整形外科

一、疤痕與異常癒合

1.1 Hypertrophic Scar vs Keloid

	Hypertrophic Scar	Keloid
範圍	局限於原傷口內	超出原傷口範圍
病程	數月後可能改善	持續增生，不自行改善
好發	張力大的傷口	深膚色人種、耳垂/胸骨前
復發	少	術後高復發

Keloid 治療：類固醇注射（intralesional triamcinolone）、壓力治療、矽膠片、放射線（術後輔助降低復發）

1.2 Relaxed Skin Tension Lines（RSTL）

皮膚在自然放鬆狀態下張力最小的方向
通常與自然皺紋方向平行，與下方肌肉方向垂直
沿此方向的傷口張力最小、癒合疤痕最不明顯 → 手術切口應盡量與 RSTL 平行

1.3 Z-plasty

功能：改變疤痕方向（使其與 Relaxed Skin Tension Lines 平行）+ 延長疤痕攣縮
延長率隨角度增加：30° → 25%、45° → 50%、60° → 75%（標準，兼顧延長與皮膚張力）
V-Y advancement：另一種局部皮瓣（非 Z-plasty），用於指尖缺損修復、填充凹陷

二、皮膚移植（Skin Graft）

2.1 分類

類型	厚度	供皮區癒合	收縮	外觀	耐久性
Split-thickness skin graft（STSG）	表皮 + 部分真皮	可自行再生（由殘留毛囊/汗腺上皮化）	二次收縮明顯（植上後）	較差（色素異常、光滑無毛）	較差
Full-thickness skin graft（FTSG）	表皮 + 全部真皮	需直接縫合或另行覆蓋	一次收縮明顯（取下後彈回）	較佳（色澤、質地接近正常）	較佳

一次收縮（primary contraction）：皮片取下後因真皮中彈性纖維回縮 → FTSG 較明顯（含較多真皮）
二次收縮（secondary contraction）：植上後肌纖維母細胞（myofibroblast）收縮 → STSG 較明顯（真皮少，對抗收縮力差）
臨床意義：關節處、面部等需減少收縮的部位 → 優先選 FTSG

2.2 皮膚移植存活機制

Plasmatic imbibition（血漿滲透期）：前 24–48 小時，靠傷床滲出液擴散獲取營養
Inosculation（血管吻合期）：48–72 小時，皮片原有血管與傷床血管端對端吻合
Neovascularization（新生血管期）：第 3–5 天起，傷床新生血管長入皮片

2.3 影響皮膚移植存活因素

有利因素

血管豐富的傷床（肌肉、筋膜、肉芽組織）
良好固定（tie-over / bolster dressing / VAC 負壓）
無感染

不利因素（移植失敗原因）

Hematoma（最常見失敗原因）：血腫將皮片抬離傷床 → 阻斷血管新生
Seroma：漿液積聚
Infection：尤其 β-hemolytic Streptococcus（GAS） 最具破壞性（產生 fibrinolysin）
Shear force：皮片移動 → 血管無法吻合
不良傷床：暴露的骨頭（無骨膜）、肌腱（無 paratenon）、軟骨（無軟骨膜）

2.4 Meshing（網狀處理）

將 STSG 打成網格狀（常用 1:1.5）
優點：擴大覆蓋面積、允許血液/滲液引流（減少 hematoma/seroma）
缺點：外觀差（網格痕跡永久可見）

2.5 常見取皮區

STSG：大腿前外側（最常用）
FTSG：鼠蹊部、耳後、鎖骨上 → 選擇原則：色澤與受皮區匹配

三、皮瓣（Flap）

3.1 基本概念

皮瓣（flap）：帶有自身血液供應的組織移轉（cf. graft 無自身血供）
可攜帶皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌肉、骨頭等不同組成

3.2 皮瓣分類

依血供分類

類型	說明	例子
Random pattern flap	靠皮下血管叢供血，無特定血管蒂；長寬比受限	Rotation flap、advancement flap
Axial pattern flap	沿特定命名血管走行，可做較長皮瓣	Groin flap、forehead flap
Free flap	完全離體，以顯微手術重新吻合血管	ALT flap、fibula flap

