家庭醫學科

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一、家庭醫學核心概念

1.1 家庭醫學六大原則

1. 持續性照護（Continuity of care）：從出生到死亡，不間斷的醫療關係
2. 全人照護（Comprehensive care）：涵蓋生理、心理、社會、靈性層面
3. 協調性照護（Coordinated care）：整合各專科、轉介、社區資源
4. 家庭導向照護（Family-oriented care）：以家庭為單位進行照護
5. 社區導向照護（Community-oriented care）：了解社區資源與健康議題
6. 預防醫學（Preventive care）：強調疾病預防與健康促進

1.2 生物心理社會模式（Biopsychosocial Model）

• 疾病與健康是 生物（biological）、心理（psychological）、社會（social） 三層面交互作用的結果
• 核心觀念：不能僅以生物因素解釋疾病，需同時評估心理狀態（情緒、認知、行為）與社會脈絡（家庭、經濟、文化、職場）
• 與家庭醫學「全人照護」理念高度契合，為以病人為中心的照護（patient-centered care）之理論基礎
• 臨床應用：慢性疼痛（疼痛感受受心理與社會因素調控）、憂鬱症（生物 + 心理壓力 + 社會孤立）、功能性腸胃疾患等

1.3 家庭評估工具

家庭圖譜（Genogram）

• 至少涵蓋 三代
• 符號：□ 男性、○ 女性、×（斜線）已故、雙線 = 婚姻、虛線 = 同居
• 記錄：年齡、疾病、死因、家庭關係（親密/衝突/疏遠/糾結）
• 用途：辨識家族疾病模式、家庭動力學、代間傳遞模式

家庭 APGAR（Family APGAR）

• 用於評估家庭功能，涵蓋五個面向（每項 0–2 分，滿分 10 分）：
• 7–10 分 = 家庭功能良好；4–6 分 = 中度障礙；0–3 分 = 嚴重障礙

字母	面向	內涵
A	Adaptation（適應）	家庭資源分享、危機解決能力
P	Partnership（合夥）	家庭成員參與決策與分擔責任
G	Growth（成長）	家庭成員身心成熟度與自我實現
A	Affection（情感）	家庭成員間愛與關懷的表達
R	Resolve（融洽）	家庭成員共處時間與空間的滿意度

1.4 家庭生活週期（Family Life Cycle）

階段	名稱	發展任務
1	新婚期	建立婚姻關係、角色適應
2	養育嬰幼兒期	適應父母角色、子女照顧
3	學齡前期	子女社會化、父母調適
4	學齡期	子女教育、家庭對外關係
5	青少年期	子女自主性增加、親子衝突
6	子女離家期（launching）	空巢適應、夫妻關係重建
7	中年父母期	退休適應、照顧老年父母
8	老年期	健康維護、面對喪偶與死亡

1.5 醫病關係模式

模式	特點	適用情境
家長式（Paternalistic）	醫師主導決策	緊急情況、病人無決策能力
資訊提供式（Informative）	醫師提供資訊，病人自行決定	病人有充分知識
詮釋式（Interpretive）	醫師協助病人釐清價值觀	價值觀影響決策時
協商式（Deliberative）	醫師與病人共同討論最佳方案	最理想的模式
共享決策（Shared Decision Making, SDM）	結合醫學證據與病人偏好	現代醫療主流趨勢

LEARN 模式（跨文化溝通）

步驟	內容
Listen	傾聽病人對疾病的解釋與理解（illness perspective）
Explain	向病人解釋醫學觀點與診斷
Acknowledge	承認並尊重雙方觀點的差異
Recommend	提出治療建議
Negotiate	與病人協商出雙方都能接受的治療計畫

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二、預防醫學與篩檢

2.1 預防醫學三段五級

段別	級別	內容	例子
初段預防	第一級：促進健康	健康教育、營養、運動	衛教、環境衛生
初段預防	第二級：特殊保護	預防接種、職業防護	疫苗、安全帽、防曬
次段預防	第三級：早期診斷與治療	篩檢（screening）	子宮頸抹片、乳房攝影
三段預防	第四級：限制殘障	適當治療、避免併發症	糖尿病控制防失明
三段預防	第五級：復健	恢復功能、回歸社會	中風後物理治療

2.2 篩檢原則

1. 疾病為重要公衛問題
2. 疾病有可接受的治療方法
3. 有足夠的診斷與治療設施
4. 疾病有可辨認的潛伏期或早期症狀
5. 有合適的篩檢工具
6. 篩檢方法為群眾所接受
7. 了解疾病自然史
8. 對於治療對象有共識
9. 篩檢的成本效益合理
10. 篩檢應為持續性計畫

2.3 篩檢工具評估指標

	疾病（+）	疾病（−）
篩檢（+）	TP（真陽性）	FP（偽陽性）
篩檢（−）	FN（偽陰性）	TN（真陰性）

• 敏感度（Sensitivity） = TP /（TP + FN）→ 抓到病人的能力
  • 高敏感度且結果陰性時可排除疾病（SnNout）
• 特異度（Specificity） = TN /（TN + FP）→ 排除健康者的能力
  • 高特異度且結果陽性時可確認疾病（SpPin）
• 陽性預測值（PPV） = TP /（TP + FP）→ 盛行率↑ 則 PPV↑
• 陰性預測值（NPV） = TN /（TN + FN）→ 盛行率↑ 則 NPV↓
• Likelihood ratio（+） = Sensitivity /（1 − Specificity）
• 敏感度、特異度不受盛行率影響；預測值受盛行率影響

