骨科

一、骨折基本概念

1.1 骨折分類

依皮膚完整性：
- 閉鎖性骨折（Closed fracture）：皮膚完整
- 開放性骨折（Open fracture / Compound fracture）：骨折端穿破皮膚，感染風險高
依骨折線形態：
- 橫向（Transverse）：垂直骨幹，常由直接暴力
- 斜向（Oblique）：扭轉力造成
- 螺旋（Spiral）：旋轉力
- 粉碎性（Comminuted）：三塊以上碎片
- 壓縮性（Compression）：椎體常見
- 青枝骨折（Greenstick）：兒童，骨骼較韌，一側皮質完整
依穩定性：
- 穩定（Stable）：骨折端不易再移位
- 不穩定（Unstable）：需固定或手術
依病因：
- 外傷性骨折（Traumatic）：單次足夠外力造成
- 疲勞性骨折（Stress）：反覆微小應力累積，保守治療為主
- 病理性骨折（Pathological）：骨骼本身異常，輕微外力即骨折

1.2 骨折復位與固定

復位（Reduction）

閉合復位（Closed reduction）：手法復位，不切開皮膚；適用於穩定、可接受位移的骨折
開放復位（Open reduction）：手術切開，直視下復位；適用於閉合復位失敗、關節內骨折、開放性骨折等

固定（Fixation）

石膏/夾板（Cast/Splint）：外固定，適合穩定骨折；夾板留空間供腫脹
外固定器（External fixator）：皮膚外螺釘固定，適合開放性骨折（尤其 Gustilo IIIB/C）、感染骨折、骨盆骨折暫時穩定
髓內釘（Intramedullary nail, IMN）：穿入骨髓腔，適合長骨骨幹骨折（股骨、脛骨）；生物力學佳、可早期承重
骨板螺釘（Plate and screw / ORIF）：適合關節內骨折、需解剖復位者
克氏針（K-wire）：細針暫時固定，常用於兒童或小骨骼（掌骨、兒童髁上骨折）

1.3 骨折癒合過程

血腫期（Hematoma）：骨折後即刻，骨膜下及骨折端出血
發炎期（Inflammatory）：48–72 小時，嗜中性球 → 巨噬細胞清除壞死組織
軟骨痂期（Soft callus）：1–2 週，纖維軟骨填充骨折端
硬骨痂期（Hard callus）：3–12 週，軟骨骨化 → 編織骨（woven bone）
重塑期（Remodeling）：數月至數年，骨骼依應力方向重塑（Wolff's law）

1.4 骨折延遲癒合與不癒合

狀況	定義	原因
延遲癒合（Delayed union）	超過正常時間仍未癒合	感染、血供不足、固定不良
不癒合（Non-union）	骨折端無任何愈合傾向（9 個月以上）	同上 + 骨折端分離
惡性不癒合（Atrophic non-union）	骨端硬化萎縮，無生骨能力	需清創 + 植骨 + 重新固定
肥厚性不癒合（Hypertrophic non-union）	骨端膨大增生但未連接，有生骨能力	固定不足 → 改善固定即可
畸形癒合（Malunion）	位置不正已癒合	復位不良 → 截骨矯正

1.5 開放性骨折分類

Gustilo-Anderson 分級：

分級	傷口	污染	軟組織
I	<1 cm	低度	輕微
II	1–10 cm	中度	中度
IIIA	>10 cm	高度	足夠軟組織覆蓋
IIIB	>10 cm	高度	需皮瓣覆蓋
IIIC	任何	高度	伴血管損傷需修復

處理原則：抗生素（越早越好）+ 清創 + 固定
- 第一代 cephalosporin（Grade I/II）；加 aminoglycoside（Grade III）
- 清創應於 6–8 小時內（golden period）
- 固定：外固定器（External fixator）為 Grade III 首選

1.6 骨折併發症

早期（Early）：
- 血管損傷（Vascular injury）：股骨幹骨折 → 股動脈；膝關節脫位 → 膕動脈
- 神經損傷（Nerve injury）：肱骨中段骨折 → 橈神經；肱骨髁上骨折 → 前骨間神經
- 脂肪栓塞症候群（Fat embolism syndrome）：長骨骨折後 24–72 小時
- 肺栓塞（PE）
- Compartment syndrome
晚期（Late）：
- 缺血性骨壞死（AVN）：股骨頸骨折、距骨骨折、舟狀骨骨折
- 關節炎（Post-traumatic arthritis）
- 骨化性肌炎（Myositis ossificans）：肌肉內異位骨化，常見於肘關節
- 骨折病（Fracture disease）：長期制動 → 骨質疏鬆、關節僵硬、肌肉萎縮

二、上肢骨折

2.1 鎖骨骨折（Clavicle Fracture）

最常見骨折之一（青壯年常見）
分類：中 1/3（80%）、外 1/3（15%）、內 1/3（5%）
中 1/3 骨折：8 字形繃帶或懸掛，大多保守治療
外 1/3 骨折：合併 CC 韌帶斷裂 → 移位明顯 → 手術固定
合併症：鎖骨下動靜脈、臂神經叢損傷、氣胸

2.2 肩關節脫臼（Shoulder Dislocation）

前方脫臼（Anterior dislocation）

最常見（95%）
機制：手臂外展外旋時跌倒
外觀：正常圓弧肩輪廓消失、肩峰突出呈「方肩」；手臂固定於輕度外展外旋
合併神經損傷：腋神經（Axillary nerve）（三角肌萎縮 + 肩外側感覺喪失）
Bankart lesion：盂唇前下方撕裂（常見再脫臼原因）
Hill-Sachs lesion：肱骨頭後外側壓縮性骨折（與前盂唇碰撞）
Apprehension test：外展外旋患臂 → 病人表現恐懼感（擔心脫臼）→ 陽性
復位法：Cunningham、Stimson、Milch、FARES 法
固定：懸掛 2–3 週（年輕人易再脫臼）
復位前後皆須記錄腋神經功能與 X 光（排除合併大結節骨折）

