大腸直腸外科
一、大腸直腸解剖
1.1 大腸解剖
- 盲腸 → 升結腸 → 橫結腸 → 降結腸 → 乙狀結腸 → 直腸 → 肛管
- 大腸特徵（與小腸區別）：結腸帶（taeniae coli）、脂肪垂（appendices epiploicae）、結腸袋（haustra）
- 升結腸、降結腸：retroperitoneal；橫結腸、乙狀結腸：intraperitoneal（有腸繫膜）
1.2 血供
| 動脈 | 供應範圍 |
|---|---|
| 上腸繫膜動脈（SMA） | 盲腸 → 橫結腸近端 2/3（ileocolic, right colic, middle colic） |
| 下腸繫膜動脈（IMA） | 橫結腸遠端 1/3 → 上直腸（left colic, sigmoid, superior rectal） |
| 內髂動脈（Internal iliac） | 中直腸（middle rectal a.）；下直腸由 internal pudendal a. 分出 inferior rectal a. |
- SMA/IMA 分界 = 中腸／後腸交界（橫結腸遠端 1/3，近脾彎）
- Marginal artery of Drummond：沿大腸邊緣連接 SMA 與 IMA 的吻合弧
- Arc of Riolan：SMA 與 IMA 主幹間較中央的吻合支；IMA 阻塞時會變粗大
- Watershed areas（缺血好發處）：Griffiths' point（脾彎，SMA/IMA 交界）、Sudeck's point（直腸乙狀結腸交界）
- 靜脈回流：IMV 匯入 splenic vein（不與 IMA 併行，走行至 ligament of Treitz 左側）
1.3 直腸解剖
- 長約 12–15 cm
- 上 1/3：前方及兩側有腹膜覆蓋；中 1/3：僅前方；下 1/3：無腹膜
- Mesorectum：直腸周圍脂肪淋巴組織，包在 mesorectal fascia（固有筋膜）內 → TME（total mesorectal excision）手術的基礎
- Denonvilliers' fascia：直腸前方與攝護腺/陰道之間
- Waldeyer's fascia：直腸後方與薦骨之間
1.4 肛管解剖
- 齒狀線（Dentate line / Pectinate line）：解剖學分界
| 特徵 | 齒狀線以上 | 齒狀線以下 |
|---|---|---|
| 上皮 | 柱狀上皮（columnar） | 鱗狀上皮（squamous） |
| 神經 | 自主神經（無痛覺） | 體神經（有痛覺） |
| 靜脈回流 | 門脈系統 | 體循環 |
| 淋巴引流 | 內髂 / inferior mesenteric LN | 腹股溝淋巴結（inguinal LN） |
| 痔瘡 | 內痔 | 外痔 |
- 內括約肌（Internal anal sphincter, IAS）：平滑肌，circular muscle 延伸，不自主控制
- 外括約肌（External anal sphincter, EAS）：橫紋肌，pudendal nerve 支配，自主控制
1.5 骨盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）
- Levator ani：骨盆底主要肌群，由三部分組成：
- Puborectalis：恥骨 → 繞直腸後方形成 U 型吊帶 → 維持 anorectal angle
- Pubococcygeus
- Iliococcygeus
- Levator ani 上方 = 腹腔/骨盆腔內；下方 = 會陰
- 支配神經：S3-S4（levator ani nerve）；pudendal nerve 支配 EAS
二、大腸直腸癌（Colorectal Cancer, CRC）
2.1 流行病學與危險因子
- 台灣常見癌症，發生率高
- 危險因子：年齡 > 50、家族史、IBD（尤其 UC）、肉類/高脂飲食、肥胖、吸菸、酒精
- 保護因子：高纖蔬果、aspirin/NSAIDs、運動
2.2 癌變途徑
| 途徑 | 機制 | 特點 |
|---|---|---|
| Adenoma-carcinoma sequence | APC → K-RAS → p53 突變 | 最常見（70-80%），左側為主 |
| Microsatellite instability（MSI） | DNA mismatch repair 缺損（MLH1, MSH2 等） | Lynch syndrome、右側為主、預後較好、對 5-FU 反應差但對 immunotherapy 好 |
| Serrated pathway | BRAF mutation、CpG island methylation | Serrated polyps → cancer |
