小兒科（上）
一、兒童生長發育
1.1 體重里程碑
| 年齡 | 體重 | 口訣 |
|---|---|---|
| 出生 | 約 3 kg | — |
| 3 個月 | 出生體重 ×2（約 6 kg） | — |
| 1 歲 | 出生體重 ×3（約 9 kg） | — |
| 2 歲 | 出生體重 ×4（約 12 kg） | — |
| 4 歲 | 出生體重 ×5（約 15 kg） | — |
- 生理性體重下降：出生後 3–5 天掉 5–10%，7–10 天恢復出生體重
- 0–3 個月：每日增 25–30 g
- 3–6 個月：每日增 15–20 g
- 6–12 個月：每日增 10–15 g
- 1–2 歲：每年增約 2.5 kg
- 2 歲後至青春期：每年增約 2–3 kg
1.2 身高里程碑
| 年齡 | 身高 |
|---|---|
| 出生 | 約 50 cm |
| 1 歲 | 約 75 cm |
| 2 歲 | 約 85–87 cm |
| 4 歲 | 約 100 cm（出生身長 ×2） |
- 成人身高預估：2 歲身高 ×2 ≈ 成人身高（粗估）
- 青春期：女 8–10 cm/yr、男 10–12 cm/yr（peak height velocity）
- 身高成長速率 < 4 cm/year（3 歲後） → 需評估
1.3 頭圍
- 出生：約 35 cm
- 前 3 個月成長最快（每月約 2 cm）
- 1 歲：約 47 cm（增 12 cm）
- 2 歲：約 49 cm
- 前囟門（anterior fontanelle）：出生 4×4 cm → 9–18 個月關閉
- 後囟門（posterior fontanelle）：6–8 週關閉
- 前囟門早閉 → 懷疑 craniosynostosis
- 前囟門晚閉 → 懷疑甲狀腺低下、佝僂症、水腦症、唐氏症
1.4 牙齒發育
- 乳牙：6–8 個月開始萌出（下門牙先出）→ 共 20 顆，2.5 歲出齊
- 簡易公式：乳牙數 ≈ 月齡 − 6（6–30 個月適用）
- 恆牙：6 歲開始（第一大臼齒 = 6 歲臼齒）→ 共 32 顆
1.5 粗動作發展
| 月齡 | 發展里程碑 |
|---|---|
| 2 個月 | 俯臥抬頭 45° |
| 4 個月 | 俯臥抬頭 90°、翻身（前→後） |
| 6 個月 | 獨坐 |
| 9 個月 | 扶站、爬行 |
| 10 個月 | 扶走 |
| 12 個月 | 獨走 |
| 15 個月 | 走穩、可倒退走 |
| 18 個月 | 跑步 |
| 2 歲 | 上樓梯（兩腳同階）、踢球 |
| 3 歲 | 騎三輪車、上樓梯一步一階交替 |
| 4 歲 | 單腳跳、下樓梯一步一階交替 |
1.6 細動作發展
| 月齡 | 發展里程碑 |
|---|---|
| 3–4 個月 | 雙手互握、握物（掌握） |
| 5–6 個月 | 伸手抓物、將物品換手 |
| 7–8 個月 | 耙式抓握（rake grasp） |
| 9–10 個月 | 鉗式抓握（pincer grasp） |
| 12 個月 | 精細鉗式抓握、可將物放入容器 |
| 15 個月 | 疊 2 塊積木 |
| 18 個月 | 疊 3–4 塊積木、塗鴉 |
| 2 歲 | 疊 6 塊積木、畫直線 |
| 3 歲 | 疊 9 塊積木、畫圓形 |
| 4 歲 | 畫正方形、畫人（有頭和四肢） |
| 5 歲 | 畫三角形、寫名字 |
1.7 語言發展
| 月齡 | 發展里程碑 |
|---|---|
| 2 個月 | Cooing（發母音聲） |
| 6 個月 | Babbling（發子音如 ba-ba、da-da） |
| 9 個月 | 非特定性 mama/dada |
| 12 個月 | 特定性 mama/dada（1–3 個有意義的字） |
| 15 個月 | 4–6 個字、指物表達需求 |
| 18 個月 | 7–20 個字、可指身體部位 |
| 2 歲 | 兩字詞組（two-word phrases）、≥50 個字 |
| 3 歲 | 完整句子（3–4 字）、會說自己的名字、陌生人可懂 75% |
| 4 歲 | 完整故事、陌生人可懂 100% |
1.8 社會/心理發展
| 月齡 | 發展里程碑 |
|---|---|
| 2 個月 | 社會性微笑（social smile） |
| 6 個月 | 認生（stranger anxiety） |
| 9 個月 | 分離焦慮（separation anxiety）達高峰 |
| 12 個月 | 分離焦慮持續 |
| 15–18 個月 | 平行遊戲（parallel play） |
| 2 歲 | 自主期（autonomy），Terrible twos |
| 3 歲 | 開始合作遊戲、性別認同 |
| 4 歲 | 想像遊戲（imaginary friends） |
| 6 歲 | 學齡期、勤勉感 |
1.9 預防接種（台灣現行）
| 年齡 | 疫苗 |
|---|---|
| 出生 | HepB 第 1 劑、HBIG（僅 HBsAg(+) 母親所生嬰兒，24 小時內） |
| 1 個月 | HepB 第 2 劑 |
| 2 個月 | 五合一（DTaP-IPV-Hib）第 1 劑、PCV13 第 1 劑、Rotavirus 第 1 劑 |
| 4 個月 | 五合一第 2 劑、PCV13 第 2 劑、Rotavirus 第 2 劑 |
| 6 個月 | 五合一第 3 劑、HepB 第 3 劑 |
| 5-8 個月 | BCG |
| 12 個月 | MMR 第 1 劑、Varicella 第 1 劑、PCV13 第 3 劑、HepA 第 1 劑 |
| 15 個月 | 日本腦炎第 1 劑 |
| 18 個月 | 五合一第 4 劑、HepA 第 2 劑 |
