptosis）+ 無汗（anhidrosis）

Paraneoplastic Syndromes

症候群 機制 最相關肺癌
SIADH Ectopic ADH SCLC
Cushing syndrome Ectopic ACTH SCLC
Lambert-Eaton Anti-VGCC SCLC
高血鈣 PTHrP SCC
肥大性骨關節病（Hypertrophic osteoarthropathy） 杵狀指 + 骨膜炎 各型，尤其NSCLC

2.4 肺癌診斷

  • CXR：初步篩檢
  • CT：標準影像評估
  • PET：評估縱膈腔淋巴結及遠處轉移（SUV > 2.5 懷疑惡性）
  • 組織診斷：
    • 周邊病灶 → CT-guided biopsy / VATS wedge resection
    • 中央病灶 → 支氣管鏡切片
    • 縱膈腔淋巴結 → EBUS-TBNA（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration）或 mediastinoscopy
  • 低劑量 CT 篩檢：台灣建議高風險族群（重度吸菸者、石綿暴露、家族史等）

Solitary Pulmonary Nodule（SPN，孤立性肺結節）

  • 定義：≤ 3 cm、單一、周圍被肺實質包圍、無淋巴結腫大/肺塌陷
  • 良性特徵：邊緣光滑、鈣化（中心性、爆米花樣、層狀）、2 年以上大小不變
  • 惡性特徵：邊緣毛刺（spiculated）、> 2 cm、GGO 含實質成分、PET SUV > 2.5、持續增大
  • 處理：依風險
    • 低風險：serial CT 追蹤
    • 中風險：PET/CT ± biopsy
    • 高風險/持續增大：手術切除（VATS wedge → 術中冰凍切片 → 決定是否 lobectomy）

2.5 肺癌分期

TNM 分期（第 8 版）

T 描述
T1 ≤ 3 cm（T1a ≤1、T1b 1–2、T1c 2–3 cm）
T2 > 3 且 ≤ 5 cm；或侵犯主支氣管、臟層肋膜、伴阻塞性肺炎／肺塌陷
T3 > 5 且 ≤ 7 cm；或侵犯胸壁、膈神經、壁層心包膜；或同葉衛星結節
T4 > 7 cm；或侵犯縱膈腔、心臟、大血管、氣管、喉返神經、食道、椎體、橫膈；或同側不同葉結節
N 描述
N0 無淋巴結轉移
N1 同側肺門／支氣管旁
N2 同側縱膈腔／隆突下
N3 對側縱膈腔／對側肺門／任何鎖骨上
M 描述
M0 無遠處轉移
M1a 對側肺結節、惡性肋膜／心包積液
M1b 單一胸腔外轉移
M1c 多處胸腔外轉移
  • 最常見遠處轉移部位：腦、骨、肝、腎上腺

NSCLC 分期與治療

Stage 大致描述 治療
I 腫瘤 ≤ 4 cm，N0 手術
II 腫瘤較大或 N1 手術 + adjuvant chemo
IIIA N2（同側縱膈腔） 手術 + chemo ± RT（multimodal）
IIIB/C N3 或不可切除 Concurrent chemoRT ± immunotherapy
IVA/B 遠處轉移 全身性治療（標靶／免疫／化療）

SCLC 分期與治療

Stage 定義 治療
Limited 同側胸腔 ± 同側縱膈腔／鎖骨上 LN Concurrent chemoRT（Cisplatin + Etoposide）；有機會治癒
Extensive 超出 limited 範圍 化療 ± immunotherapy（Atezolizumab）
  • SCLC 不以手術為主；化療 + 放療為治療核心

