耳鼻喉科

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一、耳部解剖與生理

1.1 耳部解剖

• 外耳：耳廓（auricle）+ 外耳道（EAC）
  • 外耳道外 1/3 為軟骨（含毛囊、皮脂腺、耵聹腺），內 2/3 為骨性
  • 外耳道皮膚向外遷移（self-cleaning mechanism）
• 中耳：鼓膜（tympanic membrane, TM）+ 聽小骨（malleus → incus → stapes）+ 鼓室（tympanic cavity）
  • 鼓膜分為 pars tensa（緊張部）與 pars flaccida（鬆弛部）
  • 耳咽管（Eustachian tube）：連接中耳與鼻咽，平衡中耳壓力
    • 小兒耳咽管較短、較水平、較寬 → 易中耳炎
  • 聽小骨鏈的槓桿作用 + 鼓膜與卵圓窗面積比 → 聲壓增益約 22 倍（約 25–27 dB）
  • 圓窗（round window）：聲能的釋壓出口
• 內耳：
  • 耳蝸（cochlea）：聽覺器官
    • Organ of Corti → 外毛細胞（OHC, 3 排，放大功能）+ 內毛細胞（IHC, 1 排，主要感覺傳導）
    • 頻率排列：基底部（base）高頻、頂部（apex）低頻（tonotopic organization）
    • 內淋巴液（endolymph）：高 K⁺（類似 ICF），由 stria vascularis 產生
    • 外淋巴液（perilymph）：高 Na⁺（類似 ECF）
  • 前庭系統（vestibular system）：平衡器官
    • 三個半規管（semicircular canals）：偵測角加速度（旋轉）
      • 外側（lateral）、前（anterior）、後（posterior）
    • 橢圓囊（utricle）+ 球囊（saccule）：偵測線性加速度與重力

1.2 聽覺傳導路徑

• 空氣傳導（air conduction, AC）：外耳 → 鼓膜 → 聽小骨 → 卵圓窗 → 耳蝸
• 骨傳導（bone conduction, BC）：顱骨振動 → 直接傳至耳蝸
• 正常：AC > BC

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二、聽力學檢查

2.1 音叉試驗（Tuning Fork Tests）

使用 512 Hz 音叉（最佳頻率，避免觸覺振動混淆）

試驗	方法	傳導性聽損（CHL）	感音性聽損（SNHL）
Weber test	音叉置頭頂中線	偏向患側（患耳較安靜，骨傳導相對增強）	偏向健側
Rinne test	比較 AC vs BC	BC > AC（Rinne 陰性）	AC > BC（Rinne 陽性，但兩者皆減弱）

2.2 純音聽力檢查（Pure Tone Audiometry, PTA）

• 測量 250–8000 Hz 各頻率之氣導（AC）與骨導（BC）閾值
• 聽力圖符號：右耳氣導 ○、左耳氣導 ×；右耳骨導 <、左耳骨導 >
• PTA 平均值：三分法取 500、1000、2000 Hz；四分法再加 4000 Hz
• 聽力分級（WHO）：
  • 正常 ≤ 25 dB
  • 輕度 26–40 dB
  • 中度 41–55 dB
  • 中重度 56–70 dB
  • 重度 71–90 dB
  • 極重度 >90 dB
• Air-Bone Gap（ABG）：AC 閾值與 BC 閾值之差（>10 dB 才有意義）
  • ABG 存在 → 傳導性聽損成分
  • 無 ABG → 純感音性聽損

2.3 鼓室圖（Tympanometry）

類型	圖形	意義
Type A	正常尖峰（0 daPa 附近）	正常中耳功能
Type As	尖峰低矮（低 compliance）	耳硬化症、鼓膜疤痕
Type Ad	尖峰極高（高 compliance）	聽小骨鏈斷裂、鼓膜極薄/萎縮
Type B	平坦無峰	中耳積液、鼓膜穿孔
Type C	尖峰偏負壓側（<−100 daPa）	耳咽管功能不良

2.4 其他聽力檢查

• ABR（Auditory Brainstem Response）：客觀聽力檢查
  • 適用：新生兒聽力篩檢、無法配合者、疑似聽神經瘤
  • 記錄 wave I–V；wave V 最穩定
  • 聽神經瘤：I-V interpeak latency 延長、兩耳不對稱
• OAE（Otoacoustic Emissions）：測試外毛細胞功能
  • 新生兒聽力篩檢常用
  • 外毛細胞正常 → 有 OAE；損傷 → OAE 消失
• 台灣新生兒聽力篩檢：出生後 3 個月內完成篩檢；未通過 → 3 個月前確診 → 6 個月前介入

2.5 溫差試驗（Caloric Test）

• 評估水平半規管與前庭神經功能
• 方法：將冷水或溫水灌入外耳道，觀察眼振反應
• COWS 法則（Cold Opposite, Warm Same）：
  • 冷水：眼振快相朝向對側
  • 溫水：眼振快相朝向同側
• 無反應（canal paresis）→ 患側前庭功能低下
• 適用：周邊 vs 中樞眩暈鑑別、前庭神經功能評估、聽神經瘤術前評估
• 腦死判定：雙側無反應

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三、聽力障礙

3.1 聽損分類概覽

• 傳導性聽損（CHL）：病變在外耳或中耳，骨傳導正常
• 感音性聽損（SNHL）：病變在耳蝸或聽神經以上
• 混合性聽損：同時存在 CHL + SNHL 成分

3.2 外耳疾病

• 耵聹栓塞（Cerumen impaction）：
  • 最常見的外耳道阻塞原因
  • 處理：沖洗、器械移除、軟化劑
• 耳廓軟骨膜炎（Auricular Perichondritis）：
  • 原因：外傷、耳廓穿刺（尤其高位軟骨穿刺）、術後感染
  • 最常見病原菌：Pseudomonas aeruginosa
  • 症狀：耳廓紅腫熱痛（耳垂不受侵犯，因無軟骨）
  • 若未及時治療 → 軟骨壞死 → 菜花耳（cauliflower ear）
  • 治療：抗生素（anti-pseudomonal）± 膿瘍引流
• 急性外耳炎（Swimmer's ear）：
  • 最常見病原菌：Pseudomonas aeruginosa、S. aureus
  • 症狀：耳痛（牽拉耳廓或壓迫耳屏時加劇，tragal tenderness）、耳漏
  • 治療：耳道清潔 + 局部抗生素耳滴劑（fluoroquinolone ± 類固醇）；避免水進入
• 惡性外耳炎（Malignant/Necrotizing otitis externa）：
  • 好發：老年糖尿病患、免疫低下者
  • 病原菌：Pseudomonas aeruginosa
  • 特徵：外耳道底部肉芽組織
  • 可侵犯顳骨（skull base osteomyelitis）→ 顏面神經麻痺（最常見）
  • 診斷：CT/MRI + Tc-99m 骨掃描（偵測骨侵犯）；Ga-67 追蹤治療效果
  • 治療：長期抗生素（IV anti-pseudomonal）6–8 週 + 血糖控制

3.3 急性中耳炎（Acute Otitis Media, AOM）

• 最常見小兒求診原因之一
• 病因：上呼吸道感染後耳咽管功能障礙 → 中耳負壓 → 細菌上行感染
• 最常見細菌：Streptococcus pneumoniae（最常見）、Haemophilus influenzae、Moraxella catarrhalis
• 症狀：耳痛、發燒、煩躁不安、鼓膜膨出（bulging）且充血、活動度下降
• 治療：
  • 首選：Amoxicillin（高劑量 80–90 mg/kg/day）
  • 無效或復發 → Amoxicillin-clavulanate
  • PCN 過敏 → cephalosporin 或 macrolide
  • 觀察等待（watchful waiting）：≥ 2 歲、單側、症狀輕微 → 可觀察 48–72 小時
• 併發症：
  • 急性乳突炎（acute mastoiditis）：最常見併發症 → 乳突區紅腫壓痛、耳廓外推 → CT 確認 → IV 抗生素 ± mastoidectomy
  • 腦膜炎、硬腦膜下/外膿瘍、腦膿瘍
  • 顏面神經麻痺
  • 迷路炎（labyrinthitis）