2.4 篩檢偏差（Screening Biases）

偏差類型	說明
Lead-time bias（前置時間偏差）	篩檢只是提早診斷時間，看似存活期延長，實際死亡時間未改變
Length-time bias（時間長度偏差）	篩檢較易偵測到生長緩慢（預後好）的疾病，誇大篩檢效益
Selection bias（選擇偏差）	自願篩檢者通常較注重健康，本來就預後較好
Overdiagnosis bias	篩出的疾病在病人有生之年不會造成影響（如老年人低惡性度攝護腺癌）

2.5 台灣癌症篩檢（國健署）

癌症	篩檢工具	對象	頻率
子宮頸癌	子宮頸抹片（Pap smear）	30 歲以上女性	每 3 年一次
乳癌	乳房 X 光攝影（mammography）	45–69 歲女性（二等親有乳癌史 40 歲起）	每 2 年一次
大腸癌	糞便免疫化學法（FIT）	45–74 歲（40–44 歲有一等親大腸癌史者亦可）	每 2 年一次
口腔癌	口腔黏膜檢查	30 歲以上有嚼檳榔（含已戒）或吸菸者；18 歲以上嚼檳榔原住民	每 2 年一次
肺癌	低劑量電腦斷層（LDCT）	具肺癌家族史：男 50–74、女 45–74；重度吸菸者（≥30 包年，戒菸未達 15 年）50–74 歲	每 2 年一次

2.6 台灣成人預防保健服務

• 成人健檢：40–64 歲每 3 年一次；65 歲以上每年一次
• 內容包括：BMI、腰圍、血壓、血糖（空腹血糖）、血脂（TC、TG、HDL、LDL計算）、肝腎功能（GOT、GPT、Creatinine、eGFR）、尿液檢查、B/C 肝篩檢（45–79 歲終生一次，原住民 40–79 歲）

2.7 各年齡層預防重點

兒童

• 新生兒篩檢：先天代謝異常篩檢（PKU、甲狀腺低下等，21 項）、聽力篩檢
• 預防接種（依國家疫苗接種時程）
• 生長發育評估
• 兒童視力篩檢：滿 4 歲學齡前

青少年

• 心理健康（憂鬱、自殺防治）
• 性教育、避孕
• 藥物濫用防治

成人

• 心血管風險評估
• 癌症篩檢
• 慢性病管理

老年

• 衰弱評估（frailty）
• 跌倒預防
• 失智篩檢
• 預立醫療決定

2.8 運動處方（Exercise Prescription）

• 運動為初段預防之核心項目，可降低心血管疾病、糖尿病、癌症、憂鬱症、骨質疏鬆及肌少症風險
• FITT 原則：
  • Frequency（頻率）：每週 ≥ 3–5 天
  • Intensity（強度）：中等強度（可說話但無法唱歌，RPE 12–14）至高強度
  • Time（時間）：每週累積 ≥ 150 分鐘中等強度有氧，或 ≥ 75 分鐘高強度有氧
  • Type（類型）：有氧（走路、游泳、騎車）、阻力訓練（每週 ≥ 2 天）、柔軟度、平衡訓練（老年人）
• 運動前評估：有心血管風險因子或症狀者需評估，可使用 PAR-Q（Physical Activity Readiness Questionnaire）

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三、預防接種

3.1 疫苗基本概念

類型	說明	例子
活性減毒（Live attenuated）	可引起輕微感染，免疫反應強	MMR、Varicella、OPV、BCG、黃熱病、輪狀病毒
不活化（Inactivated）	無法複製，需多劑	IPV、流感（注射型）、A 肝、狂犬病
次單位/重組	純化抗原	B 肝（HBsAg）、HPV、百日咳（acellular）
類毒素（Toxoid）	去毒化毒素	破傷風（Td）、白喉
mRNA	編碼抗原蛋白	COVID-19（Moderna、BNT）

3.2 重要疫苗接種原則

• 活性減毒疫苗禁忌：免疫不全（HIV CD4 <200、化療中、高劑量類固醇 ≥14 天）、孕婦
• 兩種活性減毒疫苗若未同時接種，需間隔 ≥ 28 天
• 不活化疫苗可同時接種，無間隔限制
• 蛋過敏：流感疫苗仍可施打（嚴重過敏者在可處理 anaphylaxis 的環境下施打）

3.3 台灣常規兒童疫苗時程重點

年齡	疫苗
出生	HepB 第 1 劑、HBIG（僅 HBsAg(+) 母親所生嬰兒，24 小時內）
1 個月	HepB 第 2 劑
2 個月	五合一（DTaP-IPV-Hib）第 1 劑、PCV13 第 1 劑、Rotavirus 第 1 劑
4 個月	五合一第 2 劑、PCV13 第 2 劑、Rotavirus 第 2 劑
6 個月	五合一第 3 劑、HepB 第 3 劑
5-8 個月	BCG
12 個月	MMR 第 1 劑、Varicella 第 1 劑、PCV13 第 3 劑、HepA 第 1 劑
15 個月	日本腦炎第 1 劑
18 個月	五合一第 4 劑、HepA 第 2 劑
27 個月	日本腦炎第 2 劑
5 歲	四合一（DTaP-IPV）、MMR 第 2 劑、Varicella 第 2 劑

3.4 成人疫苗

• 流感疫苗：≥ 50 歲、慢性病、醫護人員、孕婦、幼兒照顧者 → 每年接種
• 肺炎鏈球菌：≥ 65 歲建議接種。現行建議可用 PCV20 單劑，或 PCV15 → 間隔 ≥ 1 年後 PPSV23（免疫不全者間隔 ≥ 8 週）
• 帶狀疱疹疫苗（Shingrix）：≥ 50 歲建議施打（重組疫苗，2 劑，間隔 2–6 個月）；免疫不全者亦可用
• Td / Tdap：每 10 年追加一次；孕婦每胎 28–36 週打 Tdap（保護新生兒）
• HPV：建議 9–26 歲，可延至 45 歲；≥ 15 歲起始者需 3 劑