| 27 個月 | 日本腦炎第 2 劑 |
| 5 歲 | 四合一（DTaP-IPV）、MMR 第 2 劑、Varicella 第 2 劑 |
- 活性減毒疫苗（Live attenuated）：BCG、MMR、Varicella、Rotavirus（口服）、OPV、JE（活性減毒型）
- 免疫缺損者禁用；孕婦禁用
- 兩種注射型活疫苗需間隔 ≥ 28 天（或同日不同部位接種）
- 輸血/IVIG 後需間隔 11 個月再接種 MMR、Varicella
- 不活化疫苗（Inactivated）：DTaP、IPV、HepB、HepA、PCV、Hib、Influenza
- 可同時接種，無間隔限制
- 流感疫苗：滿 6 個月起每年可接種；首次接種未滿 9 歲需打 2 劑（間隔 4 週）
二、新生兒學
2.1 新生兒定義與分類
- 新生兒期：出生至 28 天
- 早產兒（Preterm）：< 37 週
- 足月兒（Term）：37–41+6 週
- 過期兒（Post-term）：≥ 42 週
- 依體重分類：
- LBW（低出生體重）：< 2500 g
- VLBW（極低出生體重）：< 1500 g
- ELBW（超極低出生體重）：< 1000 g
- 依出生體重與週數對照：
- SGA（Small for Gestational Age）：< 10th percentile
- AGA（Appropriate for Gestational Age）：10th–90th percentile
- LGA（Large for Gestational Age）：> 90th percentile
2.2 Apgar Score
| 項目 | 0 分 | 1 分 | 2 分 |
|---|---|---|---|
| Appearance（膚色） | 全身蒼白/發紺 | 身體粉紅、四肢發紺 | 全身粉紅 |
| Pulse（心率） | 無 | < 100 | ≥ 100 |
| Grimace（反射） | 無反應 | 皺眉/微弱 | 打噴嚏/咳嗽 |
| Activity（肌張力） | 無（軟趴趴） | 些微屈曲 | 主動活動 |
| Respiration（呼吸） | 無 | 微弱哭聲 | 有力哭聲 |
- 評估時間：出生後 1 分鐘及 5 分鐘
- 1 min Apgar：反映出生時狀況
- 5 min Apgar：反映復甦效果
- Apgar 不決定是否開始復甦（有呼吸困難即介入）
2.3 新生兒急救（NRP）
- 出生後評估三問題：足月嗎？有哭/呼吸嗎？肌張力好嗎？
- 初步處理：保暖、擺位、清除分泌物、擦乾刺激；若全部正常可進行 skin-to-skin
- 30 秒後仍無有效呼吸或心率 < 100 → PPV（正壓換氣）
- PPV 30 秒後心率 < 60 → 胸部按壓 + PPV
- 壓胸與換氣比 = 3：1（新生兒特有）
- 壓胸位置：胸骨下 1/3，深度約胸廓前後徑 1/3
- 仍無反應 → Epinephrine（0.01–0.03 mg/kg IV，臍靜脈 UVC 給予）
2.4 產傷
| 特徵 | Caput Succedaneum | Cephalohematoma | Subgaleal Hemorrhage |
|---|---|---|---|
| 位置 | 皮下組織（帽狀腱膜上方） | 骨膜下（subperiosteal） | 帽狀腱膜下（subaponeurotic） |
| 跨越骨縫 | 會 | 不會（侷限於單塊骨） | 會（可擴散至整個頭皮） |
| 出生時即出現 | 是 | 通常出生後數小時漸出現 | 出生後數小時漸出現 |
| 危險性 | 低，自行消退 | 低，數週至數月吸收；大量時可致黃疸 | 最危險：出血空間大、可致低血容性休克 |
| 相關因素 | 產程延長、真空吸引 | 產鉗、真空吸引 | 真空吸引（最重要危險因子） |
| 處理 | 觀察 | 觀察；追蹤黃疸 | 監測生命徵象與 Hb、積極輸液/輸血、矯正凝血異常 |
2.5 新生兒呼吸窘迫
呼吸窘迫症候群（RDS / Hyaline Membrane Disease）
- 最常見早產兒呼吸問題
- 病因：surfactant 不足（type II pneumocyte 未成熟，surfactant 約 34–36 週才充足）
- 危險因子：早產（最重要）、男嬰、母親 DM（insulin 抑制 surfactant）、剖腹產（未經產道壓迫）、perinatal asphyxia
- 臨床：出生後數小時內出現 tachypnea、nasal flaring、grunting、intercostal retraction、cyanosis
- CXR：瀰漫性毛玻璃狀（ground-glass）+ air bronchogram + 肺容積縮小
- 治療：
- Surfactant 替代療法（exogenous surfactant 經氣管內給予）→ 顯著降低死亡率
- CPAP 或 mechanical ventilation
- 預防：產前給母親 Betamethasone（antenatal corticosteroid），24–34 週早產高風險者
- 促進胎兒肺成熟，需在分娩前至少 24–48 小時給予
暫時性呼吸急促（Transient Tachypnea of Newborn, TTN）
- 足月兒最常見呼吸問題
- 病因：胎兒肺液清除延遲（fetal lung fluid reabsorption 不完全）
- 危險因子：剖腹產（未經產道壓迫）、母親 DM
- 臨床：出生後數小時內 tachypnea，通常自限（24–72 小時內改善）
- CXR：prominent interlobar fissure（液體）、perihilar streaking、肺容積正常