3.4 積液性中耳炎（Otitis Media with Effusion, OME）

• 中耳有液體但無急性感染症狀
• 常見於 AOM 後、腺樣體肥大、耳咽管功能不良
• 鼓膜：凹陷、琥珀色/灰藍色、可見液面線（air-fluid level）或氣泡
• Tympanometry：Type B
• 治療：觀察 3 個月（多數自行緩解）
  • 鼓膜切開置管（myringotomy with ventilation tube）：雙側 OME > 3 個月且聽力下降 ≥ 20 dB、單側 > 6 個月、反覆 AOM
• 成人單側 OME → 必須排除鼻咽癌（壓迫/阻塞耳咽管開口）

3.5 慢性中耳炎（Chronic Otitis Media, COM）

• 定義：鼓膜穿孔 > 6 週，伴持續或反覆耳漏
• 分類：
  • 非膽脂瘤型（tubotympanic）：穿孔在 pars tensa，較安全
  • 膽脂瘤型（atticoantral）：穿孔在 pars flaccida，較侵襲
• 常見病原菌：
  • Pseudomonas aeruginosa（最常見）
  • Staphylococcus aureus
  • 厭氧菌（Bacteroides, Peptostreptococcus）
• 臨床表現：
  • 間歇性或持續性耳漏（黏液膿性）
  • 傳導性聽損
  • 通常不痛
• 治療：
  • 耳道清潔、保持耳朵乾燥
  • 局部抗生素耳滴劑：quinolon 首選（避免 aminoglycoside 因有耳毒性）
  • Tympanoplasty（鼓室成形術）：修補穿孔、重建聽小骨鏈

3.6 膽脂瘤（Cholesteatoma）

• 定義：角化鱗狀上皮在中耳/乳突異常堆積 → 慢性炎症 + 骨侵蝕（非真正腫瘤）
• 分類：
  • 後天性（最常見）：pars flaccida 內陷 → 上鼓室袋（retraction pocket）→ 角質堆積
  • 先天性：鼓膜完整，中耳內見白色團塊
• 鼓膜檢查：pars flaccida 或後上方邊緣有穿孔（邊緣型穿孔），可見白色鱗屑或肉芽
• 耳漏：惡臭為特徵
• 併發症（因骨侵蝕）：
  • 聽小骨破壞 → 傳導性聽損（incus 長突最常被侵蝕）
  • 顏面神經暴露/麻痺
  • 迷路瘻管（labyrinthine fistula）→ 眩暈（外側半規管最常受侵犯）
  • 乙狀竇血栓（sigmoid sinus thrombosis）
  • 腦膿瘍（temporal lobe 最常見 → 顳葉膿瘍）
  • 腦膜炎
• 治療：手術為唯一根治方法
  • Canal wall up tympanomastoidectomy：保留後耳道壁，美觀但復發率較高
  • Canal wall down tympanomastoidectomy：移除後耳道壁，復發率低但需定期清理

3.7 耳硬化症（Otosclerosis）

• 鐙骨足板異常骨質增生 → 固定於卵圓窗 → 傳導性聽損
• 好發：年輕白人女性、雙側（70%）、懷孕可能加重
• 聽力檢查：
  • 傳導性聽損（air-bone gap）
  • Carhart notch：骨導在 2000 Hz 處有假性下降
• Tympanometry：Type As（低 compliance）
• 鼓膜：通常正常外觀；嚴重者可見 Schwartze sign（鼓膜後方紅色/粉紅色光暈 → 鐙骨足板血管增生）
• 治療：
  • 助聽器
  • 手術：鐙骨切除術（stapedectomy）或鐙骨足板開孔術（stapedotomy） → 效果極佳

3.8 鼓室成形術分類（Tympanoplasty Types）

Type	重建方式
I	僅修補鼓膜穿孔（聽小骨鏈完整）
II	鼓膜接至 incus（malleus 部分缺損）
III	鼓膜接至 stapes 頭（malleus + incus 缺損）
IV	鼓膜接至 stapes 足板（stapes 上部結構缺損）
V	開窗至外半規管（stapes 足板固定），現今少用

3.9 噪音性聽損（Noise-Induced Hearing Loss, NIHL）

• 長期暴露 > 85 dB 之噪音環境
• 聽力圖特徵：4000 Hz 凹陷（4-kHz notch/dip） → 最先受損的頻率
• 預防為主：耳塞/耳罩、定期聽力檢查、限制暴露時間

3.10 老年性聽損（Presbycusis）

• 最常見感音性聽損原因
• 雙側對稱性、漸進性高頻聽損
• 聽力圖：高頻（high-frequency）下降型
• 語言辨識力下降（尤其在吵雜環境中）
• 處理：助聽器；嚴重者 → 人工電子耳（cochlear implant）

3.11 突發性感音性聽損（Sudden SNHL, SSNHL）

• 定義：3 天（72 小時）內在 3 個連續頻率下降 ≥ 30 dB
• 多為單側、病因不明（可能病毒、血管、自體免疫）
• 須排除聽神經瘤（MRI with gadolinium）；低頻型須與 Ménière 早期鑑別
• 治療：高劑量口服類固醇（建議 2 週內、越早越好）；無效可考慮耳內注射類固醇（intratympanic steroid）作為 salvage
• 預後：約 1/3 完全恢復、1/3 部分恢復、1/3 無改善
  • 預後不良因子：初始聽損嚴重、全頻或高頻下降型、合併眩暈、年紀大、治療延遲

3.12 聽神經瘤（Vestibular Schwannoma / Acoustic Neuroma）

• 起源：第八對顱神經的前庭分支之 Schwann cell（非聽神經本身）
• 最常見的橋腦小腦角（CPA, cerebellopontine angle）腫瘤
• 好發位置：內聽道 → 擴展至 CPA
• 症狀：
  • 漸進性單側 SNHL（最常見初始症狀）+ 耳鳴
  • 平衡障礙（非典型眩暈）
  • 大型腫瘤：顏面神經麻痺（CN VII）、三叉神經症狀（CN V）、腦幹壓迫
• Bruns nystagmus：大型 CPA 腫瘤特徵 → 注視患側時出現低頻大幅度眼振，注視健側時出現高頻小幅度眼振
• 雙側聽神經瘤 → Neurofibromatosis Type 2（NF2）
• 診斷：MRI with gadolinium（gold standard）→ IAC/CPA 增強腫塊
• ABR：I-V interpeak latency 延長
• 治療：觀察、stereotactic radiosurgery（Gamma Knife）、手術切除

3.13 先天性感音性聽損與耳毒性藥物

• 先天性 SNHL：
  • 最常見遺傳性聽損基因：GJB2（Connexin 26） → 非症候群性、體染色體隱性
  • 先天性感染（TORCH）：CMV（最常見）、rubella、toxoplasmosis、syphilis
  • 新生兒高膽紅素血症（kernicterus）
• 耳毒性藥物（Ototoxic Drugs）：

