泌尿科

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一、腎臟與泌尿道解剖生理

1.1 腎臟解剖

• 位於後腹腔（retroperitoneal），T12–L3
• 右腎較左腎低（被肝臟壓下）
• 腎臟血管走行（由前到後）：Renal vein → Renal artery → Renal pelvis
• 左腎靜脈較長，跨過 aorta 前方（在 SMA 與 aorta 之間）
  • 可被壓迫 → Nutcracker syndrome（左腎靜脈受壓 → 血尿、左側精索靜脈曲張）
  • 腎移植時偏好取左腎（靜脈較長，吻合較容易）
• 腎動脈為 end artery（無側枝循環），阻塞即壞死
• Brödel's avascular line：前後段動脈的分水嶺，位於腎臟外側緣稍偏後方（約前 2/3 與後 1/3 交界）→ 腎切開術（nephrotomy）沿此無血管平面進入

1.2 輸尿管解剖

• 長約 25–30 cm，retroperitoneal
• 三個生理狹窄處（結石最易卡住之處）：
  1. UPJ（ureteropelvic junction）：腎盂輸尿管交界
  2. 跨越髂血管處（crossing iliac vessels）
  3. UVJ（ureterovesical junction）：輸尿管膀胱交界
• 血供：上 1/3 ← 腎動脈；中 1/3 ← gonadal artery、aorta；下 1/3 ← 內髂動脈
• 手術原則：輸尿管上段的血供從內側來，下段從外側來 → 分離輸尿管時注意保護相應方向

1.3 膀胱解剖

• 位於骨盆腔內，extraperitoneal（頂部被腹膜覆蓋）
• 三角區（trigone）：兩側輸尿管開口 + 尿道內口 → 黏膜光滑無皺襞
• 膀胱容量：成人約 400–500 mL
• 支配神經：
  • 副交感（S2–S4, pelvic nerve）：逼尿肌（detrusor）收縮 → 排尿
  • 交感（T10–L2, hypogastric nerve）：β₃ receptor → detrusor 放鬆；α₁ receptor → 內括約肌（bladder neck）收縮 → 儲尿
  • 體神經（S2–S4, pudendal nerve）：外括約肌（voluntary）→ 自主控制

1.4 攝護腺解剖

• 位於膀胱頸下方，包圍尿道
• 重量正常約 20 g
• McNeal 分區：
  • Transition zone（移行帶）：5–10% → BPH 好發區
  • Central zone（中央帶）：25%
  • Peripheral zone（周邊帶）：70% → 攝護腺癌好發區
• 血供：主要來自 inferior vesical artery
• 靜脈：Santorini's plexus → 攝護腺根除術出血主要來源

1.5 睪丸與陰囊

• 胚胎學：睪丸由 genital ridge 發育，原位於後腹腔 → 經腹股溝管下降至陰囊
• 睪丸動脈：直接從 aorta 分出（L2 高度）
• 靜脈回流：左精索靜脈 → 左腎靜脈；右精索靜脈 → IVC
  • 左側精索靜脈曲張遠比右側常見（因直角注入左腎靜脈，壓力較高）
  • 新發的右側精索靜脈曲張或左側不能平躺消退者 → 懷疑後腹腔腫瘤（如 RCC）
• 被膜由外到內：皮膚 → dartos → external spermatic fascia → cremasteric fascia → internal spermatic fascia → tunica vaginalis（parietal & visceral）→ tunica albuginea
• Cremasteric reflex（L1–L2）：輕觸大腿內側 → 同側睪丸上提

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二、泌尿道感染（UTI）

2.1 分類

• Uncomplicated UTI：健康、非懷孕的女性之下泌尿道感染（cystitis）
• Complicated UTI：有結構或功能異常（結石、阻塞、導管、男性、孕婦、DM、免疫低下）
• Recurrent UTI：6 個月內 ≥ 2 次 或 1 年內 ≥ 3 次

2.2 病原菌

排名	病原菌	備註
1	E. coli	最常見（>75–80% uncomplicated UTI）
2	Klebsiella	常見於院內感染
3	Proteus mirabilis	產 urease → 鹼化尿液 → 鳥糞石（struvite）結石
4	Enterococcus	Gram (+)、院內感染多
5	Staphylococcus saprophyticus	年輕性活躍女性第二常見

2.3 臨床表現

• Cystitis（膀胱炎）：頻尿、急尿、排尿疼痛（dysuria）、恥骨上疼痛、血尿；無發燒
• Pyelonephritis（腎盂腎炎）：發燒（>38°C）、畏寒、腰痛（CVA tenderness）、噁心嘔吐 ± 下泌尿道症狀
• 尿液檢查：pyuria（WBC > 5/HPF）、bacteriuria、leukocyte esterase (+)、nitrite (+)（Gram(+) 可能假陰性）

2.4 治療

情境	首選治療	療程
Uncomplicated UTI	TMP-SMX 或 Nitrofurantoin 或 Fosfomycin	3–5 天
Complicated UTI	依培養結果，經驗性先用廣效	7–14 天
Acute pyelonephritis（輕）	Oral fluoroquinolone（Ciprofloxacin）	7–14 天
Acute pyelonephritis（重/住院）	IV Ceftriaxone 或 Fluoroquinolone 或 Ampicillin + Gentamicin	14 天

• 孕婦禁用：Fluoroquinolone（軟骨毒性）、TMP-SMX（葉酸拮抗）
• 無症狀菌尿（asymptomatic bacteriuria）：一般不需治療，除了：
  • 孕婦（30% 進展為 pyelonephritis）
  • 即將接受泌尿道手術者

2.5 其他泌尿道感染

腎膿瘍（Renal / Perinephric Abscess）

• 常見於 DM、結石阻塞
• CT：ring-enhancing lesion
• < 3 cm：抗生素；≥ 3 cm 或無改善 → 經皮引流（percutaneous drainage）