- 治療：支持性（O₂ 補充），通常 self-limited
胎便吸入症候群（Meconium Aspiration Syndrome, MAS）
- 好發：過期兒（post-term）、胎兒窘迫
- 病因：子宮內或出生時吸入胎便 → 氣道阻塞 + 化學性肺炎 + surfactant 失活
- CXR：不規則斑塊狀浸潤（patchy infiltrates）、肺過度充氣（hyperinflation）
- 併發症：persistent pulmonary hypertension of newborn（PPHN）、氣胸
- 治療：呼吸支持、surfactant（嚴重時）、iNO（若有 PPHN）、ECMO（最後手段）
新生兒持續性肺高壓（PPHN）
- 出生後肺血管阻力未正常下降 → 右至左分流（PDA、foramen ovale）→ 嚴重低血氧
- 原因：MAS、CDH（先天性橫膈膜疝氣）、RDS、sepsis、idiopathic
- 診斷：上下肢 SpO₂ 差異 > 5–10%（pre-ductal > post-ductal）；Echo 確認
- 治療：Inhaled Nitric Oxide（iNO）→ 選擇性肺血管擴張；ECMO
2.6 新生兒黃疸
膽紅素代謝
- 紅血球破壞 → 血紅素 → unconjugated bilirubin（indirect, 非水溶性）→ 肝臟 UDP-glucuronosyltransferase 結合 → conjugated bilirubin（direct, 水溶性）→ 經膽道排至腸道
生理性黃疸
- 出生後 第 2–3 天出現，第 4–5 天達高峰，1–2 週消退
- 原因：新生兒紅血球壽命短（70–90 天 vs 成人 120 天）、肝臟酵素未成熟、腸肝循環增加
- 特徵：以 unconjugated（indirect）bilirubin 為主、嬰兒活力好
病理性黃疸
- 出生後 24 小時內出現
- 黃疸持續 > 2 週未消退
- Total bilirubin > 15 mg/dL 或上升速度 > 5 mg/dL/day
- Direct bilirubin > 2 mg/dL 或佔 total > 20%
- 伴隨症狀（嗜睡、餵食差、發燒、肌張力異常）
Unconjugated Hyperbilirubinemia
| 病因 | 機制 | 特點 |
|---|---|---|
| ABO 不合 | 母 O 型 → 嬰兒 A 或 B 型 | 最常見新生兒溶血；Direct Coombs (+) |
| Rh 不合 | 母 Rh(−) → 嬰兒 Rh(+) | 第二胎以後嚴重；預防：母親產後 72 hr 給 RhIG |
| G6PD 缺乏 | 氧化壓力 → 溶血 | 台灣常見，新生兒篩檢 |
| Hereditary spherocytosis | RBC 膜缺陷 | 球形紅血球、osmotic fragility↑ |
| 母乳性黃疸 | 母乳中 β-glucuronidase↑ → 腸肝循環↑ | 通常持續到 4–12 週，停餵母乳 24–48 hr 可降 |
| 哺乳不足性黃疸 | 攝取不足 → 脫水 → 腸肝循環↑ | 出生後前幾天，鼓勵頻繁餵食 |
| Crigler-Najjar syndrome | UGT 酵素缺乏 | Type I：完全缺乏→嚴重，需肝移植；Type II：部分缺乏→phenobarbital 有效 |
| Gilbert syndrome | UGT 活性降低 | 常見良性，壓力/禁食時加重 |
Conjugated Hyperbilirubinemia
- 膽道閉鎖（Biliary Atresia）：最重要！需早期診斷
- 特徵：進行性黃疸（direct ↑）、灰白色大便（acholic stool）、茶色尿、肝腫大
- 診斷：Echo（gallbladder 缺如或萎縮）、HIDA scan（肝臟攝取正常但無腸道排泄）、肝切片
- 治療：Kasai procedure（肝門空腸吻合術），需在 60 天內 施行效果最佳
- Kasai 若失敗 → 肝移植（兒童肝移植最常見適應症）
- 新生兒肝炎：CMV、idiopathic、α₁-antitrypsin deficiency
- 膽道囊腫（Choledochal cyst）：黃疸 + 腹痛 + 右上腹腫塊
- 增加膽管癌風險 → 手術切除
核黃疸（Kernicterus）
- Unconjugated bilirubin 穿過 BBB → 基底核（basal ganglia）、海馬迴、腦幹核沉積
- 急性期：嗜睡、餵食差、高音哭叫、肌張力異常（低→高）、角弓反張（opisthotonus）
- 慢性後遺症：舞蹈手足徐動症（choreoathetosis）、感音性聽障、上視麻痺、智能障礙
黃疸治療
- 照光治療（Phototherapy）：將 unconjugated bilirubin 光異構化為水溶性 → 可經尿和膽汁排出
- 首選治療；依 Bhutani nomogram（小時別 bilirubin percentile）決定
- 副作用：脫水（不感性失水↑）、皮疹、腹瀉、體溫不穩
- Direct bilirubin 顯著升高時不宜照光 → 可致 bronze baby syndrome
- 換血治療（Exchange transfusion）：照光失敗或 bilirubin 極高有 kernicterus 風險時
- 換掉約 2 倍血容量（雙倍換血）
- 可移除約 50% bilirubin 和致敏抗體
- 併發症：低血鈣、血小板低下、感染、NEC、電解質異常
- 溶血性疾病（ABO/Rh）合併快速上升時可考慮 IVIG