後方脫臼（Posterior dislocation）

機制：電擊傷、癲癇發作（強烈肌肉收縮）
CXR：可能正常 → 需 axillary view 或 CT
外觀：手臂固定內旋，前凸消失
Reverse Hill-Sachs lesion：肱骨頭前方壓縮性骨折

2.3 肱骨骨折

肱骨近端骨折（Proximal Humerus Fracture）

Neer 分類（依位移程度，>1 cm 或 >45° 算一個 part）：
- 1-part：任何骨折線，但無位移 → 保守治療
- 2-part：大結節、小結節、外科頸或解剖頸 → 大多手術
- 3-part/4-part：多塊位移 → 手術（ORIF 或半關節置換）
合併神經損傷：腋神經
4-part 骨折 / 解剖頸骨折：缺血性骨壞死（AVN）風險高

肱骨幹骨折（Humeral Shaft Fracture）

合併神經損傷：橈神經（Radial nerve）
- 症狀：垂腕（Wrist drop）+ 手背橈側感覺喪失
治療：大多保守（brace / splint）；開放性、血管損傷、雙側骨折 → 手術

2.4 肘關節骨折

肱骨遠端骨折（Distal Humerus Fracture）

成人：關節內骨折為主 → 手術（ORIF）
髁上骨折（Supracondylar fracture）：兒童肘關節最常見骨折
- 伸展型：最常見（>95%），手臂伸直時跌倒
- 合併血管損傷：肱動脈（Brachial artery）；復位後仍無脈但手溫暖紅潤（pink pulseless hand）需密切觀察，蒼白無脈則須探查
- 合併神經損傷：前骨間神經（正中神經分支）→ 拇指 IP 與食指 DIP 屈曲無力（無法比 OK 手勢），純運動神經無感覺缺損
- Volkmann's contracture（缺血性攣縮）：未及時處理缺血 → 前臂屈肌攣縮
- Gartland 分類：I 型無移位 → 石膏；II/III 型 → 閉合復位 + 克氏針固定
外上髁骨折（Lateral condyle fracture）：兒童第二常見肘部骨折
- 為關節內、Salter-Harris IV 型，易不癒合
- 合併症：cubitus valgus → 遲發性尺神經麻痺（Tardy ulnar nerve palsy）

橈骨頭骨折（Radial Head Fracture）

成人肘關節最常見骨折
Mason 分類：
- I：無位移 → 保守（早期活動）
- II：部分位移 → 保守或 ORIF
- III：粉碎 → 橈骨頭切除或置換
- IV：合併肘關節脫臼
Fat pad sign：關節積血在 X-ray 上可見 → 隱性骨折徵象

鷹嘴突骨折（Olecranon Fracture）

直接撞擊或肱三頭肌牽扯
移位者 → 張力帶固定（Tension band wiring）

2.5 前臂骨折

骨折	定義	合併損傷
Monteggia fracture	尺骨近端骨折 + 橈骨頭脫臼	後骨間神經（PIN）損傷
Galeazzi fracture	橈骨幹骨折 + 橈尺遠端關節脫臼	—

兒童前臂骨折：大多閉合復位 + 石膏即可
成人前臂骨折：ORIF

2.6 腕關節骨折

橈骨遠端骨折（Distal Radius Fracture）

類型	機制	特徵
Colles fracture	FOOSH（伸腕）	背向位移（Dinner fork deformity），最常見
Smith fracture	屈腕跌倒	掌向位移（Garden spade deformity）
Barton fracture	剪力	橈骨背側/掌側邊緣骨折，合併腕骨脫位（關節內）

成人最常見的骨折部位（尤其停經後婦女，為骨質疏鬆指標性骨折）
FOOSH（Fall On OutStretched Hand）：伸手撐地跌倒，為最常見受傷機制
併發症：正中神經受壓（急性腕隧道）、EPL 肌腱遲發性斷裂、CRPS
治療：閉合復位 + 石膏，大位移者手術（ORIF）

舟狀骨骨折（Scaphoid Fracture）

最常見腕骨骨折，FOOSH 機制
X-ray 初期常陰性，若高度懷疑：MRI 或 bone scan
解剖鼻煙盒壓痛（Anatomical snuffbox tenderness）→ 臨床高度懷疑
血供由遠端進入 → 近端骨折 AVN 風險高
無位移：長臂拇指石膏 6–12 週
位移：ORIF（Herbert screw）

2.7 手部骨折

Bennett fracture：第一掌骨基部骨折 + CMC 關節脫臼（拇指），需手術
Rolando fracture：第一掌骨基部粉碎性骨折 + CMC 脫臼，預後差
Boxer's fracture：第五掌骨頸骨折（拳擊），大多保守
Mallet finger：伸指肌腱撕裂或末節指骨背側撕裂性骨折
- 治療：DIP 伸直位固定 6–8 週（Stack splint）

三、下肢骨折

3.1 骨盆骨折（Pelvic Fracture）

高能量傷害，出血量大，死亡率高
Young-Burgess 分類：
- LC（Lateral compression）：側面撞擊，內旋
- APC（Anteroposterior compression）：前後撞擊，外旋
- VS（Vertical shear）：垂直剪力，最不穩定，大量出血
- CM（Combined mechanism）
出血控制：
- 骨盆外固定器（pelvi binder / external fixator）：暫時穩定 APC/VS
- 腹膜外填塞（Preperitoneal packing）：術中填塞骨盆
- 血管攝影栓塞（Angioembolization）：動脈出血首選
合併傷：膀胱、尿道、直腸、骨盆神經損傷

3.2 髖關節脫臼（Hip Dislocation）

後方脫臼（Posterior dislocation）

最常見（90%）
機制：儀表板損傷（Dashboard injury），膝關節屈曲時暴力由前向後
外觀：下肢縮短、屈曲、內旋、內收
合併損傷：坐骨神經，股骨頭 AVN（延遲復位則風險增加）
緊急閉合復位→ 減少 AVN 風險