3.5 特殊情況

• 脾臟切除後：Pneumococcal、Meningococcal、H. influenzae type b 三種疫苗
• HIV 感染者：CD4 ≥ 200 可打活性減毒疫苗（部分）；需依 CD4 判斷
• 孕婦：可打 Tdap、流感（不活化）；禁打 MMR、Varicella、活性流感疫苗

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四、健康行為改變

4.1 跨理論模式（Transtheoretical Model / Stages of Change）

• 最常用於戒菸、減重、運動行為介入

階段	說明	介入策略
前思考期（Precontemplation）	未來 6 個月內無改變意願	提高覺察、提供資訊
思考期（Contemplation）	考慮 6 個月內改變	探討利弊（decisional balance）
準備期（Preparation）	計畫 1 個月內採取行動	設定具體計畫、強化承諾
行動期（Action）	已改變行為但 < 6 個月	支持、防止復發
維持期（Maintenance）	改變行為 ≥ 6 個月	持續支持、預防復發策略
復發（Relapse）	回到先前階段	正常化、重新進入循環

4.2 動機式晤談（Motivational Interviewing, MI）

• 精神：合作（collaboration）、喚起（evocation）、尊重自主（autonomy）
• 核心技巧（OARS）：
  • Open-ended questions（開放式問句）
  • Affirmation（肯定）
  • Reflective listening（反映式傾聽）
  • Summarizing（摘要）
• 關鍵概念：引發 change talk（改變語言）、處理 sustain talk（維持現狀語言）、rolling with resistance（順應抗拒）
• 適用：戒菸、戒酒、減重、慢性病自我管理、運動行為

4.3 健康信念模式（Health Belief Model）

• 四大要素：
  1. 知覺罹患性（Perceived susceptibility）：自認可能得病的程度
  2. 知覺嚴重性（Perceived severity）：自認疾病後果的嚴重度
  3. 知覺利益（Perceived benefits）：行為改變的好處
  4. 知覺障礙（Perceived barriers）：行為改變的困難
• 加上：行動線索（Cues to action）（促發因素）與 自我效能（Self-efficacy）

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五、菸害防制與物質使用

5.1 菸害

尼古丁成癮與健康危害

• 吸菸是最大可預防死亡原因
• 相關疾病：肺癌（最強關聯）、COPD、心血管疾病、消化道癌、膀胱癌、口腔癌、中風、周邊血管疾病
• 二手菸：增加兒童氣喘、中耳炎、SIDS；增加非吸菸者肺癌與心血管風險

戒菸介入（5A's）

步驟	內容
Ask	每次就診詢問吸菸狀態
Advise	明確、強烈、個人化建議戒菸
Assess	評估戒菸意願（結合 Stage of Change）
Assist	提供戒菸協助（藥物+行為諮商）
Arrange	安排追蹤（1 週內 + 1 個月後）

• 無意願者 → 5R's：Relevance（切身性）、Risks（風險）、Rewards（好處）、Roadblocks（障礙）、Repetition（重複提醒）
• 尼古丁依賴程度評估：Fagerström Test 6 題
  • 最重要兩題：①早上起床後多久抽第一支菸（≤ 5 分鐘 = 高度依賴）；②每天抽幾支

戒菸藥物

藥物	機制	重點
Nicotine Replacement Therapy（NRT）	替代尼古丁，減輕戒斷症狀	貼片、口嚼錠、口含錠、吸入劑；可合併使用（貼片 + 短效型）
Varenicline（Chantix）	Partial agonist at α4β2 nicotinic receptor	戒菸成功率最高；噁心為最常見副作用
Bupropion（Zyban）	NE/DA reuptake inhibitor	可同時治療憂鬱；禁忌：癲癇、飲食障礙

• 藥物 + 行為諮商 = 效果最好
• NRT 禁忌（相對）：急性心肌梗塞 2 週內、不穩定心絞痛

5.2 酒精使用

飲酒量定義

• 標準杯（standard drink）：含純酒精 10–14 g（台灣定義約 10 g）
• 適度飲酒上限：男性 ≤ 2 標準杯/天，女性 ≤ 1 標準杯/天
• 危險飲酒（At-risk drinking）：超過上述標準
• 暴飲（Binge drinking）：單次飲酒男性 ≥ 5 杯、女性 ≥ 4 杯

酒精篩檢工具

工具	內容	用途
CAGE	Cut down、Annoyed、Guilty、Eye-opener；≥ 2 分陽性	快速篩檢酒精依賴
AUDIT	10 題，涵蓋飲酒量、依賴、傷害；≥ 8 分有問題飲酒	最完整的篩檢工具
AUDIT-C	AUDIT 前 3 題（飲酒量）	快速篩檢

酒精戒斷

• 時序：停酒後 6–24 hr 開始
  • 6–12 hr：顫抖、焦慮、噁心、心搏加速、血壓上升
  • 12–24 hr：酒精性幻覺（alcoholic hallucinosis）→ 意識清楚伴幻覺
  • 24–48 hr：戒斷性癲癇（seizure）→ 全身性大發作
  • 48–96 hr：震顫性譫妄（Delirium tremens, DTs） → 死亡率 5–15%
• 治療：Benzodiazepine（首選，如 diazepam、lorazepam）；嚴重者加 thiamine 預防 Wernicke encephalopathy
• Wernicke encephalopathy（急性）：confusion + ophthalmoplegia + ataxia → 給 Thiamine（B1）先於 glucose
• Korsakoff syndrome（慢性）：anterograde amnesia + confabulation → 不可逆