2.7 新生兒感染
早發性敗血症（Early-Onset Sepsis, EOS）
- 定義：出生後 ≤ 72 小時
- 最常見菌種：Group B Streptococcus（GBS） > E. coli
- 傳染途徑：產道（垂直感染）
- 危險因子：早產、PROM > 18 hr、母親 GBS colonization、絨毛膜羊膜炎
- GBS 預防：母親產前篩檢（35–37 週），陽性者分娩時給 IV Penicillin（IAP）
晚發性敗血症（Late-Onset Sepsis, LOS）
- 定義：出生後 > 72 小時
- 最常見菌種：Coagulase-negative Staphylococcus（CoNS）、S. aureus、GNB
- 傳染途徑：院內感染（line、呼吸器等）
新生兒敗血症臨床表現
- 非特異性：體溫不穩（可低體溫或發燒）、餵食差、活力差、呼吸暫停（apnea）、腹脹、黃疸加重、皮膚灌流差
- 處理：Blood culture → 經驗性抗生素（Ampicillin + Gentamicin）→ 晚發性加入 Vancomycin + 3rd gen cephalosporin
先天性感染（TORCH）
| 感染源 | 特徵 |
|---|---|
| Toxoplasma | 腦鈣化（散在）、水腦、脈絡視網膜炎（Classic triad） |
| Other（Syphilis） | 早期：鼻炎（snuffles）、皮疹、肝脾腫大、骨膜炎；晚期：Hutchinson teeth、interstitial keratitis、CN VIII deafness |
| Rubella | 心臟缺損（PDA 最常見）、白內障、感音性聽障、blueberry muffin rash |
| CMV | 腦鈣化（periventricular）、SGA、感音性聽障（最常見先天性非遺傳性聽障）、肝脾腫大、petechiae |
| Herpes（HSV） | 產道感染（HSV-2 為主）；皮膚水泡 + 眼炎 + CNS（腦炎）；disseminated → sepsis-like、DIC |
2.8 新生兒代謝問題
新生兒低血糖
- 定義：血糖 < 45 mg/dL
- 高危險群：SGA、LGA、母親 DM（高胰島素血症）、早產兒、敗血症、perinatal stress
- 症狀：抖動（jitteriness）、低體溫、嗜睡、抽搐、呼吸暫停、餵食差
- 處理：
- 無症狀：先餵食 → 30 分鐘後重測
- 有症狀或嚴重低血糖：D10W IV 2 mL/kg bolus → 持續 drip
- 注意：jitteriness ≠ seizure（jitteriness 可被壓制停止，seizure 不行）
新生兒低血鈣
- 早發型（出生 24–48 hr）：早產兒、母親 DM、perinatal asphyxia
- 晚發型（出生後 5–7 天）：高磷奶粉（牛奶）、母親副甲狀腺亢進（新生兒副甲狀腺被抑制）、DiGeorge syndrome
- 症狀：jitteriness、抽搐、QT prolongation
- 治療：Calcium gluconate IV
2.9 早產兒常見問題
| 問題 | 說明 |
|---|---|
| RDS | Surfactant 不足 → 出生後數小時內呼吸窘迫；CXR ground-glass + air bronchogram；治療：Surfactant + CPAP/ventilation |
| Apnea of prematurity | 中樞性為主；治療：Caffeine |
| IVH（腦室內出血） | 源自 germinal matrix（subependymal）；Grade I–IV；嚴重者可致水腦 |
| PVL（腦室旁白質軟化） | 缺血缺氧 → 白質壞死 → 痙攣型雙側下肢癱瘓（spastic diplegia） |
| NEC（壞死性腸炎） | 最常見早產兒腸道急症；母乳餵食為最重要預防 |
| PDA | 早產兒 ductus arteriosus 未關閉；治療：Indomethacin 或 Ibuprofen |
| ROP（早產兒視網膜病變） | 高氧 → 視網膜血管異常增生 → 嚴重可致盲 |
| BPD（支氣管肺發育不良） | 長期需氧（≥ 28 天）+ 36 週矯正年齡仍需氧 |
壞死性腸炎（NEC）
- 最常見早產兒腸道急症
- 危險因子：早產（最重要）、配方奶餵食、缺血、感染
- 保護因子：母乳餵食（最重要的預防）
- 臨床：腹脹、血便、餵食不耐、嘔吐（膽汁性）、腹壁紅腫、全身性敗血症表現
- X-ray：腸壁氣腫（pneumatosis intestinalis，最重要）、門脈氣體（portal venous gas）、free air（穿孔）
- 分期：
- Stage I（suspect）：腹脹、血便
- Stage II（definite）：pneumatosis intestinalis
- Stage III（advanced）：穿孔、腹膜炎、shock
- 治療：
- Stage I–II：NPO、NG decompression、IV antibiotics（ampicillin + gentamicin + metronidazole）
- Stage III：手術（壞死腸段切除 ± enterostomy）
2.10 先天性異常
先天性橫膈膜疝氣（Congenital Diaphragmatic Hernia, CDH）
- 好發左側（Bochdalek hernia，85%，後外側缺損）
- 腹腔器官進入胸腔 → 肺發育不良 + PPHN
- 臨床：出生後呼吸窘迫、scaphoid abdomen（舟狀腹）、患側呼吸音↓、心音偏右