前方脫臼（Anterior dislocation）

外觀：下肢外旋、外展、屈曲
合併損傷：股動脈、股神經

3.3 股骨近端骨折

股骨頸骨折（Femoral Neck Fracture）

多見於骨質疏鬆老年女性
Garden 分類：
- I：不完全骨折（外翻嵌入）
- II：完全骨折無位移
- III：完全骨折部分位移
- IV：完全位移
AVN 風險：Garden III/IV、年輕人（骨折影響股骨頭血供）
治療：
- 年輕人、Garden I/II：ORIF（盡量保留股骨頭），三枚平行骨釘
- 老年人、Garden III/IV：半關節置換（Hemiarthroplasty） 或全髖置換（THA）

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric Fracture）

骨折線在大粗隆與小粗隆之間（囊外）
血供較佳，AVN 少見
治療：手術為主（Dynamic Hip Screw 或 intramedullary nail）

股骨粗隆下骨折（Subtrochanteric Fracture）

骨折線在小粗隆以下 5 cm 內
骨折力學複雜，癒合困難
治療：Intramedullary nail（IMN）

3.4 股骨幹骨折（Femoral Shaft Fracture）

高能量傷，可出血 1–2 L → Hemodynamic instability 需注意
治療：髓內釘（IMN）為標準治療
合併症：股動脈損傷、脂肪栓塞症候群

3.5 膝關節周圍骨折

股骨遠端骨折（Distal Femur Fracture）

骨折線進入膝關節
治療：ORIF（逆行性髓內釘或鎖定鋼板）

髕骨骨折（Patella Fracture）

橫向骨折最常見，伸膝功能喪失
無位移：保守（長腿石膏）
位移 >2 mm 或不能主動伸膝：張力帶固定或 ORIF

脛骨平台骨折（Tibial Plateau Fracture）

膝外翻暴力 → 外側平台（最常見）
Schatzker 分類：
- I–IV：單側，多保守或 ORIF（IV 為內側平台，高能量、預後差）
- V–VI：雙側/幹骺端分離，高能量，需 ORIF（常先外固定待軟組織恢復）
合併損傷：膕動脈、腓神經、膝關節韌帶（MCL、LCL）、半月板撕裂
需高度警覺 compartment syndrome

3.6 脛骨幹骨折（Tibial Shaft Fracture）

最常見的長骨開放性骨折（皮下組織薄）
治療：髓內釘（IMN）為標準治療
合併症：Compartment syndrome

3.7 踝關節骨折

Lauge-Hansen 分類：
- SA（Supination-Adduction）：腓骨低位橫向骨折
- SE（Supination-Eversion）：最常見，螺旋骨折由低至高
- PA（Pronation-Abduction）
- PE（Pronation-Eversion）：最嚴重，高位腓骨骨折（Maisonneuve）
Danis-Weber 分類：
- A：下脛腓聯合以下 → 穩定，保守
- B：下脛腓聯合水平 → 視穩定性決定
- C：下脛腓聯合以上 → 涉及下脛腓聯合，手術
Maisonneuve fracture：旋轉暴力 → 踝內側損傷（三角韌帶/內踝骨折）+ 近端腓骨骨折（高位）+ 下脛腓聯合斷裂
雙踝骨折（Bimalleolar）/ 三踝骨折（Trimalleolar）：不穩定 → ORIF

3.8 足部骨折

跟骨骨折（Calcaneal Fracture）

最常見跗骨骨折（高處墜落著地）
關節外骨折：保守治療
關節內骨折：嚴重者 ORIF
雙側跟骨骨折 + 軸向暴力 → 須注意腰椎骨折（burst fracture）

距骨骨折（Talus Fracture）

距骨頸骨折（Talar neck）最常見
AVN 是最重要的合併症
Hawkins sign（術後 6–8 週，距骨頸軟骨下骨質疏鬆）→ 血供存在的好兆頭

四、脊椎骨折與損傷

4.1 脊椎骨折分類原則

Denis 三柱理論：
- 前柱（Anterior column）：前縱韌帶 + 椎體前 1/2
- 中柱（Middle column）：椎體後 1/2 + 後縱韌帶；損傷 → 不穩定
- 後柱（Posterior column）：椎弓 + 棘突間韌帶、黃韌帶
AO 脊椎骨折分類：
- A：壓縮（Compression）
- B：張力帶損傷（Distraction）
- C：旋轉（Rotation/Translation）

4.2 頸椎骨折

骨折	機制	特點	治療
Jefferson fracture（C1）	軸向壓縮	C1 四點爆裂骨折，Lateral mass 散開	Halo vest；transverse lig. 斷裂 → C1-2 fusion
Odontoid fracture（C2）	屈曲或伸展	Type II（齒突基部）最常見，不愈合率高	Type I/III：Halo vest；Type II：手術
Hangman's fracture（C2）	過度伸展 + 軸向壓縮	C2 椎弓根雙側骨折（創傷性椎弓峽部裂）	多數 Halo vest；嚴重移位 → 手術
Clay-shoveler's fracture	屈曲+棘突肌肉突然收縮	下頸椎棘突撕裂性骨折，穩定	頸圈
Facet dislocation	屈曲	Unilateral 或 Bilateral 脫臼	Unilateral：復位 ± 融合；Bilateral：手術

4.3 胸腰椎骨折

骨折	受損柱	特點	治療
壓縮性骨折（Compression）	前柱	穩定；楔形變形	背架；頑固疼痛可 vertebroplasty
爆裂性骨折（Burst）	前＋中柱	骨片突入椎管	穩定且無神經症狀 → 背架；否則手術
Chance fracture	三柱（張力）	安全帶傷；常合併腸繫膜/腸道損傷	骨性 → 背架；韌帶性 → 手術
骨折脫位（Fracture-dislocation）	三柱	最不穩定	手術