藥物	影響	特點
Aminoglycosides	耳蝸 + 前庭毒性	Gentamicin/Streptomycin 偏前庭毒性；Amikacin/Neomycin 偏耳蝸毒性；高頻先受損
Cisplatin	耳蝸毒性	高頻聽損，不可逆
Loop diuretics	耳蝸毒性	通常可逆；與 aminoglycosides 併用風險↑
Aspirin/NSAIDs	耳鳴、聽損	通常可逆
Quinine	耳蝸毒性	Cinchonism（耳鳴、聽損、頭暈）

3.14 聽力重建

• 助聽器（Hearing aid）：適用於大部分輕至重度聽損
• 人工電子耳（Cochlear implant, CI）：
  • 適應症：雙側重度至極重度 SNHL、助聽器效果不佳
  • 繞過毛細胞 → 直接電刺激聽神經
  • 植入越早效果越好（小兒建議 1 歲前）
  • 術後須避免 MRI（某些新型可相容）
• 骨錨式助聽器（Bone-anchored hearing aid, BAHA）：
  • 適用於：傳導性聽損（無法配戴傳統助聽器者）、單側聾

3.15 耳鳴（Tinnitus）

• 主觀性耳鳴（subjective）：僅患者聽到 → 最常見，多與 SNHL 相關
• 客觀性耳鳴（objective）：他人也可聽到 → 較少見
  • 搏動性：血管性（AV malformation、glomus tumor、carotid stenosis）→ 與心跳同步
  • 非搏動性：肌陣攣（palatal myoclonus、stapedial muscle spasm）、耳咽管異常開放
• 評估：
  • 完整聽力檢查
  • 搏動性 → 需影像檢查（CTA/MRA/MRI）排除血管性病變或 glomus tumor
  • 單側 → 排除聽神經瘤（MRI）
• 處理：找出並治療潛在原因；無法根治者 → 助聽器（amplification）、聲音治療（sound therapy）、TRT（tinnitus retraining therapy）、認知行為治療（CBT）

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四、眩暈

4.1 周邊 vs 中樞眩暈

• Vertigo（眩暈）：旋轉感（自己或環境在轉），屬前庭系統障礙
• Dizziness/Lightheadedness：非旋轉性不穩感，可能為心血管、代謝、神經等原因

特徵	周邊性眩暈	中樞性眩暈
眼振方向	單一方向（水平/旋轉）、快相朝健側	多方向或純垂直/純旋轉
固視抑制	眼振可被固視抑制	無法被固視抑制
聽力受損	可能合併	通常無
嚴重度	較嚴重但自限	可能較輕但持續
其他神經症狀	無	可能有（複視、吞嚥困難、共濟失調）
常見原因	BPPV、Ménière、前庭神經炎	腦幹/小腦中風、MS、腫瘤

4.2 良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）

• 最常見的周邊性眩暈
• 病因：耳石（otoconia）從橢圓囊脫落掉入半規管（後半規管最常見，約 80–90%）
• 症狀：與姿勢變換相關的短暫旋轉性眩暈（數秒至 < 1 分鐘），如翻身、抬頭、低頭
• 診斷：Dix-Hallpike test
  • 陽性：出現潛伏期（latency 2–5 秒）→ 上旋性 + 旋轉性眼振 → 持續 < 1 分鐘 → 有疲勞性（fatigability）
  • 眼振方向：朝向地面的耳（geotropic 成分）
• 治療：Epley maneuver（耳石復位術） → 成功率 > 80%
  • 水平半規管 BPPV → Barbecue roll / Lempert maneuver
• 藥物治療無效（不建議長期使用前庭抑制劑）

4.3 梅尼爾氏病（Ménière's Disease）

• 病因：內淋巴水腫（endolymphatic hydrops）
• 四大症狀：
  1. 反覆發作性眩暈（≥ 20 分鐘至數小時）
  2. 波動性感音性聽損
  3. 耳鳴
  4. 耳脹滿感（aural fullness）
• 聽力圖：早期低頻下降型 → 晚期全頻平坦型
• 診斷：臨床診斷（需排除其他原因）；MRI 排除聽神經瘤
• 治療：
  • 低鹽飲食（< 2 g/day）+ 利尿劑（hydrochlorothiazide 或 acetazolamide）
  • 急性發作：前庭抑制劑（diazepam、meclizine）+ 止吐
  • 頑固型：耳內注射 gentamicin（化學性前庭破壞）、耳內注射類固醇、內淋巴囊減壓術、前庭神經切除術（保留聽力）、labyrinthectomy（犧牲聽力）

4.4 前庭神經炎與迷路炎

• 前庭神經炎（Vestibular Neuritis）：
  • 可能與病毒感染相關（HSV-1）
  • 症狀：急性嚴重眩暈持續數天（非陣發性），伴噁心嘔吐
  • 聽力正常
  • 眼振：水平旋轉性，快相朝健側（患側前庭功能低下）
  • 治療：急性期前庭抑制劑（短期）→ 早期開始前庭復健運動（vestibular rehabilitation）
  • 預後：數週至數月漸進恢復
• 迷路炎（Labyrinthitis）：
  • 中耳炎併發症或病毒感染 → 內耳發炎
  • 與前庭神經炎類似，但合併聽力下降
  • 處理：與前庭神經炎類似 + 積極治療感染源

4.5 外淋巴瘻管（Perilymphatic Fistula）

• 卵圓窗或圓窗膜破裂 → 外淋巴漏入中耳
• 誘因：劇烈用力（打噴嚏、搬重物、Valsalva）、頭部外傷、中耳手術後
• 症狀：突發 SNHL + 眩暈
• Hennebert sign：氣壓變化（pneumatic otoscopy）誘發眩暈/眼振
• 治療：臥床休息、避免用力 → 無效則手術修補

4.6 上半規管裂隙症候群（Superior Canal Dehiscence Syndrome, SCDS）

• 上半規管骨壁缺損 → 形成第三窗效應（third window）
• 症狀：Tullio phenomenon（聲音誘發眩暈）、自聽增強（autophony）、骨傳導過度敏感
• 聽力：傳導性聽損（低頻 air-bone gap），但骨導閾值可 < 0 dB
• 診斷：高解析度顳骨 CT
• 治療：症狀嚴重者 → 手術修補（middle fossa approach）

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五、鼻部解剖與生理

5.1 鼻腔解剖

• 外鼻：鼻骨（上1/3）+ 上/下外側軟骨（下2/3）
  • 鼻閥區（nasal valve）：內鼻閥為鼻腔最狹窄處 → 鼻阻塞最常見的功能性原因
• 鼻中隔：由 perpendicular plate of ethmoid + vomer + septal cartilage 組成
• 鼻甲（turbinate）：上、中、下鼻甲
  • 蝶篩凹（sphenoethmoidal recess）：蝶竇開口
  • 上鼻道 (Superior meatus)：後篩竇開口
  • 中鼻道 (Middle meatus)：前篩竇、上頜竇、額竇開口處
  • 下鼻道 (Inferior meatus)：鼻淚管開口
• OMC（ostiomeatal complex）：中鼻道區域，包括篩漏斗（ethmoid infundibulum）、半月裂（hiatus semilunaris）、鉤突（uncinate process）→ 鼻竇引流的關鍵通道

5.2 鼻腔血供

• Kiesselbach's plexus（Little's area）：鼻中隔前下方
  • 由 anterior ethmoidal a.、sphenopalatine a.、superior labial a.、greater palatine a. 吻合
  • 90% 鼻出血的來源（anterior epistaxis）
• Woodruff's plexus：鼻腔後端
  • 主要由 sphenopalatine artery（maxillary a. 分支）供應
  • 較嚴重且較難控制（posterior epistaxis）

