內分泌外科

一、甲狀腺

1.1 重要解剖

Superior thyroid artery：external carotid 第一分支 → 與 superior laryngeal nerve（SLN）external branch 伴行
Inferior thyroid artery：thyrocervical trunk → 與 recurrent laryngeal nerve（RLN） 在 ligament of Berry 附近交叉（最易受傷處）
RLN 損傷：單側 → 聲音沙啞；雙側 → 急性呼吸道阻塞（需緊急 tracheostomy）
SLN external branch 損傷：無法發高音、聲音易疲勞
副甲狀腺 4 顆：superior（第四鰓囊，位置固定）、inferior（第三鰓囊，位置變異大）

1.2 甲狀腺功能亢進

Graves' disease：最常見原因，TSI/TRAb → diffuse increased uptake on scan
- 治療：antithyroid drug（ATD）、radioactive iodine（RAI, I-131）、手術
  - ATD：Methimazole（MMI）首選；懷孕第一孕期用 PTU
  - ATD 最嚴重副作用：agranulocytosis → 發燒喉痛立即停藥
Toxic adenoma：single hot nodule → lobectomy 或 RAI
Toxic multinodular goiter：多發性 hot/cold areas → 手術或 RAI

1.3 Thyroid Storm

致死性急症 → 治療順序：
1. PTU（大劑量，storm 首選 → 抑制合成 + 抑制 T4→T3）
2. 碘劑（Lugol's / SSKI）：PTU 後至少 1 小時再給（先給碘會提供 substrate）
3. β-blocker（Propranolol）：控制心率 + 抑制 T4→T3
4. Hydrocortisone：防腎上腺危機 + 抑制 T4→T3
5. 降溫用 acetaminophen（避免 aspirin → 增加 free T4）

1.4 甲狀腺結節評估

TSH → 超音波 → FNA
TSH 低 → 先核醫掃描 → hot nodule 惡性極低，不需 FNA
FNA 是最重要的評估工具 → Bethesda 系統：

Bethesda	診斷	惡性風險	建議
I	Non-diagnostic	5–10%	重複 FNA
II	Benign	0–3%	追蹤
III	AUS / FLUS	10–30%	重複 FNA 或 molecular testing 或 lobectomy
IV	Follicular neoplasm / SFN	25–40%	Lobectomy（FNA 無法區分 adenoma vs carcinoma → 需看 capsular/vascular invasion）
V	Suspicious for malignancy	50–75%	Lobectomy 或 total thyroidectomy
VI	Malignant	97–99%	Surgery（total thyroidectomy）

1.5 甲狀腺惡性腫瘤

類型	比例	特點	轉移	預後
Papillary（PTC）	80%	女 > 男，Psammoma bodies、Orphan Annie eyes、BRAF V600E；危險因子：頭頸部放射線暴露	淋巴轉移為主（不太影響預後）	最佳
Follicular（FTC）	10–15%	女 > 男，FNA 無法確診，需看 capsular/vascular invasion；好發缺碘地區；Hürthle cell carcinoma 為其變異型（較不攝碘、預後較差）	血行轉移（骨、肺）	佳
Medullary（MTC）	3–5%	C cells → calcitonin（+ CEA）、amyloid deposit、RET mutation；25% 遺傳性（MEN 2）	淋巴 + 血行	中等
Anaplastic	1–2%	老年，快速生長，TP53 mutation；常由分化型癌去分化而來	廣泛	最差（中位存活 3–6 月）
Lymphoma	罕見	幾乎都在 Hashimoto's 背景下，DLBCL 最常見	—	—

1.6 甲狀腺癌分期

< 55 歲（預後極佳）：

Stage	描述
I	無遠處轉移（即使有甲狀腺外侵犯或頸部淋巴結轉移仍為 Stage I）
II	有遠處轉移（如肺、骨）

≥ 55 歲：

Stage	描述
I	腫瘤 ≤ 4 cm 且限於甲狀腺內，無 LN 轉移，無遠處轉移
II	腫瘤 > 4 cm 仍限甲狀腺內，或輕度甲狀腺外侵犯，或頸部 LN 轉移，無遠處轉移
III	腫瘤明顯侵犯周圍軟組織（皮下、喉、氣管、食道、RLN），無遠處轉移
IVA	侵犯椎前筋膜、頸動脈鞘或縱膈大血管，無遠處轉移
IVB	有遠處轉移（如肺、骨）

