胃小腸外科
一、胃的解剖與生理
1.1 胃的解剖
- 分區：Cardia → Fundus → Body → Antrum → Pylorus
- 血供：
- 左胃動脈（Left gastric a.）：來自 celiac trunk，胃最大血供
- 右胃動脈：來自 proper hepatic a.
- 左胃網膜動脈：來自 splenic a.
- 右胃網膜動脈：來自 gastroduodenal a.（GDA）
- 短胃動脈（Short gastric a.）：來自 splenic a.，供應 fundus
- 神經：前幹（anterior vagal trunk）= 左迷走神經、後幹（posterior）= 右迷走神經
- 前幹 → hepatic branch + anterior nerve of Latarjet（沿小彎走）
- 後幹 → celiac branch + posterior nerve of Latarjet
1.2 胃酸分泌
- 壁細胞（Parietal cell）：位於 body/fundus，分泌 HCl 和 intrinsic factor
- 三個受體刺激分泌：Histamine（H₂）、Acetylcholine（M₃）、Gastrin（CCK-B）
- 最終共同路徑：H⁺/K⁺-ATPase（proton pump）
- G 細胞：位於 antrum，分泌 gastrin → 刺激壁細胞分泌 HCl
- D 細胞：分泌 somatostatin → 抑制 gastrin 和 HCl 分泌
- ECL 細胞：位於 body/fundus，受 gastrin 刺激 → 釋放 histamine → 旁分泌刺激壁細胞
1.3 胃酸分泌的三個階段
| 階段 | 刺激 | 機制 |
|---|---|---|
| Cephalic phase（頭期） | 視覺、嗅覺、味覺 | 迷走神經 → ACh → 壁細胞 + G 細胞（佔 30%） |
| Gastric phase（胃期） | 胃擴張、蛋白質 | 機械/化學刺激 → gastrin 釋放（佔 60%，最大量） |
| Intestinal phase（腸期） | 食物進入十二指腸 | 少量 gastrin + 腸激素（佔 10%） |
1.4 胃的防禦機制
- 黏液-碳酸氫鹽屏障（mucus-bicarbonate barrier）
- 黏膜血流
- 前列腺素（PGE₂）→ 促進黏液/碳酸氫鹽分泌、維持黏膜血流
- NSAIDs 抑制 COX → PG↓ → 黏膜保護↓ → 潰瘍
二、消化性潰瘍（Peptic Ulcer Disease, PUD）
2.1 病因
- Helicobacter pylori：最常見原因
- NSAIDs：第二常見
- 其他：ZES、stress ulcer、吸菸
2.2 十二指腸潰瘍 vs 胃潰瘍
| 特徵 | 十二指腸潰瘍（DU） | 胃潰瘍（GU） |
|---|---|---|
| 好發位置 | 球部前壁 | 小彎側 |
| 與進食關係 | 空腹/夜間痛，進食緩解 | 進食後加重 |
| 胃酸 | ↑ | 正常/↓（黏膜防禦↓） |
| 癌變風險 | 極低 | 有 → 需切片 |
| H. pylori | >90% | 70% |
2.3 H. pylori 檢測
- 侵入性：RUT（rapid urease test / CLO test）、組織學、培養
- 非侵入性：UBT（urea breath test）、Stool antigen、血清抗體（不能確認現行感染）
- PPI 停 2 週、抗生素停 4 週再檢測
2.4 內科治療
- 三合一療法：PPI + Clarithromycin + Amoxicillin（或 Metronidazole）× 14 天
- 四合一療法（Clarithromycin 抗藥率 > 15% 之地區首選）：PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole × 10–14 天
- 根除後確認：UBT（治療結束 4 週後）；治療期間須停 PPI 2 週
2.5 外科治療
- 胃潰瘍 Johnson 分類：
| Type | 位置 | 胃酸 | 治療 |
|---|---|---|---|