4.4 脊髓損傷

ASIA 分類（American Spinal Injury Association Impairment Scale）

等級	定義
A	完全損傷：最低薦骨節段（S4-5）無運動或感覺功能
B	感覺不完全：損傷平面以下有感覺但無運動
C	運動不完全：損傷平面以下有運動，但超過一半關鍵肌肉肌力 <3
D	運動不完全：超過一半關鍵肌肉肌力 ≥3
E	正常：運動和感覺功能正常

不完全脊髓損傷症候群

症候群	損傷部位	症狀	常見原因
Central cord syndrome（最常見）	中央頸髓	上肢 > 下肢無力；膀胱功能障礙；感覺喪失	老年人頸椎過度伸展（無骨折）
Brown-Séquard syndrome	脊髓半切	同側運動及本體感覺喪失；對側痛溫覺喪失	穿刺傷
Anterior cord syndrome	前角、脊髓丘腦束	運動 + 痛溫覺喪失；振動覺及本體感覺保留	前脊動脈損傷
Posterior cord syndrome	後索	本體感覺 + 振動覺喪失；運動保留	罕見
Conus medullaris syndrome	L1–2	上下運動神經元混合	—
Cauda equina syndrome	馬尾（LMN）	下肢弛緩性麻痺、大小便失禁、鞍狀麻木	需緊急手術減壓

脊髓損傷急性期處理

固定頸椎（C-collar）、ABC 與生命徵象穩定；維持 MAP 85–90 mmHg 以確保脊髓灌流
注意神經性休克（Neurogenic shock）：低血壓 + 心搏過緩（與出血性休克鑑別）
類固醇（Methylprednisolone）：曾建議 8 小時內給予，但因感染、消化道出血等併發症且療效證據不足，目前多數指引不建議常規使用
手術適應症：骨折不穩定、神經壓迫持續惡化、開放性損傷
脊髓休克（Spinal shock）：急性期反射消失，以 bulbocavernosus reflex 恢復為結束指標，之後方能判定完全性損傷

五、關節炎

5.1 退化性關節炎（Osteoarthritis, OA）

最常見關節疾病
特徵：關節軟骨退化 → 骨刺（Osteophyte）、關節間隙變窄、軟骨下硬化（Subchondral sclerosis）、囊腫（Subchondral cyst）
好發：膝、髖、遠端指間關節（DIP）、第一腕掌關節（CMC）
理學檢查：關節腫脹、捻音、活動度受限、Heberden's nodes（DIP）、Bouchard's nodes（PIP）
治療階梯：
1. 保守：體重控制、運動、物理治療、NSAIDs、玻尿酸/類固醇關節注射
2. 手術：截骨術（年輕、局部病變）→ 全關節置換（TKA/THA，最終選擇）

5.2 類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis, RA）

自體免疫疾病，滑膜炎為主，對稱性多關節炎
好發關節：PIP、MCP（跳過 DIP）、腕關節、膝、頸椎（C1–C2 不穩定）
特徵性畸形：
- 尺側偏移（Ulnar drift）：MCP 關節
- 天鵝頸畸形（Swan-neck）：PIP 過伸 + DIP 屈曲
- 鈕孔畸形（Boutonniere）：PIP 屈曲 + DIP 過伸
- Z-thumb（拇指 Z 字畸形）
實驗室：RF（+）、Anti-CCP（最特異）、ESR/CRP 上升
X-ray：關節間隙變窄、骨侵蝕（erosion）、骨質疏鬆（periarticular）
治療：NSAIDs → DMARDs（Methotrexate 首選） → Biologics（Anti-TNF 等）
骨科處置：滑膜切除術、關節置換

5.3 痛風性關節炎（Gout）

尿酸鈉結晶（Monosodium urate, MSU）沉積於關節
最常見：第一蹠趾關節（Podagra）
急性發作：劇烈紅腫熱痛，常於夜間
關節液偏光顯微鏡：負雙折射（negative birefringence）、針形結晶
治療：
- 急性期：Colchicine（首選）、NSAIDs、類固醇
- 預防：Allopurinol（Xanthine oxidase inhibitor）、Febuxostat；目標尿酸 <6 mg/dL
Tophi（痛風石）：慢性期，尿酸沉積在軟組織

5.4 假痛風（Pseudogout / CPPD）

焦磷酸鈣（Calcium pyrophosphate dihydrate, CPPD）結晶
好發：膝關節
關節液偏光顯微鏡：正雙折射（positive birefringence）、菱形結晶
X-ray：軟骨鈣化（Chondrocalcinosis）
治療同痛風急性期（Colchicine、NSAIDs）

5.5 全髖關節置換術（Total Hip Arthroplasty, THA）

適應症：嚴重髖關節炎（OA、RA、AVN、股骨頸骨折後）
手術入路：
- 後側入路（Posterior approach）：最常見，脫位率較高（易後脫位），可能傷及坐骨神經
- 前側入路（Anterior approach）：脫位率低、復原快，技術要求高；易傷股外側皮神經
- 外側入路（Lateral approach）：外展肌無力 → Trendelenburg 步態
合併症：脫位、DVT/PE、感染、腿長不等、神經損傷、無菌性鬆脫
脫位高峰：術後 3 個月內
術後預防脫位（後側入路）：避免屈髖 >90°、避免內收內旋、不交叉雙腿、坐高椅、不彎腰撿物

5.6 全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty, TKA）

適應症：嚴重膝關節炎
技術：全膝正中切開，截骨、植入股骨/脛骨/髕骨 implant
合併症：僵硬（Stiffness，最常需要處置）、感染、DVT、implant 失效

5.7 人工關節感染（Periprosthetic Joint Infection, PJI）

早期（<3 個月）：S. aureus、GN bacilli → 手術清創（DAIR：Debridement, Antibiotics, Implant Retention）+ 抗生素
慢性（>3 個月）：Coagulase-negative Staphylococcus（Staph. epidermidis）→ 兩階段翻修（Two-stage revision）最佳
- 第一階段：移除 implant，放置抗生素骨水泥占位器（Antibiotic spacer）
- 第二階段：確認感染控制後（~6 週）重新植入新 implant

