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產科

一、正常妊娠生理

1.1 受精與著床

  • 卵母細胞減數分裂：
    • 初級卵母細胞停滯於 第一減數分裂 prophase → 排卵時完成 → 次級卵母細胞
    • 次級卵母細胞停滯於 第二減數分裂 metaphase → 受精時完成 → 成熟卵子
  • 受精發生在 輸卵管壺腹部（ampulla）
  • 受精卵經約 3 天到達子宮腔，約第 6–7 天著床（implantation）
  • 著床過程：滋養層細胞（trophoblast）侵入子宮內膜（蛻膜化的 endometrium = decidua）
  • 蛻膜分三層：
    • Decidua basalis：胎盤形成處（位於胚胎下方）
    • Decidua capsularis：包覆胚胎的表面蛻膜
    • Decidua parietalis：子宮其餘蛻膜

1.2 胎盤（Placenta）

  • 由 胎兒面的絨毛膜（chorion frondosum） + 母體面的 decidua basalis 組成
  • 功能：氣體交換、營養/廢物運輸、內分泌（hCG、hPL、progesterone、estrogen）
  • 胎盤屏障：syncytiotrophoblast → 選擇性通透
  • hCG：
    • 由 syncytiotrophoblast 分泌
    • 維持 corpus luteum 分泌 progesterone（至 8–10 週後胎盤接手）
    • 受精後約 8 天即可偵測；每 48 小時倍增（正常早期妊娠）
    • 約 8–10 週達高峰，之後下降
  • hPL：抗胰島素作用 → 確保胎兒葡萄糖供應 → 與妊娠糖尿病相關
  • Progesterone：維持子宮肌肉鬆弛、抑制免疫排斥
  • Estrogen（E3）：促進子宮血流、乳腺發育；需胎兒腎上腺 DHEA-S 為前驅物

1.3 母體生理變化

心血管系統

  • 心輸出量（CO）↑ 30–50%
  • 心率 ↑ 15–20 bpm
  • SVR ↓ → 血壓稍降（第二孕期最低）
  • 血漿量 ↑ 50% >> 紅血球量 ↑ 30% → 生理性稀釋性貧血（dilutional anemia）
  • 仰臥位低血壓：子宮壓迫 IVC → 左側臥位可緩解

血液系統

  • 生理性高凝狀態（hypercoagulable）：Fibrinogen ↑、Factor VII/VIII/X ↑、Protein S ↓ → VTE 風險增加 5 倍
  • WBC 升高（可達 12,000–15,000）→ 不能單以 WBC 判斷感染
  • ESR 升高（正常現象）

呼吸系統

  • 潮氣容積（TV）↑ → 分鐘通氣量 ↑ → respiratory alkalosis（PaCO₂ 約 30 mmHg）
  • 功能肺餘容量（FRC）↓（橫膈上升）
  • 氧氣消耗 ↑ 20% → 孕婦缺氧速度更快

泌尿系統

  • GFR ↑ 50% → BUN/Cr 下降（Cr 正常值約 0.5–0.8 mg/dL）
  • 生理性水腎（physiologic hydronephrosis），右側為主（子宮右旋壓迫）
  • 尿糖可出現（不一定代表 DM）

消化系統

  • 胃排空延遲 + 下食道括約肌壓力 ↓ → 胃食道逆流
  • 膽囊排空減慢 → 膽結石風險 ↑
  • 便秘（progesterone 減少腸道蠕動）

內分泌系統

  • 甲狀腺：TBG ↑ → total T4 ↑，但 free T4 正常
  • 腎上腺：cortisol ↑（CBG ↑ + 胎盤 CRH）
  • 腦下垂體增大 → 產後出血致 Sheehan syndrome 風險

1.4 預產期計算與妊娠週數定義

  • Naegele's rule：LMP 月份 +9，日期 +7
  • Preterm（早產）：< 37+0 週
  • Term（足月）：37+0 ~ 41+6 週
  • Post-term（過期妊娠）：≥ 42+0 週

1.5 產前檢查與預防

  • 一般建議檢查次數：健保給付 14 次
    • 第一孕期（~12 週前）：確認宮內妊娠、週數、胎數
    • 第二孕期（13–28 週）：每 4 週一次
    • 第三孕期（29–36 週）：每 2 週一次
    • 36 週後：每週一次
  • 常規實驗室：血型（ABO + Rh）、CBC、VDRL/RPR、HIV、HBsAg/HBeAg、Rubella IgG、尿液常規
  • 葉酸補充：建議自懷孕前至少 1 個月起每日 400–800 μg folic acid，持續至第一孕期結束 → 預防神經管缺損（NTD）
  • 疫苗：
    • 禁止接種活性減毒疫苗（MMR、Varicella、Live attenuated influenza）→ 應於孕前完成或產後補打
    • 建議接種：不活化流感疫苗（任何孕期）、Tdap（每次懷孕於 27–36 週接種）

1.6 倫理與法律相關

  • 人工流產（台灣優生保健法）：
    • 合法條件：遺傳性疾病、傳染病、醫學理由、因強制性交而受孕、影響心理健康或家庭生活（須配偶同意）
    • 妊娠 24 週以內得施行
    • 未成年需法定代理人同意
  • 代理孕母：台灣目前尚未立法通過

二、產前篩檢與診斷

2.1 第一孕期篩檢（11–13 週）

  • 聯合篩檢（Combined test）：nuchal translucency + free β-hCG + PAPP-A
  • 頸部透明帶（Nuchal Translucency, NT）：超音波測量
    • NT 增厚（≥ 3 mm）→ 染色體異常（尤其 Trisomy 21）、先天性心臟病風險 ↑
  • 血清標記：free β-hCG ↑ + PAPP-A ↓ → Trisomy 21 風險 ↑

2.2 第二孕期篩檢（15–20 週）

  • 四指標篩檢（Quad screen）：AFP、hCG、uE3、Inhibin A
異常 AFP hCG uE3 Inhibin A
Trisomy 21（唐氏症） ↓ ↑ ↓ ↑
Trisomy 18（愛德華氏症） ↓ ↓ ↓ —
Neural tube defect（NTD） ↑↑ — — —
  • AFP 升高之鑑別：NTD（anencephaly、spina bifida）、腹壁缺損（omphalocele、gastroschisis）、多胎妊娠、胎兒死亡、週數低估

2.3 非侵入性產前檢測（NIPT）

  • 分析母血中游離胎兒 DNA（cell-free fetal DNA）
  • 對 Trisomy 21 偵測率 > 99%，假陽性率極低
  • 亦可篩檢 Trisomy 13、18、性染色體異常
  • 為篩檢工具，非診斷；陽性仍需侵入性診斷確認
  • 可在 10 週後執行

2.4 侵入性產前診斷

項目 時機 內容 風險
絨毛膜取樣（CVS） 10–13 週 絨毛組織（胎盤）→ 染色體/基因 流產率約 1/300–500；不可 <10 週（致肢體缺損）
羊膜穿刺（Amniocentesis） 15–20週 羊水 → 染色體（核型）、AFP、基因 流產率約 1/300–500
臍帶血採樣（Cordocentesis/PUBS） ≥ 18 週 臍靜脈血 → 核型（快速）、貧血評估 流產率最高（1–2%）

2.5 超音波檢查

常規超音波時程

  • 第一孕期：確認活胎、胎數、NT、CRL 定週數
  • 第二孕期：評估胎兒結構、胎盤位置、羊水量、子宮頸長度
  • 第三孕期：胎位、胎兒體重估計、AFI、胎盤成熟度

胎兒週數估算

指標 適用時期 速算公式
GS（Mean Sac Diameter） 4.5–5 週可見 GA（天）= MSD（mm）+ 30
CRL（Crown-Rump Length） 7–13 週 GA（週）= CRL（cm）+ 6.5
BPD（Biparietal Diameter） 第二孕期起 GA（週）≈ BPD（cm）× 4
  • 其他指標：FL（femur length）、AC（abdominal circumference）、HC（head circumference）
  • Yolk sac 約 5–6 週可見；Fetal heartbeat 約 6–7 週可見