| I | 小彎（最常見） | 正常/低 | 切除潰瘍，不需 vagotomy |
| II | 胃體 + 十二指腸潰瘍 | 高 | 需加 vagotomy |
| III | 幽門前（prepyloric） | 高 | 需加 vagotomy |
| IV | 高位近 GEJ | 正常/低 | 切除潰瘍，不需 vagotomy |
| V | 任何位置（NSAID 相關） | 正常/低 | 切除潰瘍，不需 vagotomy |
- 迷走神經切斷術（Vagotomy）：
| 術式 | 方法 | 需加引流？ | 復發率 | 副作用 |
|---|---|---|---|---|
| Truncal vagotomy（TV） | 切斷前後幹 | 需要（pyloroplasty 或 gastrojejunostomy） | ~5% | 腹瀉、dumping 多 |
| Selective vagotomy（SV） | 保留 hepatic + celiac branch | 需要 | 類似 TV | 略少 |
| HSV（Highly selective） | 只切壁細胞支，保留幽門功能 | 不需要 | ~10-15% | 最少副作用 |
2.6 急性併發症
- 出血（最常見併發症）：
- 好發：DU 後壁侵蝕 GDA（前壁則易穿孔）
- 上消化道內視鏡為首選（24 hr 內）
- 手術適應症：內視鏡失敗、再出血、24hr 輸血 > 6 單位、血行動力學無法穩定
- 手術：縫合 GDA（three-point ligation，注意 GDA 後方 transverse pancreatic a.） ± vagotomy + pyloroplasty
- 高風險：內視鏡治療後給予 高劑量 IV PPI
- Forrest classification：
| 分級 | 描述 | 再出血率 | 治療 |
|---|---|---|---|
| Ia | 噴射狀出血 | ~90% | 內視鏡止血 |
| Ib | 滲血 | 高 | 內視鏡止血 |
| IIa | 可見血管不出血 | ~50% | 內視鏡止血 |
| IIb | 附著血塊 | ~30% | 沖洗／移除血塊後依下方病灶處理 |
| IIc | 黑色點 | ~10% | 不需內視鏡治療 |
| III | 乾淨基底 | <5% | 不需內視鏡治療 |
- 穿孔（第二常見）：
- 最常見位置：DU 前壁
- 診斷：直立 X 光 → free air under diaphragm；CT 更敏感
- DU：Graham patch（omental patch） ± definitive ulcer surgery
- GU：切除潰瘍送病理 + 修補
- 幽門阻塞：
- 慢性潰瘍瘢痕狹窄 → 非膽汁性嘔吐
- 代謝異常：hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis
- 處理：NG 減壓、矯正電解質、PPI → 無效 → 內視鏡擴張或手術
2.7 應激性潰瘍（Stress Ulcer）
- Curling's ulcer：燒傷（大量體液流失 → 內臟血管收縮）
- Cushing's ulcer：CNS 損傷（迷走神經過度刺激 → 酸↑ → 穿孔風險最高）
- 預防：ICU 高風險（機械通氣 > 48 hr、凝血病變、燒傷/頭傷）→ PPI
2.8 Zollinger-Ellison Syndrome（ZES）
- Gastrinoma → 胃酸過度分泌 → 多發難治潰瘍 + 腹瀉
- 最常見位置：十二指腸（>50%）> 胰臟
- Gastrinoma triangle：由三個結構圍成的區域 — ①cystic duct 與 CBD 匯合處、②十二指腸第二與第三部分、③胰臟頸部與體部交界 → 大部分 gastrinoma 位於此三角內
- 60–90% 為惡性
- 診斷：空腹 gastrin > 1000 pg/mL + pH < 2；不確定則 Secretin stimulation test（正常人 secretin 抑制 gastrin；ZES 則 paradoxical ↑）
- 25–30% 與 MEN1 相關（Parathyroid + Pituitary + Pancreas）
- 治療：高劑量 PPI + 手術切除（散發性）