5.3 檳榔

• 致癌物：檳榔鹼（arecoline）、石灰（助釋放生物鹼）、荖花/荖葉中的致癌成分
• IARC 第一類致癌物（Group 1 carcinogen）
• 相關疾病：口腔癌（SCC）、口腔白斑/紅斑（癌前病變）、口腔黏膜下纖維化（OSF）
• 三合一效應：菸 + 酒 + 檳榔 → 口腔癌風險大幅倍增（加乘效應約 123 倍）

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六、慢性病管理

6.1 高血壓（Hypertension）

診斷與分類

分類	收縮壓（mmHg）	舒張壓（mmHg）
正常	< 120	< 80
偏高血壓	120–129	< 80
第一期高血壓	130–139	80–89
第二期高血壓	≥ 140	≥ 90

• 台灣 2022 高血壓指引：以居家血壓 ≥ 130/80 mmHg 診斷高血壓，並以此為治療目標
• 居家血壓量測遵循 722 原則：連續 7 天、每天早晚各 2 次、每次量 2 遍取平均
• 傳統診間血壓標準為 ≥ 140/90 mmHg（需不同日多次量測確認）
• 量測要點：休息 ≥ 5 分鐘、坐姿背有靠、手臂與心臟同高；壓脈帶氣囊寬度 ≈ 上臂圍 40%、長度 ≈ 80%（過窄會高估血壓）
• 注意白袍高血壓與隱匿型高血壓 → 以居家或 24 小時 ABPM 鑑別

治療

• 生活型態（優先）：DASH 飲食、限鈉 < 6 g 鹽/day、減重、運動 ≥ 150 min/week、限酒、戒菸
• 第一線藥物：

藥物類別	優先適應症	關鍵禁忌
ACEi / ARB	DM、CKD、蛋白尿、心衰竭	孕婦、高血鉀、雙側腎動脈狹窄
CCB	老年、單獨收縮期高血壓	—
Thiazide	老年、單獨收縮期高血壓	痛風
β-blocker	心衰竭、心房顫動	氣喘（非選擇性）

• ACEi + ARB 不可併用
• 難治型高血壓（3 藥含利尿劑仍未達標）→ 加 Spironolactone
• 年輕或線索明顯者應排除次發性原因（腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮症、睡眠呼吸中止等）

6.2 糖尿病（Diabetes Mellitus）

診斷（符合任一，需重複確認）

• 空腹血糖 ≥ 126 mg/dL、OGTT 2hr ≥ 200、HbA1c ≥ 6.5%、隨機血糖 ≥ 200 + 典型症狀
• 糖尿病前期：FPG 100–125 / OGTT 2hr 140–199 / HbA1c 5.7–6.4%

控制目標

• HbA1c：一般 < 7%；老年/多重共病 < 8% 或更寬鬆
• 血壓：< 130/80 mmHg
• LDL：< 100 mg/dL（已有 CVD < 70）

藥物重點

• Metformin：第一線首選，不造成低血糖；禁忌 eGFR < 30
• Sulfonylurea：低血糖風險最高、體重增加
• SGLT2 inhibitor：心血管 + 腎臟保護；注意泌尿道黴菌感染、euglycemic DKA
• GLP-1 RA：減重 + 心血管保護；禁忌 MTC/MEN2 家族史
• 胰島素適應症：Type 1、口服藥控制不佳、HbA1c > 10%、懷孕

併發症篩檢

併發症	篩檢	頻率
視網膜病變	散瞳眼底檢查	T2DM 診斷時即開始，每年
腎病變	UACR + eGFR	每年
神經病變	單絲測試（monofilament）	每年
足部	視診 + 脈搏 + monofilament	每次就診

6.3 血脂異常（Dyslipidemia）

血脂目標值

風險等級	LDL-C 目標
極高風險（已有 ASCVD 事件）	< 70 mg/dL
高風險（DM + 另一風險因子）	< 100 mg/dL
中度風險	< 130 mg/dL
低風險	< 160 mg/dL

• Statin：降 LDL 首選；副作用：肌肉痛/rhabdomyolysis；禁忌：懷孕、活動性肝病
• Ezetimibe：可與 statin 合併加強降 LDL
• PCSK9 inhibitor：Statin 不耐受或極高風險時使用
• Fibrate：降 TG 首選；TG ≥ 500 mg/dL → 急性胰臟炎風險 → 優先使用

6.4 肥胖與代謝症候群

BMI 分類

分類	台灣 BMI	WHO BMI
過重	24–26.9	25–29.9
肥胖	≥ 27	≥ 30

代謝症候群（符合 ≥ 3 項）

1. 腰圍：男 ≥ 90 cm、女 ≥ 80 cm
2. TG ≥ 150 mg/dL
3. HDL-C：男 < 40 mg/dL、女 < 50 mg/dL
4. 血壓 ≥ 130/85 mmHg
5. 空腹血糖 ≥ 100 mg/dL

減重治療

• 生活型態：飲食（每日減 500–750 kcal）+ 運動 ≥ 150 min/week
• 藥物（BMI ≥ 30，或 BMI ≥ 27 + 合併症）：GLP-1 RA、Orlistat
• 手術（BMI ≥ 37.5，或 BMI ≥ 32.5 + 合併症）：Sleeve gastrectomy 最常施行

6.5 慢性腎臟病（CKD）

分期

分期	eGFR（mL/min/1.73m²）	說明
G1	≥ 90	腎功能正常但有腎損傷證據
G2	60–89	輕度下降
G3a	45–59	輕至中度下降
G3b	30–44	中至重度下降
G4	15–29	重度下降
G5	< 15	腎衰竭（考慮透析）

• 台灣最常見原因：糖尿病腎病變 > 高血壓 > 慢性腎絲球腎炎
• 延緩惡化：ACEi/ARB（降蛋白尿）+ SGLT2i（腎臟保護）、血壓血糖控制、限蛋白 0.6–0.8 g/kg/day