Doppler 評估

指標 用途 異常意義
Umbilical artery IUGR 監測 Absent / reversed end-diastolic flow → 嚴重胎盤功能不全
MCA（middle cerebral artery） 胎兒貧血篩檢 Peak systolic velocity ↑ → 貧血（如 Rh isoimmunization）

常見超音波異常發現

發現 相關異常
NT 增厚（≥3 mm） Trisomy 21、先天性心臟病
Cystic hygroma Turner syndrome（45,X）、Trisomy 21/18
Banana sign（小腦形狀異常）+ Lemon sign（額骨凹陷） Spina bifida / 開放性神經管缺損
Double bubble sign Duodenal atresia → Trisomy 21 高度相關
Rocker-bottom feet、clenched fists、overlapping fingers Trisomy 18
Holoprosencephaly Trisomy 13

2.6 胎兒健康監測

Non-Stress Test（NST）

  • 觀察胎動時胎心率加速
  • Reactive（正常）：20 分鐘內 ≥ 2 次 acceleration（≥ 15 bpm × ≥ 15 sec）
  • Non-reactive：不符上述標準 → 需進一步評估（如 BPP、CST）

Contraction Stress Test（CST）

  • 觀察宮縮時有無 late deceleration
  • Negative（正常）：宮縮時無 late deceleration
  • Positive（異常）：≥ 50% 宮縮出現 late deceleration → 胎盤功能不全

Biophysical Profile（BPP）

  • 五項指標各 2 分，滿分 10 分：
項目 正常（2分）
NST Reactive
胎兒呼吸運動 ≥ 1 次 / 30 min
胎動 ≥ 3 次 / 30 min
胎兒肌張力 ≥ 1 次肢體伸展-屈曲
羊水量 MVP ≥ 2 cm
  • 8–10 分：正常
  • 6 分：equivocal → 若 ≥ 36 週考慮終止；<36 週 → 24 hr 內重測
  • ≤ 4 分：異常 → 建議終止妊娠

三、高危險妊娠

3.1 妊娠高血壓疾病（Hypertensive Disorders of Pregnancy）

分類

分類 定義
慢性高血壓（Chronic HTN） 懷孕前或 <20 週即有 HTN（BP ≥ 140/90）
妊娠高血壓（Gestational HTN） ≥20 週新發生 HTN，無蛋白尿，產後 12 週內恢復
子癇前症（Preeclampsia） ≥20 週新發生 HTN + 蛋白尿（≥300 mg/24hr 或 P/C ratio ≥0.3） 或其他器官損傷
子癇症（Eclampsia） Preeclampsia + 新發癲癇
HELLP syndrome Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets
慢性高血壓合併子癇前症 已有慢性 HTN，又出現加重或新蛋白尿/器官損傷

子癇前症（Preeclampsia）

  • 病理：異常胎盤形成 → spiral artery remodeling 失敗 → 胎盤缺血 → 釋放 sFlt-1 等抗血管生成因子 → 全身性內皮功能障礙
  • 診斷：≥20 週新發生 HTN（BP ≥ 140/90） + 蛋白尿（≥300 mg/24hr 或 P/C ratio ≥0.3） 或其他器官損傷
  • 嚴重特徵：
    • SBP ≥ 160 或 DBP ≥ 110（重複測量）
    • Plt < 100,000
    • 肝功能異常（AST/ALT > 2× ULN）或右上腹/上腹痛
    • Cr > 1.1 mg/dL 或倍增
    • 肺水腫
    • 新發頭痛（對藥物無效）或視覺障礙
  • 處理原則：
    • 唯一根治方法 = 終止妊娠（delivery）
    • 無嚴重特徵 + ≥37 週：建議終止妊娠
    • 有嚴重特徵 + ≥34 週：終止妊娠
    • 有嚴重特徵 + <34 週：可考慮期待療法（expectant management）
      • 48 小時以完成類固醇促胎兒肺成熟，但需密切監測
      • 若有不可控高血壓、eclampsia、HELLP、placental abruption、DIC、肺水腫等 → 立即終止
    • 降壓目標：SBP < 160、DBP < 110
      • Labetalol IV（α+β blocker）、Hydralazine IV、Nifedipine PO
    • 預防癲癇：MgSO₄**
      • Loading dose：4–6 g；Maintenance：1–2 g/hr；治療性血中鎂濃度：4–7 mEq/L
      • 監測：深腱反射（DTR）、呼吸速率、尿量
      • 毒性（Mg²⁺ 過高）：DTR 消失（最早）→ 呼吸抑制；解毒：Calcium gluconate
      • 產後：續用 MgSO₄ 至少 24–48 小時（產後仍可發生 eclampsia）
  • 預防：高風險婦女（前次 preeclampsia、慢性 HTN、DM、多胎等）自 12–16 週 起每日服用 低劑量 Aspirin（81–162 mg）

子癇症（Eclampsia）

  • Preeclampsia + 新發全身性癲癇（無法用其他原因解釋）
  • 可發生於產前、產時或產後（多數在產後 48 小時內，但可延至產後數週）
  • 處理：
    1. MgSO₄（首選抗痙攣藥，不是 phenytoin 或 diazepam）
    2. 穩定母體 ABC
    3. 血壓控制
    4. 儘速終止妊娠

HELLP Syndrome

  • Hemolysis（schistocytes、LDH ↑、haptoglobin ↓、indirect bilirubin ↑）
  • Elevated Liver enzymes（AST/ALT ↑）
  • Low Platelets（< 100,000）
  • 可在無明顯高血壓/蛋白尿下發生（atypical presentation）
  • 處理：穩定母體（MgSO₄ + 降壓）→ 儘速終止妊娠
  • 併發症：肝破裂/包膜下血腫、DIC、placental abruption、腎衰竭

3.2 妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus, GDM）

  • 定義：妊娠前無糖尿病，妊娠期間首次發現的葡萄糖耐受不良

篩檢

  • 一步法（75g OGTT，IADPSG 標準）：24–28 週空腹做
    • 任一值超標即診斷：FPG ≥ 92、1hr ≥ 180、2hr ≥ 153 mg/dL
  • 兩步法（美國 ACOG 常用）：
    • Step 1：50g GCT（不需空腹），1hr ≥ 140 → 進入 Step 2
    • Step 2：100g OGTT（空腹），≥ 2 個值超標即診斷（FPG 95、1hr 180、2hr 155、3hr 140 mg/dL）

對胎兒的影響

  • 巨嬰症（Macrosomia）：>4000 g → 肩難產（shoulder dystocia）風險 ↑
  • 新生兒低血糖（出生後胰島素仍高）
  • 新生兒高膽紅素血症
  • 新生兒呼吸窘迫症候群（RDS）
  • 新生兒低血鈣、紅血球增多症（polycythemia）
  • 先天異常（僅 pregestational DM，GDM 因發生在器官形成後故較少）
    • 最常見：心臟畸形
    • 最具特異性：caudal regression syndrome（尾端退化症候群）

處理

  • 飲食控制 + 運動為基礎
  • 血糖控制目標：FPG < 95、1hr postprandial < 140、2hr postprandial < 120 mg/dL
  • 飲食無法控制 → Insulin（首選藥物，不通過胎盤）
  • 產後 6–12 週應做 75g OGTT 重新評估（GDM 產後可恢復，但未來 T2DM 風險高）

3.3 Rh 同種免疫（Rh Isoimmunization）

  • Rh(D) 陰性母親懷 Rh(D) 陽性胎兒 → 母體產生 anti-D IgG → 通過胎盤攻擊胎兒 RBC → 胎兒溶血性貧血
  • 第一胎通常不受影響（IgM 不過胎盤），第二胎以後風險增加