2.6 手術治療

手術方式

術式 切除範圍 適應症
Wedge resection 楔狀切除（非解剖性） GGO/小結節、肺功能差者
Segmentectomy 肺節段切除 ≤ 2 cm、peripheral、肺功能差
Lobectomy 肺葉切除 標準術式（可切除 NSCLC）
Pneumonectomy 全肺切除 中央型腫瘤
  • VATS / Robotic：微創為目前主流
  • 手術需合併 系統性縱膈腔淋巴結廓清（systematic mediastinal lymph node dissection）
  • 術後最常見死亡原因：肺炎合併敗血症（pneumonia with sepsis）

術前肺功能評估

  • 預測術後 FEV1（ppoFEV1）：
    • ppoFEV1 > 40% predicted（或 > 0.8 L）→ 可耐受
    • ppoFEV1 < 40% → 需進一步 DLCO、運動心肺測試（CPET）
  • DLCO：< 40% predicted → 高風險
  • VO₂max：< 10 mL/kg/min → 高風險

手術禁忌

  • 對側縱膈腔或鎖骨上淋巴結轉移（N3）
  • 惡性肋膜積液
  • 遠處轉移（M1）
  • 肺功能不足

2.7 分子標靶與免疫治療

標靶 突變 藥物 備註
EGFR Exon 19 del / L858R Osimertinib（3rd gen TKI） 亞洲非吸菸女性腺癌最常見突變
ALK EML4-ALK fusion Alectinib、Lorlatinib 年輕非吸菸者
ROS1 Fusion Crizotinib
PD-L1 高表現 Pembrolizumab、Atezolizumab 免疫檢查點抑制劑
  • EGFR/ALK 陽性者 → 標靶治療為首選
  • 無 driver mutation + PD-L1 ≥ 50% → 單用 immunotherapy
  • 無 driver mutation + PD-L1 < 50% → chemo + immunotherapy

2.8 其他肺部腫瘤與病灶

肺類癌（Carcinoid tumor）

  • 低度惡性神經內分泌腫瘤
  • 分型：典型（typical）vs 非典型（atypical）
  • 位置：多為中央型，可引起阻塞性症狀
  • 支氣管鏡下呈粉紅色、血管豐富 → 切片小心出血
  • 治療：手術切除（對化療/放療不敏感）

肺轉移瘤

  • 最常轉移到肺的原發癌：大腸癌、乳癌、腎細胞癌、黑色素瘤
  • Cannonball metastasis：多發圓形結節（經血行轉移）
  • 肺轉移切除條件：原發腫瘤已控制、無其他部位轉移、可完全切除、肺功能足夠

肺錯構瘤（Hamartoma）

  • 最常見的肺部良性腫瘤，佔所有肺部良性腫瘤約 75%
  • CT 特徵：popcorn calcification（爆米花樣鈣化）+ 含脂肪
  • 通常不需治療，追蹤即可；若診斷不確定或持續增大 → 切除

肺膿瘍（Lung Abscess）

  • 肺實質壞死形成含膿液空腔，常因吸入性肺炎（厭氧菌為主）引起
  • 好發：酗酒、意識不清、吞嚥困難者；最常在右下葉後段（仰臥吸入位置）
  • 影像：空腔 + air-fluid level
  • 治療：長期抗生素為主（涵蓋厭氧菌，療程 4–6 週）
  • 手術適應症：抗生素治療 6 週以上無效、膿瘍 > 6 cm、懷疑腫瘤、大量咳血

三、氣管疾病

3.1 氣管狹窄（Tracheal Stenosis）

  • 最常見原因：長期插管 / 氣切後（cuff 壓迫缺血 → 肉芽 → 纖維化 → 狹窄）
  • 好發位置：cuff 接觸處、stoma 處
  • 症狀：漸進性呼吸困難、喘鳴（stridor）
    • 管腔縮窄 > 50%（直徑約 < 8 mm）才出現症狀；直徑 < 5 mm 才出現 stridor
    • 早期常被誤診為氣喘（支氣管擴張劑無效為線索）
  • 診斷：CT + 支氣管鏡（可直接測量狹窄長度與距聲門距離）
  • 治療：
    • 短段狹窄（< 4–5 cm）：氣管節段切除 + 端端吻合 → 最佳長期效果
    • 長段或不適合手術：支架（stent）、雷射/電燒、擴張