三、胃癌（Gastric Cancer）
3.1 危險因子
- H. pylori 感染（WHO 第一類致癌物）、高鹽/醃漬/煙燻飲食、吸菸
- 癌變序列：慢性胃炎 → 萎縮性胃炎 → intestinal metaplasia → dysplasia → cancer
- 其他：pernicious anemia、Ménétrier disease、prior gastrectomy、家族史
3.2 分類
Lauren Classification
| 類型 | Intestinal type | Diffuse type |
|---|---|---|
| 分化 | 較好，腺體形成 | 較差，signet ring cells |
| 好發 | 老年男性、遠端胃 | 年輕女性、全胃 |
| 轉移 | 血行為主 | 腹膜轉移為主 |
| 前驅 | 萎縮性胃炎 → 腸化生序列 | 無明確序列 |
| 預後 | 較好 | 較差 |
Borrmann Classification
| Type | 描述 |
|---|---|
| I | 息肉型（polypoid）：向腔內突起，邊界清楚 |
| II | 潰瘍型有明確邊界（ulcerative, well-demarcated）：潰瘍周圍堤防狀隆起 |
| III | 潰瘍浸潤型（ulcerative-infiltrative）：潰瘍邊界不清，向周圍浸潤（最常見） |
| IV | 瀰漫浸潤型（diffuse） → Linitis plastica（皮革胃）：胃壁全層瀰漫增厚、僵硬 |
3.3 臨床表現
- 早期多無症狀或僅有非特異性消化不良（dyspepsia）、上腹不適
- 早期胃癌（EGC）：侷限於 黏膜或黏膜下層（T1），不論 LN 狀態；5 年存活率 > 90%
- 進展期：
- 體重減輕、食慾不振（最常見）
- 上腹痛（類似消化性潰瘍但對治療反應差）
- 噁心嘔吐（幽門阻塞時加劇）
- 吞嚥困難（賁門／GEJ 腫瘤）
- 上消化道出血：hematemesis、melena → 慢性失血致 缺鐵性貧血
- 晚期：腹水、可觸及上腹腫塊、cachexia
遠端轉移特徵
| 名稱 | 位置 |
|---|---|
| Virchow's node | 左鎖骨上淋巴結 |
| Sister Mary Joseph node | 臍周結節 |
| Krukenberg tumor | 卵巢轉移（signet ring cells） |
| Blumer's shelf | 直腸前 Douglas 窩硬塊 |
| Irish node | 左腋窩淋巴結 |
3.4 診斷與分期
- EGD（上消化道內視鏡）+ 切片：確診
- CT chest/abdomen/pelvis：分期
- EUS（Endoscopic ultrasound）：評估 T depth 與 perigastric LN
- Staging laparoscopy：排除腹膜轉移（尤其 diffuse type / T3 以上）
TNM 分期
| T | 描述 |
|---|---|
| T1a | 黏膜（mucosa） |
| T1b | 黏膜下層（submucosa） |
| T2 | 肌肉層（muscularis propria） |
| T3 | 漿膜下（subserosa） |
| T4a | 穿透漿膜（serosa / visceral peritoneum） |
| T4b | 侵犯鄰近器官 |
| N | 描述 |
|---|---|
| N0 | 無 LN 轉移 |
| N1 | 1–2 個 |
| N2 | 3–6 個 |
| N3a | 7–15 個 |
| N3b | ≥ 16 個 |
分期與治療原則
| Stage | 大致對應 | 治療 |
|---|---|---|
| 0 | Tis | ESD／EMR |
| I | T1-T2, N0 | 早期 T1a 可 ESD；餘手術 |
| II | T1 N2-3, T2-3 N0-1, T4a N0 | 手術 + perioperative chemo |
| III | T3 N2-3, T4a N1-3, T4b any N | 手術 + perioperative chemo |
| IV | M1 | 化療 ± 標靶 ± 免疫治療（姑息） |