六、骨骼感染

6.1 急性骨髓炎（Acute Osteomyelitis）

好發：兒童長骨幹骺端（Metaphysis）（血流慢，缺少吞噬細胞）
最常見病原菌：
- 一般：S. aureus（最常見）
- 新生兒：S. aureus、GBS（Group B Strep）、Gram(-)
- 鐮刀型紅血球病（Sickle cell disease）：Salmonella
- 靜脈藥癮者（IVDU）：Pseudomonas
症狀：發燒、局部紅腫熱痛、不願使用患肢
診斷：
- MRI（最靈敏最早期）：T1 低信號、T2 高信號，骨髓水腫
- X-ray：早期無異常，10–21 天後才見骨質變化（溶骨 + periosteal reaction）
- Bone scan（Tc-99m）：早期靈敏（48–72 小時），但特異性差
- 確診：骨骼切片 + 細菌培養
- ESR、CRP 上升；WBC 上升
治療：
- 抗生素（6 週）：靜脈 → 口服
- 手術：膿腫形成、保守無效、慢性骨髓炎清創

6.2 慢性骨髓炎（Chronic Osteomyelitis）

Sequestrum（死骨）：壞死骨片，細菌藏匿其中
Involucrum（新骨包殼）：圍繞死骨的反應性新生骨
Cloaca（瘻管）：膿液排出通道
Brodie's abscess：慢性局限性骨骼膿瘍（青少年）
治療：手術清創（最重要）+ 長期抗生素

6.3 化膿性關節炎（Septic Arthritis）

骨科急症（延遲處理 → 軟骨破壞）
常見病原菌：S. aureus（最常見）、Neisseria gonorrhoeae（性活躍年輕人）
症狀：單關節急性紅腫熱痛、發燒、關節活動受限
最好發關節：膝（成人最常見）、髖（兒童最常見）
診斷：關節液 WBC >50,000/mm³、Gram stain + culture
治療：
1. 關節引流（Surgical drainage 或反覆關節穿刺）
2. 抗生素（依培養結果，至少 2–4 週）

七、骨骼腫瘤

7.1 良性骨骼腫瘤

腫瘤	好發位置	年齡	X-ray 特徵	備註
骨軟骨瘤（Osteochondroma）	長骨幹骺端（股骨遠端、脛骨近端）	兒童/青少年	有蒂/無蒂外生骨疣，軟骨帽	最常見良性骨腫瘤；HME（遺傳性多發骨軟骨瘤）：惡性轉化風險高
內生軟骨瘤（Enchondroma）	手部短骨（最常見）、長骨髓腔	20–40 歲	髓腔內透亮病灶，鈣化（popcorn pattern）	Ollier disease（多發，單側）：惡性轉化風險；Maffucci syndrome（多發 + 軟組織血管瘤）：更高惡性轉化風險
骨樣骨瘤（Osteoid osteoma）	脛骨幹（最常見）、股骨頸	10–35 歲	中央 nidus（<1.5 cm）+ 周圍硬化	夜間疼痛，Aspirin/NSAIDs 有效；CT 最佳顯示 nidus
骨母細胞瘤（Osteoblastoma）	脊椎後方元素	10–35 歲	類似 osteoid osteoma 但 >2 cm	NSAIDs 無效
骨鉅細胞瘤（Giant cell tumor, GCT）	長骨骨端（股骨遠端、脛骨近端）	20–40 歲（骨骺線閉合後）	骨端偏心溶骨，皂泡狀（soap bubble），無硬化邊	良性但局部侵犯性強；Denosumab 治療
單純骨囊腫（UBC）	肱骨近端（最常見）、股骨近端	兒童（<20 歲）	中央透亮囊腫，硬化邊	Fallen leaf sign（囊壁骨折後碎片沉入底部）
動脈瘤性骨囊腫（ABC）	脊椎、長骨幹骺端	<20 歲	膨脹、多隔透亮，「吹泡泡」	血液充填囊腔
腱鞘囊腫（Ganglion cyst）	腕背（最常見）、足背	任何年齡	軟組織囊腫；MRI 確認	最常見手部軟組織腫塊；多可觀察，症狀明顯則抽吸或手術切除
纖維發育不良（Fibrous dysplasia）	股骨（最常見）、脛骨、肋骨	兒童/青少年	磨砂玻璃（ground glass）樣骨髓，皮質變薄	Monostotic（單骨）最常見；McCune-Albright syndrome（多骨 + 皮膚咖啡色斑 + 性早熟）；shepherd's crook 於股骨

7.2 惡性骨骼腫瘤

腫瘤	好發位置	年齡	X-ray 特徵	備註
骨肉瘤（Osteosarcoma）	股骨遠端、脛骨近端、肱骨近端	10–20 歲	溶骨+成骨混合，Codman's triangle（periosteal reaction），sunburst pattern	最常見原發惡性骨腫瘤（兒童/青少年）；肺轉移常見
軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）	骨盆、肱骨、股骨近端（近軀幹）	40–70 歲	溶骨，鈣化（stippled/rings-and-arcs pattern），皮質破壞	化療/放療不敏感 → 外科手術切除為主
Ewing's sarcoma	股骨幹、骨盆、肋骨（扁平骨、長骨骨幹）	5–15 歲	溶骨，Onion skin periosteal reaction，髓腔侵犯	t(11;22)，EWS-FLI1 融合基因；高熱、ESR↑（似骨髓炎）
多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）	脊椎、顱骨、肋骨、骨盆	>50 歲	多發性打孔狀（punched-out）溶骨病灶，無骨膜反應	骨髓腫瘤（非原發骨腫瘤）；M spike、BJP（尿液 Bence Jones protein）；治療：化療 ± 幹細胞移植

7.3 骨轉移癌（Bone Metastasis）

最常見骨骼惡性腫瘤（遠多於原發）
常見原發：乳癌（最常見）、攝護腺癌、肺癌、腎臟癌、甲狀腺癌
好發位置：脊椎 > 肋骨 > 骨盆 > 股骨近端
攝護腺癌轉移：成骨性（Blastic）；腎癌轉移：溶骨性（Lytic）；乳癌：混合型
脊椎骨轉移 → 病理性骨折 → 脊髓壓迫（Cord compression）：緊急類固醇 + 放療/手術
Mirel's score：評估病理性骨折風險，決定是否預防性固定