3.2 氣管腫瘤

  • 罕見，多為惡性
  • 最常見原發氣管惡性腫瘤：鱗狀細胞癌 > 腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC）
  • ACC 特點：生長緩慢但沿神經周圍侵犯（perineural invasion）、晚期遠處轉移
  • 治療：手術切除（可能時）± 放療

3.3 氣管軟化（Tracheomalacia）

  • 氣管軟骨退化 → 呼氣時塌陷
  • 原因：長期插管、COPD、外部壓迫（如 goiter）
  • 治療：輕症 → CPAP；嚴重 → 氣管支架或手術

四、肋膜疾病

4.1 肋膜積液（Pleural Effusion）

Light's Criteria

符合以下任一項即為滲出液（exudate）：

  1. 肋膜液蛋白/血清蛋白 > 0.5
  2. 肋膜液 LDH/血清 LDH > 0.6
  3. 肋膜液 LDH > 血清正常上限之 2/3
類型 機制 常見原因
漏出液（Transudate） 靜水壓↑ 或膠體壓↓ 心衰竭（最常見）、肝硬化、腎病症候群
滲出液（Exudate） 發炎/感染/腫瘤 肺炎旁積液、惡性積液、TB、PE
  • 心衰竭病人使用利尿劑後常被誤判為 exudate → 此時看 血清−肋膜液白蛋白差 > 1.2 g/dL 支持 transudate

特殊肋膜液分析

指標 臨床意義
pH < 7.2 Complicated parapneumonic effusion → 需引流
Glucose < 60 感染、RA、惡性、TB
Amylase ↑ 食道破裂、胰臟炎
Triglyceride > 110 mg/dL 乳糜胸（chylothorax）
Lymphocyte 為主 TB、lymphoma、惡性
血性（Bloody） 惡性、PE、創傷
細胞學（cytology） 惡性腫瘤診斷
ADA > 40 U/L 高度懷疑 結核性肋膜炎

4.2 膿胸（Empyema）

  • 肋膜腔化膿性感染，常為肺炎併發
  • 分期：
    1. Exudative（滲出期）：簡單引流可處理
    2. Fibrinopurulent（纖維膿性期）：隔間形成 → 需 chest tube + fibrinolytics（tPA/DNase）或 VATS decortication
    3. Organizing（機化期）：纖維厚殼包覆肺臟 → open decortication 或 thoracotomy
  • 治療原則：引流 + 抗生素
    • 經驗性抗生素需涵蓋 anaerobes + aerobes

4.3 乳糜胸（Chylothorax）

  • 原因：
    • 外傷性 / 術後：最常見（食道手術、縱膈腔手術、頸部手術）
    • 非外傷性：淋巴瘤（最常見非外傷原因）、其他惡性腫瘤
  • 肋膜液：乳白色、triglyceride > 110 mg/dL、chylomicrons 陽性
  • 影響：大量蛋白質/脂肪/淋巴球流失 → 營養不良 + 免疫低下
  • 治療：
    • 保守治療：NPO + TPN + 胸管引流 + octreotide
    • 保守失敗：手術結紮胸管（thoracic duct ligation）

4.4 惡性肋膜積液

  • 最常見原因：肺癌 > 乳癌 > 淋巴瘤
  • 診斷：肋膜液細胞學（sensitivity 約 60%，送 3 次可提高）；陰性則 VATS pleural biopsy
  • 治療：
    • 反覆引流 + 化學性肋膜沾黏術（pleurodesis）：最常用 talc（滑石粉）
    • 或放置 indwelling pleural catheter（IPC）