2.3 篩檢
- 一般風險：45 歲起
- 台灣國健署：45–74 歲、以及 40–44 歲具一等親家族史者 → 每 2 年 1 次免費定量免疫法糞便潛血（FIT）
- FIT 陽性 → 務必接受全大腸鏡（陽性者約 5% 為癌、40–50% 有腺瘤）
- 大腸鏡：每 10 年（gold standard）
- 高風險：
- 一等親 CRC → 40 歲或比最年輕診斷者早 10 年開始，每 5 年大腸鏡
- FAP → 10–12 歲起 sigmoidoscopy；Lynch → 20–25 歲起每 1–2 年大腸鏡
- IBD（廣泛性大腸炎）→ 發病 8–10 年後起，每 1–2 年大腸鏡 + 隨機切片
2.4 息肉（Polyps）
| 類型 | 癌變風險 | 特點 |
|---|---|---|
| Tubular adenoma | 低（5%） | 最常見腺瘤 |
| Tubulovillous adenoma | 中（20%） | — |
| Villous adenoma | 最高（40%） | 好發直腸，可分泌大量黏液 → secretory diarrhea → 低血鉀、脫水（McKittrick-Wheelock syndrome） |
| Hyperplastic | 無 | 最常見息肉，非腫瘤性，多在乙狀結腸/直腸、< 5 mm |
| Sessile serrated lesion（SSL） | 有（BRAF/CIMP 路徑） | 好發右側、扁平難辨 → interval cancer 主因 |
| Hamartomatous | 低（但部分症候群有風險） | Peutz-Jeghers、Juvenile |
- 惡性風險因子：villous 成分多、大小 > 1 cm、重度 dysplasia
- Malignant polyp（T1 cancer in polyp）：完整切除 + 邊界乾淨（> 1–2 mm）+ 分化好 + 無淋巴血管侵犯 → 內視鏡切除即可；否則 → 手術
2.5 遺傳性大腸癌症候群
Familial Adenomatous Polyposis（FAP）
- APC 基因突變（chromosome 5q），體染色體顯性遺傳
- 青少年期即出現 >100 個腺瘤性息肉 → 100% 會癌變（平均 39 歲）
- 治療：Prophylactic total proctocolectomy + IPAA（ileal pouch-anal anastomosis）
- 相關變體：
- Gardner syndrome：FAP + 骨瘤（osteoma, 尤其下顎）+ desmoid tumor + 表皮囊腫
- Turcot syndrome：FAP + CNS 腫瘤（medulloblastoma）
- Attenuated FAP（AFAP）：息肉 < 100 個，癌變年齡較晚
Lynch Syndrome（HNPCC）
- Mismatch repair gene 突變（MLH1, MSH2, MSH6, PMS2），體染色體顯性
- Amsterdam II criteria：≥ 3 親屬 CRC 或相關癌 + ≥ 2 代 + ≥ 1 人 < 50 歲 + 排除 FAP
- 特點：右側結腸為主、同時或異時性多發癌、高 MSI
- 相關癌症：子宮內膜癌（最常見腸外癌）、卵巢、胃、泌尿道
- 篩檢：20–25 歲起每 1–2 年大腸鏡
- Turcot syndrome 在 Lynch：CNS 為 glioblastoma（vs FAP 為 medulloblastoma）
Peutz-Jeghers Syndrome
- STK11/LKB1 基因突變，AD
- 口唇/口腔黏膜/手指 色素斑 + GI tract hamartomatous polyps
- 癌變風險增加（尤其乳癌、胰臟癌、大腸癌、卵巢）
- 小腸息肉可致 intussusception
Juvenile Polyposis Syndrome
- SMAD4 / BMPR1A 突變
- 多發 juvenile polyps → 有癌變風險
2.6 臨床表現
| 位置 | 表現 |
|---|---|
| 右側結腸 | 隱性出血 → 缺鐵性貧血、腹部腫塊、體重減輕（腸腔大、液態糞便 → 不易阻塞） |
| 左側結腸 | 排便習慣改變、血便、阻塞症狀（腸腔小、固態糞便）、pencil-thin stool |
| 直腸 | 血便（鮮紅）、裡急後重（tenesmus）、排便不盡感 |
2.7 診斷與分期
- 大腸鏡 + 切片：確診
- CEA：非篩檢用，用於 術後追蹤（監測復發）
- 分期檢查：CT chest/abdomen/pelvis；直腸癌加 MRI pelvis（評估 mesorectal involvement）+ ERUS（endorectal ultrasound）