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七、老年醫學

7.1 老年評估（CGA, Comprehensive Geriatric Assessment）

面向	評估工具
功能狀態	ADL（Barthel index）：進食、沐浴、穿衣、如廁、移動等基本活動；IADL（Lawton & Brody）：煮飯、購物、搭車、管理財務等進階活動
認知功能	MMSE（滿分 30，< 24 疑似失智）、MoCA（對輕度認知障礙更敏感）
情緒	GDS（Geriatric Depression Scale）：15 題簡版，≥ 5 分疑似憂鬱
營養	MNA（Mini Nutritional Assessment）：< 17 分營養不良
跌倒風險	Timed Up and Go（TUG）：≥ 14 秒高風險
衰弱	Fried frailty phenotype（5 項中符合 ≥ 3 項：體重減輕、疲倦、活動量低、握力差、步行速度慢）
多重用藥	≥ 5 種藥物（polypharmacy），使用 Beers criteria 檢視不適當用藥

7.2 失智症（Dementia）

類型	特點
阿茲海默症（AD）	最常見（60–70%）；進行性記憶喪失（近期記憶先受損）；海馬迴萎縮；病理：amyloid plaques + neurofibrillary tangles
血管型失智	第二常見；階梯式惡化、局灶神經學症狀；與中風相關
路易體失智（DLB）	視幻覺、波動性認知、巴金森症狀；對抗精神病藥物極敏感
額顳葉型失智（FTD）	行為/人格改變先於記憶喪失；較年輕發病

• 可逆性原因須排除（助記：DEMENTIA）：Drugs、Emotional（depression）、Metabolic（thyroid, B12）、Eyes/Ears、Normal pressure hydrocephalus、Tumors/Trauma、Infection、Alcohol
• 藥物治療：AChE inhibitors（Donepezil, Rivastigmine, Galantamine）→ 輕至中度 AD；Memantine（NMDA antagonist）→ 中至重度

7.3 譫妄（Delirium）vs 失智（Dementia）

特徵	譫妄	失智
發作	急性（數小時至天）	漸進（數月至年）
病程	波動（日夜變化）	持續進行性
注意力	嚴重受損（核心特徵）	早期通常正常
意識	改變	通常清楚（晚期除外）
可逆性	通常可逆	通常不可逆

• 譫妄處理：找出並治療原因（感染、藥物、電解質、疼痛、尿滯留、便秘）；非藥物優先（環境調整、日夜節律、家人陪伴）；藥物（Haloperidol 低劑量，避免 benzodiazepine，除非酒精戒斷）

7.4 肌少症（Sarcopenia）

• 定義：與老化相關的肌肉質量減少 + 肌力下降 ± 體能表現下降
• 亞洲診斷標準（AWGS 2019）：
  • 篩檢：小腿圍（男 < 34 cm、女 < 33 cm）
  • 握力：男 < 28 kg、女 < 18 kg
  • 步行速度 < 1.0 m/s
  • 肌肉量：DXA 或 BIA 測定
• 危險因子：老化、缺乏運動、營養不良（蛋白質攝取不足）、慢性疾病、荷爾蒙變化
• 後果：跌倒風險↑、骨折、失能、住院與死亡率↑
• 處理：阻力運動（resistance exercise） 為最有效介入；蛋白質攝取 ≥ 1.0–1.2 g/kg/day；補充 Vitamin D（若不足）；無特效藥物

7.5 跌倒

• 老年人傷害死亡最常見原因（65 歲以上）
• 危險因子：肌少症、平衡障礙、視力差、多重用藥（尤其鎮靜安眠藥、降壓藥）、環境因素（地毯、燈光不足）
• 評估：TUG test、起立行走測試、用藥檢視、視力、足部檢查、環境評估
• 預防：運動（平衡/肌力訓練，如太極拳）、用藥簡化、環境改善、補充 Vitamin D（若不足）、骨質疏鬆治療

7.6 骨質疏鬆

• 診斷：DXA 掃描 → T-score ≤ −2.5 即骨質疏鬆（−1.0 到 −2.5 為 osteopenia）
• 測量部位：腰椎 + 髖部（取最低值）
• FRAX：10 年骨折風險評估工具
• 治療：
  • 生活型態：負重運動、補充 Ca（1000–1200 mg/day）+ Vit D（800–1000 IU/day）
  • 藥物：Bisphosphonates（Alendronate, Zoledronic acid）→ 首選
  • Denosumab（RANKL inhibitor）、Teriparatide（PTH analog，促骨生成）、Raloxifene（SERM）

7.7 尿失禁

類型	機制	特點	治療
壓力性（Stress）	骨盆底鬆弛	咳嗽/大笑/用力時漏尿；女性最常見	骨盆底肌運動（Kegel）、手術
急迫性（Urge）	膀胱過動	強烈尿意後來不及到廁所	膀胱訓練、Anticholinergic（oxybutynin, tolterodine）；老年人注意抗膽鹼副作用
溢流性（Overflow）	膀胱出口阻塞/逼尿肌無力	持續滴漏、殘餘尿量多	BPH → α-blocker；自我導尿
功能性（Functional）	認知或行動障礙	無法及時到達廁所	環境調整、定時如廁

7.8 多重用藥（Polypharmacy）

• 定義：≥ 5 種藥物同時使用
• 風險：藥物交互作用、副作用、跌倒、譫妄、住院率增加
• Beers Criteria（AGS）：列出老年人應避免或謹慎使用的藥物
  • 避免使用：長效 benzodiazepine、第一代抗組織胺（diphenhydramine）、非選擇性 NSAID（長期）、anticholinergic drugs
• STOPP/START criteria：停用不當藥物 / 開始應給的藥物
• 策略：Deprescribing（逐步減藥）→ 定期檢視藥物、評估利弊、緩慢減量