4.5 惡性肋膜間皮瘤（Malignant Pleural Mesothelioma）

  • 高度相關危險因子：石綿（asbestos）暴露（潛伏期 20–40 年）
  • 病理：epithelioid（最常見、預後最好）、sarcomatoid（預後最差）、biphasic
  • 影像：肋膜不規則增厚/結節、患側胸腔縮小
  • 診斷：VATS pleural biopsy → 免疫組化：Calretinin (+)、CK5/6 (+)、WT-1 (+)
  • 治療：multimodal（手術 + 化療 + 放療），化療首選 cisplatin + pemetrexed
  • 預後：整體差，中位存活 12–18 個月

五、氣胸及血胸

5.1 氣胸（Pneumothorax）

類型

類型 原因 好發族群
Primary spontaneous 無已知肺病，apical subpleural bleb 破裂 高瘦年輕男性、吸菸者
Secondary spontaneous 有潛在肺病（COPD、TB、PJP、CF、LAM） 老年 COPD
Traumatic 穿刺傷/鈍傷、醫源性 —
Tension 單向閥機制 → 患側壓力持續升高 創傷、正壓呼吸

表現

  • 症狀：突發胸痛 + 呼吸困難
  • 理學檢查：患側呼吸音減弱、叩診過度迴響（hyperresonance）、觸覺震顫減弱
  • CXR（直立、吸氣末）：可見 visceral pleural line

治療

狀況 處理
小量（< 2 cm）、穩定、primary 觀察 + 高濃度 O₂（加速氣體吸收）
大量或有症狀 Chest tube 引流
Tension pneumothorax Needle decompression → chest tube
反覆發作（≥ 2 次同側） VATS bleb resection + mechanical pleurodesis
持續漏氣 > 5–7 天 手術
  • 再發率：第一次發作後約 30%；手術後 < 5%

5.2 血胸（Hemothorax）

定義與原因

  • 肋膜腔積血，Hct（肋膜液）> 血液 Hct 的 50%
  • 原因：創傷（最常見）、醫源性、自發性

處置

  • Chest tube 引流為第一步
  • 手術適應症（thoracotomy / VATS）：
    • 初始引流 > 1500 mL
    • 持續出血 > 200 mL/hr 連續 2–4 小時
    • 血行不穩經輸液/輸血無法糾正
    • Retained hemothorax 無法引流乾淨
  • 若未充分引流 → 容易併發 empyema 或 fibrothorax

六、胸壁疾病

6.1 漏斗胸（Pectus Excavatum）

  • 最常見先天性胸壁畸形
  • 胸骨凹陷 → 可能壓迫心臟/肺
  • 評估：Haller index = CT 上胸廓最大橫徑 ÷ 胸骨最凹處的前後徑
    • > 3.25 為手術適應症（正常約 2.5）
  • 手術：Nuss procedure（微創，置入金屬 bar 矯正）
    • 最佳手術年齡：青春期前後（8–14 歲），胸壁仍有可塑性
    • 金屬 bar 留置 2–3 年後取出

6.2 雞胸（Pectus Carinatum）

  • 胸骨前凸，第二常見
  • 多為美觀問題
  • 治療：壓迫矯正器（bracing）或手術（Ravitch procedure）

6.3 胸壁腫瘤

  • 良性：osteochondroma（最常見良性骨腫瘤）、fibrous dysplasia、desmoid tumor
  • 惡性：chondrosarcoma（最常見原發惡性胸壁腫瘤）、osteosarcoma、Ewing sarcoma、MFH、fibrosarcoma
  • 治療原則：wide excision（≥ 2 cm margin） + 胸壁重建（mesh ± muscle flap）