預防

  • Anti-D immunoglobulin（RhoGAM）：
    • 所有 Rh(D) 陰性、未致敏孕婦：28 週 及 產後 72 小時內 給予
    • 其他需給予時機：流產、人工流產、羊膜穿刺、CVS、外傷、外翻術、陰道出血等任何可能 fetomaternal hemorrhage 的事件

已致敏的處理

  • 監測 maternal anti-D antibody titer → critical titer（通常 1:16 或 1:32） 以上需進一步評估
  • MCA-PSV（Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity）：超音波都卜勒 → >1.5 MoM 提示胎兒中重度貧血
  • 嚴重胎兒貧血：宮內輸血（Intrauterine Transfusion, IUT）：經臍靜脈輸入 O 型 Rh 陰性的 irradiated pRBC
  • 最嚴重表現：胎兒水腫（Hydrops fetalis）：全身水腫、腹水、胸水、心包積液

Hydrops Fetalis 成因

  • 免疫性：Rh/ABO 同種免疫 → 溶血性貧血
  • 非免疫性（較常見）：心臟畸形/心律不整、α-thalassemia（Hb Bart's）、Parvovirus B19 感染、TTTS（recipient twin）、胎兒腫瘤、染色體異常（Turner syndrome、Trisomy 21）

3.4 多胞胎妊娠

分類

  • 雙胞胎類型：
    • 同卵（monozygotic）：分裂時間決定絨毛膜性
      • Day 0–3：Dichorionic Diamniotic（DCDA）→ 最佳預後
      • Day 4–8：Monochorionic Diamniotic（MCDA）→ 最常見同卵雙胞胎類型
      • Day 8–12：Monochorionic Monoamniotic（MCMA）→ 高風險（臍帶纏繞）
      • Day >13：Conjoined twins
    • 異卵（dizygotic）：永遠是 DCDA
  • 超音波判定絨毛膜性（第一孕期最準確）：
    • λ sign：兩層絨毛膜間有胎盤組織楔入 → Dichorionic
    • T sign：薄膜以 T 形直接接在胎盤上 → Monochorionic

多胎妊娠的風險

  • 早產（最主要併發症）、preeclampsia、GDM、IUGR、胎盤早剝、產後出血、臍帶脫垂
  • Monochorionic 的特殊併發症：
    • Twin-to-Twin Transfusion Syndrome（TTTS）：
      • 胎盤血管吻合 → 一胎（donor）貧血、羊水過少；另一胎（recipient）紅血球增多、羊水過多
      • Donor：small、stuck twin；Recipient：large、polyhydramnios、hydrops
      • 診斷：超音波（MVP 差異：donor < 2 cm、recipient > 8 cm）
      • 治療：輕度 → amnioreduction；嚴重 → fetoscopic laser photocoagulation
    • Twin Reversed Arterial Perfusion（TRAP）：一胎無心（acardiac twin），由正常雙胞胎灌流
    • Twin Anemia Polycythemia Sequence（TAPS）

3.5 羊水異常

  • 羊水量評估：AFI（Amniotic Fluid Index）= 四象限最大垂直深度之和；MVP（Maximum Vertical Pocket）= 單一最深口袋

羊水過多（Polyhydramnios）

  • 定義：AFI > 24 cm 或 MVP > 8 cm
  • 原因：胎兒吞嚥減少（食道/十二指腸閉鎖、無腦症、神經肌肉疾病）、GDM（胎兒尿液增加）、TTTS（recipient）、胎兒水腫；60% 特發性
  • 併發症：早產、PROM、胎位不正、臍帶脫垂、胎盤早剝、產後子宮收縮不良

羊水過少（Oligohydramnios）

  • 定義：AFI < 5 cm 或 MVP < 2 cm
  • 原因：胎兒尿液減少（bilateral renal agenesis、posterior urethral valve、IUGR 血流重分配）、PPROM、過期妊娠、ACEi/ARB、NSAIDs
  • 併發症（Potter sequence）：肺發育不全（最嚴重）、肢體攣縮、Potter facies（扁平臉、低耳位）、臍帶受壓

3.6 胎兒生長異常

  • SGA（Small for Gestational Age）：出生體重 < 10th percentile
  • LGA（Large for Gestational Age）：出生體重 > 90th percentile

胎兒生長遲滯（Fetal Growth Restriction, FGR / IUGR）

  • 定義：估計體重 < 10th percentile for GA
  • 分類：
    • 對稱型（Symmetric / Type I）：早期發生（感染、基因異常、染色體異常），頭圍與腹圍等比例小
    • 不對稱型（Asymmetric / Type II）：晚期發生（胎盤功能不全），腹圍先變小（肝醣儲存減少），頭圍相對保留（brain-sparing effect）→ 最常見類型
  • 原因：
    • 母體：高血壓、preeclampsia、SLE、APS、營養不良、抽菸、cocaine
    • 胎盤：胎盤功能不良、placental infarction
    • 胎兒：染色體異常、先天感染（TORCH）、多胎
  • 監測：臍動脈都卜勒（Umbilical Artery Doppler）
    • S/D ratio > 3 → 異常（胎盤阻力增加）
    • 正常 → 舒張末期血流存在
    • 異常 → absent/reversed end-diastolic flow → 嚴重胎盤功能不全，需密切監測或提早終止妊娠
  • MCA Doppler：brain-sparing effect → MCA resistance ↓（cerebroplacental ratio 降低）

巨嬰症（Macrosomia）

  • 定義：出生體重 > 4000 g
  • 原因：GDM/DM（最常見可預防因素）、obesity、過期妊娠、多產婦、男嬰
  • 風險：肩難產、臂神經叢損傷（Erb's palsy）、鎖骨骨折、產後出血、裂傷

四、產前出血

4.1 流產（Abortion / Miscarriage）

類型 子宮頸口 出血 超音波 處理
先兆性流產（Threatened） 關閉 少量 活胎 觀察、休息
不可避免流產（Inevitable） 開放 多量 胎囊下降 期待/手術
不完全流產（Incomplete） 開放 持續 殘留組織 子宮搔刮術（D&C）
完全流產（Complete） 關閉 減少/停止 子宮腔空 追蹤
過期流產（Missed） 關閉 無/少 胚胎無心跳 手術或藥物（Misoprostol）
敗血性流產（Septic） 開放 惡臭分泌物 — 抗生素 + D&C
  • 反覆性流產（Recurrent Pregnancy Loss）：≥ 3 次連續自然流產
    • 評估：核型分析（夫妻）、APS 抗體、子宮結構、甲狀腺、血糖
    • 中隔子宮（septate uterus）：最常見可治療的結構因素
    • 抗磷脂症候群（APS）：lupus anticoagulant、anticardiolipin Ab、anti-β2 glycoprotein I Ab → 治療：低劑量 Aspirin + LMWH（heparin）

4.2 子宮外孕（Ectopic Pregnancy）

  • 最常見位置：輸卵管壺腹部（ampulla）（約 70%）
  • 危險因子：前次子宮外孕（最重要）、PID/STI、輸卵管手術、IUD（子宮外孕比例↑）、吸菸、不孕治療
  • 典型表現：amenorrhea + 陰道出血 + 下腹痛（破裂時可致命出血 + peritoneal signs）
  • 診斷：
    • β-hCG > discriminatory level（約 1500–2000 mIU/mL） 但超音波看不到宮內妊娠
    • β-hCG 倍增時間延長（> 48 hr 未倍增）
  • 處理：
    • Methotrexate：
      • 適用條件：血行穩定、未破裂、mass < 3.5 cm、無胎心、β-hCG < 5000 mIU/mL
      • 追蹤：Day 4 和 Day 7 抽 β-hCG，Day 4→7 應下降 ≥ 15%
    • 手術：血行不穩、破裂 → 緊急 salpingectomy（切除輸卵管）或 salpingostomy
      • 血行不穩 + 腹內出血 → 直接手術，不等超音波