氣腫性腎盂腎炎（Emphysematous Pyelonephritis）

• 好發 DM（尤其血糖控制不良）患者，最常見菌：E. coli；其次 Klebsiella
• CT：腎實質內氣體（診斷首選）
• 處理：積極輸液+血糖控制+廣效抗生素 ＋ 經皮引流（percutaneous drainage）為現行首選
• Nephrectomy 保留給引流失敗、廣泛實質破壞或血行動力學不穩者

黃色肉芽腫性腎盂腎炎（Xanthogranulomatous Pyelonephritis）

• 慢性感染 + 結石阻塞 → 腎臟腫大，被 lipid-laden macrophages 取代
• 常見菌：Proteus、E. coli
• CT：Bear paw sign（擴張的腎盞被肉芽腫取代）
• 常被誤為 RCC → 治療：Nephrectomy

泌尿道結核

• 血行播散自肺結核
• 無菌性膿尿（sterile pyuria）：尿液 WBC 多但常規培養陰性
• 影像：腎鈣化、輸尿管狹窄（pipe-stem ureter）、膀胱攣縮（thimble bladder）
• 診斷：尿液 AFB stain/culture、PCR
• 治療：標準抗結核藥物（RIPE）6–9 個月

前列腺炎（Prostatitis）

類型	特點	治療
Acute bacterial prostatitis	發燒、畏寒、會陰/下背痛、排尿症狀；DRE 攝護腺腫脹觸痛（忌用力按摩，可致菌血症）；常見菌 E. coli	IV 抗生素（Fluoroquinolone 或 TMP-SMX）→ 口服共 4–6 週
Chronic bacterial prostatitis	反覆 UTI（同一菌種）、骨盆/會陰不適；EPS 或 post-massage urine 培養陽性	口服 Fluoroquinolone 4–6 週
Chronic prostatitis / CPPS	最常見（>90%）；骨盆疼痛 ≥ 3 個月；培養陰性；分 inflammatory（IIIa）與 non-inflammatory（IIIb）	α-blocker、NSAID、物理治療；無明確特效藥

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三、尿路結石（Urolithiasis）

3.1 流行病學與風險因子

• 男性 > 女性（約 2–3：1）
• 好發年齡：20–50 歲
• 風險因子：脫水（最重要可修正因子）、高蛋白飲食、高鈉飲食、高草酸飲食、家族史、肥胖、痛風、副甲狀腺亢進、反覆 UTI、結構異常
• 終生復發率高達 50%

3.2 結石種類

結石	佔比	特性	尿液pH	X光
Calcium oxalate	70–80%	信封形結晶；最常與 hypercalciuria 相關	無關	Radio-opaque
Calcium phosphate	常與 CaOx 混合	—	鹼性	Radio-opaque
Struvite	10–15%	MgNH₄PO₄；urease-producing bacteria（Proteus）；可形成 staghorn calculus（鹿角形結石）	鹼性	Radio-opaque
Uric acid	5–10%	痛風、高尿酸、腫瘤溶解症候群；可用鹼化尿液（NaHCO3）完全溶解	酸性	Radiolucent（但 CT 可見）
Cystine	1–2%	體染色體隱性 cystinuria；六角形結晶	酸性	微弱顯影

3.3 臨床表現

• 腎絞痛（Renal colic）：突發、劇烈的腰部/側腹疼痛，輻射至鼠蹊部/大腿內側
• 疼痛為間歇性，患者坐立不安（與腹膜炎患者不動相反）
• 可伴隨噁心、嘔吐、血尿（>85%有鏡下血尿）
• 結石卡在 UVJ → 類似膀胱刺激症狀（頻尿、急尿）

3.4 診斷

• Non-contrast CT：Gold standard，敏感度 >95%
• KUB X-ray：可看到 radio-opaque 結石，但敏感度不佳
• 超音波：孕婦及小兒首選，可看水腎，但對輸尿管結石敏感度差
• IVP（Intravenous Pyelography）：已少用，被 CT 取代

3.5 治療

保守治療（Expectant / Medical Expulsive Therapy）

• 適應症：結石 < 5 mm 且症狀可控、無感染/阻塞
• 自然排出率：< 5 mm → ~90% 可自行排出；5–10 mm → ~50%；>10 mm → 很少
• MET：α-blocker（Tamsulosin） → 放鬆輸尿管平滑肌，促進排石
• 充足水分、止痛（NSAID 為首選鎮痛）

積極治療

方法	適應症	說明
ESWL（體外震波碎石）	腎臟/上段輸尿管結石 < 2 cm	非侵入性；禁忌：懷孕、凝血異常、結石後方有動脈瘤、阻塞遠端未引流
URS（輸尿管鏡碎石）	中下段輸尿管結石；ESWL 失敗	可用 Holmium laser 碎石；較 ESWL 成功率高
PCNL（經皮腎臟碎石）	腎結石 > 2 cm、staghorn calculus	經皮穿刺進入腎盂，直接碎石取出
Open / Laparoscopic surgery	罕用，極複雜或其他方法失敗時	—

3.6 結石合併感染

• 最危險的狀況：阻塞 + 感染（obstructive pyelonephritis）→ 可快速進展為 urosepsis
• 處理：緊急引流（PCN 經皮腎造瘻 或 ureteral stent / DJ stent）+ 抗生素 → 待感染控制後再處理結石
• 不可在急性感染期做 ESWL → 會造成菌血症