7.4 軟組織腫瘤（Soft Tissue Sarcoma）

最常見：脂肪肉瘤（Liposarcoma）、惡性纖維組織細胞瘤（MFH/UPS）、橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）
原則：
- 腫塊 >5 cm、深部、增大中 → 高度懷疑惡性 → MRI + 切片
- 切片方向需與日後手術切除方向一致（避免污染）
- 外科切除邊緣（Margin）：廣泛切除（Wide margin）為標準
- 輔助治療：放療（術前縮小腫塊，術後輔助）

八、代謝性骨病

8.1 骨質疏鬆症（Osteoporosis）

定義：骨密度（BMD）T-score ≤ -2.5
骨質減少（Osteopenia）：T-score -1.0 至 -2.5
好發骨折部位：椎體 > 前臂（Colles）> 股骨頸
危險因子：停經後女性（雌激素↓）、高齡、類固醇、低 BMI、吸菸、飲酒、COPD、RA
FRAX score：10 年骨折機率評估工具
診斷：DXA（雙能X光骨密度測定）；排除繼發性（甲狀腺、副甲狀腺、多發性骨髓瘤）
治療：
- 非藥物：運動（負重、平衡訓練）、戒菸戒酒、跌倒預防
- Calcium + Vitamin D：所有患者基礎補充
- Bisphosphonate（首選）：抑制破骨細胞；副作用為顎骨壞死（ONJ）、非典型股骨骨折
- Denosumab（anti-RANK-L）：抑制破骨細胞，皮下注射；停藥後骨密度快速流失，需接續其他藥物
- Teriparatide（PTH 類似物）：促進骨形成（anabolic），用於極高風險者；原骨肉瘤黑框警語已移除
- Raloxifene（SERM）：停經後女性，可降低乳癌風險；增加 VTE 及熱潮紅

8.2 骨軟化症（Osteomalacia）/ 佝僂病（Rickets）

骨骼有機基質（Osteoid）無法正常礦化（鈣化）
兒童 → 佝僂病（Rickets）：生長板受影響
成人 → 骨軟化症（Osteomalacia）
最常見原因：Vitamin D 缺乏（日照不足、飲食不足、吸收障礙）
其他原因：腎衰竭（腎臟無法活化 Vit D）、低磷血症（X-linked hypophosphatemia）
實驗室：25-OH Vit D ↓、Ca²⁺ ↓、PO₄ ↓、ALP↑、PTH↑（繼發性）
X-ray：假性骨折（Looser zones / Milkman fractures）：骨皮質橫向透亮線，常見於股骨、肋骨
治療：補充 Vitamin D + Calcium

8.3 副甲狀腺機能亢進（Hyperparathyroidism）

Osteitis fibrosa cystica（von Recklinghausen disease of bone）
PTH↑ → 破骨活性↑ → 骨質吸收
X-ray：骨膜下骨吸收（Subperiosteal resorption，橈骨橈側緣最特徵）、骨囊腫、Brown tumor（局部骨質吸收 + 纖維修復 → 褐色腫瘤）
顱骨：Salt-and-pepper skull

8.4 Paget's disease of bone

破骨/成骨活性均異常增加 → 骨骼重塑紊亂 → 結構異常、骨骼肥厚變形
好發：頭顱、脊椎、骨盆、股骨、脛骨
症狀：骨痛、骨骼增大變形（tibia bowing 弓形腿）、神經壓迫
實驗室：ALP 顯著升高；Ca²⁺、PO₄ 正常（非活動期）
X-ray：混合溶骨+成骨，「棉花球（cotton wool）」外觀（顱骨）；脛骨弓形變
合併症：骨肉瘤（少見）；高輸出性心衰竭（骨骼血流↑）；聽力喪失（耳骨受累）
治療：雙膦酸鹽（Bisphosphonate）為主

8.5 缺血性骨壞死（Avascular Necrosis, AVN）

骨骼血供中斷 → 骨細胞壞死 → 關節面塌陷
最常見部位：股骨頭（>80%）
其他部位：距骨、舟狀骨（腕）、肱骨頭、股骨內側髁
危險因子：
- 創傷性：股骨頸骨折（Garden III/IV）、距骨頸骨折、舟狀骨近端骨折、髖關節脫臼（延遲復位）
- 非創傷性：長期類固醇使用（最常見非創傷原因）、酗酒、鐮刀型紅血球病、潛水夫病（Caisson disease）、SLE、放射線治療
病理：缺血 → 骨小梁壞死 → 修復失敗 → 軟骨下骨折 → 關節面塌陷 → 退化性關節炎
分類：
- Stage 0–I：X-ray 正常；MRI 可偵測早期變化
- Stage II：X-ray 硬化/囊腫變化，股骨頭外形完整
- Stage III：Crescent sign（軟骨下骨折）、股骨頭開始塌陷
- Stage IV：股骨頭塌陷 + 繼發性關節炎
診斷：
- MRI（最靈敏最早期）：T1 低信號帶（band pattern），Double-line sign 為特徵
- X-ray：早期正常；進展後見硬化、Crescent sign、股骨頭塌陷
- Bone scan：早期冷區（cold spot），後期熱區
治療：
- 早期（塌陷前）：限制承重、核心減壓術（Core decompression）（鑽孔降低骨內壓、促進血管新生）
- 中期：截骨術（Osteotomy）改變承重面
- 晚期（塌陷後）：全關節置換術（THA）

九、兒童骨科

9.1 兒童骨折特性

骨膜厚而活躍 → 癒合快、重塑能力強
特殊骨折型態：
- Torus / Buckle fracture：壓力側皮質隆起，穩定
- Greenstick fracture：張力側皮質斷裂，壓力側完整
- Plastic deformation（Bowing）：彎曲但無明確骨折線
重塑條件：年齡越小、越靠近生長板、變形在關節運動平面內 → 重塑越好
生長板（Physis）損傷 → 可導致生長停滯或角度變形