4.3 葡萄胎（Hydatidiform Mole）

  • Complete mole（完全性葡萄胎）：
    • 核型 46,XX（最常見）或 46,XY → 全部來自父系
    • 無胎兒組織、絨毛全部水腫
    • β-hCG 極高（常 > 100,000）
    • 超音波：snowstorm pattern（暴風雪樣）
    • 併發症：子癇前症、甲亢（hCG 與 TSH 結構相似）、卵巢黃體囊腫（hCG 刺激卵巢）
    • 惡性轉化率約 15–20% → 需追蹤 hCG
  • Partial mole（部分性葡萄胎）：
    • 核型 三倍體（69,XXX 或 69,XXY） → 2 套父系 + 1 套母系
    • 可有胎兒組織（通常異常）
    • β-hCG 可高但通常低於 complete mole
    • 惡性轉化率約 5%
  • 處理：子宮吸引搔刮術（Suction curettage）
    • 術前/術中給 Oxytocin 促子宮收縮
    • 術後追蹤 β-hCG 至正常，之後每月追蹤：complete mole 至少 12 個月、partial mole 至少 6 個月
    • 追蹤期間 必須避孕（不能懷孕，否則無法判斷 hCG 來源）

4.4 前置胎盤（Placenta Previa）

  • 定義：胎盤完全或部分覆蓋子宮頸內口
    • Complete previa：完全覆蓋
    • Marginal previa：邊緣到達內口
    • Low-lying placenta：胎盤邊緣距內口 < 2 cm
  • 危險因子：前次剖腹產（最重要）、多產、高齡、吸菸、多胎、前次 previa
  • 臨床表現：無痛性鮮紅色陰道出血，通常第二/三孕期
    • 第一次出血（sentinel bleed）常自行停止
  • 診斷：經陰道超音波（transvaginal US）
  • 處理：
    • 無大量出血 + 未足月 → 期待療法（bed rest + tocolysis if contractions + 輸血備用）
    • ≥36 週且確認 complete previa → 36–37 週預定剖腹產
    • 大量出血不止 → 緊急剖腹產
  • 禁忌：指診（digital vaginal exam）→ 可能引發大出血

4.5 前置血管（Vasa Previa）

  • 胎兒血管通過胎膜，跨越子宮頸內口前方
  • 破水時血管破裂 → 胎兒出血（少量即致命，胎兒血液量少）
  • 典型表現：破水同時出現無痛性陰道出血 + 胎兒心率突然下降
  • 診斷：產前超音波（transvaginal color Doppler）
  • 處理：產前診斷 → 36–37 週預定剖腹產
    • 若已破水且胎兒存活 → 緊急剖腹產

4.6 胎盤早期剝離（Placental Abruption）

  • 定義：正常位置的胎盤在胎兒娩出前過早剝離
  • 危險因子：高血壓（最重要）、外傷（如車禍）、cocaine 使用、抽菸、PPROM、前次 abruption、高齡、多產
  • 臨床表現：有痛性暗紅色陰道出血 + 子宮壓痛 + 子宮持續收縮（板狀硬 woody uterus / uterine tetany）
    • 可能隱性出血（concealed hemorrhage）→ 出血量超過外觀所見
    • 嚴重者：DIC、胎兒窘迫、胎兒死亡
    • Couvelaire uterus：血液浸潤子宮肌層 → 子宮呈紫藍色外觀，收縮不良 → 可能需子宮切除
  • 診斷：臨床診斷（超音波敏感度低，僅 25–50%可見）
  • 處理：
    • 輕微 + 足月 → 催生/分娩
    • 嚴重 → 緊急剖腹產（若胎兒仍活且有窘迫）
    • 胎兒已死 → 控制母體凝血/出血，經陰道分娩為首選
    • 注意 DIC → 積極補充凝血因子、血小板、FFP、Cryoprecipitate
  • 陰道出血比較
特徵 前置胎盤 胎盤早剝
出血性質 無痛、鮮紅色 有痛、暗紅色
子宮 軟、不壓痛 板狀硬、壓痛
胎心率 通常正常 常有窘迫
DIC 少見 常見
超音波 可見 previa 常看不到（靈敏度低）
危險因子 前次 C/S、多產 HTN、cocaine、外傷

4.7 異常胎盤植入（Placenta Accreta Spectrum）

  • Accreta：絨毛直接附著在子宮肌層（缺少 decidua basalis）→ 最常見
  • Increta：侵入子宮肌層
  • Percreta：穿透子宮肌層至漿膜甚至鄰近器官（如膀胱）
  • 最重要危險因子：前置胎盤 + 前次剖腹產（次數越多風險越高）
  • 診斷：產前超音波（lacunae、loss of retroplacental clear zone、bladder wall irregularity）；MRI 輔助
  • 處理：計畫性剖腹產 + 剖腹子宮切除術（cesarean hysterectomy）
    • 不應嘗試徒手剝離胎盤（massive hemorrhage）
    • 術前需備大量血品、多科團隊（母胎醫學科、泌尿科、血管外科等）

五、正常產程與分娩

5.1 產程分期

  • 分娩三要素：Power（產力）、Passenger（胎兒）、Passage（產道）
產程 定義 初產婦 經產婦
第一產程 規則宮縮至子宮頸完全擴張（10 cm） — —
— 潛伏期（Latent phase） 0 → 約 6 cm 較長（可達 20 hr） 較短（可達 14 hr）
— 活動期（Active phase） 約 6 → 10 cm 擴張速率 ≥ 0.7 cm/hr ≥ 0.7 cm/hr
第二產程 子宮頸完全擴張至胎兒娩出 ≤ 3 hr（有硬膜外）/ 2 hr（無硬膜外） ≤ 2 hr / 1 hr
第三產程 胎兒娩出至胎盤娩出 約 5–30 min 約 5–30 min

5.2 產程異常

  • Prolonged latent phase：初產婦 > 20 hr、經產婦 > 14 hr
    • 處理：治療性休息（therapeutic rest）= 鎮靜 + 休息 或 oxytocin augmentation
  • Active phase arrest：子宮頸 ≥ 6 cm 且規則宮縮下，4 小時無進展（adequate contractions）或 6 小時無進展（inadequate contractions）
    • 處理：排除胎頭骨盆不對稱（cephalopelvic disproportion, CPD）→ augmentation（oxytocin、人工破水）→ 若仍無進展 → 剖腹產
  • Second stage arrest：超過時限（初產 4 hr / 3 hr、經產 3hr / 2hr）仍未分娩
    • 處理：器械助產（forceps/vacuum）或剖腹產

5.3 胎兒監測

胎心率基線與變異性

  • Baseline（基線）：110–160 bpm
  • Variability（變異性）：6–25 bpm
    • Absent：無變異 → 異常
    • Minimal：≤ 5 bpm
    • Moderate：6–25 bpm → 正常，reassuring
    • Marked：> 25 bpm

加速與減速

類型 定義 意義
Acceleration ≥ 15 bpm × ≥ 15 sec（<32 週：10×10） Reassuring
Early deceleration 與宮縮同步（mirror image）、onset = onset 胎頭受壓（head compression）→ 正常/良性
Late deceleration 宮縮後延遲出現 nadir、onset after peak 胎盤功能不足（uteroplacental insufficiency）→ 危險
Variable deceleration 形狀不規則、與宮縮時間不一致 臍帶受壓（cord compression）→ 最常見 deceleration
Prolonged deceleration 心率下降 ≥ 15 bpm 持續 ≥ 2 min 但 < 10 min 臍帶脫垂、placental abruption、子宮破裂等

胎心率分類系統（NICHD）

  • Category I（正常）：baseline 110–160、moderate variability、無 late/variable decel → 不需介入
  • Category II（不確定）：無法歸類為 I 或 III → 持續監測、intrauterine resuscitation
  • Category III（異常）：absent variability + recurrent late decels 或 recurrent variable decels 或 bradycardia 或 sinusoidal pattern → 需立即介入（通常緊急分娩）