6.4 胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）

  • 定義：鎖骨與第一肋骨間（胸廓出口）壓迫神經血管束
  • 分型：
    • Neurogenic（95%）：臂叢神經（C8-T1）受壓 → 手/前臂疼痛、麻木、無力
    • Venous：鎖骨下靜脈栓塞 → 上肢腫脹/發紺（effort thrombosis）
    • Arterial：鎖骨下動脈受壓 → 上肢缺血、栓塞
  • 誘因：cervical rib（頸肋）、前斜角肌肥大、外傷後纖維化
  • 診斷：Adson test、Wright test、Roos test；影像確認 cervical rib/anomaly；動靜脈型需血管攝影/duplex
  • 治療：
    • Neurogenic → 先物理治療；無效 → 第一肋骨切除（first rib resection）± 前斜角肌切開（scalenectomy）
    • Venous → 抗凝/溶栓 + 手術減壓
    • Arterial → 手術修復 + 減壓

七、縱膈腔疾病

7.1 縱膈腔腫瘤

前縱膈腔

腫瘤 重點
Thymoma 最常見前縱膈腔腫瘤（成人）；與 Myasthenia Gravis（MG） 相關（30–50%）；Masaoka 分期；完整胸腺切除 ± RT/chemo（cisplatin-based）
Teratoma（germ cell tumor） 最常見前縱膈腔腫瘤（兒童）；良性 mature teratoma 含三胚層組織；惡性分 seminoma（對化療/放療敏感、AFP 不升高、β-hCG 可輕微升高）與 nonseminoma（AFP 及/或 β-hCG 升高、需化療 + 手術）
Thyroid（substernal goiter） 從頸部延伸至上/前縱膈腔；多可經頸部切口切除
Lymphoma Hodgkin lymphoma 好發前縱膈腔；大腫塊可致 SVC syndrome

中縱膈腔

  • Lymphadenopathy（最常見）：淋巴瘤、轉移、sarcoidosis
  • Bronchogenic cyst：最常位於 carina 附近
  • Pericardial cyst：通常在右側心膈角（asymptomatic）

後縱膈腔

  • 神經源性腫瘤（最常見後縱膈腔腫瘤）
    • 成人：Schwannoma、Neurofibroma（NF1）
    • 兒童：Neuroblastoma、Ganglioneuroblastoma、Ganglioneuroma
  • 食道囊腫（esophageal duplication cyst）

7.2 縱膈腔炎（Mediastinitis）

急性縱膈腔炎

  • 常見原因：食道穿孔（內視鏡、Boerhaave syndrome）、心臟手術後胸骨感染
  • 症狀：高燒、胸痛、頸部皮下氣腫、敗血症表現
  • CT：縱膈腔積液/積氣、脂肪模糊
  • 治療：緊急手術引流 + 修補穿孔 + 廣效抗生素；死亡率高，延遲治療預後極差

慢性（纖維化性）縱膈腔炎

  • 常見原因：Histoplasma capsulatum 感染（北美），結核，sarcoidosis
  • 可造成 SVC 壓迫、氣管/食道壓迫
  • 治療：抗感染；嚴重壓迫 → 支架或手術減壓

八、食道疾病

8.1 食道解剖

  • 長約 25 cm（上切齒到胃賁門約 40 cm）
  • 三個生理狹窄：
    1. 上食道括約肌（UES / cricopharyngeus）：距門齒 15 cm
    2. 主動脈弓/左主支氣管壓迫處：距門齒 25 cm
    3. 下食道括約肌（LES）/橫膈裂孔處：距門齒 40 cm
  • 無漿膜層（no serosa） → 吻合較脆弱、腫瘤容易局部侵犯
  • 血供：頸段（甲狀腺下動脈）、胸段（主動脈分支）、腹段（左胃動脈）
  • 淋巴引流：複雜且跳躍式（skip metastasis 常見）

8.2 食道癌（Esophageal Cancer）

流行病學與分型

類型 位置 危險因子
鱗狀細胞癌（SCC） 中段最常見 吸菸、飲酒、熱食、achalasia、caustic injury、Plummer-Vinson syndrome
腺癌（Adenocarcinoma） 下段/GEJ Barrett's esophagus（GERD → intestinal metaplasia）、obesity
  • Barrett's esophagus 進程：GERD → Barrett's → low-grade dysplasia → high-grade dysplasia → adenocarcinoma
    • 有 dysplasia → endoscopic surveillance ± ablation（RFA）或 EMR/ESD