1.7 甲狀腺癌治療

PTC / FTC

手術：
- Total thyroidectomy：腫瘤 > 1 cm、bilateral、multifocal、extrathyroidal extension、LN metastasis
- Lobectomy：≤ 1 cm 低風險 intrathyroidal PTC（micropapillary carcinoma）；Bethesda IV diagnostic surgery
- Central neck dissection（Level VI）：clinically involved nodes 或 advanced primary tumor
RAI（I-131）：
- 術後 remnant ablation + 治療轉移
- 須在 TSH 升高狀態下進行（停用 levothyroxine 或注射 rhTSH）
- 核醫診斷掃描用 I-123（不破壞組織）；治療用 I-131（β 射線破壞殘餘/轉移組織）
外照射放療 / 化療：分化型癌效果有限，主要用於無法手術或不攝碘之晚期病例

MTC

不攝碘 → RAI 無效；Tg 無用
手術：total thyroidectomy + central neck dissection
術前必須排除 pheochromocytoma（尤其 MEN 2）；若有，先切 pheo
術後追蹤：calcitonin + CEA（上升 → 復發）
晚期標靶：Vandetanib、Cabozantinib

Anaplastic

不攝碘，多數無法手術 → palliative chemoradiation

Lymphoma

化療 ± 放療

1.8 術後追蹤與併發症

追蹤（分化型）：
- Thyroglobulin（Tg）：術後追蹤指標 → 上升提示復發
- Whole body scan（WBS）：I-123（診斷）或低劑量 I-131 → 偵測殘餘/轉移碘攝取病灶
- TSH 抑制治療：supraphysiologic levothyroxine → 抑制 TSH 促進腫瘤生長
併發症：
- 頸部血腫：最危險早期併發症 → 壓迫氣管 → 立即床邊打開傷口（不要先做影像）
- 低血鈣：全切除最常見併發症 → Chvostek/Trousseau sign → 輕微 oral Ca + calcitriol；嚴重 IV calcium gluconate
  - 預防：保留副甲狀腺；血供破壞時 → autotransplant（植入 SCM 或前臂）
- RLN injury：單側聲音沙啞；雙側呼吸道阻塞

二、副甲狀腺

2.1 原發性副甲狀腺機能亢進（Primary Hyperparathyroidism）

Adenoma（最常見）：80–85%
Hyperplasia：10–15%（MEN 1 / MEN 2A 常見）
Carcinoma：< 1%
實驗室：Ca²⁺↑ + PTH↑ + Phosphate↓
須排除 Familial Hypocalciuric Hypercalcemia（FHH）：
- Urine Ca/Cr clearance ratio < 0.01 → 不需手術
症狀：Bones, stones, groans, psychic moans
- 骨：osteitis fibrosa cystica（brown tumor）、subperiosteal bone resorption
- 石：腎結石
- 腹：便秘、胰臟炎
- 精神：depression、confusion

2.2 手術適應症

有症狀者：一律手術
無症狀者符合以下任一即建議手術（NIH criteria）：
- Ca > normal upper limit + 1 mg/dL
- 年齡 < 50 歲
- CrCl < 60 mL/min
- T-score < −2.5 或脊椎骨折
- 24hr urine Ca > 400 mg

2.3 定位與手術

定位：
- Sestamibi scan（Tc-99m MIBI）：adenoma delayed washout → 最常用
- 頸部超音波：合併使用提高準確率
單一腺瘤（定位明確）→ Focused parathyroidectomy：
- Intraoperative PTH：切除後 10 分鐘 PTH 下降 > 50% 回到正常 → 成功
多腺體疾病 / 定位不確定 → Bilateral neck exploration：
- Hyperplasia → subtotal（3.5 顆切除）或 total + forearm autotransplant
術後注意：Hungry Bone Syndrome
- 長期高鈣者術後 → 骨骼快速吸收鈣 → 嚴重低血鈣
- 與 hypoparathyroidism 區別：hungry bone 時 PTH 升高

2.4 次發性與三發性

Secondary：CKD → 低鈣/高磷/低 Vit D → PTH 代償↑ → 四腺體增生
- 治療：phosphate binder、Vit D、Cinacalcet → 無效 → subtotal parathyroidectomy
Tertiary：長期 secondary → 自主增生 → 腎移植後 Ca²⁺ 仍高
- 治療：subtotal parathyroidectomy 或 total + autotransplant

三、腎上腺

3.1 解剖與生理

皮質（cortex）由外到內：GFR = Glomerulosa（aldosterone）→ Fasciculata（cortisol）→ Reticularis（androgens）
髓質（medulla）：chromaffin cells → 分泌 catecholamines（epinephrine > norepinephrine）
血液供應：superior/middle/inferior suprarenal arteries（多條動脈）
靜脈引流：右側 → 直接入 IVC；左側 → 左腎靜脈