Sinusoidal pattern

  • 平滑的正弦波形、頻率 3–5 cycles/min、無加速
  • 嚴重胎兒貧血（如 Rh 同種免疫、大量 fetomaternal hemorrhage）
  • 需立即評估並考慮緊急分娩

宮內復甦（Intrauterine Resuscitation）

  • 左側臥位（避免 IVC 壓迫）、大量靜脈輸液
  • 停止 oxytocin、Tocolysis
  • 給氧（母體）
  • Amnioinfusion

5.4 胎頭位置與機轉

胎位表示法

  • 以先露部標誌（枕骨 = O）相對於母體骨盆的位置描述：
    • LOA（Left Occiput Anterior）：枕骨在母體左前方 → 正常胎位，最常見
    • ROA（Right Occiput Anterior）：枕骨在右前方 → 正常胎位
    • LOP（Left Occiput Posterior）：枕骨在左後方
    • ROP（Right Occiput Posterior）：枕骨在右後方
  • OP 處理：position change、manual rotation、forceps rotation → 失敗 → 剖腹產

Cardinal Movements of Labor

  1. Engagement：雙頂徑（BPD）通過骨盆入口
  2. Descent：胎頭下降
  3. Flexion：胎頭屈曲
  4. Internal rotation：從橫位轉至 OA 以配合骨盆出口
  5. Extension：胎頭通過恥骨聯合下方伸展娩出
  6. External rotation：胎頭回轉 → 與肩膀對齊
  7. Expulsion：前肩 → 後肩 → 胎體娩出

5.5 引產與催生

引產（Labor Induction）適應症

  • Post-term（≥ 41 週）、preeclampsia、PROM at term、IUGR、糖尿病控制不佳、chorioamnionitis、胎兒死亡
  • 禁忌症：complete placenta previa、vasa previa、transverse lie、active genital herpes、前次 classical C/S

Bishop Score（子宮頸成熟度）

分數 0 1 2 3
擴張（cm） Closed 1–2 3–4 ≥5
消退（%） 0–30 40–50 60–70 ≥80
位置 Posterior Mid Anterior —
硬度 Firm Medium Soft —
胎位（station） −3 −2 −1/0 +1/+2
  • Bishop score ≥ 8 → cervix favorable → 直接 oxytocin ± amniotomy
  • Bishop score < 6 → cervix unfavorable → 先做 cervical ripening
    • PGE₂（Dinoprostone）：cervical gel 或 vaginal insert
    • PGE₁（Misoprostol）：口服或陰道塞 → 效果佳但有子宮破裂風險
    • Mechanical：Foley catheter balloon、Laminaria（海藻棒）

Oxytocin

  • 產程增強（augmentation）及引產用
  • 持續 IV infusion + 胎心監測
  • 併發症：子宮過度收縮（tachysystole）→ 胎兒窘迫；水中毒（ADH 類似作用）

5.6 剖腹產（Cesarean Section）

適應症

  • 最常見適應症：
    1. 前次剖腹產（repeat C/S） → 最常見
    2. 產程遲滯/停滯（failure to progress / arrest）
    3. 胎兒窘迫（non-reassuring fetal status）
    4. 胎位不正（breech、transverse）
  • 其他：
    • Placenta previa、vasa previa
    • Placenta accreta
    • Cord prolapse
    • Active genital herpes

切口類型

  • Low transverse（最常用）：出血少、感染少、可 TOLAC
  • Low vertical：用於早產極低體位或下段未充分擴展
  • High vertical（classical）：出血多、破裂風險高、不可 TOLAC
    • Indication: 前置胎盤/巨大肌瘤阻擋子宮下段、橫位/巨大胎兒導致難以取出

TOLAC

  • Trial of labor after cesarean（TOLAC）：前次剖腹後陰道分娩，成功率約 60–80%
  • 適合 TOLAC：前次 1 次 low transverse C/S、無子宮破裂禁忌
  • 不適合：classical C/S、前次子宮破裂、≥ 2 次 C/S、無法緊急手術的醫療院所
  • 最嚴重風險：子宮破裂（0.5–1%）

5.7 器械助產

適應症

  • 第二產程延長
  • 需要縮短第二產程：maternal cardiac disease、exhaustion、non-reassuring FHR
  • 先決條件：子宮頸全開、膜已破、胎頭已 engage（station ≥ 0）、知道胎位、骨盆足夠、膀胱排空

真空吸引（Vacuum Extraction）

  • 吸杯中心放在 flexion point（後囟門前方約 3 cm，即矢狀縫上距前囟門約 6 cm 處）
  • 限制：pop-off ≤ 3 次、總牽引時間一般 ≤ 20 分鐘 → 否則改 C/S；不可用於 < 34 週（顱內出血風險）
  • 併發症：頭皮血腫（cephalohematoma）、帽狀腱膜下出血（subgaleal hemorrhage，最危險）、顱內出血、新生兒高膽紅素血症

產鉗（Forceps）

  • 可旋轉胎頭（OP → OA）
  • 風險：母體產道裂傷、胎兒顏面神經損傷

六、異常分娩與產科急症

6.1 胎位不正

顏面位（Face Presentation）

  • 胎頭完全仰伸，以臉部先露
  • 若 mentum anterior（下巴朝前）→ 有機會陰道分娩
  • 若 mentum posterior（下巴朝後）→ 無法經陰道娩出 → 剖腹產

額位（Brow Presentation）

  • 胎頭部分仰伸，以前額先露，通過產道的徑線最大（mentoverticle diameter）
  • 通常無法順產，除非自行轉為顏面位或屈曲回頂先露
  • 若持續不轉 → 剖腹產

臀位（Breech Presentation）

  • 分類：
    • Frank breech（雙腿伸直貼腹）→ 最常見
    • Complete breech（盤坐姿）
    • Footling / Incomplete breech（一隻或雙腳先下）→ 臍帶脫垂風險最高
  • 處理：
    • 外翻術（External Cephalic Version, ECV）：≥ 36–37 週可嘗試，將臀位轉為頭位
      • 禁忌：placenta previa、active bleeding、non-reassuring FHR、多胎、PROM、子宮異常
      • 成功率約 50–60%
    • 若 ECV 失敗或不適合 → 預定剖腹產（39 週）
    • 經陰道臀位分娩：僅限特殊條件（經驗豐富醫師、frank breech、估計體重 2500–3800g、無其他合併症）

橫位（Transverse Lie）

  • 處理：嘗試 ECV；若產程中仍為橫位 → 剖腹產
  • 忽視橫位而讓產程進行 → 可致肩膀先露（shoulder presentation）→ 臍帶脫垂、子宮破裂

6.2 肩難產（Shoulder Dystocia）

  • 定義：胎頭娩出後，前肩卡在恥骨聯合後方
  • 危險因子：巨嬰、GDM、前次肩難產、母體 obesity、產程延長
  • 辨識：Turtle sign（胎頭娩出後回縮）

處理步驟（HELPERR）

  1. H — Help：呼叫幫手
  2. E — Evaluate for Episiotomy（會陰切開）
  3. L — Legs：McRoberts maneuver（大腿過度屈曲靠向腹部）
  4. P — Pressure：Suprapubic pressure（恥骨上方向下壓）
  5. E — Enter：Rotational maneuvers（Rubin maneuver = 將前肩向胸前推、Woods screw = 旋轉後肩）
  6. R — Remove posterior arm（取出後臂）