TNM 分期
| T | 描述 |
|---|---|
| Tis | Carcinoma in situ（限於黏膜層／侵犯 lamina propria） |
| T1 | 侵犯 submucosa |
| T2 | 侵犯 muscularis propria |
| T3 | 穿過 muscularis propria 至 subserosa／周圍組織 |
| T4a | 穿透 visceral peritoneum（serosa） |
| T4b | 直接侵犯鄰近器官 |
| N | 描述 |
|---|---|
| N0 | 無淋巴結轉移 |
| N1 | 1–3 顆區域淋巴結轉移（N1c：無淋巴結轉移，但有 tumor deposit） |
| N2 | ≥ 4 顆區域淋巴結轉移 |
| M | 描述 |
|---|---|
| M0 | 無遠端轉移 |
| M1a | 單一器官轉移（如肝或肺），無腹膜轉移 |
| M1b | ≥ 2 個器官轉移，無腹膜轉移 |
| M1c | 腹膜轉移（± 其他器官） |
分期與治療原則
| Stage | TNM | 治療 |
|---|---|---|
| 0 | Tis, N0 | 內視鏡切除 |
| I | T1-T2, N0 | 手術 |
| II | T3-T4, N0 | 手術（高風險者 + adjuvant chemo） |
| III | any T, N+ | 手術 + adjuvant chemo |
| IV | any T, any N, M1 | 化療 ± 標靶 ± 手術（可切除轉移） |
2.8 治療
結腸癌手術
- 原則：腫瘤切除 + 足夠邊界（5 cm）+ 區域淋巴結廓清（至少取 12 個淋巴結）
- 依位置決定手術：
- 盲腸／升結腸 → Right hemicolectomy（結紮 ileocolic ± right colic ± right branch of middle colic）
- 肝彎／橫結腸近端 → Extended right hemicolectomy
- 脾彎／降結腸 → Left hemicolectomy
- 乙狀結腸 → Sigmoid colectomy
- Obstructing left colon cancer：
- 傳統：先 diverting colostomy → 二期手術
- 現代選項：一期切除吻合（on-table lavage）或 stent 作為 bridge to surgery
直腸癌手術
- TME（Total Mesorectal Excision）：直腸癌手術標準 → 整塊切除 mesorectum → 降低局部復發
- 遠端切除邊界：≥ 1–2 cm（不需像結腸 5 cm）
- 依腫瘤距肛門口距離：
- 上段直腸（> 10–12 cm）→ Anterior resection with TME
- 中／下段直腸（5–10 cm）→ Low anterior resection（LAR） with TME + 可能需暫時性 diverting ileostomy
- 極低位（< 5 cm／侵犯括約肌／T4）→ Abdominoperineal resection（APR, Miles' operation） → 永久性 colostomy
直腸癌 Neoadjuvant 治療
- 適應症：局部進展直腸癌（T3/T4 或 N+）
- 方案：術前 neoadjuvant CCRT（concurrent chemoradiotherapy）→ 手術 → adjuvant chemo
- 好處：腫瘤縮小（downstaging）、提高括約肌保留率、降低局部復發
輔助化療（Adjuvant Chemotherapy）
- Stage II（routine 不需要，有以下高風險因子可考慮）：T4、poorly differentiated、LVI、perineural invasion、取 < 12 LN、obstruction／perforation
- Stage III（N+）：FOLFOX = 5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin
- Stage IV 可切除肝／肺轉移：手術切除 + 化療 → 有機會治癒
2.9 大腸直腸癌肝轉移
- 肝臟是大腸癌最常見的遠端轉移部位
- 可切除 → 肝臟切除（hepatic metastasectomy） → 5 年存活率 ~40%
- 不可切除 → 化療（± 標靶）→ 轉化後可能變為可切除
三、闌尾炎（Appendicitis）
3.1 病因與病理
- 最常見原因：闌尾腔阻塞（fecalith / lymphoid hyperplasia）