3.2 嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）

來源：腎上腺髓質的 chromaffin cells（腫瘤以 norepinephrine 分泌為主，與正常髓質 epi 為主不同）
Rule of 10's：
- 10% bilateral
- 10% extra-adrenal（稱為 paraganglioma，最常見於 organ of Zuckerkandl）
- 10% malignant（惡性由「轉移」定義，非組織學）
- 10% familial（MEN 2A/2B、VHL、NF1、SDH mutations）
- 10% 在兒童
臨床：陣發性（paroxysmal） 頭痛、心悸、大量出汗、高血壓（可持續或陣發）、蒼白
- 5H's：Hypertension、Headache、Hyperhidrosis、Hypermetabolism、Hyperglycemia
診斷：
- Plasma free metanephrines（敏感度最高的單一檢查）或 24hr urine metanephrines/catecholamines/VMA（特異度高）
- 影像定位：CT/MRI（MRI T2 高亮 "light bulb sign"）
- MIBG scan：找 extra-adrenal 或轉移性病灶
- 禁止做穿刺切片 → 可誘發高血壓危象
術前準備：
- 充分補充血容量（liberal salt/fluid intake）
- α-blocker 先給（Phenoxybenzamine）：術前 10–14 天開始
- 之後再加 β-blocker：控制 tachycardia
- 絕對不能先給 β-blocker → 否則 unopposed α-stimulation → 嚴重高血壓危象
手術：Adrenalectomy（laparoscopic preferred）
- 術中注意血壓劇烈波動；早期結紮腎上腺靜脈可減少 catecholamine 釋放
- 腫瘤切除後可能 突發低血壓 → 需準備大量輸液 + vasopressor

3.3 Cushing's Syndrome

原因分類：
- Exogenous（最常見）：長期使用外源性類固醇
- ACTH-dependent（80%）：
  - Cushing's disease（垂體腺瘤分泌 ACTH → 最常見的內源性原因）
  - Ectopic ACTH（小細胞肺癌、carcinoid → ACTH↑）
- ACTH-independent（20%）：
  - 腎上腺腺瘤（最常見）或 carcinoma
臨床：月亮臉、水牛肩、中心型肥胖、紫色皮膚紋（striae）、高血壓、高血糖、骨質疏鬆、肌肉萎縮、易瘀青、傷口癒合差
診斷流程：
1. 篩檢：24hr urine free cortisol、overnight 1 mg dexamethasone suppression test（DST）、late-night salivary cortisol
2. ACTH level：區分 ACTH-dependent vs independent
  - ACTH↑ → high-dose DST 或 CRH stimulation test 或 inferior petrosal sinus sampling（IPSS）以區分 pituitary/ectopic
  - ACTH↓ → 腎上腺影像（CT）以尋找腎上腺腺瘤
手術治療：
- Cushing's disease → transsphenoidal pituitary surgery
- 腎上腺腺瘤 → unilateral adrenalectomy
- 腎上腺 carcinoma → open adrenalectomy
- Ectopic ACTH → 治療原發腫瘤；無法切除 → bilateral adrenalectomy
術後注意：長期高皮質醇 → 對側腎上腺萎縮 → 術後需 steroid replacement 至 HPA axis 恢復（數月至 1 年）
Nelson's syndrome：bilateral adrenalectomy 後失去 cortisol 負回饋 → 垂體 ACTH 腺瘤增大 → ACTH↑ → 皮膚色素沉著（hyperpigmentation）+ 腫瘤壓迫效應（視野缺損）
- 預防：術後密切追蹤垂體 MRI + ACTH level
- 治療：垂體手術或放射治療

3.4 Conn's Syndrome（原發性醛固酮過多症, Primary Aldosteronism）

最常見的次發性高血壓原因（內分泌性）
原因：
- Aldosterone-producing adenoma（Conn's adenoma）：60–70%
- Bilateral adrenal hyperplasia（Idiopathic hyperaldosteronism）：30–40%
實驗室：高血壓 + 低血鉀 + 代謝性鹼中毒
- Aldosterone↑、Renin↓ → Aldosterone/Renin ratio（ARR）升高
確認試驗：oral sodium loading test、saline infusion test、fludrocortisone suppression test → aldosterone 無法被抑制
定位：CT + adrenal vein sampling（AVS）（區分單側腺瘤 vs 雙側增生）
治療：
- Unilateral adenoma：laparoscopic adrenalectomy
- Bilateral hyperplasia：藥物治療（Spironolactone 或 Eplerenone）

3.5 腎上腺皮質癌（Adrenocortical Carcinoma, ACC）

罕見但惡性度高
常為功能性（分泌 cortisol ± androgens）→ Cushing's + virilization
通常體積大（> 6 cm）
治療：open adrenalectomy
輔助藥物：Mitotane（adrenolytic agent）
預後差