依組成分類

Cutaneous flap：皮膚 + 皮下組織
Fasciocutaneous flap：含深筋膜（如 radial forearm flap）
Musculocutaneous flap：含肌肉（如 TRAM flap）
Perforator flap：沿穿通枝剝離，保留源頭肌肉（如 DIEP flap）
Osseous / osteocutaneous flap：含骨頭（如 fibula free flap）

3.3 肌瓣血供分類

Mathes & Nahai 依血管蒂數量與型態將肌肉分為五型：

Type	血供模式	代表肌肉
I	單一 dominant pedicle	Gastrocnemius、tensor fascia lata
II	一條 dominant + minor pedicle(s)	Gracilis、soleus、sternocleidomastoid
III	兩條 dominant pedicles	Gluteus maximus、rectus abdominis
IV	Segmental pedicles	Sartorius、tibialis anterior
V	一條 dominant + segmental pedicles	Latissimus dorsi、pectoralis major

3.4 常見皮瓣與臨床應用

皮瓣	主要用途	考試重點
TRAM flap	乳房重建	Type III rectus abdominis，犧牲肌肉，腹壁疝氣風險較高
DIEP flap	乳房重建	Perforator flap，保留 rectus muscle → 減少腹壁併發症，目前趨勢
ALT flap	頭頸/四肢軟組織重建	用途廣泛，供區可直接縫合
Radial forearm flap	口腔/咽部重建	取皮瓣前需做 Allen's test 確認尺動脈代償
Fibula free flap	下顎骨重建首選	Osteocutaneous flap，可依需求塑形骨段
Latissimus dorsi flap	乳房重建、胸壁缺損	Type V，dominant pedicle 為 thoracodorsal a.
Gracilis flap	顏面動態重建	Type II，常用於 facial reanimation

3.5 游離皮瓣術後監測

最常見失敗原因：靜脈栓塞（venous thrombosis）
動脈問題：皮瓣蒼白、cap refill 消失、溫度下降
靜脈問題：皮瓣暗紫充血、cap refill 瞬間、pin-prick 暗血快速滲出
術後前 72 小時最關鍵
發現血管危象 → 立即回手術室探查

四、顯微手術（Microsurgery）

4.1 血管吻合方式

End-to-end anastomosis：兩端直接對接縫合；最常用，適用於口徑相近的血管
End-to-side anastomosis：將小血管接到大血管側壁；適用於口徑差異大或需保留主幹血流時（如游離皮瓣動脈接到橈動脈側壁）

4.2 監測與併發症

最常見游離皮瓣失敗原因：靜脈栓塞
術後前 72 小時密集監測
發現血管危象 → 立即回手術室探查

五、顱顏外科（Craniofacial Surgery）

5.1 唇裂（Cleft Lip）

男 > 女、左側 > 右側 > 雙側
胚胎學：第 4–7 週，maxillary prominence 未與 medial nasal prominence 融合
手術時機（Rule of 10s）：
- 體重 ≥ 10 磅
- 年齡 ≥ 10 週
- Hb ≥ 10 g/dL
- WBC ≤ 10 K

5.2 腭裂（Cleft Palate）

女 > 男（與唇裂相反）
胚胎學：第 7–12 週，palatine shelves 未融合
合併問題：
- 中耳炎/傳導性聽力障礙（Eustachian tube dysfunction）
- 語言障礙（velopharyngeal insufficiency → 鼻音過重）
- 餵食困難
手術時機：9–18 個月（語言發展前）

5.3 顱縫早閉（Craniosynostosis）

Virchow's Law：融合方向生長受限，垂直方向代償性生長

融合的顱縫	頭型	頻率
Sagittal	Scaphocephaly（長頭）	最常見
Coronal（單側）	Anterior plagiocephaly（前斜頭）	第二常見
Coronal（雙側）	Brachycephaly（短頭）	—
Metopic	Trigonocephaly（三角頭）	—
Lambdoid	Posterior plagiocephaly（後斜頭）	最少見

鑑別：後斜頭最常見原因為姿勢性（deformational），非顱縫早閉，處置為擺位/頭盔
合併症候群（皆 AD）：
- Crouzon：FGFR2，bicoronal + midface hypoplasia、眼球突出，無手部異常
- Apert：FGFR2，同上 + syndactyly（併指，mitten hand）
- Pfeiffer：FGFR1/2，寬大拇指與大腳趾