- 進展：阻塞 → 黏膜分泌 → 腔內壓↑ → 靜脈/淋巴回流障礙 → 缺血 → 細菌增生 → 穿孔
3.2 臨床表現
- 典型順序：periumbilical pain（visceral，模糊）→ 轉移至 RLQ pain（McBurney's point：臍與右前上髂棘連線外 1/3）
- 伴隨：食慾不振（anorexia，幾乎都有）、噁心、嘔吐、低燒
- 理學檢查：
- McBurney's point tenderness
- Rovsing's sign：壓左下腹 → 右下腹痛
- Psoas sign：後腹腔位闌尾，右髖伸展痛
- Obturator sign：骨盆位闌尾，右髖內旋痛
3.3 診斷
- 臨床診斷為主（典型表現可直接手術）
- 實驗室：WBC↑、left shift
- 影像：
- CT：成人最佳影像，appendix > 6 mm、periappendiceal fat stranding、appendicolith
- 超音波：小兒/孕婦首選
- Alvarado score（MANTRELS）：Migration of pain, Anorexia, Nausea, Tenderness RLQ, Rebound, Elevated temp, Leukocytosis, Shift to left
3.4 治療
- Appendectomy（腹腔鏡或開放）→ 確診後儘早手術
- 穿孔合併 abscess/phlegmon（延遲就醫）→ 先 抗生素 + 經皮引流 → 6–8 週後 interval appendectomy
- 特殊：孕婦闌尾炎 → 仍建議手術（任何孕期），延遲治療風險更大
3.5 闌尾腫瘤
- 闌尾切除標本中偶然發現
- Carcinoid：最常見闌尾腫瘤
- < 2 cm + 基底未侵犯 + 無 mesoappendix 侵犯 → appendectomy 足夠
- ≥ 2 cm 或侵犯基底/mesoappendix → Right hemicolectomy
- Mucinous neoplasm（低惡性度黏液腫瘤）：若破裂 → Pseudomyxoma peritonei（腹腔充滿黏液）→ 治療：cytoreductive surgery + HIPEC
- Adenocarcinoma：→ Right hemicolectomy（如同結腸癌治療）
四、發炎性腸道疾病（IBD）
4.1 Crohn's Disease vs Ulcerative Colitis
| 特徵 | Crohn's Disease（CD） | Ulcerative Colitis（UC） |
|---|---|---|
| 位置 | 口到肛門，最常 terminal ileum | 直腸開始，連續向近端延伸 |
| 分布 | 跳躍式（skip lesions） | 連續性 |
| 深度 | 全層（transmural） | 僅黏膜/黏膜下層 |
| 病理 | Non-caseating granuloma、fissuring ulcer | Crypt abscess、pseudopolyps |
| 瘻管 | 常見 | 罕見 |
| 肛周病變 | 常見（fistula、abscess、fissure） | 少見 |
| 吸菸 | 風險因子 | 保護因子 |
| 癌變風險 | 較低 | 較高（與病程和範圍正相關） |
| 特殊合併症 | 腸瘻管、狹窄、短腸症 | PSC（primary sclerosing cholangitis） → ↑膽管癌風險 |
| 手術治癒 | 不能治癒 | Total proctocolectomy 可治癒 |
4.2 腸外表現
| 與疾病活動度相關（治療 IBD 會改善） | 與疾病活動度無關 |
|---|---|
| Erythema nodosum | Pyoderma gangrenosum |
| Peripheral arthritis | Axial arthropathy / Ankylosing spondylitis |
| Episcleritis | Primary sclerosing cholangitis（PSC） |
| Oral aphthous ulcers | Uveitis / Iritis |
4.3 Ulcerative Colitis
手術適應症
- 絕對：大量出血、穿孔、toxic megacolon（內科治療無效）、癌變/高度 dysplasia
- 相對：藥物無法控制、嚴重腸外表現、兒童生長遲緩
Toxic Megacolon
- 結腸（通常橫結腸）急性擴張 > 6 cm + 全身毒性症狀（發燒、tachycardia、leukocytosis）
- 處理：NPO + NG + IV steroids + 廣效抗生素 → 48–72 hr 無改善 → 手術