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八、安寧緩和醫療與臨終照護

8.1 安寧緩和醫療定義

• WHO 定義：針對面臨威脅生命疾病之病人及家屬，透過預防和緩解痛苦，提供早期辨識、正確評估與處理疼痛及其他身、心、社會、靈性問題的照護方式
• 目標：提升生活品質，非延長或縮短生命

8.2 台灣法律基礎

安寧緩和醫療條例

• 末期病人可簽署 DNR（Do Not Resuscitate）意願書 → 拒絕心肺復甦術或維生醫療
• 具完全行為能力之人（現行民法成年為 18 歲） 即可預立意願書
• 須有 兩位醫師（應具相關專科醫師資格）確認為末期病人
• 意願人可隨時撤回；意願可註記於健保卡
• 未簽署且無法表達時，得由最近親屬出具同意書，順序：配偶 → 成年子女、孫子女 → 父母 → 兄弟姊妹 → 祖父母 → 曾祖父母或三親等旁系血親 → 一親等直系姻親
• 撤除維生醫療需經醫學倫理委員會審查（無最近親屬亦得依安寧緩和醫療意願處理）

病人自主權利法

• 五大類 特定臨床條件 可預立醫療決定（Advance Decision, AD）：
  1. 末期病人
  2. 不可逆轉昏迷
  3. 永久植物人
  4. 極重度失智
  5. 其他經公告之疾病（如多重器官衰竭、罕見疾病等）
• 須經 預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP） → 由醫療機構提供，至少有一位醫師、一位護理師或社工參與
• 須有 醫療委任代理人（Health Care Agent, HCA）（非必要，但建議）
• AD 須經公證或見證 → 註記於健保卡
• 與安寧緩和醫療條例的差異：範圍更廣（不只末期）、可拒絕人工營養及流體餵養

8.3 疼痛管理

WHO 三階梯止痛法

階梯	疼痛程度	藥物
第一階	輕度（1–3/10）	非鴉片類：Acetaminophen、NSAIDs
第二階	中度（4–6/10）	弱鴉片類：Tramadol、Codeine ± 非鴉片類
第三階	重度（7–10/10）	強鴉片類：Morphine（首選）、Fentanyl、Oxycodone ± 非鴉片類

• 每階均可加 輔助藥物（adjuvants）：
  • 神經性疼痛：Gabapentin / Pregabalin、TCA（Amitriptyline）、SNRI（Duloxetine）
  • 骨轉移疼痛：Bisphosphonates、Denosumab、放射線治療
  • 癌痛引起的腸阻塞：Dexamethasone + Octreotide

Opioid 使用原則

• 口服優先（by mouth）、定時給藥（by the clock）、依疼痛程度（by the ladder）、個別化
• 常見副作用：便秘（最常見且不會產生耐受性）、噁心（會耐受）、嗜睡、呼吸抑制（罕見）
• 腎功能不全 → 避免 morphine（M6G 蓄積）→ 改用 fentanyl 或 hydromorphone

8.4 臨終症狀處理

症狀	處理
臨終喉鳴（Death rattle）	Glycopyrrolate 或 Hyoscine（scopolamine）→ 減少分泌物；抽吸效果有限
末期躁動（Terminal restlessness）	排除可逆因素（尿滯留、便秘、疼痛）→ 低劑量 Haloperidol 或 Midazolam
呼吸困難（Dyspnea）	Morphine（降低呼吸驅力與焦慮）、風扇吹臉、O₂（限低血氧時）
噁心嘔吐	依機轉選藥：化學性 → Haloperidol；腸阻塞 → Octreotide；前庭性 → Meclizine

8.5 哀傷輔導

• 正常哀傷反應：震驚、否認、憤怒、憂傷、接受（非線性歷程）
• Kübler-Ross 五階段：Denial → Anger → Bargaining → Depression → Acceptance
• 複雜性哀傷（Complicated grief / Prolonged grief disorder）：哀傷反應持續 ≥ 12 個月，功能嚴重受損 → 需轉介心理專業
• 危險因子：突發死亡、自殺死亡、與逝者關係矛盾/依附、缺乏社會支持、過去精神病史

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九、實證醫學（Evidence-Based Medicine, EBM）

9.1 EBM 五步驟

1. Ask：提出可回答的臨床問題（PICO 格式）
2. Acquire：搜尋最佳證據
3. Appraise：嚴格評讀文獻
4. Apply：應用於臨床決策
5. Audit：評估效果

PICO 格式

元素	說明	例子
P	Patient/Problem	65 歲高血壓男性
I	Intervention	ACEi
C	Comparison	CCB
O	Outcome	心血管事件發生率

9.2 證據等級（由高到低）

1. 系統性回顧 / 統合分析（Systematic review / Meta-analysis） → 最高
2. 隨機對照試驗（RCT）
3. 世代研究（Cohort study）
4. 病例對照研究（Case-control study）
5. 個案報告（Case report / Case series）
6. 專家意見（Expert opinion）→ 最低

9.3 研究設計與統計概念

研究類型

類型	特點	偏差風險
RCT	前瞻性、隨機分組、介入性 → 因果關係最強	選擇偏差最低（隨機化）
Cohort study	前瞻或回溯；追蹤暴露 → 結果	可算 RR（Relative Risk）
Case-control	回溯；從有病/無病回推暴露	只能算 OR（Odds Ratio）
Cross-sectional	橫斷面；同時評估暴露與結果	只能看相關性，無法確定因果；可算 盛行率
Ecological study	群體資料	Ecological fallacy