9.2 生長板骨折

分型	骨折線	預後
I	僅通過生長板	好
II	生長板 + metaphysis（最常見）	好
III	生長板 + epiphysis（關節內）	一般
IV	生長板 + epiphysis + metaphysis（全層）	差
V	生長板壓迫傷	最差（生長停止）

9.3 先天性髖關節發育不良（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH）

股骨頭與髖臼之間關係異常（半脫位至完全脫位）
危險因子：女性（F:M = 6:1）、臀位生產、家族史、羊水過少
篩查：
- Barlow test：內收時向後推 → 可脫位
- Ortolani test：外展時向前推 → 復位入聲（clunk）
- Galeazzi sign：仰臥屈髖屈膝，患側膝較低
超音波（新生兒）：髖臼角、股骨頭覆蓋率
X-ray（>3 個月）：Hilgenreiner line、Perkin line、Shenton's line 評估
治療：
- <6 個月：Pavlik harness（吊帶）（屈髖外展位）
- 6–18 個月：閉合復位 + 人類位石膏（Spica cast）
- >18 個月：需開放復位 ± 截骨術

9.4 Legg-Calvé-Perthes Disease（兒童股骨頭缺血性壞死）

不明原因的股骨頭缺血性壞死
好發：4–8 歲男童（M:F = 4:1）
症狀：跛行（painless limp）、大腿內側及膝蓋轉移痛
X-ray 四期：
1. 初期（Initial）：軟骨下骨折（Crescent sign），股骨頭輕微密度增加
2. 碎裂期（Fragmentation）：股骨頭碎裂呈高低密度交雜
3. 重建期（Reossification）：新生骨填入
4. 癒合期（Healed）：股骨頭重塑（可能遺留扁平）
預後：發病年齡越小、累及越少 → 預後越好
治療：包容治療 → 保持股骨頭在髖臼內（外展石膏、截骨術）；觀察為主

9.5 股骨頭骨骺滑脫（Slipped Capital Femoral Epiphysis, SCFE）

Epiphysis 沿 physis 滑脫（股骨頸相對向前上方移位）
好發：10–16 歲肥胖青少年男性（M:F = 2:1）
症狀：跛行、鼠蹊/大腿/膝部疼痛
理學檢查：患肢被動屈髖時自動外旋（Drehmann sign）
X-ray：蛙式位最清楚；Klein's line（沿股骨頸上緣畫線不通過股骨頭 epiphysis）
分類：穩定（Stable，可承重）vs 不穩定（Unstable，不能承重）→ 不穩定者 AVN 風險高
治療：原位固定（In situ pinning，單枚中央螺釘）、限制承重；不建議強行復位（AVN 風險）；需評估對側髖部（40% 為雙側）

9.6 脊柱側彎（Scoliosis）

特發性（Idiopathic）：最常見（80%），原因不明
Cobb angle：側彎角度測量
Adam forward bend test：向前彎腰，從後方觀察有無肋骨不對稱隆起（rib hump）
治療：根據 Cobb angle
- <25°：觀察
- 25–40°：背架（Brace）
- >40°：手術矯正融合
神經肌肉性（Neuromuscular）：腦性麻痺、肌肉萎縮症 → 較多手術
先天性（Congenital）：椎體異常（半椎體、椎體融合）

9.7 多指畸形與併指畸形（Polydactyly & Syndactyly）

Polydactyly（多指）：
- 分類：Preaxial（拇指側）、Central、Postaxial（小指側，最常見）
- Postaxial 於黑人族群常為體染色體顯性遺傳，白人族群則多合併其他症候群
- 治療：手術切除多餘指
Syndactyly（併指）：
- 最常見的先天性手部畸形
- 最常見位置：第 3–4 指間（手）、第 2–3 趾間（足）
- 分類：
  - Simple（僅軟組織相連）vs Complex（骨骼融合）
  - Complete（延伸至指尖）vs Incomplete（未達指尖）
- 治療：手術分指 ± 皮膚移植
相關症候群：
- Apert syndrome：complex syndactyly + craniosynostosis
- Poland syndrome：單側併指 + 胸大肌缺損

十、運動醫學與軟組織損傷

10.1 肩部損傷

旋轉肌袖撕裂（Rotator Cuff Tear）

構成：SITS — Supraspinatus（最常見撕裂）、Infraspinatus、Teres minor、Subscapularis
機制：退化（>50 歲）、急性暴力
症狀：外展弧度疼痛（Painful arc，60–120°）、夜間痛、無力
特殊測試：
- Empty can test（Jobe test）：棘上肌
- External rotation lag sign：棘下肌
- Lift-off test：肩胛下肌
診斷：MRI（最佳）；超音波
治療：
- 保守：復健（物理治療）、類固醇注射（短期緩解）
- 手術：完全撕裂、年輕患者、保守無效 → 關節鏡修補

肩峰下夾擊症候群（Subacromial Impingement Syndrome）

棘上肌腱在肩峰下方夾擊
Neer's sign：前屈被動抬高 → 疼痛
Hawkins-Kennedy test：前屈 90° 內旋 → 疼痛
治療：物理治療、NSAIDs、類固醇注射；無效 → 關節鏡肩峰成形術

10.2 肘部損傷

肱骨外上髁炎（Tennis Elbow / Lateral Epicondylitis）

橈側腕伸肌群（ECRB）肌腱病變（Tendinopathy）
Cozen's test：阻力下腕背伸 → 肘外側痛
治療：休息、NSAIDs、物理治療、類固醇注射（短期）、PRP；難治者手術

肱骨內上髁炎（Golfer's Elbow / Medial Epicondylitis）

腕屈肌群肌腱病變
治療同 Tennis elbow

10.3 腕部與手部損傷

De Quervain's Tenosynovitis

拇指外展長肌（APL）+ 拇指伸短肌（EPB）腱鞘炎（第一伸肌腱鞘）
症狀：橈骨莖突部位疼痛
Finkelstein test：拇指握入手掌後尺側偏腕 → 劇痛
治療：固定、類固醇注射；無效 → 手術鬆解腱鞘