- CXR：患側胸腔有腸道氣影、縱膈腔偏移
- 處理：先穩定呼吸（intubation） → PPHN 處理 → 穩定後手術修補
- 禁忌：bag-mask ventilation（會使胃腸擴張更壓迫肺）
食道閉鎖 ± 氣管食道瘻管（EA ± TEF）
- 最常見類型：Type C（proximal EA + distal TEF，佔 85%）
- 臨床：口水多（excessive drooling）、無法餵食、嘔吐、NG 插入受阻
- CXR：NG tube 捲曲在上端食道盲端；Type C 可見胃腸脹氣（因有 distal fistula）
- 合併異常：VACTERL association
- Vertebral anomalies
- Anal atresia（肛門閉鎖）
- Cardiac defects
- Tracheo-Esophageal fistula
- Renal anomalies
- Limb defects（radial aplasia）
- 治療：手術修補
肥厚性幽門狹窄（Hypertrophic Pyloric Stenosis）
- 好發 2–6 週大嬰兒，男嬰 > 女嬰（4:1），firstborn 男嬰
- 病理：幽門環狀肌肥厚 → 胃出口阻塞
- 臨床：非膽汁性、噴射性嘔吐（non-bilious projectile vomiting）、餵食後嘔吐但仍飢餓、olive-shaped mass（右上腹觸診）、visible peristalsis
- 電解質：Hypochloremic, hypokalemic metabolic alkalosis（嘔吐失去 HCl）
- 診斷：腹部超音波
- Pylorus muscle thickness > 3 mm
- Pylorus length > 15 mm
- 治療：先矯正電解質與脫水 → Ramstedt pyloromyotomy（幽門肌肉切開術）
腸旋轉不良與中腸扭轉（Malrotation with Midgut Volvulus）
- 外科急症
- 臨床：新生兒突發膽汁性嘔吐（bilious vomiting） → 需高度懷疑
- 診斷：Upper GI series → bird's beak sign / corkscrew sign（十二指腸空腸交界異常位置）
- 治療：緊急手術 — Ladd procedure（解除扭轉 + 鬆解 Ladd bands + 闌尾切除 + 腸道重新排列）
- 重要原則：新生兒膽汁性嘔吐 = midgut volvulus until proven otherwise
先天性巨結腸症（Hirschsprung Disease）
- 病因：腸壁神經節細胞缺乏（aganglionosis），從肛門向上延伸
- 最常見影響部位：rectosigmoid（75%）
- 病理：缺乏 ganglion cell → 無法放鬆 → 功能性阻塞
- 臨床：出生後 48 小時內未排胎便（正常嬰兒 24–48 hr 內應排胎便）、腹脹、嘔吐
- 直腸指診：排出大量糞便和氣體（explosive stool after digital exam）
- 可致 enterocolitis（Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC）→ 敗血症、shock → 最危險的併發症
- 相關疾病：唐氏症（Down syndrome）（約 10%）
- 診斷：
- 鋇劑灌腸：transition zone（正常擴張的近端 → 痙攣縮小的遠端）
- 確診：直腸吸引切片（rectal suction biopsy）→ 無 ganglion cells + nerve fiber hypertrophy + AChE↑
- 治療：手術切除無神經節段 → pull-through procedure
腸閉鎖（Intestinal Atresia）
- 十二指腸閉鎖：
- 與 唐氏症 相關（約 30%）
- XR：Double bubble sign（胃 + 十二指腸近端擴張）
- 無遠端腸氣（若完全閉鎖）
- 空腸 / 迴腸閉鎖：
- 可能因子宮內血管事故（vascular accident）
- XR：多個 air-fluid levels
臍膨出 vs 腹裂
| 特徵 | Omphalocele（臍膨出） | Gastroschisis（腹裂） |
|---|---|---|
| 位置 | 正中線，臍帶根部 | 臍帶旁（通常右側） |
| 覆蓋膜 | 有（peritoneal sac） | 無（腸道直接暴露） |
| 合併畸形 | 常見（心臟、染色體異常如 Trisomy 13, 18） | 少見 |
| 肝臟疝出 | 可能 | 少見 |
肛門閉鎖（Imperforate Anus）
- 高位：rectourethral fistula（男嬰）、rectovaginal fistula（女嬰）
- 低位：perineal fistula、rectovestibular fistula（女嬰）
- 檢查：合併泌尿道、脊椎、心臟異常（VACTERL association）
- 治療：低位 → 初期可 anoplasty；高位 → 先造 colostomy → 後行 pull-through
2.11 新生兒篩檢（台灣）
- 出生後 48 小時採足跟血
- 篩檢項目（核心 21 項以上）：
- 先天性甲狀腺低下（CHT）：最常見可治療的智能障礙原因
- 苯酮尿症（PKU）
- G6PD 缺乏症：台灣特別重要
- 半乳糖血症（Galactosemia）
- 先天性腎上腺增生（CAH）
- 楓糖尿症（MSUD）
- 其他有機酸血症、脂肪酸氧化異常等