常見治療效果指標

指標	定義	說明
ARR（Absolute Risk Reduction）	對照組事件率 − 治療組事件率	絕對風險下降
NNT（Number Needed to Treat）	1 / ARR	需治療多少人才能預防一個事件
NNS（Number Needed to Screen）	1 /（篩檢組死亡率 − 未篩檢組死亡率）	需篩檢多少人才能預防一個死亡或不良結局
OR（Odds Ratio）	病例組暴露率 / 對照組暴露率	罕見疾病時 OR ≈ RR
HR（Hazard Ratio）	存活分析中的瞬時風險比	用於 Cox regression

統計顯著性

• p 值：< 0.05 → 統計上顯著（拒絕虛無假說）
• Type I error（α error）：偽陽性 → 實際無差異但判定有差異
• Type II error（β error）：偽陰性 → 實際有差異但未偵測到
• Power（檢力） = 1 − β → 偵測到真正差異的能力；通常需 ≥ 80%
• 信賴區間（CI）：95% CI 若跨過 1（OR/RR）或 0（ARR）→ 結果不顯著

偏差與混淆

類型	說明	處理
Selection bias	選樣不具代表性	隨機分組
Information bias	資料收集或分類錯誤	標準化測量、盲性
Recall bias	病例組較對照組更能回憶暴露	前瞻性設計
Observer bias	研究者主觀影響	雙盲
Confounding	第三變項同時影響暴露與結果	隨機化、分層分析、多變量迴歸、配對
Attrition bias	流失不均	Intention-to-treat（ITT）分析

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十、社區醫學與公共衛生

10.1 流行病學基本概念

概念	定義
發生率（Incidence）	特定期間內新發病例數 / 危險人口數
盛行率（Prevalence）	特定時間點現存病例數 / 總人口數
關係	Prevalence ≈ Incidence × Duration
致死率（Case Fatality Rate）	死亡數 / 該病病例數
死亡率（Mortality rate）	死亡數 / 總人口數

10.2 傳染病通報

類別	通報時限	代表疾病
第一類	24 小時內	天花、鼠疫、狂犬病、嚴重急性呼吸道症候群（SARS）
第二類	24 小時內	登革熱、瘧疾、麻疹、白喉、百日咳、傷寒、急性病毒性 A 型肝炎、腸道出血性大腸桿菌感染症、炭疽病
第三類	1 週內	結核病、日本腦炎、漢他病毒症候群、梅毒、淋病、腸病毒感染併重症、退伍軍人病、HIV/AIDS
第四類	依中央公告	疱疹 B 病毒感染症、NDM-1 腸道菌感染症、Q 熱
第五類	依中央公告	新型 A 型流感、MERS、伊波拉病毒出血熱、拉薩熱、黃熱病

10.3 群體免疫（Herd Immunity）

• 當足夠比例的人口有免疫力 → 可保護未免疫者
• 閾值公式：1 − 1/R₀（R₀ = 基本再生數）
• 麻疹 R₀ ≈ 12–18 → 需 > 95% 接種率

10.4 台灣全民健保制度

• 單一保險人制度（Single payer system）：由中央健康保險署經營
• 特色：強制納保、就醫自由（無嚴格轉診制度但有部分負擔差異）、論量計酬為主（逐漸導入 DRG、P4P 等）
• 部分負擔：未經轉診至醫學中心 → 部分負擔較高（鼓勵分級醫療）
• 總額預算：控制醫療費用成長
• DRG（Diagnosis Related Groups）：依診斷分類定額給付

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十一、職業醫學基礎

11.1 職業病認定原則

• 五大要件：
  1. 疾病的證據
  2. 暴露的證據（有害因子）
  3. 暴露與疾病的時序性（先暴露後發病）
  4. 暴露與疾病的一致性（符合醫學知識）
  5. 排除其他原因

11.2 常見職業病

暴露因子	職業病	高風險職業
石綿（Asbestos）	石綿肺（asbestosis）、間皮瘤（mesothelioma）、肺癌	建築拆除、造船
矽（Silica）	矽肺症（silicosis）、TB 風險↑	礦業、噴砂
鉛（Lead）	鉛中毒：腹痛、貧血（basophilic stippling）、腕垂（wrist drop）、腎病、腦病變	電池製造、油漆
噪音	噪音性聽力損失（4000 Hz 先受損 → 4K dip）	工廠、軍事
有機溶劑	肝腎損傷、神經毒性	印刷業、製鞋
游離輻射	白血病、甲狀腺癌、白內障	醫療、核能

11.3 勞工健康檢查

• 體格檢查：雇用前
• 定期檢查：在職期間依年齡與危害暴露頻率
  • 一般勞工：< 40 歲每 5 年、40–65 歲每 3 年、≥ 65 歲每年
  • 特殊危害作業勞工：依規定（通常每年或每半年）
• 特殊健檢：針對特定危害暴露（噪音、鉛、有機溶劑等）

11.4 職業醫學與因果判定工具

• Bradford Hill criteria（因果判定九大條件）：
  1. 關聯強度（Strength）
  2. 一致性（Consistency）
  3. 特異性（Specificity）
  4. 時序性（Temporality）→ 唯一必要條件
  5. 劑量-反應關係（Biological gradient）
  6. 生物學上的合理性（Plausibility）
  7. 連貫性（Coherence）
  8. 實驗證據（Experiment）
  9. 類推性（Analogy）

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十二、旅遊醫學

12.1 旅遊前諮詢

• 建議出發前 4–8 週 諮詢
• 評估內容：目的地疫情、旅遊型態、個人健康狀況、用藥、疫苗接種史

12.2 旅遊疫苗

疫苗	適應症
A 型肝炎	前往中低收入國家
傷寒	南亞、東南亞
黃熱病	非洲/南美洲（部分國家入境必需）
腦膜炎雙球菌	非洲腦膜炎帶、朝聖（Hajj）
日本腦炎	亞洲農村長期旅行
狂犬病	高風險地區長期停留、動物接觸