臨床表現

  • 漸進性吞嚥困難（progressive dysphagia）：先固體後液體
  • 體重減輕、odynophagia
  • 晚期：聲音沙啞（RLN invasion）、咳嗽（tracheoesophageal fistula）

診斷與分期

  • EGD + biopsy：確診
  • CT（chest + abdomen）：評估侵犯與轉移
  • EUS：評估 T 分期 + 區域淋巴結（N）
  • PET/CT：遠處轉移

治療

分期 治療
Tis / T1a（黏膜內） EMR / ESD
T1b 以上，可切除 Neoadjuvant chemoRT + 手術
局部晚期不可切除 Definitive chemoRT
轉移性 化療 ± 免疫治療

食道癌手術

  • Ivor Lewis：右胸 + 腹部 → 胸腔內吻合（最常用於中下段）
  • McKeown：右胸 + 腹部 + 頸部 → 頸部吻合（常用於上段）
  • Transhiatal：腹部 + 頸部 → 不開胸
  • MIE：微創，目前趨勢
  • 重建首選：胃管上提（gastric conduit pull-up）

食道切除術後併發症

併發症 說明
吻合口瘻（Anastomotic leak） 最嚴重之一；頸部瘻較安全；胸腔內瘻 → mediastinitis → 高死亡率
吻合口狹窄 晚期，可內視鏡擴張
喉返神經損傷 聲音沙啞
乳糜胸 術中胸管損傷
胃排空障礙 迷走神經截斷 → pyloroplasty 預防
Conduit necrosis 血供不足 → 緊急手術
肺部併發症 最常見術後併發症

8.3 食道穿孔（Esophageal Perforation）

  • 原因：醫源性（最常見）、Boerhaave syndrome（自發性）、外傷/異物
  • Boerhaave syndrome：
    • 劇烈嘔吐後左下胸食道穿孔（左側下段後外側壁）
    • Mackler triad：嘔吐 + 胸痛 + 皮下氣腫
  • 診斷：CT with oral contrast（最常用）、water-soluble contrast swallow
  • 治療：
    • 早期（< 24 hr）→ 手術修補 + 引流
    • 延遲（> 24 hr）→ 引流 ± stent ± diversion
    • 延遲治療 → 死亡率大幅上升（> 50%）

8.4 食道功能性疾病

賁門遲緩症（Achalasia）

  • 病理：Auerbach plexus 抑制性神經元退化 → LES 無法鬆弛 + 食道體蠕動消失
  • 症狀：固體 + 液體同時吞嚥困難、regurgitation、體重減輕
  • 診斷：
    • Barium swallow：bird's beak sign
    • 高解析度食道測壓（HRM）：LES 高壓 + 不鬆弛 + aperistalsis
    • 須做 EGD 排除 pseudoachalasia（GEJ 腫瘤）
  • 治療：
    • 最佳：腹腔鏡 Heller myotomy + Dor fundoplication
    • 替代：內視鏡 POEM（III 型首選，但術後 GERD 較多）
    • 暫時性／高手術風險：肉毒桿菌注射、氣球擴張（balloon dilation）
  • 長期：食道鱗狀細胞癌風險增加

胃食道逆流（GERD）手術治療

  • 適應症：藥物（PPI）治療失敗、不願長期服藥、合併大型裂孔疝氣、Barrett's with dysplasia
  • 術式（皆為腹腔鏡）：
    • Nissen fundoplication（360° 全包繞）：最常用、抗逆流效果最佳；副作用：dysphagia、gas-bloat syndrome
    • Toupet fundoplication（270° 後方部分包繞）：適用食道蠕動較差者，dysphagia 較少
    • Dor fundoplication（180° 前方部分包繞）：常用於 Heller myotomy 後防逆流