5.3 鼻腔生理功能

• 加溫、加濕、過濾吸入空氣
• 嗅覺：嗅覺黏膜位於上鼻甲及鼻中隔上方
  • 嗅覺神經（CN I）通過篩板（cribriform plate）至嗅球
• 鼻腔週期（nasal cycle）：左右鼻甲交替充血/消退（約 2–6 小時一個週期），正常現象

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六、鼻部疾病

6.1 鼻出血（Epistaxis）

• 前鼻出血（anterior）：最常見（> 90%），原因包含挖鼻、乾燥、外傷、鼻中隔偏曲
  • 多來自 Kiesselbach's plexus
• 後鼻出血（posterior）：較少見但較嚴重，好發老年人、高血壓患者
  • 來源：sphenopalatine artery
• 處理階梯：
  1. 坐姿前傾、鼻翼壓迫 10–15 分鐘
  2. 局部血管收縮劑（oxymetazoline）+ 局部麻醉
  3. 前鼻填塞（anterior packing）：鼻棉條/止血海綿
  4. 後鼻填塞（posterior packing）：Foley catheter 或 posterior pack；需住院監測
  5. 手術：動脈結紮（sphenopalatine artery ligation）或經血管栓塞（angioembolization）
• HHT（Osler-Weber-Rendu syndrome）：反覆鼻出血、皮膚/黏膜毛細血管擴張、內臟 AVM → 體染色體顯性遺傳

6.2 鼻中隔疾病

• 鼻中隔偏曲（Nasal Septal Deviation）：
  • 症狀：單側鼻塞、反覆鼻出血（偏曲凸面黏膜乾燥）、頭痛
  • 治療：症狀嚴重者 → 鼻中隔成形術（septoplasty）
• 鼻中隔血腫/膿瘍（Septal Hematoma / Abscess）：
  • 外傷後鼻中隔軟骨膜下積血 → 若感染 → 膿瘍（S. aureus 最常見）
  • 必須緊急引流：未處理 → 軟骨壞死 → 鞍鼻畸形（saddle nose deformity）

6.3 過敏性鼻炎（Allergic Rhinitis）

• 分類：季節性（花粉）vs 常年性（塵蟎、黴菌、動物皮屑）
• 機制：Type I hypersensitivity（IgE 媒介）
  • 早期反應（minutes）：histamine → 噴嚏、流鼻水、鼻癢
  • 晚期反應（4–8 hr）：eosinophils 浸潤 → 鼻塞
• 典型外觀特徵：
  • Allergic shiner：下眼瞼靜脈淤血 → 眼周暗沉
  • Dennie-Morgan lines：下眼瞼皺褶加深
  • Allergic crease：反覆向上搓鼻子（allergic salute）→ 鼻樑橫紋
  • 張口呼吸、鼻音
• 鼻部檢查：鼻甲黏膜蒼白水腫
• 檢測：skin prick test 或 serum specific IgE；鼻分泌物嗜酸性球增多
• 治療：
  • 鼻用類固醇噴劑（fluticasone、mometasone）：最有效的單一治療，規律使用
  • 第二代抗組織胺（cetirizine、loratadine）：改善噴嚏、流鼻水、鼻癢
  • Leukotriene receptor antagonist（montelukast）：合併氣喘時
  • 鼻用減充血劑（oxymetazoline）：短期鼻塞緩解，≤ 3–5 天
  • 免疫療法（SCIT 或 SLIT）：嚴重且藥物控制不佳
• Rhinitis medicamentosa：長期使用局部血管收縮鼻噴劑 → 反彈性鼻塞

6.4 鼻竇炎（Rhinosinusitis）

• 分類：急性 < 4 週、亞急性 4–12 週、慢性 ≥ 12 週、復發性急性 ≥ 4 次/年
• 急性細菌性鼻竇炎：
  • 常在病毒性 URI 後發生（viral rhinosinusitis 通常 7–10 天自行緩解）
  • 懷疑細菌性：症狀 > 10 天未改善、惡化、或初始即嚴重（高燒 ≥ 39°C + 膿鼻涕 ≥ 3 天）
  • 最常見細菌：S. pneumoniae、H. influenzae、M. catarrhalis
  • 最常侵犯鼻竇：成人 → 上頜竇（maxillary）；小兒 → 篩竇（ethmoid）
  • 治療：Amoxicillin-clavulanate（首選）× 5–7 天 + 鼻用類固醇 + 鼻腔食鹽水沖洗
• 慢性鼻竇炎（CRS）：
  • 分為 CRSwNP（with nasal polyps）vs CRSsNP（without）
  • 治療：鼻用類固醇、鼻腔沖洗、必要時口服抗生素
  • FESS（Functional Endoscopic Sinus Surgery）：擴大鼻竇自然開口、恢復黏液纖毛清除功能

6.5 鼻竇炎併發症

• 眼眶併發症（常源自篩竇）：
  1. 眶周蜂窩組織炎（preseptal cellulitis）：眶隔前，最常見
  2. 眶內蜂窩組織炎（orbital/postseptal cellulitis）：眼球突出、眼球運動受限、視力下降
  3. 骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）
  4. 眶內膿瘍（orbital abscess）
  5. 海綿竇血栓（cavernous sinus thrombosis）
• 顱內併發症：腦膜炎、硬腦膜外/下膿瘍、腦膿瘍（額葉最常見，因額竇引起）
• Pott's puffy tumor：額竇炎 → 額骨骨髓炎 + 額部骨膜下膿瘍 → 額頭軟組織腫脹

6.6 黴菌性鼻竇炎（Fungal Rhinosinusitis）

• 急性侵犯性：
  • 免疫低下（DKA、neutropenia）；Mucor / Aspergillus
  • 黑色壞死（黑鼻甲、palate necrosis）；可侵犯眼眶/腦；高死亡率
  • 治療：緊急手術清創 + IV Amphotericin B + 控制血糖/免疫
• 慢性侵犯性：
  • 輕度免疫低下，進展緩慢
  • 治療：手術 + 抗黴菌藥
• 黴菌球（fungal ball）：
  • 免疫正常；單側上頜竇；CT 見鈣化密度（metallic dense）
  • 治療：FESS 移除，不需抗黴菌藥
• 過敏性黴菌性鼻竇炎（AFRS）：
  • 免疫正常；合併鼻息肉、氣喘；CT 見多竇高密度；eosinophilic mucin with fungal hyphae
  • 治療：FESS + 類固醇；抗黴菌藥角色有限

6.7 鼻息肉（Nasal Polyps）

• 外觀：半透明、灰白色、表面光滑、無痛、可移動（與腫大下鼻甲鑑別）
• 好發於中鼻道（來自篩竇黏膜）
• 成人單側鼻息肉 → 需排除 inverted papilloma 或惡性腫瘤
• 小兒鼻息肉 → 需排除 cystic fibrosis
• Samter's triad（AERD）：鼻息肉 + 氣喘 + Aspirin/NSAIDs 過敏
• 治療：鼻用類固醇（一線）→ 口服類固醇短期 → FESS → 生物製劑（dupilumab 等）

6.8 鼻外傷與嗅覺障礙

• 鼻骨骨折：顏面骨折中最常見
  • 診斷：臨床為主（腫脹、偏曲、crepitus）；X-ray 參考價值有限
  • 治療：7–10 天內閉合復位（closed reduction）；超過 2 週骨已癒合 → 需等 3–6 個月做 rhinoplasty
• 嗅覺障礙（Olfactory Dysfunction）：
  • 原因：上呼吸道感染後（最常見）、鼻竇炎/息肉、頭部外傷（篩板損傷）、年老退化、神經退化疾病（Parkinson、Alzheimer 早期症狀）
  • COVID-19 相關：SARS-CoV-2 損傷嗅覺上皮支持細胞所致