3.7 預防復發

• 所有患者：增加水分攝取（每日尿量 > 2.5 L）、低鈉飲食
• Calcium oxalate：適量鈣質攝取（限鈣反而增加草酸吸收）、低草酸飲食、Thiazide 利尿劑（↓ 尿鈣）、Potassium citrate（↑ 尿 citrate，抑制結晶形成）
• Uric acid：鹼化尿液（K-citrate）、低普林飲食、Allopurinol
• Struvite：根除感染、完全清除結石；Acetohydroxamic acid（urease inhibitor）
• Cystine：大量飲水、鹼化尿液、Tiopronin 或 D-penicillamine（結合 cystine）

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四、良性攝護腺肥大（BPH）

4.1 流行病學與病理

• 極為常見：50 歲男性約 50%，80 歲約 80% 有組織學 BPH
• 好發於 transition zone
• 需要 androgen（DHT） 才能發生 → 青春期前接受睪丸切除者不會發生 BPH
• 5α-reductase 將 testosterone 轉為 DHT（更強效的 androgen）

4.2 症狀（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）

儲尿症狀（Storage / Irritative）

• 頻尿（frequency）、夜尿（nocturia）、急尿（urgency）、急迫性尿失禁

排尿症狀（Voiding / Obstructive）

• 尿流變細/無力（weak stream）、用力排尿（straining）、尿分叉、排尿中斷（intermittency）、排尿遲疑（hesitancy）、尿後滴瀝（post-void dribbling）
• 嚴重度評估：IPSS（International Prostate Symptom Score）
  • Mild：0–7；Moderate：8–19；Severe：20–35
  • LUTS 症狀嚴重度與指診時攝護腺大小沒有絕對相關性

4.3 併發症

• 急性尿滯留（Acute urinary retention, AUR）
• 反覆 UTI
• 膀胱結石
• 肉眼血尿
• 腎水腫（bilateral hydronephrosis）→ 腎後性腎衰竭
• 膀胱逼尿肌失代償（detrusor failure）

4.4 診斷

• DRE（digital rectal exam）：攝護腺對稱性腫大、質地如橡膠、表面光滑
• PSA（前列腺特異抗原）：BPH 也會升高，但通常 < 10 ng/mL
• 尿流速（Uroflowmetry）：Qmax < 10 mL/s 提示明顯阻塞
• 殘餘尿量（Post-Void Residual）：> 100–200 mL 為異常
• 超音波：評估攝護腺大小、殘尿、上泌尿道

4.5 治療

藥物治療

藥物	機制	效果	副作用
α₁-blocker（Tamsulosin, Doxazosin）	放鬆攝護腺/膀胱頸平滑肌	快速改善症狀（數天）	姿態性低血壓、逆行性射精、Intraoperative Floppy Iris Syndrome（IFIS）→ 白內障手術需告知
5α-reductase inhibitor（Finasteride, Dutasteride）	抑制 DHT 合成 → 攝護腺縮小	需 3–6 個月見效；減少 AUR 及手術風險	性慾下降、勃起功能障礙、PSA 降低約 50%（→ PSA 需 ×2 校正）
PDE5 inhibitor（Tadalafil）	cGMP↑ → 平滑肌放鬆	同時改善 LUTS 與 ED	—
Anticholinergics（?）	抑制逼尿肌	針對儲尿症狀（OAB）	口乾、便秘、尿滯留風險
β₃-agonist（Mirabegron）	膀胱放鬆	針對儲尿症狀	高血壓

手術治療

• 適應症：藥物無效、AUR、反覆 UTI、膀胱結石、腎水腫/腎衰竭、反覆血尿
• TURP（經尿道攝護腺切除術）：Gold standard，適用攝護腺 30–80 g
  • 併發症：出血、尿道狹窄、逆行性射精（最常見長期併發症）、尿失禁（罕見）
  • TURP syndrome：單極 TURP 使用低張非電解質灌洗液（glycine/sorbitol）大量吸收 → dilutional hyponatremia → 意識混亂、噁心、視力模糊、抽搐、心律不整
  • 預防：bipolar TURP（用生理食鹽水灌洗）、手術時間 < 60–90 分鐘、降低灌洗液高度
  • 治療：停止手術、限水+利尿劑，嚴重症狀性低血鈉用 hypertonic saline（緩慢矯正）
• Open / HoLEP：攝護腺 >80–100 g（HoLEP 不受體積限制）
• 微創手術：UroLift（束帶）、Aquablation（水刀）、Rezūm（水蒸氣）→ 多可保留射精功能

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五、攝護腺癌（Prostate Cancer）

5.1 流行病學

• 男性最常見的癌症之一（歐美第一，台灣亦逐年上升）
• 好發 > 50 歲，年齡是最大風險因子
• 風險因子：年齡、家族史、非裔、高脂飲食
• 多數發生在 peripheral zone（70%）

5.2 病理

• >95% 是 adenocarcinoma（腺癌）
• 攝護腺癌常為 multifocal
• Gleason grading system：
  • 取最多的 pattern + 第二多的 pattern → Gleason score（2–10）
  • 現已改用 Grade Group：
    • Grade Group 1：Gleason ≤ 6（低風險）
    • Grade Group 2：Gleason 3+4=7
    • Grade Group 3：Gleason 4+3=7
    • Grade Group 4：Gleason 8
    • Grade Group 5：Gleason 9–10（高風險）

5.3 篩檢與診斷

• PSA（Prostate-Specific Antigen）：
  • 正常 < 4 ng/mL（但無絕對 cutoff）
  • BPH、prostatitis、騎車、射精、DRE 也會升高
  • Free PSA / Total PSA ratio：癌症時 free PSA 比例較低（< 25% 懷疑癌）
  • PSA density：PSA / 攝護腺體積 → > 0.15 懷疑癌
  • PSA velocity：> 0.75 ng/mL/year 提示癌
• DRE：硬結節、不規則、不對稱
• Multiparametric MRI：PI-RADS 評分 → ≥ 3 建議切片
• 確診：經直腸超音波引導切片（TRUS biopsy） 或 MRI-fusion targeted biopsy