食道憩室（Esophageal Diverticulum）

  • 診斷：鋇劑吞嚥（barium swallow）
類型 位置 機制 真/假 特點與治療
Zenker's 咽食道交接（Killian's triangle） Pulsion 假憩室（僅黏膜+黏膜下層突出） 口臭、regurgitation 未消化食物 → cricopharyngeal myotomy ± 切除
Traction 中段 Traction 真憩室（全層） 通常無症狀
Epiphrenic 下段 Pulsion 假憩室 常合併 motility disorder → myotomy + 切除

8.5 食道腐蝕傷（Caustic Injury）

  • 鹼 > 酸（液化壞死穿透更深）
  • 急性：不可催吐、不可中和、不可插 NG tube
  • 24–48 hr 內做 EGD 評估
  • 長期：食道狹窄（最常見併發症）+ 食道 SCC 風險增加

九、橫膈疾病

9.1 先天性橫膈疝氣（CDH）

  • Bochdalek hernia：最常見（~85–90%），左後外側
    • 腹腔器官疝入 → 肺發育不良（pulmonary hypoplasia）+ 肺高壓 → 主要死因
    • 新生兒：呼吸窘迫、scaphoid abdomen、患側呼吸音消失、心音右移
    • CXR：患側胸腔可見腸氣影、縱膈腔向對側移位
    • 處理：先穩定再手術（非急診刀）
      • 插管（禁用 bag-mask ventilation，避免腸道脹氣）
      • NG tube 減壓、gentle ventilation ± iNO/ECMO → 待肺高壓穩定後手術修補
  • Morgagni hernia：前內側（胸骨旁），右側居多，較少見、症狀輕

9.2 食道裂孔疝氣（Hiatal Hernia）

類型 描述 特點
Type I（Sliding） GEJ 上移 最常見（95%），與 GERD 相關
Type II（Rolling / Paraesophageal） 胃底旁疝入，GEJ 位置正常 有嵌頓/扭轉風險 → 建議手術
Type III Mixed（I + II） 同上
Type IV 其他器官也疝入 手術

十、胸管與胸腔手術基本操作

10.1 胸管放置（Chest Tube）

  • 位置：第 4/5 肋間、mid-axillary line（safe triangle：前緣胸大肌、後緣背闊肌、下緣第 5 肋間）
  • 沿肋骨上緣插入（避開肋骨下緣之 VAN）
  • 氣胸 → 管尖朝上前方；血胸／積液 → 管尖朝下後方
  • 接 water seal 引流瓶；如需抽吸則設 −20 cmH₂O
  • 觀察：持續氣泡（bubbling）= 漏氣；水柱隨呼吸擺動（tidaling）= 管路通暢
  • 拔管條件：無漏氣、引流 < 150–200 mL/24hr、CXR 良好 → 吐氣末或 Valsalva 時拔管

10.2 胸腔穿刺（Thoracentesis）

  • 位置：後背第 7–9 肋間，坐姿，建議超音波導引
  • 一次不超過 1000–1500 mL（避免 re-expansion pulmonary edema）
  • 併發症：氣胸（最常見）

10.3 VATS

  • 目前胸腔手術主流方式
  • 需 單肺通氣（one-lung ventilation）：使用雙腔氣管內管（double-lumen ETT）
  • 適應症廣泛：肺切除、肋膜手術、縱膈腔腫瘤、食道手術、交感神經切斷術等

10.4 手汗症手術（Thoracic Sympathectomy）

  • VATS 交感神經鏈切斷（T3 或 T3-4 level）
  • 最重要副作用：代償性出汗（軀幹/下肢，可達 50–80%）
  • 其他：氣胸、Horner syndrome（傷及 T1/stellate ganglion）