5.4 顏面神經（CN VII）

出顱後 5 支：Temporal、Zygomatic、Buccal、Marginal mandibular、Cervical
Bell's Palsy：最常見顏面神經麻痺
- 突發單側周邊型（上下臉均受影響）
- cf. 中樞型（中風）→ 對側下臉受影響，額頭不受影響（雙側支配）
- 治療：72 小時內口服 Prednisolone ± Valacyclovir
- 大多 3–6 個月自然恢復

六、手外科（Hand Surgery）

6.1 功能解剖與理學檢查

屈肌腱分區：

Zone	位置	關鍵考點
Zone I	FDP 止點至 FDS 止點	只有 FDP
Zone II	FDS 止點至 A1 pulley	「No Man's Land」：FDS + FDP 共存於腱鞘內，修復最困難、預後最差
Zone III–V	手掌至前臂	相對好修復

屈肌腱測試：
- FDP：固定 PIP → 彎 DIP
- FDS：固定其他四指 → 彎該指 PIP
手部神經損傷：

神經	運動缺損	感覺缺損	畸形
Median nerve（高位）	前臂旋前↓、拇/食/中指屈曲↓	掌面橈側 3.5 指	Hand of benediction（握拳時食中指無法屈）
Median nerve（低位/腕部）	Thenar atrophy、拇指對掌↓	同上（thenar palm 感覺保留）	Ape hand（拇指無法對掌）
Ulnar nerve	骨間肌↓、hypothenar↓、adductor pollicis↓	尺側 1.5 指	Claw hand（環小指 MCP 過伸 + IP 屈曲）
Radial nerve（高位）	腕伸展↓、指伸展↓	手背橈側	Wrist drop（垂腕）

重要理學檢查：
- Froment's sign：夾紙時拇指 IP 屈曲代償 → adductor pollicis 癱瘓（ulnar nerve）
- Allen's test：測橈/尺動脈通暢 → radial forearm flap 或橈動脈取用前必做
- Phalen's test / Tinel's sign：Carpal tunnel syndrome
- Finkelstein's test：握拳包拇指 → 尺偏手腕 → 橈骨莖突劇痛（De Quervain's）

6.2 常見手部疾病

Carpal Tunnel Syndrome（腕隧道症候群）：
- 最常見的周邊神經壓迫，壓迫正中神經
- 症狀：橈側 3.5 指麻痛（夜間加重）、晚期 thenar atrophy
- 診斷：NCV / EMG（gold standard）
- 治療：保守（夜間副木、類固醇注射）→ 手術（carpal tunnel release，切開 transverse carpal ligament）
Dupuytren's Contracture（掌腱膜攣縮）：
- 掌腱膜纖維化 → 手指無法伸直
- 好發：北歐白人男性、DM、酒精
- 最常影響：環指 > 小指
- Pathology：myofibroblast 增生
- 治療：MCP contracture > 30° 或 PIP 有 contracture → 手術（fasciectomy）
Trigger Finger（板機指）：
- A1 pulley 狹窄 → 屈伸「卡住」
- 治療：類固醇注射 → A1 pulley release
De Quervain's Tenosynovitis：
- 第一背側腔室（APL + EPB）腱鞘炎
- 治療：副木、類固醇注射 → 手術
Mallet Finger（槌狀指）：
- 遠端伸肌腱從 DIP 止點斷裂 → DIP 無法主動伸直
- 治療：DIP 過伸副木 6–8 週
Scaphoid Fracture（舟狀骨骨折）：
- 最常見的腕骨骨折（跌倒手撐地 FOOSH）
- Anatomical snuffbox tenderness
- 血供由遠端逆行進入 → 近端（proximal pole）易 AVN 與不癒合
- X-ray 初期可能正常 → 臨床疑似即先以 thumb spica 固定，2 週後追蹤 X-ray 或 MRI
Boutonnière vs Swan Neck Deformity：

	Boutonnière	Swan Neck
病因	Central slip 斷裂	常見於 RA
表現	PIP 屈曲 + DIP 過伸	PIP 過伸 + DIP 屈曲