- 手術：Total abdominal colectomy + end ileostomy（急性期先做，保留直腸）→ 之後再做 IPAA
手術方式
- Gold standard：Total proctocolectomy + IPAA（ileal pouch-anal anastomosis）
- 保留肛門功能 + 治癒 UC
- IPAA 併發症：Pouchitis（最常見，治療用 Metronidazole / Ciprofloxacin）
4.4 Crohn's Disease
基本特徵
- 口到肛門任何位置，最常見 terminal ileum
- 跳躍式病灶（skip lesions）、全層發炎（transmural）
- 病理：non-caseating granuloma、fissuring ulcer
併發症
- 狹窄（stricture）→ 腸阻塞
- 瘻管（fistula）：腸-腸、腸-膀胱、腸-皮膚、腸-陰道
- 膿瘍、穿孔
手術原則
- 手術治療併發症，非治癒性（阻塞、瘻管、膿瘍、穿孔、藥物無效）
- 保留腸道長度：strictureplasty（狹窄成形術）優於切除（避免短腸症）
- 切除取 grossly normal margin（不需 wide margin）
- 術後復發率高（常在吻合口近端）→ 術後藥物維持
五、憩室疾病（Diverticular Disease）
5.1 基本概念
- 憩室（Diverticulum）：大腸壁向外突出
- 假性憩室（pseudodiverticulum）：只含黏膜及黏膜下層突出（不含肌肉層）
- 好發位置：乙狀結腸（sigmoid）最常見（西方）
- 突出處：vasa recta 穿過腸壁處（血管穿入的弱點）
5.2 憩室炎（Diverticulitis）
- 機制：糞石堵塞 → 微穿孔 → 局部發炎/感染
- 暱稱「左側闌尾炎」→ 左下腹痛（LLQ pain）
- 診斷：CT（首選）→ 腸壁增厚、pericolic fat stranding ± abscess ± free air
- 禁忌：急性期禁做大腸鏡，有穿孔風險
- 待急性期緩解後（通常 6-8 週）再安排大腸鏡，以排除惡性腫瘤
Hinchey Classification（穿孔/併發症分級）
| Stage | 描述 | 處理 |
|---|---|---|
| I | Pericolic / mesenteric abscess | 抗生素 ± 經皮引流 |
| II | Pelvic abscess | 經皮引流 + 抗生素 |
| III | Purulent peritonitis（膿性腹膜炎） | 手術 |
| IV | Fecal peritonitis（糞便性腹膜炎） | 緊急手術 |
憩室炎治療
- 非複雜性（uncomplicated）：抗生素（PO or IV）、清流質飲食 → 大多可門診治療
- 複雜性（complicated）：CT-guided percutaneous drainage + 抗生素
- 手術：
- 急性期嚴重（Hinchey III/IV）→ Hartmann's procedure（sigmoid resection + end colostomy + rectal stump closure）
- 擇期手術（反覆發作或 complicated 後）→ sigmoid colectomy + primary anastomosis
5.3 憩室出血（Diverticular Bleeding）
- 下消化道出血最常見的原因
- 好發位置：右側結腸（雖然憩室多在左側，但出血多在右側）
- 特徵：突發大量無痛性鮮血便（hematochezia）
- 80% 自行止血
- 處理：穩定後 → 大腸鏡（診斷 + 止血）→ 若持續 → angiography + embolization → 再失敗 → 手術
六、大腸直腸其他疾病
6.1 大腸扭轉（Volvulus）
Sigmoid Volvulus（最常見）
- 好發：老年、臥床、精神科病人、慢性便秘
- X 光：Coffee bean sign / Omega sign（巨大擴張的乙狀結腸弧形陰影）
- 治療：
- 無壞死 → Sigmoidoscopy 減壓 + rectal tube（成功率 70-80%）→ 之後 擇期手術（復發率高達 50-60%）
- 有壞死/腹膜炎 → 緊急手術（Hartmann's 或 resection + anastomosis）
Cecal Volvulus
- 較少見，好發年輕人
- X 光：擴張盲腸移位至 LUQ
- 治療：手術（內視鏡減壓通常無效）→ right hemicolectomy 或 cecopexy
6.2 Ogilvie's Syndrome（急性結腸假性阻塞）