5.4 分期

• T1：臨床未摸到/影像未見（incidental，TURP 或切片發現）
• T2：侷限於攝護腺內（T2a: ≤ 半葉; T2b: > 半葉; T2c: 雙葉）
• T3：穿出攝護腺被膜（T3a）或侵犯精囊（T3b）
• T4：侵犯周圍結構（膀胱頸、外括約肌、直腸、骨盆壁）
• 淋巴結轉移：骨盆腔淋巴結 → 遠處淋巴結
• 遠端轉移：骨轉移最常見（osteoblastic / 成骨性 → bone scan 呈 hot spots）

5.5 治療

局限性攝護腺癌

風險分層	選項
極低/低風險（GG1, PSA<10, ≤T2a）	Active surveillance（定期 PSA、DRE、切片追蹤）
中風險	Radical prostatectomy（RP）或 Radiation therapy（RT）
高風險	RP 或 RT + ADT（Androgen Deprivation Therapy）

• Radical prostatectomy 併發症：勃起功能障礙（cavernous nerve 受損；nerve-sparing 技術可降低）、尿失禁
• Radiation therapy 併發症：radiation cystitis/proctitis

進展性/轉移性攝護腺癌

• Androgen Deprivation Therapy（ADT）：主要治療
  • GnRH agonist（Leuprolide）：初期會有 testosterone flare → 需合用 anti-androgen 預防 flare（Bicalutamide）
  • GnRH antagonist（Degarelix）：無 flare 現象
  • 雙側睪丸切除（bilateral orchiectomy）：最快達到去勢水準
  • 副作用：熱潮紅、性慾降低、勃起障礙、骨質疏鬆、肌肉流失、代謝症候群、心血管風險
• Castration-Resistant Prostate Cancer：去勢後仍進展
  • 二線荷爾蒙治療：Abiraterone（CYP17 抑制劑）+ prednisone、Enzalutamide（AR antagonist）
  • 化療：Docetaxel（首選）、Cabazitaxel
  • 其他：Radium-223（骨轉移）、Sipuleucel-T（免疫治療）

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六、膀胱癌與上泌尿道上皮癌

6.1 流行病學與風險因子

• 泌尿道最常見的惡性腫瘤
• 男性 > 女性（3–4：1）
• 好發 > 60 歲
• 風險因子：吸菸（最重要）、Aromatic amines、Cyclophosphamide、慢性膀胱炎/結石刺激、Schistosoma haematobium（埃及血吸蟲）

6.2 病理

類型	佔比	關聯
Urothelial carcinoma（transitional cell）	>90%	吸菸、芳香胺
Squamous cell carcinoma	3–5%	血吸蟲、慢性刺激
Adenocarcinoma	1–2%	Urachal remnant（臍尿管癌，位於 dome）

• Field change effect：整條泌尿上皮（腎盂→輸尿管→膀胱→尿道）都有致癌風險 → 上泌尿道 urothelial carcinoma 術後需追蹤膀胱

6.3 臨床表現

• 無痛性肉眼血尿：最常見且最重要的表現
• 任何 > 40 歲之無痛性血尿 → 需排除膀胱癌
• 可能有頻尿、急尿等刺激症狀（尤其 CIS）
• 進展期：骨盆疼痛、水腎、體重下降

6.4 診斷

• Cystoscopy（膀胱鏡）+ biopsy：Gold standard
• Urine cytology：低 grade 敏感度差
• CT urography：排除同步上泌尿道腫瘤
• TURBT（經尿道膀胱腫瘤切除術）：既是診斷也是初步治療，判斷有無 muscle invasion

6.5 分期

• Non-muscle invasive（NMIBC）：
  • Ta：乳突狀，侷限於黏膜（最常見）
  • Tis（carcinoma in situ）：扁平，紅色天鵝絨斑塊（侵犯風險高）
  • T1：侵犯黏膜下層（lamina propria）
• Muscle-invasive（MIBC）：
  • T2：侵犯肌肉層（detrusor muscle）
  • T3：穿出膀胱壁至周圍脂肪
  • T4：侵犯鄰近器官（攝護腺、子宮、骨盆壁）

6.6 治療

Non-muscle invasive bladder cancer（NMIBC）

• TURBT（完全切除腫瘤）
• 術後依風險分層：
  • 低風險：TURBT + 單劑即刻膀胱灌注化療（Mitomycin C）
  • 中風險：TURBT + 膀胱灌注化療（Mitomycin C 或 BCG）
  • 高風險：TURBT + BCG 膀胱灌注
• BCG（Bacillus Calmette-Guérin）：
  • 減毒活菌卡介苗 → 激發局部免疫反應
  • CIS 的首選治療
  • 副作用：膀胱刺激症狀、血尿、BCG 感染/sepsis
  • 禁忌：免疫抑制、活動性 UTI、肉眼血尿、創傷性導管插入

Muscle-invasive bladder cancer（MIBC）

• Radical cystectomy + pelvic lymph node dissection
  • 男性：膀胱 + 攝護腺 + 精囊切除
  • 女性：膀胱 + 子宮 + 卵巢 + 前陰道壁切除
  • 尿路重建：Ileal conduit（迴腸通道）、orthotopic neobladder（新膀胱）
• Neoadjuvant cisplatin-based chemotherapy（術前化療）
• 不適合手術者 → chemoradiation（膀胱保留策略）

6.7 上泌尿道上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma, UTUC）

• 佔 urothelial carcinoma 的 5–10%
• 風險因子：同膀胱癌（吸菸、芳香胺），加上 aristolochic acid（馬兜鈴酸）
  • 台灣因中草藥使用較多，UTUC 比例世界偏高
• 臨床：血尿、側腰痛
• 診斷：CT urography、ureteroscopy + biopsy、urine cytology
• 治療：Radical nephroureterectomy + bladder cuff excision（標準術式）