- 龐貝氏症（Pompe disease）
- 法布瑞氏症（Fabry disease）
- 嚴重複合型免疫缺損（SCID）：TREC 篩檢
- 脊髓性肌肉萎縮症（SMA）
三、遺傳學與先天代謝疾病
3.1 染色體異常
唐氏症（Down Syndrome, Trisomy 21）
- 最常見染色體異常活產
- 最常見智能障礙原因
- 危險因子：高齡產婦（≥ 35 歲）
- 細胞遺傳學：
- Non-disjunction（95%）：47,XX/XY,+21 → 與母親年齡相關
- Robertsonian translocation（3–4%）：最常見 t(14;21) → 父母一方可能為 balanced carrier → 遺傳諮詢
- Mosaicism（1–2%）：46/47 → 症狀較輕
- 臨床特徵：
- 臉部：扁平臉、上斜眼裂（upslanting palpebral fissure）、epicanthal folds、Brushfield spots（虹膜白點）、protruding tongue、小耳
- 四肢：斷掌紋（single palmar crease）、clinodactyly（第五指彎曲）、sandal gap（第一二趾間距增大）
- 肌張力低下（hypotonia）
- 合併症：
- 心臟：先天性心臟病（40–50%）→ 最常見 AVSD（Endocardial cushion defect）
- 消化道：十二指腸閉鎖、Hirschsprung disease、annular pancreas
- 血液：新生兒暫時性骨髓增生異常（TAM）、ALL 和 AML 風險增加
- 內分泌：甲狀腺低下
- 神經：智能障礙、早發性阿茲海默症
- 頸椎：Atlantoaxial instability → 運動前需篩檢
- 免疫：免疫缺損 → 感染風險增加
愛德華氏症（Edwards Syndrome, Trisomy 18）
- 嚴重智能障礙、成長遲緩
- 特徵：握拳手（clenched fists, overlapping fingers）、rocker-bottom feet、micrognathia、low-set ears
- 心臟缺損極常見（VSD 最常見）
- 預後差：90% 在 1 歲前死亡
巴陶氏症（Patau Syndrome, Trisomy 13）
- 特徵：Holoprosencephaly、唇裂/顎裂、多指（polydactyly）、小眼/無眼（microphthalmia）、頭皮缺損（cutis aplasia）
- 預後極差：中位存活 < 1 年
Turner Syndrome（45,X）
- 唯一可存活的單體症（monosomy）
- 表現型女性
- 特徵：矮小（最常見）、蹼狀頸（webbed neck）、盾狀胸（shield chest）、寬距乳頭（widely spaced nipples）、淋巴水腫（出生時手腳水腫）、肘外翻（cubitus valgus）
- 合併症：
- 主動脈窄縮（Coarctation of aorta）、bicuspid aortic valve
- 馬蹄腎（Horseshoe kidney）
- 性腺發育不良（streak gonads）→ 原發性無月經、不孕
- 甲狀腺低下、骨質疏鬆
- 治療：GH（促進身高成長）、estrogen replacement（誘發青春期）
Klinefelter Syndrome（47,XXY）
- 表現型男性
- 特徵：高大、長四肢、小睪丸（firm）、男性女乳（gynecomastia）、不孕（azoospermia）
- 實驗室：FSH↑、LH↑、Testosterone↓
- 合併：學習障礙、乳癌風險稍增
- 治療：Testosterone replacement
Prader-Willi Syndrome
- 機制：父方 15q11-13 功能喪失（父方缺失、母方 UPD、imprinting defect）
- 臨床：
- 新生兒期：嚴重肌張力低下（floppy infant）、餵食困難
- 幼兒期起：無法控制的食慾亢進（hyperphagia）→ 嚴重肥胖
- 矮小、小手小腳、性腺功能低下（hypogonadism）
- 輕至中度智能障礙、行為問題（temper tantrums、強迫特質）
- 杏仁眼（almond-shaped eyes）
- 治療：嚴格控制飲食、GH（改善身高與體組成）
Angelman Syndrome
- 機制：母方 15q11-13 功能喪失（母方缺失、父方 UPD、UBE3A 突變）
- 臨床：
- 嚴重智能障礙、無語言或極少語言
- 癲癇（常見）
- 共濟失調步態（ataxic, puppet-like gait）
- 頻繁大笑、快樂表情（happy demeanor）
- 小頭（microcephaly）
3.2 先天代謝異常（Inborn Errors of Metabolism, IEM）
苯酮尿症（Phenylketonuria, PKU）
- AR 遺傳，Phenylalanine hydroxylase 缺乏（經典型）
- Phenylalanine 堆積 → 腦損傷
- 臨床：出生時正常 → 數月後出現智能障礙、癲癇、金髮白膚（黑色素合成↓）、鼠臭味（mousy/musty odor）
- 篩檢：新生兒篩檢（Guthrie test 或 tandem mass spectrometry）
- 治療：低苯丙氨酸飲食（終生）、BH4 supplementation（部分患者）
- 母親 PKU：未控制 → 胎兒 microcephaly、心臟缺損、智能障礙
楓糖尿症（Maple Syrup Urine Disease, MSUD）
- AR 遺傳，Branched-chain α-ketoacid dehydrogenase 缺乏