12.3 瘧疾預防

• Chemoprophylaxis：依地區抗藥性選擇
  • Mefloquine：出發前 2 週開始、回來後 4 週；禁忌：精神病史、癲癇、心臟傳導異常
  • Atovaquone-proguanil：出發前 1–2 天、回來後 7 天；副作用少但較貴
  • Doxycycline：出發前 1–2 天、回來後 4 週；禁忌：孕婦、< 8 歲兒童
• 防蚊措施：DEET 防蚊液、長袖長褲、蚊帳（permethrin 處理）

12.4 旅行者腹瀉

• 最常見的旅遊相關疾病
• 最常見病原：ETEC（Enterotoxigenic E. coli）；東南亞需注意 Campylobacter（對 fluoroquinolone 高抗藥）
• 預防：注意飲食衛生（boil it, cook it, peel it, or forget it）；不常規給預防性抗生素
• 治療：
  • 補水為核心 → 口服補液（ORS）
  • 中重度：Azithromycin 為現行首選（尤其東南亞、孕婦、兒童）；Fluoroquinolone 為替代（注意肌腱炎、抗藥性）
  • Loperamide 可緩解症狀，但有血便或發燒時禁用
• 出現血便、高燒、嚴重脫水、症狀 > 2 週 → 需就醫評估（如痢疾、阿米巴、Giardia）

12.5 高山症

• 急性高山症（AMS）：到達 > 2500 m 後 6–12 hr 出現頭痛（必要條件）+ 噁心/嘔吐/疲倦/頭暈/失眠；可用 Lake Louise Score 評估
• 高海拔肺水腫（HAPE）：咳嗽、呼吸困難、粉紅色泡沫痰 → 最常見的高山症死因
• 高海拔腦水腫（HACE）：意識改變、共濟失調（ataxia）為最早期指標 → 最嚴重
• 預防：
  • 逐步上升（> 3000 m 後每天睡眠高度增加不超過 300–500 m，每上升 1000 m 多休息一天）
  • Acetazolamide（首選）：抑制碳酸酐酶 → 腎臟排出 HCO₃⁻ → 代謝性酸中毒 → 刺激呼吸、加速適應；磺胺過敏者慎用
  • Dexamethasone：預防及治療 AMS/HACE
  • Nifedipine：預防及治療 HAPE
• 治療原則：立即下降（最重要） + 給氧 + 藥物；必要時使用加壓袋（Gamow bag）

12.6 時差（Jet Lag）

• 向東飛行較嚴重（advance phase 較困難）
• 處理：光照治療（到達時間的早晨接觸光線）、短期 Melatonin（目的地睡前服用）

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十三、醫學倫理與法律

13.1 四大醫學倫理原則（Beauchamp & Childress）

原則	說明
自主原則（Autonomy）	尊重病人的自主決定權 → 知情同意（informed consent）
行善原則（Beneficence）	為病人利益行事
不傷害原則（Non-maleficence）	避免造成傷害（primum non nocere）
公正原則（Justice）	公平分配醫療資源

• 當原則衝突時，需依情境權衡（如：病人拒絕輸血 → 自主 vs 行善/不傷害）

13.2 知情同意（Informed Consent）

• 要素：
  1. 揭露（disclosure）：疾病狀況、治療選項、風險、替代方案、不治療的後果
  2. 理解（understanding）：確認病人理解
  3. 自願性（voluntariness）：無強迫
  4. 能力（competence / capacity）：具決策能力
  5. 同意（consent）
• 例外：緊急且病人無法表達意願且無法聯繫家屬、法定強制治療

13.3 醫療糾紛與法律

• 醫療法第 82 條：醫療行為以過失為責任基礎；判斷醫療過失應考量醫療常規、醫療水準、當時當地的醫療環境
• 民事責任：損害賠償（侵權行為、債務不履行）
• 刑事責任：業務過失致死（刑法 276 條）、業務過失傷害（刑法 284 條）
• 醫預法（醫療事故預防及爭議處理法，2024 年施行）：
  • 建立醫療事故關懷機制
  • 鼓勵調解優先於訴訟
  • 設置醫療爭議調解會

13.4 家庭暴力（Domestic Violence）

• 包含：親密伴侶暴力（IPV）、兒童虐待（child abuse）、老人虐待（elder abuse）
• 類型：身體暴力、精神暴力、性暴力、經濟控制、疏忽（neglect）
• 篩檢：臨床上應具高度警覺；可使用 HITS 量表（Hurt, Insult, Threaten, Scream）或直接詢問
• 常見線索：反覆外傷且解釋不合理、延遲就醫、伴侶代為回答問題、憂鬱/焦慮/PTSD、懷孕期間受傷
• 法律義務：依台灣《家庭暴力防治法》，醫事人員發現家暴應於 24 小時內通報當地主管機關；兒少保護依《兒童及少年福利與權益保障法》亦為責任通報
• 處理原則：安全評估優先、尊重受害者自主、提供資源（保護令、庇護所、113 專線）、詳實記錄傷勢（可做為法律證據）

13.5 特殊倫理議題

• 不施予或撤除維生治療：符合病人自主權利法或安寧條例之條件 → 合法
• 醫療無效（Medical futility）：繼續治療無法達到醫療目標時 → 可與家屬溝通轉為安寧
• 守密義務 vs 通報義務：特定情況須打破保密（法定傳染病、兒虐、家暴、性侵、疑似自殺/他殺危險）
• Tarasoff duty：若病人有明確威脅傷害特定第三人 → 醫師有義務警告潛在受害者

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