6.3 手部感染

Flexor Tenosynovitis（化膿性腱鞘炎）：
- Kanavel's signs（4 徵象）：fusiform swelling（梭狀腫脹）、flexed posture（半屈曲姿勢）、tenderness along tendon sheath（沿腱鞘壓痛）、pain on passive extension（被動伸展劇痛）
- 病原：S. aureus 最常見
- 治療：IV 抗生素 + 緊急手術引流（延遲 → 手指功能喪失）
Felon（指腹膿瘍）：
- 指尖 pulp space 感染 → 手術切開引流
咬傷（Clenched Fist Injury）：
- 拳頭擊中牙齒 → MCP 穿刺
- 病原：Eikenella corrodens
- 手術清創 + Augmentin

6.4 先天性手部畸形

Syndactyly（併指）：
- 最常見的先天性手部畸形
- 最常見：中指–環指之間
- Simple（僅軟組織）vs Complex（骨骼融合）
- 手術要點：需皮膚移植補不足面積；不可同時分離同一手指兩側（血供風險）
Polydactyly（多指）：
- Preaxial（拇指側）：白人/亞洲人常見 → Wassel Type IV（近節重複）最常見
- Postaxial（小指側）：黑人常見

6.5 斷指再接（Replantation）

適應症（應積極再接）：拇指（功能最重要）、多指斷離、小兒、手腕/前臂水平、銳利切斷
不建議再接：嚴重壓碎/脫套傷（avulsion）、多節段損傷（multiple level injury → 修復困難、預後差）、嚴重汙染、病人整體狀況不佳
缺血時間限制：
- 溫缺血（warm ischemia）：含肌肉組織（如前臂以上）→ ≤ 6 小時
- 冷缺血（cold ischemia）：適當冷藏可延長 → 含肌肉 ≤ 12 小時
- 指頭（無肌肉）→ 溫缺血 ≤ 12 hr、冷缺血可達 24 小時
保存方式：濕紗布包裹 → 塑膠袋 → 置於冰水中（不可直接接觸冰塊或浸泡液體）

七、皮膚惡性腫瘤

7.1 基底細胞癌（BCC）

最常見的皮膚癌
好發：頭頸部、白人
特徵：pearly papule、telangiectasia、rolled border、中心潰瘍
幾乎不轉移（locally invasive）
治療：手術切除（3–4 mm margin）；顏面部 / morpheaform → Mohs surgery

7.2 鱗狀細胞癌（SCC）

第二常見皮膚癌
會轉移（vs BCC 最大區別）
危險因子：UV、慢性傷口、immunosuppression（器官移植後最常見皮膚癌 = SCC）
前驅病灶：Actinic keratosis（日光性角化症）— 最常見 pre-malignant lesion
- Bowen's disease = SCC in situ
治療：手術切除（4–6 mm margin）

7.3 黑色素瘤（Melanoma）

致死率最高的皮膚癌
ABCDE：Asymmetry、Border irregularity、Color variation、Diameter > 6 mm、Evolving

類型

亞型	考試記憶點
Superficial spreading	最常見（70%）
Nodular	垂直生長為主，預後最差
Lentigo maligna	老年人臉部，生長慢
Acral lentiginous	手掌/腳掌/甲下，亞洲人/黑人最常見亞型

預後與治療

Breslow thickness（深度）：最重要的預後因子
切除邊緣：

Breslow 深度	切除邊緣
In situ	0.5–1 cm
≤ 1.0 mm	1 cm
1.01–2.0 mm	1–2 cm
> 2.0 mm	2 cm

SLNB：Breslow > 0.8 mm 或有 ulceration → 進行
轉移性治療：Anti-PD-1（Pembrolizumab）、BRAF mutation (+) → BRAF + MEK inhibitor

八、血管瘤與血管畸形

8.1 核心鑑別

特徵	血管瘤（Hemangioma）	血管畸形（Vascular Malformation）
本質	血管內皮增生（腫瘤）	血管結構異常（非增生）
生長	增生 → 自行消退	隨身體生長，不會消退
GLUT-1	陽性	陰性