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七、腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma, RCC）

7.1 流行病學

• 成人腎臟最常見的惡性腫瘤（佔 85–90%）
• 男性 > 女性（2：1）
• 好發 50–70 歲
• 風險因子：吸菸（最重要可改變因子）、肥胖、高血壓、VHL syndrome、長期透析

7.2 病理分類

亞型	佔比	特點
Clear cell	70–80%	最常見；與 VHL gene（3p deletion） 相關；富含脂質/糖原 → 細胞透明
Papillary	10–15%	Type 1（MET mutation）、Type 2；雙側/多發較多
Chromophobe	5%	預後較好
Collecting duct	<1%	罕見、預後差
Oncocytoma	—	良性腫瘤，嗜酸性細胞，central scar on CT
Angiomyolipoma（AML）	—	良性；血管＋平滑肌＋脂肪；CT 見脂肪密度（fat attenuation）；與 Tuberous Sclerosis 相關（雙側/多發）

7.3 臨床表現

• 經典三徵：血尿 + 腰痛 + 腹部腫塊（只有 10–15% 完整三徵）
• 現代大多為影像偶然發現（incidental finding）
• Paraneoplastic syndromes：
  • 高血鈣：PTHrP 分泌
  • 紅血球增多症：EPO 分泌
  • Stauffer syndrome：非轉移性肝功能異常
  • 高血壓：Renin 分泌
  • Cushing syndrome：ACTH
• 左側精索靜脈曲張（不能平躺消退）→ 左腎靜脈被腫瘤侵犯/壓迫
• 傾向沿 renal vein → IVC 生長形成 tumor thrombus
• 轉移：肺（最常見）、骨、肝、腦

7.4 診斷

• CT with contrast：首選影像
  • 典型 clear cell RCC：明顯強化
  • Bosniak classification（腎臟囊性病灶分類）：
    • I：單純囊腫 → 觀察
    • II：少量鈣化/薄隔 → 觀察
    • IIF：更多隔膜/鈣化 → 追蹤
    • III：厚壁/隔膜、強化 → 手術或切片（50% malignancy）
    • IV：明顯實質成分、強化 → 手術（>90% malignancy）
• MRI：評估 IVC tumor thrombus 最佳
• 不需要術前切片（典型影像即可手術）→ 切片有出血、needle tract seeding 風險

7.5 治療

局限性 RCC

情境	治療
T1a（≤ 4 cm）	Partial nephrectomy
T1b（4–7 cm）	Partial 或 Radical nephrectomy
T2（> 7 cm）	Radical nephrectomy
T3–T4	Radical nephrectomy ± IVC thrombectomy
小腫瘤、年老/合併症多	Active surveillance 或 ablation（RFA/cryoablation）

• Radical nephrectomy 包括：腎臟 + Gerota's fascia + 腎上腺（若上極腫瘤或大腫瘤）+ 區域淋巴結
• RCC 對傳統化療及放療 不敏感

轉移性 RCC

• 標靶治療：
  • Tyrosine kinase inhibitor：Sunitinib、Pazopanib、Cabozantinib
  • mTOR inhibitor：Everolimus、Temsirolimus
  • Anti-VEGF：Bevacizumab
• 免疫治療：
  • Checkpoint inhibitors：Nivolumab（anti-PD-1）、Ipilimumab（anti-CTLA-4）
  • IFN-α（Interferon-alpha）：早期使用的免疫療法，現多被 checkpoint inhibitors 取代

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八、睪丸癌（Testicular Cancer）

8.1 流行病學

• 15–35 歲男性最常見的惡性腫瘤
• 風險因子：隱睪症（cryptorchidism）、對側睪丸癌史、家族史、Klinefelter syndrome、testicular microlithiasis
• 隱睪症：最常停留在腹股溝管；惡性化風險最高的是腹腔內未降睪丸
  • 最常見的隱睪症相關癌：Seminoma
  • 即使手術矯正仍有較高風險

8.2 分類

Seminoma

• 最常見單一類型（40–50%）；對放療極度敏感
• 分泌 β-hCG（10%）但 AFP 永遠正常

Non-seminoma

亞型	特點
Embryonal carcinoma	Non-seminoma 中分化最差的成分；常混合於 mixed GCT 中
Yolk sac tumor（Endodermal sinus）	小兒最常見 GCT；分泌 AFP；Schiller-Duval bodies
Choriocarcinoma	分泌 β-hCG；早期血行轉移（肺、腦）；預後最差
Teratoma	成熟/不成熟；化療後殘留常為 teratoma → 需手術切除
Mixed GCT（佔 ~40%）	含 ≥2 種以上成分

Non-GCT

亞型	特點
Leydig cell tumor	分泌 testosterone/estrogen → 男童性早熟/男性女乳症；多為良性
Sertoli cell tumor	多為良性
Lymphoma（多為 DLBCL）	>60 歲睪丸腫瘤最常見

8.3 腫瘤標記

標記	Seminoma	Non-seminoma
AFP	永遠正常（AFP 升高 → 排除 pure seminoma）	↑（yolk sac tumor、embryonal）
β-hCG	可輕微升高（10%）	↑（choriocarcinoma、embryonal）
LDH	升高與腫瘤體積相關	升高

8.4 臨床表現

• 無痛性睪丸腫大：最典型表現
• 沉重感、陰囊不適
• 超音波：實質性、hypoechoic、血流增加
• 透光試驗（transillumination）陰性（hydrocele 透光）
• 10% 以轉移症狀表現（腰痛、咳嗽）

8.5 診斷與分期

• 超音波：首選影像
• 腫瘤標記：AFP、β-hCG、LDH
• 確診手術：Radical inguinal orchiectomy（經腹股溝切除，非經陰囊）
• 分期影像：胸部/腹部/骨盆 CT
• 睪丸的淋巴引流：後腹腔淋巴結（retroperitoneal/para-aortic lymph nodes）