  7. R — Roll the patient（Gaskin maneuver，四肢著地位）

  8. 禁忌：絕對不可向下硬拉胎頭 → Erb's palsy

  9. 胎兒併發症：臂神經叢損傷（Erb's palsy 最常見）、鎖骨骨折、肱骨骨折、缺氧
  10. 母體併發症：產道裂傷、產後出血

6.3 臍帶脫垂（Umbilical Cord Prolapse）

  • 定義：臍帶先於胎兒先露部脫出
  • 危險因子：胎位不正（臀位、橫位）、多胎、polyhydramnios、人工破水時、premature
  • 辨識：破水後 FHR 突然 prolonged bradycardia ± 可觸及/看到臍帶
  • 處理：
    1. 手指上推先露部（持續頂住，緩解臍帶受壓）→ 不可試圖把臍帶推回
    2. Trendelenburg 或 knee-chest position
    3. 緊急剖腹產
    4. 膀胱注入 500–700 mL 生理食鹽水 → 可暫時抬高先露部（若無法立即進入手術室）

6.4 子宮破裂（Uterine Rupture）

  • 最重要危險因子：前次剖腹產（尤其 classical C/S）
  • Classical C/S（縱切）破裂率 4–9% >> Low transverse C/S（橫切）破裂率 0.5–1%
  • 其他風險：子宮手術史（myomectomy）、oxytocin 過量、產程阻塞、創傷
  • 臨床表現：
    • 突發劇烈腹痛
    • FHR 異常（prolonged bradycardia 最常見表現）
    • 子宮收縮消失（loss of contractions）
    • 陰道出血
    • 先露部退縮（recession of presenting part）
    • 母體休克
  • 處理：緊急剖腹探查 + 修補或子宮切除

6.5 羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）

  • 罕見但 死亡率極高（20–60%）
  • 機制：羊水進入母體血循環 → 類過敏反應 / anaphylactoid reaction → 心肺衰竭 + DIC
  • 典型表現：突發性呼吸困難 + 低血壓/休克 + 低血氧 + DIC → 常在產程中或剖腹產後
  • 排除性診斷（diagnosis of exclusion）
  • 處理：支持性療法（ABCs、intubation、升壓藥、輸血/凝血因子）；若心跳停止 → CPR + 立即剖腹取胎（perimortem C/S within 4–5 minutes）

6.6 子宮內翻（Uterine Inversion）

  • 定義：子宮底翻入子宮腔或經子宮頸外翻
  • 原因：過度牽拉臍帶 + fundal pressure（不當的第三產程處理）
  • 臨床表現：產後突發大量出血 + 休克（迷走神經反射 → 心跳過慢 + 低血壓，休克程度常與出血量不成比例）+ 腹部摸不到子宮底 + 陰道內可觸及翻出的子宮
  • 處理：
    1. 不要移除胎盤（若仍在位），並停用 uterotonics
    2. 立即手動復位（Johnson maneuver：將子宮底推回）
    3. 若無法復位 → 子宮鬆弛劑（Terbutaline、MgSO₄、nitroglycerin）協助後再復位
    4. 復位成功後 → 停鬆弛劑、給 oxytocin 促子宮收縮
    5. 手動無法復位 → 手術：Huntington procedure（經腹以鉗子逐步向上牽引）；失敗則 Haultain procedure（切開後方 constriction ring 後復位）

6.7 產後出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）

  • 定義：陰道分娩後失血 ≥ 1000 mL 或伴有低血容徵象（新定義，ACOG 2017）
    • 傳統：陰道分娩 > 500 mL、剖腹產 > 1000 mL
  • Primary PPH：產後 24 小時內
  • Secondary PPH：產後 24 小時 ~ 12 週

4T 原因

T 原因 佔比 說明
Tone 子宮收縮不良（Uterine atony） 70–80%（最常見） 子宮無法收縮壓迫血管
Trauma 產道裂傷 20% 子宮頸/陰道/會陰裂傷、子宮破裂
Tissue 胎盤殘留 10% Retained placenta/membrane
Thrombin 凝血障礙 1% DIC、vWD、抗凝血藥

子宮收縮不良的危險因子

  • 子宮過度擴張：macrosomia、多胎、polyhydramnios
  • 子宮疲乏：prolonged labor、oxytocin 長時間使用
  • 感染：chorioamnionitis
  • 子宮肌瘤
  • 多產
  • 全身麻醉（halothane 等放鬆子宮肌肉）
  • MgSO₄ 使用

處理（步驟式升級）

  1. 子宮按摩（Bimanual uterine massage） → 第一步
  2. Uterotonic agents：
    • Oxytocin IV infusion（首選）
    • Methylergonovine（Methergine）：子宮平滑肌強力收縮 → 禁用於高血壓
    • Carboprost（15-methyl PGF₂α / Hemabate）：IM → 禁用於氣喘
    • Misoprostol（PGE₁）：直腸/舌下 → 最方便
    • Tranexamic acid（TXA）：抗纖溶 → 產後出血的輔助用藥（建議產後 3 小時內給予 1g IV）
  3. Uterine tamponade：Bakri balloon / 子宮內紗布填塞
  4. 手術：
    • B-Lynch suture（子宮壓迫縫合）
    • 子宮動脈結紮 / 髂內動脈結紮
    • 血管栓塞（Interventional radiology）
    • Hysterectomy（最後手段）→ 生命優先於生育

6.8 產道裂傷分級

度 範圍
第一度 陰道黏膜/會陰皮膚
第二度 肌肉層（perineal body muscles），不含肛門括約肌
第三度 肛門外括約肌（3a: <50%, 3b: >50%, 3c: 含內括約肌）
第四度 直腸黏膜
  • Episiotomy：Median（正中）→ 修復容易但三/四度裂傷風險較高；Mediolateral → 三/四度裂傷較少但較痛
  • 目前趨勢：不常規做 episiotomy，僅在需要時（如肩難產、器械助產）

七、早產與早期破水

7.1 早產（Preterm Labor / Preterm Birth）

  • 定義：< 37 週 的分娩
  • 新生兒死亡及長期併發症的最主要原因
  • 危險因子：前次早產（最強預測因子）、多胎、感染（UTI、細菌性陰道炎 bacterial vaginosis、chorioamnionitis）、子宮頸閉鎖不全、polyhydramnios、子宮異常、抽菸、cocaine、低 BMI、壓力

預測與預防

  • Cervical length（經陰道超音波）：< 25 mm → 早產風險 ↑
    • 單胎 + 短子宮頸 → Vaginal progesterone（可降低早產風險）
  • Fetal fibronectin（fFN）：22–35 週，陰道分泌物中偵測
    • 陰性預測值極高（>95%） → 排除 2 週內早產
    • 陽性 → 不一定早產，但需密切觀察

安胎（Tocolysis）

  • 目的：爭取 48 小時 以完成 corticosteroid 及 MgSO₄ neuroprotection；並非長期安胎
  • 適用：24–34 週、有規則宮縮 + 子宮頸變化、無禁忌
  • 禁忌：chorioamnionitis、severe preeclampsia/eclampsia、severe abruption、lethal fetal anomaly、fetal demise、advanced cervical dilation
藥物 機制 注意事項
Nifedipine Calcium channel blocker 常為首選；副作用：低血壓、頭痛
Indomethacin COX inhibitor 僅用於 <32 週（>32 週 → premature closure of ductus arteriosus） + oligohydramnios
MgSO₄ Smooth muscle relaxant 較弱安胎效果；主要用於 neuroprotection
Terbutaline β₂ agonist 副作用：tachycardia、肺水腫；FDA 限制長期使用
Atosiban Oxytocin receptor antagonist 歐洲使用，副作用少

類固醇促胎兒肺成熟（Antenatal Corticosteroids）

  • Betamethasone 12 mg IM × 2 doses, 24 hr apart（最常用）或 Dexamethasone 6 mg IM × 4 doses, 12 hr apart
  • 適用：24–34 週，有早產風險者
  • 24 小時 ~ 7 天內最有效 → 不建議重複給予（rescue course 僅限一次）
  • 效果：降低 RDS、IVH、NEC、新生兒死亡率

MgSO₄ 神經保護（Neuroprotection）

  • 適用：< 32 週（部分指引 < 34 週），即將早產者
  • 降低腦性麻痺（cerebral palsy）風險
  • Loading dose 4–6 g IV → Maintenance 1–2 g/hr