3.5 治療
手術
- 切除邊界：proximal margin ≥ 4–5 cm（diffuse type 需更大）
- 淋巴結廓清：
- D1：perigastric LN（station 1–6）
- D2：D1 + celiac axis 周圍 LN（station 7–11）→ 標準術式
- 至少取 15 個以上淋巴結 以達到準確分期
- 手術選擇：
- 遠端胃癌 → Subtotal gastrectomy（優於全胃切除，營養與生活品質較好）
- 近端胃癌／diffuse type／linitis plastica → Total gastrectomy + Roux-en-Y esophagojejunostomy
重建方式
| 重建 | 方法 | 特點 |
|---|---|---|
| Billroth I（B-I） | 胃-十二指腸吻合 | 最生理性 |
| Billroth II（B-II） | 胃-空腸吻合 + 十二指腸殘端關閉 | afferent/efferent loop 問題 |
| Roux-en-Y | 胃-空腸 + 空腸-空腸 Y 型 | 減少 bile reflux，total gastrectomy 標準重建 |
周術期化療與標靶治療
- 局部進展（≥ T3 或 N+）→ perioperative chemotherapy（術前 neoadjuvant + 術後 adjuvant）
- 常用方案：FLOT（5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin + Docetaxel）、FOLFOX
- HER2 陽性：加 Trastuzumab（轉移性胃癌一線）
- MSI-H／dMMR：對 免疫治療（anti-PD-1） 反應佳
3.6 胃切除術後併發症
Dumping Syndrome — 最常見胃術後併發症
| 類型 | 時間 | 機制 | 症狀 |
|---|---|---|---|
| Early | 餐後 15–30 分 | 高滲食糜 → 液體移入腸腔 → 血容量↓ | 腹脹、腹瀉、心悸、頭暈 |
| Late | 餐後 1–3 小時 | 碳水快速吸收 → insulin↑ → 反應性低血糖 | 冒汗、顫抖、暈厥 |
- 治療：飲食調整（少量多餐、高蛋白低碳水）→ Octreotide → 極少需手術
Afferent Loop Syndrome
- 僅見於 B-II → afferent loop 阻塞 → 膽汁／胰液蓄積
- 症狀：餐後 噴射狀膽汁性嘔吐 → 吐完即緩解
- 治療：轉為 Roux-en-Y
Alkaline（Bile）Reflux Gastritis
- 膽汁逆流至殘胃 → 持續上腹痛、膽汁性嘔吐（吐完不緩解 → 與 afferent loop 區別）
- 診斷：HIDA scan
- 治療：Roux-en-Y
其他
- Marginal ulcer：吻合口潰瘍 → 排除 retained antrum syndrome 或 ZES
- Postvagotomy diarrhea：TV 後 ~20% → Cholestyramine
- Roux stasis syndrome：Roux limb 蠕動異常 → 胃排空延遲
- 殘胃癌：胃切除後 15–20 年 風險增加，尤其 B-II
四、其他胃腫瘤
4.1 GIST（胃腸道基質瘤）
- 起源：Cajal 間質細胞（ICC）
- 最常見位置：胃（60%） > 小腸（30%）
- 基因突變：KIT（CD117）（80–85%）或 PDGFRA
- 免疫組化：CD117 陽性、DOG1 陽性
- 切片原則：可直接切除者不需術前切片（怕破裂播種）
- 但若需與淋巴瘤等鑑別 → 以 EUS-FNA 取樣
- 惡性風險：腫瘤大小 + mitotic count + 位置（小腸 > 胃）
- 轉移：以 血行轉移 為主（肝臟、腹膜），極少淋巴結轉移
- 手術：wedge resection（R0 即可，不需大範圍邊界、不需淋巴結廓清），避免腫瘤破裂
- Imatinib（TKI）：高風險術後 adjuvant ≥ 3 年、或轉移/無法切除的一線治療
- 抗藥性 → Sunitinib（二線）→ Regorafenib（三線）