8.6 治療

Seminoma

Stage	治療
I（侷限於睪丸）	Orchiectomy + surveillance（首選）或 adjuvant radiation / single carboplatin
IIA/B（retroperitoneal LN ≤ 5 cm）	Orchiectomy + Radiation therapy（對放療極度敏感）
IIC 以上/轉移	Cisplatin-based chemotherapy（BEP：Bleomycin + Etoposide + Cisplatin）

Non-seminoma

Stage	治療
I	Orchiectomy + surveillance 或 RPLND 或 adjuvant chemo（1–2 cycles BEP）
II 以上/轉移	BEP chemotherapy → 殘餘腫塊 → RPLND（retroperitoneal lymph node dissection）

• RPLND 併發症：逆行性射精（損傷交感神經鏈）→ nerve-sparing 技術可降低
• BEP 副作用：Bleomycin → 肺纖維化；Cisplatin → 腎毒性、耳毒性
• 睪丸癌預後極佳：整體 cure rate > 95%；即使轉移性 seminoma 5 年存活率也 > 90%

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九、泌尿道創傷

9.1 腎臟創傷

• 泌尿道最常受傷的器官
• 鈍傷（80–90%）> 穿透傷
• 分級（AAST）：

Grade	損傷
I	挫傷或被膜下血腫（非擴大），無裂傷
II	腎周血腫侷限於 Gerota's fascia；裂傷 ≤ 1 cm，無尿外漏
III	裂傷 > 1 cm，未及集尿系統、無尿外漏
IV	裂傷及集尿系統伴尿外漏；或節段血管損傷
V	腎臟碎裂；腎蒂血管撕脫/腎臟無血流

• 非手術治療：血行穩定者（含大部分 Grade I–IV），必要時搭配血管栓塞或 DJ stent
• 手術適應症：血行不穩之持續出血、expanding/pulsatile perirenal hematoma、renal pedicle avulsion

9.2 輸尿管創傷

• 多為 醫源性（iatrogenic），常見於婦科手術（子宮切除）、大腸手術、ureteroscopy
• 醫源性損傷最常發生位置：骨盆段（靠近子宮動脈 / 靠近 UVJ）
• 診斷：術中直視、CT with delayed phase（看 contrast extravasation）、retrograde pyelography
• 治療：
  • 上段：ureteroureterostomy（端端吻合）
  • 中段：ureteroureterostomy、transureteroureterostomy
  • 下段：ureteroneocystostomy（輸尿管再植入膀胱） ± Boari flap ± Psoas hitch
  • 完全缺損很長：ileal ureter、autotransplantation、nephrectomy

9.3 膀胱創傷

• 常與 骨盆骨折 相關
• 診斷：CT cystography 或 conventional cystography（retrograde instill contrast）
• 膀胱裝滿 contrast 後需拍排空後影像 → 小的後壁穿孔可能被脹滿的膀胱遮住
• 分類與處理：

類型	機制	位置	治療
Intraperitoneal rupture	腹部鈍傷時膀胱脹滿被壓	Dome（穹窿）	手術修補
Extraperitoneal rupture	骨盆骨折碎片穿刺	前壁/側壁	Foley catheter 引流 10–14 天（保守治療）

9.4 尿道創傷

• 男性遠多於女性（男性尿道長 20 cm；女性僅 4 cm）
• 分為 anterior（bulbar, pendulous）與 posterior（prostatic, membranous）

類型	常見機制	特點
Posterior urethral injury	骨盆骨折（剪力 shearing）	膜部尿道斷裂；血尿、無法排尿、high-riding prostate on DRE
Anterior urethral injury	跨坐傷（straddle injury）、直接外傷、陰莖骨折	Bulbar urethra 最常見；perineal hematoma（butterfly pattern）

• 重要臨床線索：

  1. Blood at urethral meatus（尿道口出血）
  2. High-riding / non-palpable prostate（DRE）
  3. Perineal hematoma / ecchymosis
  4. 無法自解小便

• 診斷：Retrograde urethrography（RUG） → 若有 extravasation → 確認損傷

• 禁忌：懷疑尿道損傷 → 禁放 Foley（先做 RUG）
• 處理：
  • 後尿道損傷：Suprapubic cystostomy → 延遲修補（常後遺尿道狹窄、ED、尿失禁）
  • 前尿道部分損傷：Foley catheter 引流 或 suprapubic cystostomy
  • 前尿道完全斷裂：手術修補

9.5 生殖器創傷

• 睪丸破裂（Testicular rupture）：
  • 超音波確認 tunica albuginea 破裂
  • 治療：手術探查修補（保留睪丸）
• 陰莖骨折（Penile fracture）：
  • 勃起時外力 → tunica albuginea 斷裂
  • 聽到「啪」一聲 + 立即消腫 + 陰莖彎曲/茄子樣血腫
  • 治療：緊急手術修補

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十、排尿障礙與尿失禁

10.1 尿動力學（Urodynamics）

• Uroflowmetry（尿流速測量）：非侵入性
  • Qmax（最大尿流速）：正常 > 15 mL/s；< 10 mL/s 提示阻塞
  • Bell-shaped curve：正常
• Cystometry（膀胱壓力測量）：評估儲尿期
  • 正常：膀胱充盈時壓力微升（高順應性 compliance）、無不自主收縮
  • Detrusor overactivity：充盈時出現不自主逼尿肌收縮 → 急尿/急迫性尿失禁
  • Detrusor underactivity：收縮力不足 → 排尿困難/大量殘尿
• Pressure-Flow Study：排尿期，區分阻塞 vs 逼尿肌無力
  • 高壓力 + 低流速 → Bladder outlet obstruction
  • 低壓力 + 低流速 → Detrusor underactivity