- 無機械性阻塞，但結腸（尤其盲腸/右結腸）明顯擴張
- 好發：術後、住院病人、電解質異常、opioid 使用
- 診斷：排除機械性阻塞（water-soluble contrast enema 或 CT）
- 盲腸 > 12 cm → 穿孔風險
- 治療：
- 保守：NPO、NG、rectal tube、停 opioid、矯正電解質
- 藥物：Neostigmine（anticholinesterase）→ 刺激結腸蠕動（注意 bradycardia）
- 保守失敗 → 大腸鏡減壓 → 最後手術
6.3 缺血性結腸炎（Ischemic Colitis）
- 最常見位置：脾彎（splenic flexure = Griffiths' point） 和 直腸乙狀結腸交界（Sudeck's point）
- 好發：老年、低血壓、動脈硬化、術後（尤其 AAA repair 後 IMA 結紮）
- 症狀：突發左下腹痛 + 血便
- CT 特徵：腸壁增厚、thumbprinting（黏膜下水腫）
- 大腸鏡：黏膜水腫、出血、潰瘍（cyanotic mucosa）
- 治療：多數保守（bowel rest + IV fluid + 抗生素）→ 壞疽/穿孔/腹膜炎 → 手術切除
七、肛門疾病
7.1 痔瘡（Hemorrhoids）
分類
- 內痔：齒狀線以上，internal hemorrhoidal plexus，無痛覺
- 外痔：齒狀線以下，external hemorrhoidal plexus，有痛覺
內痔分級與治療
| Grade | 描述 | 治療 |
|---|---|---|
| I | 不脫出，僅出血 | 保守（高纖飲食、坐浴、軟便劑） |
| II | 脫出可自行回縮 | 橡皮圈結紮（rubber band ligation, RBL）、硬化劑注射 |
| III | 脫出需手動推回 | RBL 或手術 |
| IV | 脫出無法推回（incarcerated） | 手術（hemorrhoidectomy） |
外痔治療
- 一般：保守治療（坐浴、止痛、軟便劑）
- Thrombosed external hemorrhoid：突發劇痛 + 肛門紫色腫塊
- 48–72 小時內 → 切開取出血栓（excision，非只 I&D）
- 超過 72 小時 → 保守治療（坐浴、止痛）→ 自行吸收
7.2 肛裂（Anal Fissure）
- 定義：肛管皮膚線狀裂傷
- 最常見位置：後正中線（posterior midline）（90%）
- 非後正中線位置 → 懷疑其他疾病（Crohn's、TB、HIV、癌）
- 慢性肛裂常伴 sentinel skin tag（外側）+ hypertrophied papilla（內側）
- 病生理：內括約肌痙攣 → 血流↓ → 不癒合 → 惡性循環
- 治療：
- 一線：保守（高纖、坐浴、軟便劑）+ Topical nitroglycerin 或 CCB
- Botox injection：暫時性 IAS 麻痺
- 手術：Lateral internal sphincterotomy（LIS）→ 治癒率最高但有失禁風險
7.3 肛門膿瘍（Perianal/Anorectal Abscess）
- 來源：肛腺（anal gland）感染 → 起源於齒狀線的 intersphincteric space
- 分類：Perianal（最常見）> Ischiorectal > Intersphincteric > Supralevator
- 治療：切開引流（I&D）、不用抗生素（除非蜂窩性組織炎、免疫低下、DM、瓣膜置換）
- 約 30-50% 膿瘍 → 日後形成 肛門瘻管（fistula-in-ano）
7.4 肛門瘻管（Anal Fistula）
- Goodsall's rule：
- 外口在 肛門後方（transverse line 後方）→ 瘻管走弧形 → 開口於 posterior midline
- 外口在 肛門前方 → 瘻管走直線 → 開口於對應的 crypt
- Parks classification：
| 類型 | 路徑 | 佔比 |
|---|---|---|
| Intersphincteric | 在 IAS 與 EAS 之間 | 最常見（70%） |
| Trans-sphincteric | 穿過 EAS | 25% |
| Suprasphincteric | 越過 EAS 上方 | 罕見 |
| Extrasphincteric | 完全在括約肌外 | 最少見 |
- 治療：
- Simple / low：Fistulotomy（切開瘻管）
- Complex / high：Seton placement（引流線）、LIFT procedure、advancement flap