- PDGFRA D842V → imatinib 無效 → Avapritinib
4.2 胃淋巴瘤
- MALT lymphoma：與 H. pylori 強烈相關
- 低惡性度 → H. pylori 根除（60–80% 完全緩解）
- 高惡性度/DLBCL → R-CHOP 化療
4.3 胃類癌（Gastric NET）
| Type | 機制 | 處理 |
|---|---|---|
| I | 萎縮性胃炎 → achlorhydria → gastrin↑ → ECL 增生 | 內視鏡切除 |
| II | ZES/MEN1 → gastrin↑ | 治療 ZES |
| III | 散發性，與 gastrin 無關，侵襲性 | 手術切除如胃癌 |
五、減重手術（Bariatric Surgery）
5.1 手術適應症
- 傳統標準：BMI ≥ 40，或 BMI ≥ 35 + 至少一項肥胖相關共病（T2DM、高血壓、睡眠呼吸中止、NAFLD 等）
- 新標準：BMI ≥ 35 即可（不論有無共病）；BMI 30–34.9 合併代謝疾病亦可考慮
- 亞洲族群下修：BMI ≥ 37.5，或 ≥ 32.5 + 共病
- 需先經保守治療（飲食/運動/藥物）無效
- 術前必須完成精神科／營養評估
5.2 常見手術方式
| 手術 | 機制 | 特點 |
|---|---|---|
| Sleeve gastrectomy（袖狀胃切除） | Restrictive | 切除大彎側 ~80% 胃（留下管狀胃），目前最常做的減重手術 |
| Roux-en-Y gastric bypass（RYGB） | Restrictive + Malabsorptive | 小胃囊 + 空腸 Roux limb bypass 十二指腸/近端空腸，減重與 DM 緩解效果最佳 |
| Adjustable gastric banding | Restrictive | 可調節矽膠帶環繞胃上部，現已少做（效果差、併發症多） |
| Biliopancreatic diversion ± duodenal switch（BPD/DS） | 主要 Malabsorptive | 減重效果最強但營養缺乏風險最高，僅用於超級肥胖 |
5.3 術後重點
- RYGB 術後：需終身補充維生素（B₁₂、鐵、鈣、葉酸、脂溶性維生素）
- Bypass 十二指腸/空腸 → 吸收↓
- Sleeve 術後：可能有 GERD 惡化
- Dumping syndrome：RYGB 常見（機制同胃切除後）
- Marginal ulcer：RYGB 吻合口潰瘍（吸菸/NSAIDs/H. pylori 為風險因子）
六、小腸解剖與生理
6.1 解剖
- 十二指腸（retroperitoneal except D1）→ 空腸 → 迴腸，全長約 600 cm
- 血供：上腸繫膜動脈（SMA）
- Treitz 韌帶：十二指腸空腸交界，上/下消化道分界
6.2 小腸各段吸收
| 部位 | 主要吸收 |
|---|---|
| 十二指腸 | 鐵、鈣、葉酸 |
| 空腸 | 碳水化合物、蛋白質、脂肪（大部分營養） |
| 迴腸 | 膽鹽、維生素 B₁₂（terminal ileum 專屬） |
- Terminal ileum 切除 → steatorrhea + B₁₂ 缺乏
- 迴腸功能難以被空腸代償（膽鹽/B₁₂ 吸收為 ileum 專屬）→ 迴腸喪失比空腸喪失更嚴重
6.3 小腸激素
| 激素 | 來源 | 功能 |
|---|---|---|
| CCK | 十二指腸/空腸 I 細胞 | 膽囊收縮、胰酵素分泌、抑制胃排空 |
| Secretin | 十二指腸 S 細胞 | 胰臟 HCO₃⁻ 分泌、抑制 gastrin |
| GIP | K 細胞 | 促進 insulin 分泌（incretin） |
| GLP-1 | 迴腸/結腸 L 細胞 | 促進 insulin、抑制 glucagon、延緩胃排空 |
| Motilin | 十二指腸/空腸 | MMC（空腹清潔蠕動） |
| Somatostatin | D 細胞 | 抑制幾乎所有消化道激素 |
七、小腸疾病
7.1 小腸阻塞（SBO）
- 比大腸阻塞常見
- 原因：術後沾黏（最常見）、疝氣（第二常見）
- 其他：腫瘤、Crohn、intussusception、gallstone ileus