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七、咽喉部解剖與生理

7.1 咽部解剖

• 鼻咽（Nasopharynx）：軟顎以上
  • 腺樣體（adenoid）：位於鼻咽頂部後壁，出生後即有，7–8 歲後漸萎縮
  • 耳咽管開口（torus tubarius）
  • Fossa of Rosenmüller（pharyngeal recess）：鼻咽癌好發位置
• 口咽（Oropharynx）：軟顎至會厭上緣
  • 扁桃腺（palatine tonsils）：位於扁桃腺窩（tonsillar fossa），在前後咽弓（anterior/posterior pillar）之間
  • 舌根（base of tongue）：含舌扁桃腺（lingual tonsil）
  • Waldeyer's ring：腺樣體 + 腭扁桃腺 + 舌扁桃腺 + 咽管扁桃腺
• 下咽（Hypopharynx）：會厭上緣至食道入口
  • 梨狀窩（pyriform sinus）：異物最常卡住的位置（下咽部）；也是下咽癌好發處
  • 環咽肌（cricopharyngeus）：食道上括約肌

7.2 喉部解剖

• 位置：C3–C6
• 喉軟骨：
  • 甲狀軟骨（thyroid cartilage）：最大
  • 環狀軟骨（cricoid cartilage）：唯一完整環形軟骨 → 小兒氣道最狹窄處
  • 會厭軟骨（epiglottis）
  • 杓狀軟骨（arytenoid cartilage）：聲帶附著處
• 喉腔分區：
  • 聲門上區（supraglottis）：會厭、杓會厭皺襞、假聲帶
  • 聲門區（glottis）：真聲帶（vocal cord）+ 前後連合
  • 聲門下區（subglottis）：真聲帶下至環狀軟骨下緣
• 聲門（glottis）：成人氣道最狹窄處
• 聲帶組成：黏膜上皮 → Reinke's space → 聲帶韌帶 → 聲帶肌（vocalis muscle）

7.3 喉部神經支配

• 上喉神經（Superior Laryngeal Nerve, SLN）：迷走神經分支
  • 外支（external branch）：支配環甲肌（cricothyroid muscle） → 聲帶張力/音高調節
  • 內支（internal branch）：喉部聲門上方感覺
• SLN 外支損傷：
  • 聲音疲勞、無法唱高音（loss of projection/pitch）
  • 容易在甲狀腺手術結紮上甲狀腺動脈時受損
• 喉返神經（Recurrent Laryngeal Nerve, RLN）：迷走神經分支
  • 支配除環甲肌以外的所有喉內肌（包括唯一的外展肌 posterior cricoarytenoid）
  • 左側 RLN 繞主動脈弓 → 路徑較長 → 較易受損
  • 右側 RLN 繞右鎖骨下動脈
• RLN 損傷：
  • 單側：患側聲帶固定在旁正中位（paramedian） → 聲帶麻痺 → 聲音沙啞（hoarseness）
    • 原因：甲狀腺手術（最常見醫源性原因）、肺癌（左側）、食道癌、主動脈瘤
  • 雙側：聲帶固定在內收位（adducted position） → 氣道阻塞（stridor）
    • 可能需緊急氣管切開

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八、咽喉部疾病

8.1 急性咽扁桃腺炎（Acute Pharyngotonsillitis）

• 病毒性（最常見）：adenovirus、rhinovirus、EBV 等
• 細菌性：Group A Streptococcus（GAS） 最重要
  • 症狀：劇烈喉嚨痛、吞嚥困難、高燒、扁桃腺化膿性滲出物、前頸淋巴結腫大、無咳嗽
  • Centor criteria（modified）：扁桃腺滲出物、前頸淋巴結壓痛、發燒 >38°C、無咳嗽（+年齡調整）→ 評估是否需做 rapid strep test/throat culture
  • 治療：Penicillin V 或 Amoxicillin（首選）× 10 天
    • PCN 過敏 → Azithromycin
  • 未治療的 GAS 併發症：
    • 化膿性：扁桃腺周圍膿瘍（peritonsillar abscess）、頸部深層感染
    • 非化膿性：急性風濕熱（抗生素可預防）、鏈球菌感染後腎絲球腎炎（抗生素不能預防）

EBV 傳染性單核球症（Infectious Mononucleosis）

• EBV 感染 → 好發年輕人（kissing disease）
• 症狀：發燒、嚴重咽炎（灰白色膜狀滲出物）、頸部淋巴結腫大、脾腫大
• 實驗室：atypical lymphocytes、heterophile antibody (+)（monospot test）
• 使用 Ampicillin/Amoxicillin → 全身斑丘疹（maculopapular rash）（非真正過敏）
• 脾腫大 → 避免接觸性運動（脾破裂風險）

8.2 扁桃腺周圍膿瘍（Peritonsillar Abscess, PTA / Quinsy）

• 最常見的深層頸部感染
• 病原：GAS、口腔厭氧菌（Fusobacterium）
• 症狀：嚴重喉嚨痛（通常單側）、吞嚥困難、流口水（drooling）、開口困難（trismus）、聲音含糊（hot potato voice）、軟顎隆起 + 懸壅垂（uvula）偏向對側
• 治療：穿刺引流（needle aspiration）或切開引流（I&D） + IV 抗生素
• 併發症：可向下蔓延至 parapharyngeal/retropharyngeal space → 深層頸部感染

8.3 深層頸部感染（Deep Neck Space Infections）

咽後膿瘍（Retropharyngeal Abscess）

• 好發：< 5 歲小兒（因咽後淋巴結在此年齡後漸萎縮）
• 來源：上呼吸道感染後咽後淋巴結化膿
• 症狀：發燒、頸部僵硬（頸部伸展）、吞嚥困難、流口水、stridor
• 側面 X-ray：椎前軟組織增厚（prevertebral soft tissue widening >7 mm at C2 或 >14 mm at C6）
• CT with contrast 確認
• 治療：IV 抗生素 ± 手術引流
• 可能向下蔓延至縱膈腔 → descending necrotizing mediastinitis（致命）

路德維希氏咽峽炎（Ludwig's Angina）

• 下頜下間隙（submandibular space）蜂窩組織炎 → 雙側
• 常見來源：下頜第二、三臼齒（molar）牙根感染
• 症狀：口底嚴重腫脹（brawny induration）、舌頭上抬、drooling、stridor
• 最危險：氣道阻塞
• 治療：確保氣道（可能需緊急 tracheostomy）+ IV 抗生素 + 手術引流

8.4 腺樣體肥大（Adenoid Hypertrophy）

• 好發學齡前兒童
• 症狀：慢性鼻塞、張口呼吸（mouth breathing）、打鼾/OSA、鼻音過重（hyponasal voice）、adenoid facies（長臉、開咬合、高弓硬顎）
• 阻塞耳咽管 → 反覆/慢性中耳炎（OME）
• 治療：adenoidectomy（常合併 tonsillectomy）
• 側面 X-ray（lateral cephalogram）或鼻咽纖維鏡評估

8.5 阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）

• 小兒最常見原因：腺樣體/扁桃腺肥大 → 治療首選：adenotonsillectomy
• 成人最常見原因：肥胖 + 軟顎/舌根後倒 → 治療首選：CPAP（持續正壓呼吸器）
• 診斷金標準：多頻道睡眠生理檢查（polysomnography, PSG）
  • AHI（Apnea-Hypopnea Index）：輕度 5–15、中度 15–30、重度 ≥ 30
• 併發症：白天嗜睡、高血壓、心律不整、肺動脈高壓、cor pulmonale、認知功能下降