Trigger Finger（扳機指）

A1 pulley 增厚 → 屈指肌腱在 MCP 掌側卡住 → 手指屈曲後無法伸直（或需用力「彈開」）
治療：類固醇注射（首選）；無效 → 手術切開 A1 pulley

Dupuytren's Disease（掌腱膜攣縮症）

掌腱膜（palmar fascia）異常增生纖維化 → 手指屈曲攣縮（無名指、小指最常見）
好發：中老年男性、北歐裔、糖尿病、酗酒
治療：Collagenase 注射、針刺剝離（needle fasciotomy）；嚴重者手術切除

10.4 膝關節損傷

韌帶損傷

前十字韌帶（ACL）：
- 機制：非接觸性急停扭轉，或接觸性暴力
- 症狀：「Pop」聲、急性血關節腔積血、膝關節不穩定
- 特殊測試：
  - Lachman test（最靈敏）：屈膝 20–30° 前拉脛骨
  - Anterior drawer test：屈膝 90° 前拉
  - Pivot shift test（最特異）：功能性測試
- 診斷：MRI
- 治療：
  - 保守：老年人、低活動需求
  - 手術（ACL Reconstruction）：年輕、運動員、合併其他損傷 → BPTB 或 Hamstring tendon 重建
後十字韌帶（PCL）：
- 機制：儀表板損傷（Posterior force on bent knee）
- Posterior drawer test 陽性
- 大多保守治療；嚴重者手術
內側副韌帶（MCL）：
- 機制：外翻暴力（膝外側撞擊）
- Valgus stress test 陽性
- 大多保守治療（Grade I/II）；Grade III 通常仍保守，除非合併 ACL 損傷
外側副韌帶（LCL）：
- 機制：內翻暴力
- Varus stress test 陽性
- 手術修補/重建較多（PLC 保守效果差）
Unhappy Triad：
- ACL + MCL + 內側半月板（Medial meniscus）同時損傷
- 外翻+扭轉暴力

半月板損傷（Meniscal Tear）

內側半月板較外側更常損傷（固定、活動度少）
症狀：關節線疼痛、卡住感（Locking）、腫脹（遲發性）
特殊測試：
- McMurray test：屈膝 + 外旋/內旋 → 彈響
- Apley's grind test：俯臥屈膝 90° 壓迫旋轉
- Thessaly test（最靈敏）：單腳站立扭轉
診斷：MRI
治療：
- 外緣小撕裂：保守
- 關節鏡：修補（年輕、外緣、急性）或切除（老年、內緣、退化性）

髕腱斷裂（Patellar Tendon Rupture）

機制：屈膝時突然用力（跳躍落地）；常見於 <40 歲
症狀：無法主動伸膝、膝前疼痛
X-ray：Patella alta（髕骨高位）
治療：手術縫合

10.5 足踝損傷

跟腱斷裂（Achilles Tendon Rupture）

機制：突然蹬地發力（跑步、球類運動）
症狀：「Pop」聲、後踝疼痛、無力（不能墊腳）
Thompson test：俯臥擠壓小腿腓腸肌 → 正常應有足蹠屈；若無 → 跟腱斷裂陽性
診斷：臨床為主；超音波/MRI 確認
治療：
- 保守：長型石膏 / 功能性支具，蹠屈位（再斷率較高）
- 手術修補：年輕、運動員、競技需求（再斷率較低）

十一、神經壓迫症候群

11.1 腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome）

最常見的周邊神經壓迫症候群
正中神經（Median nerve）在腕隧道受壓
危險因子：懷孕、甲狀腺功能低下、糖尿病、RA、反覆動作
症狀：橈側三指半（拇、食、中、無名橈半）感覺異常、夜間疼痛、拇指對掌無力（魚際肌萎縮）
特殊測試：
- Phalen test：腕屈曲 60 秒 → 症狀誘發
- Tinel's sign：叩打腕橫韌帶 → 感覺異常
診斷：電生理檢查（NCS/EMG）確認
治療：
- 保守：夾板（中立位）、類固醇注射
- 手術（腕橫韌帶鬆解術）：保守無效、魚際肌萎縮

11.2 肘隧道症候群（Cubital Tunnel Syndrome）

尺神經（Ulnar nerve）在肘部受壓（內上髁後方，Cubital tunnel）
症狀：第四、五指感覺異常（尺側）、爪形手（Claw hand，第四五指 MCP 過伸 + IP 屈曲）、骨間肌無力
Froment's sign：捏紙時拇指 IP 關節屈曲代償（拇長屈肌代償拇內收肌）
治療：保守（夜間伸肘夾板）；手術：尺神經前移位術

11.3 腓神經麻痺（Common Peroneal Nerve Palsy）

常見壓迫點：腓骨頭後外側（腓骨近端骨折、長時間翹腳、石膏壓迫）
症狀：垂足（Foot drop）、踝背屈及外翻無力、小腿外側及足背感覺喪失
治療：去除壓迫、踝足支架（AFO）；嚴重者神經移植

11.4 梨狀肌症候群（Piriformis Syndrome）

坐骨神經通過梨狀肌附近受壓
症狀：臀部疼痛、類坐骨神經痛（下肢放射痛）
與腰椎椎間盤突出鑑別：坐骨神經痛但無腰痛、脊椎測試陰性

11.5 胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）

血管神經束（臂神經叢、鎖骨下動靜脈）在胸廓出口受壓
原因：頸肋（Cervical rib）、前斜角肌肥厚
神經型（最常見）：下臂神經叢（C8-T1）→ 手部麻痺、肌肉萎縮
血管型：靜脈 → 水腫；動脈 → 缺血
Adson test：轉頭、仰頭、深呼吸後橈脈搏消失
治療：物理治療；手術（切除頸肋或第一肋）