10.2 神經性膀胱（Neurogenic Bladder）

損傷位置	膀胱行為	特點
UMN lesion（SCI above S2、MS、CVA）	Detrusor overactivity（spastic bladder）	不自主收縮、高壓、incontinence；可合併 DSD
LMN lesion（S2–S4 損傷、cauda equina、DM neuropathy）	Detrusor underactivity（flaccid/areflexic bladder）	無收縮、大量殘尿、overflow incontinence

• DSD（Detrusor-Sphincter Dyssynergia）：逼尿肌收縮時外括約肌不放鬆（UMN lesion）→ 膀胱內壓極高 → 腎臟損害
• 治療：Clean Intermittent Catheterization（CIC） 為基石治療
  • UMN + DO：CIC + anticholinergics
  • UMN + DSD：CIC ± botulinum toxin sphincter injection ± α-blocker
  • LMN：CIC ± Credé maneuver / Valsalva

10.3 Autonomic Dysreflexia（自主神經反射異常）

• 好發於 T6 以上脊髓損傷（SCI）患者
• 觸發因素：膀胱過度膨脹（最常見）、糞便嵌塞、導尿管阻塞、皮膚刺激
• 機制：損傷部位以下的交感反射亢進，但腦幹下行抑制訊號無法通過
• 症狀：突發嚴重高血壓（SBP 可 > 200 mmHg）、劇烈頭痛、反射性心搏過緩、損傷部位以上潮紅/流汗、損傷部位以下蒼白/雞皮疙瘩
• 為急症，嚴重可致顱內出血、癲癇、死亡
• 處理：立即找出並移除觸發因素（先引流膀胱/解除糞便嵌塞）→ 坐起以降低血壓 → 若仍高血壓則短效降壓藥（Nifedipine、Nitropaste）

10.4 尿失禁與膀胱過動症

類型	機制	特點	治療
Stress（應力性）	腹壓增加（咳嗽、打噴嚏）時尿液漏出；括約肌/骨盆底弱	女性多見；多產、肥胖、停經	骨盆底運動（Kegel）、Mid-urethral sling（TVT/TOT）、Burch colposuspension
Urge（急迫性）	逼尿肌不自主收縮 → 急尿且來不及上廁所	OAB 的一種表現	Anticholinergics（Oxybutynin, Tolterodine）、β₃-agonist（Mirabegron）、Botox 注射膀胱
Overflow（溢流性）	膀胱過度膨脹 → 被動漏尿	膀胱出口阻塞或 detrusor failure；常有大量排尿後殘餘尿量	治療根本原因（BPH → α-blocker/TURP）；CIC
Functional	行動/認知障礙無法及時到達廁所	老年人	環境調整、定時排尿

膀胱過動症（OAB, Overactive Bladder）

• 定義：急尿（urgency）為核心症狀，可伴隨頻尿、夜尿 ± 急迫性尿失禁
• 是臨床症候群，非尿動力學診斷（尿動力學上對應的是 detrusor overactivity）
• 治療階梯：行為治療（膀胱訓練、定時排尿）→ 藥物（anticholinergics / Mirabegron）→ Botox → sacral neuromodulation → augmentation cystoplasty

10.5 間質性膀胱炎（Interstitial Cystitis）

• 慢性（> 6 週）膀胱疼痛/不適，伴頻尿、急尿，尿液培養陰性（排除感染）
• 好發中年女性
• 特徵：膀胱充盈時恥骨上疼痛加劇，排尿後緩解
• 膀胱鏡：Hunner's ulcer（classic type）或 glomerulations（膀胱水擴張後黏膜點狀出血）
• 診斷為排除性診斷（排除 UTI、膀胱癌、OAB、結核等）
• 治療：避免刺激性食物（咖啡、酒精、辛辣）→ 口服 Amitriptyline（首選口服藥）/ Pentosan polysulfate（Elmiron）→ 膀胱灌注（DMSO、hyaluronic acid）→ 膀胱水擴張 → sacral neuromodulation / cystectomy（極少數）

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十一、泌尿系統先天異常

11.1 腎臟異常

• Horseshoe kidney（馬蹄腎）：
  • 最常見腎臟融合異常
  • 下極融合，被 inferior mesenteric artery 擋住無法正常上升 → 位置偏低
  • 常無症狀，但易併 UPJ obstruction 及結石
  • 與 Turner syndrome（45,X） 相關
• Renal agenesis（腎發育不全）：
  • 雙側：Potter sequence（羊水過少 → 肺發育不全 + 肢體畸形 + 特殊面容）→ 致死
  • 單側：常無症狀，對側代償性肥大
• Multicystic Dysplastic Kidney（MCDK）：
  • 新生兒最常見的囊性腎臟疾病
  • 腎臟為多發囊腫取代，無功能
  • 多單側、多自行萎縮

11.2 多囊腎（Polycystic Kidney Disease, PKD）

特徵	ADPKD	ARPKD
遺傳	體染色體顯性	體染色體隱性
基因	PKD1（Chr 16，85%）、PKD2	PKHD1
發病年齡	成人（30–50 歲）	嬰兒/新生兒
腎臟外表現	肝囊腫（最常見）、腦動脈瘤（berry aneurysm）、心臟瓣膜異常	肝纖維化（congenital hepatic fibrosis）
預後	進展至 ESRD（60 歲約 50%）	嚴重者出生即死亡

• ADPKD
  • 表現：腎臟雙側腫大、多發囊腫、血尿、腰痛、高血壓、結石
  • 治療：控制血壓（ACEi/ARB）、Tolvaptan（V2 receptor antagonist）