8.6 扁桃腺切除術（Tonsillectomy）

手術適應症

• 阻塞性（最常見小兒適應症）：扁桃腺/腺樣體肥大 → OSA（睡眠呼吸中止症）、吞嚥困難、cor pulmonale
• 感染性：反覆急性扁桃腺炎（1 年 ≥ 7 次、或連續 2 年每年 ≥ 5 次、或連續 3 年每年 ≥ 3 次）
• 扁桃腺周圍膿瘍反覆發作
• 疑似惡性腫瘤（不對稱扁桃腺腫大）

術後最危險的併發症

• 出血：
  • 原發性（< 24 hr）：手術技術問題
  • 繼發性（5–10 天）：焦痂脫落（eschar separation）→ 可能大出血
  • 處理：壓迫止血、回手術室止血
• 脫水（因吞嚥疼痛進食不足）

8.7 喉部感染

急性會厭炎（Acute Epiglottitis / Supraglottitis）

• 以往最常見病原：H. influenzae type b（Hib） → Hib 疫苗普及後發生率大幅下降
• 現在成人較常見，病原多為 Streptococcus、Staphylococcus
• 症狀：急性發作、高燒、劇烈喉嚨痛、吞嚥困難、流口水、坐姿前傾張嘴呼吸（tripod position/sniffing position）、聲音含糊（muffled voice，非沙啞）
• 側面頸部 X-ray：thumbprint sign（會厭腫大如拇指印）
• 不要直接壓舌檢查（可能誘發喉痙攣 → 完全氣道阻塞）
• 治療：氣道管理最優先（controlled intubation in OR）+ IV 抗生素（3rd gen cephalosporin）

急性喉炎（Acute Laryngitis）

• 多為病毒性
• 症狀：聲音沙啞、喉嚨不適
• 治療：聲音休息、多喝水、避免刺激物

哮吼（Croup / Laryngotracheobronchitis）

• 最常見小兒急性上呼吸道阻塞原因
• 病原：Parainfluenza virus（最常見）
• 好發：6 個月–3 歲
• 症狀：犬吠樣咳嗽（barking cough）、聲音沙啞、吸氣性喘鳴（inspiratory stridor）、症狀夜間加重
• X-ray：steeple sign（聲門下狹窄如教堂尖塔）
• 治療：
  • 輕度：cool mist、觀察
  • 中至重度：Dexamethasone + 吸入性 epinephrine
  • 嚴重呼吸窘迫：Intubation

鑑別	Croup	Epiglottitis
年齡	6 月–3 歲	2–7 歲（以前）/ 成人（現在）
病程	漸進	急驟
聲音	沙啞 + barking cough	Muffled（含糊），不太咳嗽
流口水	少見	常見
姿勢	無特殊	Tripod/sniffing position
X-ray	Steeple sign	Thumbprint sign
發燒	低到中度	高燒
病原	Parainfluenza	Hib（以前）、Strep/Staph

8.8 聲帶病變

聲帶結節（Vocal Nodules）

• 好發：用聲過度者（教師、歌手、小兒）
• 位置：雙側聲帶前中 1/3 交界處（membranous vocal fold 的中點）
• 治療首選：語言治療（voice therapy） → 手術（最後手段）

聲帶息肉（Vocal Polyp）

• 好發：抽菸者、用聲過度者
• 通常單側
• 治療：手術切除 + 語言治療

接觸性肉芽腫（Contact Granuloma）

• 好發於聲帶後 1/3（杓狀軟骨聲突處/vocal process）
• 常見原因：氣管內管插管（最常見）、胃食道逆流（GERD）、用聲不當
• 治療：移除誘因（拔管後觀察、抗逆流治療）+ 語言治療；手術易復發

喉乳突瘤（Laryngeal Papillomatosis）

• 最常見喉部良性腫瘤
• 病原：HPV 6、11 型
• Juvenile onset：出生時經產道感染 → 多發、容易復發
• Adult onset：通常單一病灶
• 症狀：漸進性聲音沙啞、stridor
• 治療：反覆手術切除（CO₂ laser 或 microdebrider）→ 無法根治，需多次手術
  • 輔助：Cidofovir 局部注射、Bevacizumab
  • HPV 疫苗可能有預防角色

Reinke's edema（聲帶水腫/多發性息肉樣變性）

• 好發：長期吸菸的中年女性
• 聲帶呈蒼白水腫、整條聲帶彌漫性腫脹
• 症狀：聲音低沉沙啞
• 治療：戒菸（最重要）+ 語言治療；嚴重者手術

聲帶麻痺（Vocal Cord Paralysis）

• 常因 RLN 損傷
• 單側 → 聲音沙啞 → 語言治療 / 注射填充 / 甲狀軟骨成形術（thyroplasty）
• 雙側 → 呼吸困難 → 可能需氣管切開 → 後續可考慮 arytenoidectomy 或 cordotomy

喉部白斑（Leukoplakia）

• 聲帶黏膜角化 → 癌前病變
• 高風險因素：吸菸、酗酒
• 處理：切片檢查排除 dysplasia 或 carcinoma → 戒菸 → 定期追蹤

8.9 喉外傷與氣道處理

環甲膜切開術（Cricothyroidotomy）

• 緊急氣道的首選手術方式（cannot intubate, cannot ventilate）
• 位置：甲狀軟骨與環狀軟骨之間（cricothyroid membrane）
• 優點：快速、表面標記明確、大血管少
• < 12 歲小兒相對禁忌（環狀軟骨小 → 改用 needle cricothyroidotomy 或 tracheostomy）

氣管切開術（Tracheostomy）

• 適應症：長期呼吸器使用（> 7–14 天）、上呼吸道阻塞、pulmonary toilet
• 標準位置：第 2–3 或 3–4 氣管環
• 早期併發症：出血、氣胸、皮下氣腫
• 晚期併發症：氣管狹窄（最常見晚期）、tracheo-innominate artery fistula（致命出血）、tracheoesophageal fistula

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九、頭頸部腫瘤

9.1 鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma, NPC）

• 流行病學：好發華南/東南亞華人、男性居多
• 危險因子：EBV（密切相關）、醃漬食物（nitrosamine）、遺傳（HLA 相關）
• 好發位置：pharyngeal recess（fossa of Rosenmüller）
• WHO 病理分類：
  • Type I：角化鳞狀上皮癌（keratinizing SCC）→ 與 EBV 關聯較少
  • Type II：非角化分化型（non-keratinizing differentiated）
  • Type III：非角化未分化型（non-keratinizing undifferentiated） → 最常見、與 EBV 最相關、對放射線最敏感、預後最好
• 臨床表現：
  • 頸部腫塊（最常見初始症狀）→ 後頸三角或上頸部淋巴結轉移
  • 單側中耳積液（OME）→ 成人單側 OME 務必排除 NPC
  • 鼻塞、鼻涕帶血
  • 顱神經麻痺（常見 V、VI → 複視、顏面麻木）→ 因腫瘤向顱底侵犯
• 診斷：鼻咽纖維鏡 + 切片 → 確診
  • EBV VCA-IgA、EBV DNA（追蹤指標）
• 影像：MRI（評估局部侵犯）、PET/CT（分期）
• 治療：以放射治療為主（解剖位置不利手術，且腫瘤對放療極敏感）
  • 早期（stage I）：單獨放療即可
  • 局部晚期（stage II 以上）：同步放化療（CCRT）（Cisplatin-based）
  • 遠端轉移：全身性化療 ± 免疫治療（如 anti-PD-1）