- 近端 SBO：嘔吐早、腹脹少；遠端 SBO：腹脹多、嘔吐晚
- X 光：小腸 > 3 cm、air-fluid levels, keyboard sign；
- CT：transition point + strangulation 徵象
- Strangulation 徵象（需緊急手術）：持續性非間歇痛、發燒、tachycardia、腹膜炎；CT 腸壁無增強、pneumatosis intestinalis、portal venous gas
- 保守治療：NPO + NG + IV fluid → 觀察 48–72 hr
- 手術適應症：complete obstruction、strangulation、closed loop、保守無效、疝氣所致
Gallstone Ileus
- 大膽石經 cholecystoduodenal fistula → 卡在 terminal ileum
- Rigler's triad：SBO + pneumobilia + 異位膽石
- 治療：enterolithotomy
7.2 腸繫膜缺血
急性腸繫膜缺血（AMI）
| 類型 | 佔比 | 原因 |
|---|---|---|
| SMA embolism | ~50%（最常見） | Afib、瓣膜病 |
| SMA thrombosis | ~25% | 動脈硬化 |
| NOMI | ~20% | 低心輸出、shock |
| Venous thrombosis | ~5% | 高凝狀態 |
- 表現：pain out of proportion to physical exam
- 診斷：CTA
- 治療：
- Embolism/thrombosis → 手術/介入取栓
- NOMI → 改善血行 + papaverine
- Venous → heparin
慢性腸繫膜缺血
- 「intestinal angina」：餐後腹痛 → 進食恐懼 → 體重減輕
- 通常需 ≥ 2 條血管狹窄
- 治療：endovascular stent 或 bypass
7.3 小腸出血
- 小腸出血（mid-GI bleeding）：指 EGD 與大腸鏡皆找不到出血源
- 最常見原因：Angiodysplasia（AVM）
- 其他：小腸腫瘤、Meckel's、Crohn's、Dieulafoy lesion
- 診斷工具：Capsule endoscopy（膠囊內視鏡）、CTA、Tc-99m RBC scan、push enteroscopy / balloon-assisted enteroscopy
- 治療：內視鏡止血（enteroscopy）、angioembolization、手術切除
7.4 Meckel's Diverticulum
- Rule of 2's：2% 人口、男:女 ≈ 2:1、距迴盲瓣 2 呎、長 2 吋、2 歲前表現、2 種異位組織（胃黏膜、胰臟組織）
- 胚胎：卵黃管（vitelline duct）殘留 → true diverticulum（含全層）、位於 antimesenteric side
- 小兒最常見併發症：無痛性下消化道出血（異位胃黏膜分泌酸）
- 成人最常見併發症：腸阻塞
- 診斷：Tc-99m pertechnetate scan（偵測異位胃黏膜）
- 有症狀 → 手術切除
7.5 小腸腫瘤與類癌
- 惡性最常見：adenocarcinoma（十二指腸）> carcinoid > lymphoma > GIST
- 良性最常見：leiomyoma / GIST
- Carcinoid tumor：來源嗜鉻細胞（enterochromaffin / Kulchitsky cells）
- GI 最常見位置：appendix > ileum > rectum
- Appendix carcinoid：< 2 cm → appendectomy；≥ 2 cm → right hemicolectomy
- Carcinoid syndrome：flushing、腹瀉、支氣管痙攣、右側心瓣膜病變
- 需肝轉移才出現，因腸道分泌的 serotonin 會被肝臟代謝
- 診斷：尿 5-HIAA ↑
- 治療：Octreotide + 手術