7.2 早期破水（Premature Rupture of Membranes, PROM）

定義

  • PROM：產程開始前的胎膜破裂（足月）
  • PPROM（Preterm PROM）：< 37 週的產程開始前胎膜破裂

診斷

  • 病史：一陣水樣液體從陰道流出（gush of fluid）
  • Sterile speculum exam（不做指診，以免感染）：
    • Pooling：後穹窿可見羊水積聚
    • Nitrazine test：pH ≥ 7.1 呈藍色（羊水偏鹼，陰道正常 pH 4.5–6.0）
      • 假陽性：血液、精液、細菌性陰道炎、cervical mucus
    • Fern test：乾燥後顯微鏡下見蕨葉狀結晶
  • 超音波：羊水量減少（輔助）

Term PROM 處理

  • ≥ 37 週：PROM 後大多數（60–70%）會在 24 小時內自行開始產程
  • 建議引產（尤其 GBS 陽性者）→ 降低 chorioamnionitis 風險
  • 若 GBS 狀態不明 + 破水 > 18 小時 → 給予預防性抗生素

PPROM 處理

週數 處理
< 23 週 討論存活率極低；可考慮期待或終止
23–33+6 週 期待療法（Expectant management）：住院、類固醇、抗生素（latency antibiotics）、監測感染/胎兒狀態
34–36+6 週 考慮 34 週後引產（避免長期感染風險）；給一劑類固醇（34 週前）
≥ 37 週 引產
  • Latency antibiotics（延長破水至分娩時間、降低感染）：
    • Ampicillin 2g IV q6h × 48hr + Erythromycin 250mg IV q6h × 48hr → 再改口服 Amoxicillin + Erythromycin × 5 天（共 7 天）
    • 禁用 Amoxicillin-Clavulanate（augmentin → 增加 NEC 風險）
  • 監測 chorioamnionitis 徵象：發燒、母體心跳加速、胎心加速、子宮壓痛、惡臭分泌物、WBC ↑
    • 若有 chorioamnionitis → 立即引產/分娩 + 抗生素（不管週數）

7.3 Group B Streptococcus（GBS）預防

  • GBS（Streptococcus agalactiae）：新生兒 early-onset sepsis 最重要的原因
  • 篩檢：36–37週 做陰道+肛門拭子培養；培養結果有效期 5 週
  • Intrapartum antibiotic prophylaxis（IAP） 適應症：
    • GBS 培養陽性
    • 前胎有 GBS 新生兒感染
    • 此次妊娠 GBS 菌尿（不論菌落數）
    • GBS 狀態不明 + 以下任一：< 37 週、破水 ≥ 18 hr、產程中體溫 ≥ 38°C
    • 例外：計畫性剖腹產且未破水、未進入產程者 → 不需 IAP
  • 首選：Penicillin G（或 Ampicillin），理想上分娩前 ≥ 4 小時 給予
    • Penicillin 過敏低風險（非 anaphylaxis）：Cefazolin
    • Penicillin 過敏高風險：依 clindamycin 敏感性試驗；敏感 → Clindamycin，抗藥或未測 → Vancomycin

7.4 子宮頸閉鎖不全（Cervical Insufficiency）

  • 定義：無痛性子宮頸擴張導致第二孕期流產/早產（通常 16–24 週）
  • 典型病史：反覆無痛性第二孕期流產、陰道分泌物增加後無痛排出胎兒
  • 診斷：臨床病史為主 + 超音波子宮頸長度 < 25 mm
  • 處理：
    • History-indicated cerclage（McDonald cerclage）：有 ≥ 3 次前次第二孕期流產/早產史 → 12–14 週預防性縫合
    • Ultrasound-indicated cerclage：單胎 + 前次早產史 + CL < 25 mm（<24 週）
    • Physical exam-indicated（rescue cerclage）：已有子宮頸擴張但未破水
    • 多胎妊娠 不建議 cerclage
  • 拆線時機：約 36–37 週

八、妊娠期常見合併症

8.1 妊娠嘔吐（Hyperemesis Gravidarum）

  • 嚴重噁心嘔吐 → 脫水、電解質不平衡、酮尿、體重下降 ≥ 5%
  • 排除其他原因（葡萄胎、多胎 → hCG 高 → 嘔吐嚴重）
  • 處理：禁食 → IV fluid（含 thiamine 補充）→ 止吐藥（Ondansetron、Metoclopramide）
  • 必須先補 Thiamine（B1）再給 dextrose → 避免 Wernicke encephalopathy

8.2 妊娠期肝內膽汁淤積（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP）

  • 通常第三孕期
  • 症狀：全身皮膚搔癢（尤其手掌/足底，無皮疹） → 最常見主訴
  • Lab：Bile acids ↑（>10 μmol/L）、ALT/AST 輕度 ↑
  • 胎兒風險：早產、胎兒窘迫、突發性胎兒死亡（stillbirth）
  • 處理：
    • Ursodeoxycholic acid（UDCA）：改善搔癢及 bile acids
    • 密切胎兒監測
    • 建議 36–37 週引產（降低 stillbirth 風險）

8.3 妊娠期急性脂肪肝（Acute Fatty Liver of Pregnancy, AFLP）

  • 罕見但致命，第三孕期
  • 臨床：噁心嘔吐、腹痛、黃疸、低血糖、DIC、肝衰竭、腎衰竭
  • Lab：AST/ALT ↑、bilirubin ↑、低血糖、PT ↑、fibrinogen ↓、ammonia ↑
  • 與 HELLP 鑑別：AFLP 有 低血糖 和明顯 DIC/肝衰竭；HELLP 以溶血+血小板低為主
  • 處理：立即終止妊娠 + 支持療法（ICU）

8.4 妊娠期甲狀腺疾病

  • 甲亢（Graves' disease）：

    • 治療：PTU（Propylthiouracil）→ 第一孕期首選（Methimazole 有致畸性）
    • 第二/三孕期可換為 Methimazole（PTU 有肝毒性）
    • 禁用 Radioactive iodine（RAI）：穿過胎盤破壞胎兒甲狀腺
    • TSI（thyroid-stimulating immunoglobulin）穿過胎盤 → 胎兒/新生兒甲亢

  • 甲低：

    • 治療：Levothyroxine（安全）
    • 需增加劑量 25–30%（TBG ↑、血量 ↑）
    • 母體甲低影響胎兒神經發育 → 重要

8.5 妊娠期感染

TORCH infections

病原 先天感染特徵 補充
Toxoplasma 腦鈣化（散布型）、水腦、脈絡膜視網膜炎 預防：避免生肉、貓糞
Other（Syphilis） Hutchinson teeth、saddle nose、saber shin、SNHL Penicillin 治療
Rubella 白內障、先天性心臟病（PDA 最常見）、SNHL、blueberry muffin rash 孕前應確認免疫力；懷孕中禁打 MMR
CMV 最常見；腦鈣化（periventricular）、SNHL、microcephaly、hepatosplenomegaly 初次感染垂直傳播率 30–40%；無疫苗；預防靠勤洗手
Herpes（HSV） 皮膚水泡、腦炎、散播性感染；產時感染為主（經產道） 產時 active lesions → 剖腹產；36 週起 Acyclovir 抑制療法

其他重要感染

  • Varicella（水痘）：20 週前 → 先天性水痘症候群；產前 5 天~產後 2 天發病 → 新生兒高死亡率（VZIG + Acyclovir）；孕婦暴露後若無免疫力 → VZIG within 96 hr
  • Parvovirus B19：攻擊紅血球前驅細胞 → 胎兒嚴重貧血 → hydrops fetalis；監測 MCA-PSV；嚴重 → 宮內輸血
  • Zika virus：胎兒 小頭症（microcephaly）

妊娠期 UTI

  • 無症狀菌尿（asymptomatic bacteriuria）：妊娠期 必須治療
  • 未治療 → 20–40% 發展為 pyelonephritis → 可致早產、sepsis
  • 最常見菌：E. coli