四、多發性內分泌腫瘤（MEN Syndromes）

4.1 MEN 1

遺傳：AD，Menin gene（chromosome 11）
三聯徵：
- Parathyroid hyperplasia（> 90%）：最常見且最早出現
- Pancreatic/duodenal NET（60–70%）：gastrinoma、insulinoma 等
- Pituitary adenoma（30–40%）：prolactinoma 最常見
治療：各器官分別處理
- 副甲狀腺：subtotal parathyroidectomy 或 total + autotransplant
- Gastrinoma：高劑量 PPI 控制酸分泌 + 手術切除（若可定位）
- Pituitary：依類型（藥物或手術）

4.2 MEN 2A

遺傳：AD，RET proto-oncogene（chromosome 10）
三聯徵：
- Medullary Thyroid Carcinoma（MTC）（> 95%）：最常見/最早
- Pheochromocytoma（50%）：常雙側
- Primary Hyperparathyroidism（20–30%）：multigland hyperplasia
手術順序：先切 pheo → 再切甲狀腺（避免 catecholamine crisis）
RET 基因篩檢陽性 → 預防性 total thyroidectomy（通常 < 5 歲）

4.3 MEN 2B

遺傳：AD，RET proto-oncogene（多為 M918T mutation；50% 為新生突變）
組成：
- MTC：最具侵犯性，比 MEN 2A 更早、更惡性
- Pheochromocytoma：常雙側
- Mucosal neuromas：嘴唇、舌頭
- Marfanoid habitus：瘦高、長肢
預防性 thyroidectomy：出生後 1 歲內（愈早愈好）（MTC 非常早發且惡性度高）

五、內分泌胰臟腫瘤（Pancreatic Neuroendocrine Tumors, pNET）

5.1 Insulinoma

最常見的功能性 pNET
臨床：Whipple's triad → (1) 空腹低血糖症狀 (2) 血糖 < 50 mg/dL (3) 給予葡萄糖後症狀緩解
實驗室：低血糖時 insulin↑、C-peptide↑、proinsulin↑
特徵：> 90% 良性、> 90% 單一、> 90% < 2 cm、> 90% 在胰臟內
定位：CT/MRI、EUS（最敏感）；Calcium stimulation test（selective arterial calcium injection → hepatic vein insulin sampling）可定位腫瘤區域
治療：手術切除（enucleation） → curative

5.2 Gastrinoma（Zollinger-Ellison Syndrome, ZES）

第二常見的功能性 pNET；25% 與 MEN 1 相關
> 60% 為惡性
位置：gastrinoma triangle（① cystic duct 與 CBD 交界 ② 十二指腸第二/第三部交界 ③ 胰臟 neck/body 交界）→ 最常位於十二指腸壁
臨床：難治性/多發性消化性潰瘍、腹瀉（acid hypersecretion）
- 潰瘍出現在不尋常位置（post-bulbar、jejunum）→ 高度懷疑
實驗室：fasting gastrin > 1000 pg/mL + 胃酸 pH < 2 幾乎確診（檢驗前須停 PPI；PPI/萎縮性胃炎亦會使 gastrin 上升）
- Gastrin 中度升高 → Secretin stimulation test：給 secretin 後 gastrin 反常上升（正常人 gastrin 應下降）→ 確診
定位：Somatostatin receptor imaging（Octreoscan / Ga-68 DOTATATE） 敏感度最高
治療：
- PPI（控制酸分泌）→ 所有病人都需要
- 非 MEN 相關 → 手術切除
- MEN 1 相關 → 因常多發/十二指腸壁內，手術 curative 率低 → PPI 為主（副甲狀腺先處理可改善高胃泌素）

5.3 其他 pNET

腫瘤	分泌物	臨床表現	惡性率
VIPoma	VIP	Watery diarrhea、Hypokalemia、Achlorhydria（WDHA / Verner-Morrison）	60–80%
Glucagonoma	Glucagon	Necrolytic migratory erythema（特徵性皮疹）、DM、DVT、weight loss（4D's）	60–80%
Somatostatinoma	Somatostatin	DM、gallstones、steatorrhea	> 70%

5.4 Carcinoid Tumor / NET（非胰臟）

來源：enterochromaffin cells（Kulchitsky cells）
好發部位：小腸（最常見，尤其迴腸末端） > 闌尾 > 直腸
- 闌尾 carcinoid：< 1 cm → appendectomy 即可；> 2 cm → right hemicolectomy
Carcinoid syndrome：flushing、diarrhea、wheezing、right-sided heart valve disease
- 通常需有 肝轉移 才出現（因腸道分泌的 serotonin 正常被肝臟代謝）
- 診斷：24hr urine 5-HIAA（5-hydroxyindoleacetic acid）↑
- 治療：Octreotide（somatostatin analog）→ 控制症狀 + 抑制腫瘤生長
Carcinoid crisis：麻醉/手術誘發 → 嚴重低血壓/支氣管痙攣 → 預防：術前給 octreotide