9.2 口腔癌（Oral Cavity Cancer）

• 台灣：與檳榔、菸、酒密切相關
• 病理：> 90% 為鳞狀上皮細胞癌（SCC）
• 好發位置：舌（最常見，尤其舌側緣）、頰黏膜（檳榔相關）、口底、齒齦
• 癌前病變：
  • 白斑（leukoplakia）：惡性轉變率約 5%（需切片）
  • 紅斑（erythroplakia）：惡性轉變率 > 50%（最危險）
  • 口腔黏膜下纖維化（oral submucous fibrosis）：與檳榔相關，張口受限
• 治療：手術為主 → 視期別加上術後放療 ± 化療
  • Clinical N(+) → 頸部廓清術（neck dissection）
  • T3-4 或 N(+) → 術後 adjuvant CCRT

9.3 口咽癌（Oropharyngeal Cancer）

• 口咽範圍：扁桃腺、舌根、軟腭、口咽後壁
• 危險因子：
  • 傳統：菸、酒
  • HPV（尤其 HPV-16）：近年為歐美主要致病因子，佔比持續上升
• 病理：鳞狀上皮細胞癌（SCC）
• HPV 相關 vs 非 HPV 相關：
  • HPV(+)：較年輕、非吸菸者、好發扁桃腺/舌根、常以頸部囊性轉移表現、p16 過度表現為替代標記、預後明顯較好
  • HPV(−)：與菸酒相關、預後較差
• 臨床表現：咽喉疼痛、吞嚥困難、轉移性耳痛（referred otalgia）、頸部腫塊
• 診斷：內視鏡 + 切片；p16 免疫組織化學染色；影像（MRI/CT/PET-CT）分期
• 治療：
  • 早期：放射治療或經口機器人手術（TORS）
  • 局部晚期：同步放化療（CCRT） 或手術 + 術後輔助治療
  • AJCC 第 8 版將 HPV(+) 口咽癌獨立分期（預後較好 → 降期）

9.4 喉癌（Laryngeal Cancer）

• 危險因子：吸菸（最重要）、酗酒
• 病理：鳞狀上皮細胞癌（SCC）
• 分區與特點：

分區	比例	早期症狀	淋巴轉移	預後
聲門型（Glottic）	最常見（60%）	早期聲音沙啞	少（聲帶淋巴引流少）	最好
聲門上型（Supraglottic）	30%	喉嚨異物感、吞嚥痛 → 晚期才沙啞	多（淋巴豐富）且可雙側	中等
聲門下型（Subglottic）	少見	晚期症狀（stridor）	可至 paratracheal nodes	較差

• 表現：聲音沙啞持續 > 2–3 週 → 必須做喉鏡檢查排除喉癌
• 治療：
  • 早期：放射治療或雷射切除（transoral laser microsurgery） → 保留喉部功能
  • 進階期：全喉切除（total laryngectomy）+ 頸部廓清 + 術後 RT/CCRT
  • 全喉切除後 → 永久氣管造口（permanent stoma）→ 語音重建：食道語音（esophageal speech）、氣管食道穿刺發聲瓣（TEP valve）、人工電子喉

9.5 下咽癌（Hypopharyngeal Cancer）

• 最常見位置：梨狀窩（pyriform sinus）
• 預後：頭頸癌中預後最差之一（因診斷時多已晚期 + 淋巴轉移率高）
• 與食道癌可同時出現（second primary）→ 需做食道鏡檢查（panendoscopy）
• Plummer-Vinson syndrome：缺鐵性貧血 + 吞嚥困難（esophageal web）+ 舌炎 → 增加環咽後區（postcricoid）下咽癌風險

9.6 鼻及鼻竇腫瘤

鼻腔/鼻竇惡性腫瘤

• 最常見：SCC
• 最常侵犯的鼻竇：上頜竇
• 症狀：單側鼻塞、鼻涕帶血、顏面腫脹/麻木 → 晚期表現
• 其他類型：
  • 嗅神經母細胞瘤（Olfactory neuroblastoma）：起源於嗅覺上皮 → 鼻頂部/篩板區
  • 腺樣囊狀癌（Adenoid cystic carcinoma）：好侵犯神經（perineural invasion），遠端轉移多於淋巴轉移

倒生性乳突瘤（Inverted Papilloma）

• 鼻腔最常見良性上皮腫瘤
• 好發：中年男性、單側
• 特點：HPV 相關（11, 16, 18 型）、具局部侵犯性、約 5–15% 惡性轉變（SCC）、高復發率
• 治療：完整手術切除（endoscopic medial maxillectomy） → 長期追蹤

鼻血管纖維瘤（Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma, JNA）

• 好發：青春期男性
• 起源：蝶腭孔（sphenopalatine foramen）附近
• 特徵：高度血管性腫瘤（vascular tumor）→ 禁止切片（大出血風險）
• 症狀：漸進性單側鼻塞 + 反覆大量鼻出血
• 影像：CT/MRI 見鼻咽部強烈增強的腫塊、Holman-Miller sign（翼顎窩擴大）
• 治療：術前栓塞（pre-operative embolization）→ 手術切除

9.7 唾液腺腫瘤（Salivary Gland Tumors）

重要原則

• 腺體越小，惡性比例越高：
  • 腮腺腫瘤：約 20% 為惡性
  • 頜下腺：約 50% 為惡性
  • 舌下腺 / 小唾液腺：> 50% 為惡性
• 唾液腺腫瘤最常見位置：腮腺

良性腫瘤

• 多形性腺瘤（Pleomorphic adenoma / Mixed tumor）：
  • 最常見的唾液腺腫瘤（所有腺體皆是）
  • 生長緩慢、無痛、活動性良好
  • 治療：superficial parotidectomy with facial nerve preservation（腮腺者）
  • 不可做 enucleation（高復發率）、可能惡性轉變為 carcinoma ex pleomorphic adenoma
• Warthin's tumor（papillary cystadenoma lymphomatosum）：
  • 第二常見腮腺良性腫瘤
  • 好發：老年男性、吸菸者
  • 特點：可為雙側（10–15%）
  • Tc-99m pertechnetate 掃描：熱結節（hot nodule）
  • 治療：superficial parotidectomy（或觀察追蹤，幾乎不會惡性轉變）

惡性腫瘤

• 黏液表皮樣癌（Mucoepidermoid carcinoma）：
  • 最常見的唾液腺惡性腫瘤（小兒也可見）
  • 分為低惡性度（low-grade，預後佳）與高惡性度（high-grade，預後差）
• 腺樣囊狀癌（Adenoid cystic carcinoma）：
  • 第二常見唾液腺惡性腫瘤
  • 特點：嗜神經侵犯（perineural invasion） → 顏面神經麻痺常見、沿神經遠端轉移
  • 生長緩慢但持續進展，晚期復發常見

腮腺手術與顏面神經

• 顏面神經穿過腮腺將其分為淺葉與深葉
• 腮腺手術最重要的事：保留顏面神經
• 術中確認顏面神經主幹的 landmark：
  • tragal pointer（耳屏指向）
  • Tympanomastoid suture
  • posterior belly of digastric muscle
• 手術併發症：
  • 顏面神經損傷
  • Frey's syndrome（味覺性出汗/gustatory sweating）：術後副交感神經纖維（本來支配唾液腺）再生後接上汗腺 → 進食時患側面部出汗潮紅
  • 涎液囊腫（sialocele）