B 型肝炎陽性母親

  • 新生兒出生後 24 小時內 給予 HBIG（B 型肝炎免疫球蛋白）+ 第一劑 HBV 疫苗 → 可有效預防垂直感染

8.6 妊娠期 VTE

  • 妊娠期 VTE 風險增加 5–10 倍（Virchow's triad 全滿足）
  • DVT 好發左側（左髂靜脈被右髂動脈壓迫 = May-Thurner）
  • 診斷：下肢超音波（DVT → cannot compression）、CT pulmonary angiography（PE → fillig defect）
  • 治療：
    • LMWH（Enoxaparin）→ 妊娠期首選（不過胎盤）
    • UFH：用於接近分娩時（半衰期短、可逆）
    • 禁忌：Warfarin、DOACs

8.7 妊娠期心臟病

  • Peripartum cardiomyopathy：
    • 最後 1 個月至產後 5 個月內發生的不明原因心衰竭（EF < 45%）
    • 治療：標準心衰竭治療（但 ACEi/ARB 於產後才能用） — 妊娠期用 Hydralazine + Nitrate
    • 後續妊娠有復發風險（尤其 EF 未恢復者 → 不建議再次懷孕）
  • Eisenmenger syndrome：妊娠禁忌（死亡率 30–50%）
  • Marfan syndrome：aortic root > 4 cm → 妊娠高風險（aortic dissection）

8.8 妊娠期外科急症

  • 急性闌尾炎：妊娠期最常見需手術的非婦科急症；隨週數增加闌尾位置上移；診斷首選超音波，不確定則 MRI；不因妊娠延遲手術（穿孔 → 腹膜炎 → 早產/流產）
  • 膽囊疾病：膽結石風險增加（progesterone ↓ 排空 + estrogen ↑ cholesterol）；急性膽囊炎若需手術，第二孕期最安全
  • 卵巢扭轉：妊娠早期常見（corpus luteum cyst）；突發單側下腹痛 → 手術 detorsion（盡量保留卵巢）

8.9 妊娠期用藥安全

  • 絕對禁忌（Category X 或已知致畸）：

    • Warfarin：nasal hypoplasia、chondrodysplasia punctata（第一孕期最危險）
    • ACEi / ARB：腎發育不全、oligohydramnios、Potter sequence
    • Methotrexate：致畸（CNS、limb defects）
    • Isotretinoin（A酸）：最強致畸藥物之一（CNS、cardiac、craniofacial）
    • Thalidomide：肢體缺陷（phocomelia）
    • Valproic acid：neural tube defect（spina bifida）
    • Tetracycline：牙齒變色、骨骼發育影響
    • Statins：禁忌
    • Methimazole（第一孕期）：aplasia cutis
    • RAI：破壞胎兒甲狀腺
    • Misoprostol（非醫療用途）：Möbius syndrome
    • Lithium：Ebstein anomaly（三尖瓣下移）
    • Carbamazepine / Phenytoin：neural tube defect、fetal hydantoin syndrome
    • NSAIDs（第三孕期）：premature closure of ductus arteriosus、oligohydramnios

  • 安全藥物：

    • 抗生素：Penicillins、Cephalosporins、Azithromycin、Nitrofurantoin（避免接近足月）
    • 降壓：Labetalol、Nifedipine、Methyldopa（歷史上孕期高血壓首選）
    • Insulin（不通過胎盤）
    • Levothyroxine
    • Acetaminophen（止痛首選）
    • LMWH（不過胎盤，DVT/PE 治療首選）

九、產褥期（Puerperium）

9.1 正常產褥期變化

  • 子宮復舊（involution）：產後子宮底在肚臍高度 → 每天下降約 1 指幅 → 約 6 週回到骨盆腔
  • 惡露（Lochia）：
    • Lochia rubra（紅色，1–3 天）
    • Lochia serosa（粉紅/棕色，4–10 天）
    • Lochia alba（白/黃色，10 天–6 週）
  • 月經恢復：非哺乳者約 6–8 週；哺乳者可延至數月
  • 排卵：最早產後 25–27 天 → 產後避孕很重要

9.2 產褥期發燒（Puerperal Fever）

  • 定義：產後 24 小時後，任兩天體溫 ≥ 38°C（連續或間隔）
  • Endometritis（子宮內膜炎）：產褥期發燒最常見原因
    • 危險因子：C/S（最重要）、PROM、prolonged labor、多次內診、chorioamnionitis
    • 病原：polymicrobial（GAS、GBS、E. coli、anaerobes）
    • 治療：Clindamycin + Gentamicin IV；C/S 後可加 Ampicillin
      • Clindamycin 覆蓋 anaerobes、Gentamicin 覆蓋 gram-negative

9.3 產後憂鬱

類型 時間 表現 處理
Baby blues 產後 2–3 天，≤ 2 週 輕度情緒波動、哭泣、疲倦 自行緩解、支持
Postpartum depression 產後 4 週內（可延至 1 年） 符合 major depression 診斷標準 SSRI（首選）、心理治療
Postpartum psychosis 產後 2–3 天至 2 週 妄想、幻覺、意識混亂 精神科急症：住院、antipsychotics、mood stabilizer
  • Edinburgh Postnatal Depression Scale（EPDS）：篩檢工具
  • 哺乳期 SSRI 相對安全（Sertraline 首選）

9.4 哺乳問題

  • 乳腺炎（Mastitis）：

    • 常於產後 2–3 週
    • 最常見菌：S. aureus
    • 症狀：乳房紅腫熱痛 + 發燒
    • 治療：繼續哺乳（最重要） + Dicloxacillin 或 Cephalexin；MRSA → TMP-SMX 或 Clindamycin
    • 未治療 → 乳房膿瘍 → 需切開引流（I&D）

  • 哺乳禁忌：

    • HIV 陽性（在已開發國家）
    • 活動性結核（未治療）
    • 使用特定藥物（化療藥、放射性同位素）
    • 可以哺乳：HBV 帶原（嬰兒已接種 HBIG + 疫苗）、HCV

9.5 Sheehan Syndrome

  • 產後大量出血 → 腦下垂體缺血壞死（前葉）
  • 症狀：無法哺乳（prolactin ↓）、amenorrhea、疲倦、低血壓
  • 診斷：pituitary hormone levels ↓
  • 治療：終身荷爾蒙補充

9.6 妊娠滋養層腫瘍（Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN）

  • 定義：葡萄胎或任何妊娠後，滋養層細胞發生惡性增生，統稱 GTN
  • 診斷線索：
    • 葡萄胎清除術後 β-hCG plateau ≥ 3 週
    • β-hCG 連續 2 週上升
    • 術後 6 個月 β-hCG 仍未降至正常
    • 產後不正常陰道出血
  • 病理類型：
    • Invasive mole：絨毛結構仍在，但侵入子宮肌層甚至穿透；最常見的 GTN 類型
    • Choriocarcinoma：無絨毛結構，純滋養層惡性增生；任何妊娠（足月產、流產、異位妊娠）後皆可能；特徵為 hematogenous metastasis（肺最常見 → 咳血）
    • Placental Site Trophoblastic Tumor（PSTT）：來源為 intermediate trophoblast
    • Epithelioid Trophoblastic Tumor（ETT）：罕見，行為類似 PSTT
  • FIGO Staging：
    • Stage I：侷限於子宮
    • Stage II：擴散至骨盆腔（子宮外生殖器官）
    • Stage III：肺轉移（± 生殖道病灶）
    • Stage IV：其他遠端轉移（腦、肝、腎、消化道等）
  • 治療：GTN 對化療高度敏感，治癒率極高（即使有轉移）
    • 低風險：Methotrexate 或 Actinomycin D 單一藥物
    • 高風險：EMA-CO 多藥化療
    • PSTT / ETT：化療效果差 → 手術為首選
    • 治療後同樣需追蹤 β-hCG，確認降至正常並維持