- 堆積：Leucine、Isoleucine、Valine（支鏈胺基酸）
- 臨床：出生後數天 → 餵食差、嘔吐、嗜睡/昏迷、楓糖漿味尿液、seizure
- 治療：限制支鏈胺基酸飲食、急性期需透析
半乳糖血症（Galactosemia）
- AR 遺傳，Galactose-1-phosphate uridyltransferase（GALT）缺乏
- 臨床：出生後餵食含乳糖之奶類 → 嘔吐、腹瀉、黃疸、肝腫大/肝功能異常、白內障、E. coli 敗血症、智能障礙
- 實驗室：尿液 reducing substance (+)（但 glucose oxidase dipstick 為陰性）
- 治療：完全去除乳糖/半乳糖飲食
脂肪酸氧化缺陷（Fatty Acid Oxidation Defects）
- MCAD deficiency（Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase）：最常見
- 禁食時低血糖（hypoketotic hypoglycemia）、Reye-like syndrome
- 治療：避免禁食、頻繁餵食
有機酸血症
- Propionic acidemia、Methylmalonic acidemia
- 出生後數天嘔吐、嗜睡、代謝性酸中毒（high AG）、hyperammonemia、ketosis
- Methylmalonic acidemia 部分型對 Vitamin B12 有反應
尿素循環障礙（Urea Cycle Defects）
- Ornithine transcarbamylase（OTC）deficiency：最常見，X-linked recessive
- 臨床：新生兒期嚴重高氨血症 → 嗜睡、嘔吐、過度換氣 → 昏迷
- 實驗室：Hyperammonemia、respiratory alkalosis（ammonia 刺激呼吸中樞）→ 後期 metabolic acidosis
- 治療：限蛋白飲食、Sodium benzoate / Sodium phenylbutyrate（替代排氮途徑）、Arginine supplementation、急性期血液透析
肝醣儲積症（Glycogen Storage Diseases）
| 型 | 缺乏酵素 | 特點 |
|---|---|---|
| Type I（von Gierke） | Glucose-6-phosphatase | 低血糖（最嚴重）、肝腫大、高乳酸血症、高尿酸、高血脂、doll-like face |
| Type II（Pompe） | Acid maltase（α-glucosidase） | 心臟肥大（最突出）、肌肉無力、macroglossia → 心衰竭致死；台灣有篩檢及酵素替代療法 |
| Type V（McArdle） | Muscle phosphorylase | 運動不耐、肌肉痙攣、rhabdomyolysis、second wind phenomenon |
溶酶體儲積症（Lysosomal Storage Diseases）
| 疾病 | 缺乏酵素 | 堆積物 | 特點 |
|---|---|---|---|
| Gaucher | Glucocerebrosidase | Glucocerebroside | 最常見 LSD；肝脾腫大、骨病變（Erlenmeyer flask deformity）、Gaucher cells（crinkled paper macrophages）；ERT 有效 |
| Tay-Sachs | Hexosaminidase A | GM2 ganglioside | Cherry-red spot on macula、進行性神經退化、exaggerated startle reflex、macrocephaly；無肝脾腫大；Ashkenazi Jews |
| Niemann-Pick（A/B 型） | Sphingomyelinase | Sphingomyelin | Cherry-red spot ＋肝脾腫大、foam cells |
| Fabry | α-galactosidase A | Globotriaosylceramide | X-linked；angiokeratoma、acroparesthesia（手腳灼痛）、corneal dystrophy（cornea verticillata）、腎衰竭、心臟病 |
| Hurler（MPS I） | α-L-iduronidase | Dermatan/Heparan sulfate | Gargoylism、corneal clouding、智能障礙、dysostosis multiplex、肝脾腫大 |
| Hunter（MPS II） | Iduronate-2-sulfatase | Dermatan/Heparan sulfate | X-linked；類似 Hurler 但無 corneal clouding、進程較慢 |
3.3 其他遺傳性疾病
馬凡氏症候群（Marfan Syndrome）
- AD 遺傳，FBN1 基因（fibrillin-1）
- 臨床三系統：
- 骨骼：高瘦、長指蜘蛛指（arachnodactyly）、漏斗胸/雞胸、脊柱側彎、arm span > height
- 眼睛：水晶體上方脫位（upward lens subluxation）
- 心血管：主動脈根部擴張 → 主動脈瓣逆流、主動脈剝離（最危險）、MVP
- 治療：β-blocker（減緩主動脈擴張）、定期 Echo 追蹤
- 與 Homocystinuria 鑑別：後者水晶體向下脫位、有智能障礙、血栓傾向