9.8 頸部腫塊（Neck Mass）

成人頸部腫塊

• 成人頸部腫塊 → 惡性腫瘤直到證明不是為止
  • 尤其 > 40 歲、> 2 週未消退、無痛、質硬、固定
• 評估：
  • FNA（fine-needle aspiration）：首選初步診斷方式
  • CT/MRI：評估範圍
  • PET/CT：尋找不明原發癌
  • Panendoscopy（全內視鏡檢查：鼻咽鏡 + 喉鏡 + 食道鏡 + 支氣管鏡）：尋找原發部位
  • 不可做 open biopsy 作為第一步（若為 SCC 轉移 → 影響後續手術/預後）

小兒頸部腫塊

• 小兒頸部腫塊 → 先天性或發炎性居多
• 甲狀舌管囊腫（thyroglossal duct cyst）：中線最常見先天性頸部腫塊
  • 位置：中線、舌骨附近
  • 特徵：吞嚥或伸舌時上移
  • 治療：Sistrunk procedure（切除囊腫 + 舌骨中段 + 至舌盲孔的管道）→ 降低復發
• 鰓裂囊腫（branchial cleft cyst）：側頸最常見先天性頸部腫塊
  • 第二鰓裂（最常見，約 95%）：位於 SCM 前緣中 1/3、上至扁桃腺窩
  • 第一鰓裂：外耳道附近 → 注意與顏面神經的關係
  • 治療：完整手術切除
• 囊狀淋巴管瘤（Cystic hygroma / Lymphatic malformation）：
  • 好發：左側後頸三角
  • 特點：柔軟、可壓縮、透光（transillumination positive）
  • 可合併 Turner syndrome
  • 治療：手術切除或硬化劑注射

頸部淋巴結分區

Level	範圍	常見轉移來源
I	下頜下/頦下	口腔（口底、唇、前舌）
II	上頸深	口腔、口咽、鼻咽、喉上
III	中頸深	口咽、下咽、喉
IV	下頸深	下咽、喉、甲狀腺、食道
V	後頸三角	鼻咽、甲狀腺、皮膚
VI	前頸中央	甲狀腺、喉（聲門下）、氣管

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十、其他重要主題

10.1 耳部異物

• 小兒常見：珠子、橡皮擦、電池
• 鈕扣電池（button battery）：需緊急取出 → 電流燒灼 + 鹼性液體滲漏 → 組織壞死
• 活體昆蟲：先用油或酒精殺死再取出
• 取出方式：沖洗（前提：鼓膜完整）、器械夾取、吸引

10.2 鼻部異物

• 好發幼兒
• 單側惡臭膿性鼻涕 → 想到鼻腔異物
• 鈕扣電池：緊急取出（鼻中隔穿孔風險）
• 取出前噴血管收縮劑減少出血

10.3 食道/下咽異物

• 小兒最常卡住位置：上食道括約肌（cricopharyngeus / C6 level） → 食道最狹窄處
• 食道三個生理狹窄：上食道括約肌、主動脈弓/左主支氣管壓迫、下食道括約肌
• 硬幣：最常見小兒食道異物 → X-ray 正面呈圓形（vs 氣管異物呈側面圓形）
• 鈕扣電池在食道：最緊急 → 2 小時內即可造成穿孔 → 立即內視鏡取出
• 魚刺：成人常見 → 內視鏡取出
• 尖銳物/鈕扣電池：不可期待自行通過 → 內視鏡取出

10.4 氣管異物

• 好發 < 3 歲
• 最常見：花生、堅果（有機物 → 易引起肉芽反應）
• 最常卡住位置：右主支氣管（較直、較粗、較短）
• 症狀：突然嗆咳、喘鳴、呼吸困難；可能有單側呼吸音減弱
• X-ray（吸/呼氣相比較或 decubitus film）：阻塞側肺過度充氣（air trapping）→ 呼氣時患側肺不縮小
• 治療：硬式支氣管鏡（rigid bronchoscopy） → 診斷兼取出（小兒首選）
• 完全氣道阻塞（choking）急救：
  • ≥ 1 歲：Heimlich maneuver（腹部推擠）
  • < 1 歲嬰兒：5 次背部拍擊 + 5 次胸部推擠交替

10.5 先天性喉軟化症（Laryngomalacia）

• 最常見的新生兒喘鳴（stridor）原因
• 機制：喉部結構（aryepiglottic folds、cuneiform/corniculate cartilages）軟弱 → 吸氣時內陷
• 特徵：吸氣性喘鳴（inspiratory stridor）、平躺或餵食時加重、俯臥改善
• 診斷：軟式喉鏡（flexible laryngoscopy）→ 吸氣時 omega-shaped epiglottis 內陷
• 預後：多數 12–18 個月自行緩解
• 嚴重者（呼吸窘迫、餵食困難、生長遲滯）→ supraglottoplasty

10.6 聲門下血管瘤（Subglottic Hemangioma）

• 嬰幼兒聲門下喘鳴的重要鑑別診斷
• 特徵：出生後數週出現漸進性 biphasic stridor → 4–6 月大時最嚴重
• 50% 合併皮膚血管瘤（尤其鬍鬚分布區/beard distribution → 須想到）
• 治療：口服 Propranolol（一線治療）→ 大幅改善；嚴重者可雷射/手術

10.7 唾液腺非腫瘤性疾病

唾液腺結石（Sialolithiasis）

• 下頜下腺最常見（約 80–90%）
  • 原因：Wharton's duct 較長、走行上坡、唾液較黏稠（mucous 為主）
• 症狀：進食時疼痛腫脹（meal-related swelling/pain）→ 食後逐漸消退
• 診斷：雙手觸診口底可觸及結石、CT 或超音波
• 治療：保守（大量飲水、按摩、促唾液分泌劑如酸性食物/糖果）→ 內視鏡取石（sialendoscopy）→ 反覆/大結石 → 腺體切除

唾液腺炎（Sialadenitis）

• 急性化膿性：常見於脫水、術後老年人 → S. aureus 最常見 → 抗生素 + 水分補充 + 按摩
• 慢性：反覆感染/結石
• 流行性腮腺炎（Mumps）：Paramyxovirus → 雙側腮腺腫大
  • 併發症：睪丸炎（orchitis，青春期後男性 → 可致不孕）、腦膜炎、胰臟炎
  • 預防：MMR 疫苗

Sjögren's syndrome

• 自體免疫 → 外分泌腺破壞
• 症狀：乾眼（keratoconjunctivitis sicca）+ 口乾（xerostomia）+ 腮腺腫大
• 抗體：anti-SSA（Ro）、anti-SSB（La）
• 增加 MALT lymphoma 風險

10.8 蛤蟆腫（Ranula）

• 舌下腺的黏液囊腫（mucus retention cyst/extravasation cyst）
• 位置：口底、半透明藍色腫塊
• Simple ranula：局限於口底
• Plunging ranula：穿過下頜舌骨肌（mylohyoid）→ 延伸至頸部
• 治療：切除（marsupialization 或舌下腺摘除）

10.9 頭頸部放射治療副作用

• 急性：口腔黏膜炎（mucositis）、味覺改變（dysgeusia）、皮膚反應
• 慢性：
  • 口乾症（xerostomia）：唾液腺纖維化 → 最常見且影響生活品質最大的長期副作用
  • 放射性齲齒（radiation caries）：因唾液減少
  • 放射性骨壞死（osteoradionecrosis, ORN）：尤其下頜骨 → 拔牙或手術前須審慎評估
  • 牙關緊閉（trismus）
  • 甲狀腺功能低下
  • 頸動脈狹窄
• 放療區域拔牙 → 先做高壓氧治療（hyperbaric oxygen）→ 降低 ORN 風險

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