7.6 短腸症候群（Short Bowel Syndrome）
- 正常小腸全長約 600 cm
- 殘餘小腸 < 200 cm → 功能不足以維持營養吸收
- 迴腸喪失比空腸喪失嚴重：膽鹽/B₁₂ 吸收為 terminal ileum 專屬，無法被代償
- 處理：TPN → 逐步 enteral feeding → Teduglutide（GLP-2 analogue） → 小腸移植
7.7 腸皮瘻管（Enterocutaneous Fistula, ECF）
- 最常見原因：術後併發症（吻合口漏等，佔 75-85%）
- 其他：Crohn's disease、放射線、惡性腫瘤、外傷
- 分類：低輸出量（< 200 mL/day）vs 高輸出量（> 500 mL/day）
- 高輸出量：嚴重脫水、電解質異常、營養不良、敗血症
- 自行閉合不利因素（FRIEND）：Foreign body、Radiation、Infection/IBD、Epithelialization、Neoplasm、Distal obstruction
- 處理：控制 sepsis → 營養支持（TPN）→ 皮膚保護 → 等待自行閉合（4–6 週）→ 未閉合 → 手術（通常等 6 個月後 definitive surgery）
- Octreotide：可減少腸液分泌量
7.8 十二指腸特殊病變
- 十二指腸閉鎖：好發 Down syndrome（30%）、X 光 Double bubble sign → duodenoduodenostomy
- 環狀胰臟（Annular Pancreas）：胰臟環繞 D2 → 阻塞 → bypass（不切胰臟）
- SMA Syndrome：SMA-Aorta 夾角變小 → 壓迫 D3 → 好發嚴重消瘦者 → 營養支持 → 無效 → duodenojejunostomy
八、疝氣（Hernia）
8.1 腹股溝疝氣（Inguinal Hernia）
- Hesselbach's triangle：inferior epigastric vessels（外側）、rectus sheath（內側）、inguinal ligament（下方）
- Indirect：最常見（~2/3）
- 從 internal ring 突出，沿 inguinal canal 走行，可進入陰囊
- 位於 inferior epigastric a. 外側
- 與 processus vaginalis 未閉合有關
- Direct：
- 從 Hesselbach's triangle 突出，通常不進入陰囊，較少嵌頓
- 位於 inferior epigastric a. 內側
- 與腹壁退化/腹壓增加有關
- 鑑別：壓住 internal ring 後咳嗽 → 仍突出為 direct；被控制為 indirect
- 危險因子：男性（M:F ≈ 9:1）、慢性咳嗽、便秘、攝護腺肥大、腹水
- 手術：
- Lichtenstein repair（tension-free mesh）：標準術式
- 雙側/復發 → 腹腔鏡（TEP 或 TAPP）
- 小兒 indirect → herniotomy（高位結紮），不需 mesh
- 嵌頓 → 先嘗試手法復位；失敗或懷疑絞扼（劇痛、發燒、腸阻塞徵象）→ 緊急手術
8.2 股疝（Femoral Hernia）
- 從 femoral canal 突出，inguinal ligament 下方
- Femoral canal 邊界：inguinal ligament（前）、lacunar ligament（內）、femoral vein（外）、pectineal ligament / Cooper's（後）
- 好發老年女性
- 嵌頓風險最高（~30–40%）→ 診斷即手術
- 術式：McVay repair（Cooper's ligament repair）或腹腔鏡
8.3 其他腹壁疝氣
- Umbilical：小兒多 < 4 歲自行關閉；成人不會自癒 → 手術
- Incisional：術後傷口疝，與感染、肥胖、營養不良、類固醇有關；大缺損需 mesh
- Epigastric：linea alba 缺損，含 preperitoneal fat
- Obturator：瘦弱老年女性；Howship-Romberg sign（大腿內側痛）