7.5 肛門癌（Anal Cancer）
肛管癌（Anal Canal Cancer）
- 最常見組織學：鱗狀細胞癌（SCC）
- 危險因子：HPV 感染（16, 18 型）、HIV、免疫低下、receptive anal intercourse、吸菸
- 治療：concurrent chemoradiotherapy（5-FU + Mitomycin C + radiation）
- 初始治療非手術：CCRT 治癒率 80-90%
- APR 僅用於失敗後的 salvage therapy
- 淋巴引流：齒狀線以上 → 內髂 / mesenteric LN；齒狀線以下 → inguinal LN
肛門邊緣癌（Anal Margin Cancer / Perianal Cancer）
- 也多為 SCC
- 小型（< 2 cm）且淺層 → Wide local excision
- 大型 → Chemoradiotherapy（類似肛管癌）
7.6 直腸脫垂（Rectal Prolapse）
- 全層直腸突出肛門外（full-thickness prolapse）
- 好發：老年女性
- 與單純黏膜脫垂區別：全層有同心圓皺褶；黏膜脫垂為放射狀皺褶
- 治療：
- 經腹（fit patient）：Rectopexy（固定直腸至薦骨）± sigmoid resection
- 經會陰（elderly / high risk）：Altemeier procedure（perineal rectosigmoidectomy）或 Delorme procedure
7.7 藏毛竇（Pilonidal Disease）
- 好發：年輕男性、多毛、臀裂處（sacrococcygeal area）
- 毛髮穿入皮膚 → 異物反應 → 慢性感染/膿瘍
- 急性：I&D
- 慢性/反覆 → 手術切除
7.8 造口（Stoma）
| 類型 | 特點 |
|---|---|
| End colostomy | 近端腸管做造口（如 Hartmann's）；遠端關閉 |
| Loop colostomy | 腸管拉出做環形造口，有近端（functional）和遠端 → 暫時性分流 |
| End ileostomy | 迴腸末端做造口（如 total proctocolectomy） |
| Loop ileostomy | 暫時性分流（如 LAR 後保護吻合口） |
- 造口併發症
- 最常見：Parastomal hernia
- Prolapse、retraction、stenosis、necrosis（術後早期血供不足）、skin irritation
- Ileostomy 比 colostomy 更易有高排出量 → 脫水、電解質異常（低鈉、低鉀、metabolic acidosis）
八、消化道出血（GI Bleeding）
8.1 上消化道出血（Upper GI Bleeding）
- 定義：Treitz 韌帶以上的出血
- 表現：吐血（hematemesis）、咖啡渣嘔吐物、黑便（melena）
常見原因
- 消化性潰瘍（最常見，佔 40–50%）
- 十二指腸後壁潰瘍侵蝕 GDA → 大量出血
- Mallory-Weiss tear：GEJ 黏膜撕裂（劇烈嘔吐後），多自行止血
- Dieulafoy lesion：黏膜下異常粗大動脈，好發胃底/體
- 食道靜脈曲張（variceal bleeding）：見肝膽章節
- AVM / angiodysplasia
處理原則
- ABC 穩定 → EGD（24 hr 內）（診斷 + 治療首選）
- 高劑量 IV PPI（bolus + continuous drip）→ 降低再出血率
- 內視鏡止血失敗 → angioembolization 或手術
8.2 下消化道出血（Lower GI Bleeding）
- 定義：Treitz 韌帶以下的出血
- 表現：鮮血便（hematochezia）；大量上消化道出血也可能表現為 hematochezia
常見原因（依年齡）
| 年齡 | 最常見原因 |
|---|---|
| 成人 / 老年 | 憩室出血（diverticulosis） → 最常見 |
| 成人 | Angiodysplasia（右結腸） |
| 年輕成人 | IBD、Meckel's |
| 小兒 | Meckel's diverticulum |
處理流程
- 穩定血行動力學 → 排除上消化道出血來源（NG tube / EGD）
- 大腸鏡：穩定後首選（診斷 + 治療）
- 持續出血無法定位 → Tc-99m RBC scan（敏感度高，出血 > 0.1 mL/min 可偵測）→ Angiography（出血 > 0.5 mL/min，可同時栓塞止血）
- 大量出血定位不明 → 手術（subtotal colectomy）