8.2 Infantile Hemangioma

最常見的嬰兒良性腫瘤
好發：女 > 男（3:1）、早產兒
自然史：
- 增生期：出生後數週 → 6–12 個月最大
- 消退：50% by 5 歲, 70% by 7 歲, 90% by 9 歲
大多觀察即可
需治療的情況：阻塞呼吸道、遮蔽視軸、大面積顏面、潰瘍出血、心衰竭
治療首選：Propranolol（oral β-blocker）

8.3 血管畸形分類

類型	流速	考試重點
Capillary（Port-wine stain）	低	V1 分布 → Sturge-Weber syndrome（腦膜血管瘤、青光眼、癲癇）
Venous	低	可壓縮、藍色、體位相關
Lymphatic（Cystic hygroma）	低	頸部後三角，可透光（transillumination +）
AVM	高	有 thrill/bruit，可致高輸出量心衰竭

8.4 Kasabach-Merritt Phenomenon

發生在 kaposiform hemangioendothelioma 或 tufted angioma
不會發生於一般 infantile hemangioma
腫瘤內血小板滯留 → 血小板減少 + 消耗性凝血病變（fibrinogen↓、D-dimer↑）
治療：全身性藥物（steroid、sirolimus、vincristine），非單純觀察

九、壓瘡（Pressure Injury）

9.1 分期

分期	描述
Stage I	完整皮膚，不退白紅斑
Stage II	部分皮層缺損，表淺潰瘍或水泡
Stage III	全層皮膚缺損，深達皮下脂肪，未達筋膜
Stage IV	全層組織缺損，暴露骨骼/肌腱/肌肉

9.2 好發部位

所有姿勢總體最常見：薦骨（sacrum）
坐姿（輪椅）：坐骨粗隆（ischial tuberosity）
側臥：大轉子（greater trochanter）

9.3 治療

預防最重要：每 2 小時翻身、減壓床墊、營養支持
Stage III–IV → 手術皮瓣覆蓋

9.4 Marjolin's Ulcer

慢性傷口/疤痕（燒傷疤痕、壓瘡）惡性轉變
最常見：鱗狀細胞癌（SCC）
潛伏期長（20–30 年）
治療：廣泛切除

十、醫學美容（Aesthetic Medicine）

10.1 注射美容

Botulinum toxin（肉毒桿菌素）：抑制神經肌肉接合處 ACh 釋放 → 改善動態皺紋（魚尾紋、抬頭紋、皺眉紋），效果約 3–4 個月；靜態皺紋效果有限
Hyaluronic acid filler（玻尿酸填充）：最常用填充物，可被 hyaluronidase 溶解
- 嚴重併發症：血管栓塞
  - 鼻部/眉間注射 → 眼動脈逆行 → 失明（最危險，多不可逆）
  - 鼻唇溝/鼻翼 → 皮膚壞死
- 處置：立即停止注射、大量注射 hyaluronidase 於栓塞區、熱敷按摩，失明疑慮須緊急轉眼科

10.2 雷射治療

依目標色素/問題選擇對應波長：

問題	目標	適用雷射/光療
黑色問題（斑、刺青、色素沉著）	黑色素（melanin）	皮秒雷射（Picosecond laser）、淨膚雷射（Q-switched Nd:YAG）
紅色問題（泛紅、微血管擴張、紅色痘疤、酒糟）	含氧血紅素（oxyhemoglobin）	染料雷射（Pulsed dye laser, PDL）、脈衝光（IPL）
凹凸質地問題（毛孔、凹痘疤、細紋、疤痕）	真皮層水分/膠原重塑	飛梭雷射（Fractional laser）、CO₂ 雷射

核心觀念：選擇性光熱分解（Selective Photothermolysis） → 特定波長被特定 chromophore（黑色素、血紅素、水）選擇性吸收 → 精準破壞目標組織，減少周圍損傷

10.3 美容手術重要併發症

Blepharoplasty（眼皮整形）→ Retrobulbar hematoma：最嚴重，可致失明
- 緊急處理：Lateral canthotomy + cantholysis
Facelift（拉皮）：
- 感覺神經：Great auricular nerve 最常受傷（耳後感覺喪失）
- 運動神經：Facial nerve marginal mandibular branch 最易受傷（嘴角下垂）
Liposuction（抽脂）→ fat embolism syndrome、體液流失/低血容、lidocaine toxicity