Neurofibromatosis Type 1（NF1, von Recklinghausen Disease）
- AD 遺傳，NF1 基因（neurofibromin）
- 診斷標準（≥ 2 項）：
- ≥ 6 個 café-au-lait spots（青春期前 > 5 mm；青春期後 > 15 mm）
- ≥ 2 個 neurofibroma 或 ≥ 1 個 plexiform neurofibroma
- 腋下或鼠蹊部雀斑（axillary/inguinal freckling = Crowe sign）
- 視神經膠質瘤（optic glioma）
- ≥ 2 個 Lisch nodules（虹膜錯構瘤，hamartoma）
- 骨骼異常（sphenoid dysplasia、脛骨假性關節）
- 一等親有 NF1
Tuberous Sclerosis（TSC）
- AD 遺傳，TSC1（hamartin）或 TSC2（tuberin）
- 特徵：
- 皮膚：Ash-leaf spots（最早出現）、facial angiofibromas（adenoma sebaceum）、shagreen patch、ungual fibromas
- 腦：cortical tubers、subependymal nodules → 癲癇（infantile spasms 常見）、智能障礙
- 腎：angiomyolipoma、renal cysts
- 心：rhabdomyoma（最常見兒童心臟腫瘤，可自行消退）
- 肺：lymphangioleiomyomatosis（LAM，成年女性）
Achondroplasia
- AD 遺傳，FGFR3 基因突變
- 最常見骨骼發育不良症（skeletal dysplasia）
- 特徵：不成比例矮小（rhizomelic shortening，近端肢體短）、大頭、frontal bossing、midface hypoplasia、trident hand、lumbar lordosis
- 多為 de novo 突變；父親高齡為危險因子
- 智力正常
囊腫性纖維化（Cystic Fibrosis, CF）
- 白種人最常見致死性 AR 遺傳疾病（東亞/台灣罕見）
- 基因：CFTR 基因突變（最常見 ΔF508）→ Chloride channel 缺陷 → 分泌物濃稠
- 臨床：
- 肺：反覆肺感染（嬰幼兒期以 S. aureus / H. influenzae 為主，年長後 Pseudomonas aeruginosa 最重要）、支氣管擴張、呼吸衰竭
- 胰臟：胰臟外分泌不足 → 脂肪便（steatorrhea）、FTT、脂溶性維生素缺乏（ADEK）
- 腸道：新生兒 meconium ileus（10–15%）→ 高度暗示 CF
- 肝膽：focal biliary cirrhosis
- 汗腺：汗液中 Cl⁻ 增高
- 生殖：男性不孕（bilateral absence of vas deferens）
- 診斷：Sweat chloride test（gold standard，≥ 60 mmol/L 為陽性）
- 治療：胸腔物理治療、Dornase alpha、高張鹽水吸入、抗生素、胰臟酵素 + 脂溶性維生素補充、CFTR modulator
Fragile X Syndrome
- 最常見遺傳性智能障礙（唐氏症為最常見之整體病因，但屬染色體異常非單基因遺傳）
- X-linked dominant（with reduced penetrance in females）
- 機制：FMR1 gene，CGG repeat expansion（>200 為 full mutation；55–200 為 premutation）
- 臨床（男性明顯）：智能障礙、長臉、大耳、prominent jaw、macro-orchidism（大睪丸，多於青春期後明顯）、關節鬆弛、MVP
- 行為特徵：ADHD-like、自閉特質、social anxiety、hand-flapping
- Premutation 帶因者：女性 → 早發性卵巢功能不全（FXPOI）；男性 → 震顫/共濟失調症候群（FXTAS）
- Anticipation：經母方傳遞時 repeat 數增加 → 症狀加重
3.4 遺傳模式整理
| 遺傳模式 | 代表疾病 |
|---|---|
| AD | Marfan、NF1、NF2、TSC、Huntington、ADPKD、Achondroplasia、Familial hypercholesterolemia、vWD（多數）、Noonan syndrome |
| AR | CF、SCD、PKU、Galactosemia、MSUD、CAH、Wilson disease、Gaucher、Tay-Sachs、GSD（多數）、Albinism |
| X-linked recessive | Hemophilia A/B、G6PD deficiency、DMD/BMD、Fabry、Hunter（MPS II）、OTC deficiency、Lesch-Nyhan、Bruton agammaglobulinemia |
| X-linked dominant | Rett syndrome、Incontinentia pigmenti |
| Mitochondrial | MELAS、MERRF、Leber hereditary optic neuropathy |
| Trinucleotide repeat | Fragile X（CGG）、Huntington（CAG）、Myotonic dystrophy（CTG）、Friedreich ataxia（GAA） |