11.3 UPJ Obstruction（腎盂輸尿管交界阻塞）

• 新生兒最常見的泌尿道阻塞原因
• 產前超音波：水腎（hydronephrosis）
• 核醫腎臟掃描確認阻塞
• 治療：Pyeloplasty → 成功率 > 95%

11.4 Vesicoureteral Reflux（VUR, 膀胱輸尿管逆流）

• 小兒反覆 UTI 最常見的結構異常
• 診斷：VCUG（Voiding Cystourethrography） 為 gold standard
• 分級（International Reflux Grading）：
  • I：逆流僅至輸尿管，未達腎盂
  • II：逆流至腎盂腎盞，但無擴張
  • III：輸尿管輕度擴張，腎盞輕微鈍化
  • IV：輸尿管中度擴張迂曲，腎盞鈍化明顯
  • V：輸尿管嚴重擴張迂曲，腎盞杯狀結構消失
• Weigert-Meyer law（適用於 complete duplex collecting system）：
  • 上極輸尿管開口位於膀胱較內下方（ectopic）→ 易發生阻塞
  • 下極輸尿管開口位於膀胱較外上方（正常位置偏外側）→ 易發生逆流
• 大多會隨年齡自然消退（低 grade I–III，消退率 > 80%）；高 grade 自然消退率低
• 處理：
  • Grade I–III：低劑量預防性抗生素 + 定期追蹤（VCUG / 超音波 / DMSA 掃描）
  • Grade IV–V 或 breakthrough UTI： Ureteral reimplantation 或 endoscopic injection

11.5 Posterior Urethral Valves（PUV，後尿道瓣膜）

• 男嬰最常見的下泌尿道阻塞原因
• 產前：雙側水腎 + 膀胱擴大 + oligohydramnios → 可致肺發育不全
• VCUG：膀胱壁小梁化（trabeculated）+ 後尿道擴張
• 治療：Transurethral valve ablation（內視鏡瓣膜切除）；新生兒期先 vesicostomy

11.6 其他輸尿管異常

• Ureterocele：輸尿管末端囊狀擴張；常與 duplicated collecting system 的上極 ectopic ureter 相關（cf. Weigert-Meyer law）
• Ectopic ureter：女童反覆漏尿（dripping incontinence）→ 輸尿管開口在括約肌以下

11.7 隱睪症（Cryptorchidism）

• 最常見的男嬰生殖器異常
• 足月嬰兒 3–4%，早產兒高達 30%
• 大部分在 6 個月內自行下降
• 若 6 個月仍未下降 → 建議 6–12 個月大時行 orchiopexy（睪丸固定術）
  • 降低（但不消除）惡性風險、改善生育力
  • 未治療的風險：不孕、睪丸癌、扭轉、腹股溝疝氣
• 不可觸及的隱睪 → 腹腔鏡探查

11.8 尿道下裂（Hypospadias）

• 尿道開口位於陰莖腹側（非正常龜頭頂端）
• 常合併 ventral chordee（陰莖向下彎曲）、prepuce 背側多餘（hooded prepuce）
• 禁做包皮環切術（circumcision） → 包皮需保留用於後續手術修補
• 治療：6–18 個月大時手術修補（urethroplasty）

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十二、男性生殖系統急症

12.1 睪丸扭轉（Testicular Torsion）

• 泌尿科真正的急症
• 好發：新生兒及 12–18 歲青少年
• 機制：tunica vaginalis 附著異常 → 睪丸可在鞘膜內自由旋轉
• 症狀：突發劇烈單側陰囊疼痛、腫脹、噁心嘔吐
• 理學檢查：
  • 患側睪丸上抬（horizontal lie）
  • Cremasteric reflex 消失
  • Prehn sign 陰性（抬高陰囊不能緩解疼痛）
• Doppler 超音波：患側血流減少/消失
• 黃金時間：6 小時內手術 → 睪丸保留率 ~100%；>24 小時 → 幾乎不可挽救
• 治療：緊急 scrotal exploration + detorsion + orchiopexy（雙側固定）
  • 若睪丸已壞死 → orchiectomy + 對側 orchiopexy

12.2 附睪炎（Epididymitis）

• 最常見的急性陰囊疼痛原因
• 病原菌：
  • < 35 歲：Chlamydia trachomatis、Neisseria gonorrhoeae（STI）
  • > 35 歲：E. coli（UTI）
• 症狀：逐漸發作的陰囊疼痛、附睪腫脹壓痛、可有發燒
• 理學檢查：
  • Cremasteric reflex 存在
  • Prehn sign 陽性（抬高陰囊可緩解疼痛）
• Doppler 超音波：附睪血流增加
• 治療：
  • STI 相關：Ceftriaxone + Doxycycline
  • UTI 相關：Fluoroquinolone 或 TMP-SMX

12.3 Fournier's Gangrene

• 陰囊/會陰的壞死性筋膜炎
• 好發：DM、免疫低下、肛周感染、泌尿道感染
• 多為 polymicrobial（aerobic + anaerobic）
• 症狀：劇烈疼痛、陰囊腫脹/壞死、crepitus、全身性 sepsis
• 治療：緊急手術清創 + 廣效抗生素 + 必要時多次清創
• 睪丸通常可保留（睪丸血供來自腹部而非陰囊皮膚）

12.4 嵌頓性包莖（Paraphimosis）

• 包皮退到冠狀溝後無法回覆 → 靜脈回流受阻 → 水腫 → 動脈灌流下降 → 龜頭壞死
• 處理：手動復位（squeeze technique + push）→ 失敗 → dorsal slit（背側切開）
• 預防：每次翻包皮後要記得翻回（尤其導尿後）

12.5 陰莖異常勃起（Priapism）

類型	機制	特點	治療
Ischemic（low-flow）	靜脈回流受阻 → 血液滯留	痛、黑暗色血、常見於鐮刀細胞貧血、PDE5i 過量；急症	Aspiration of blood + Phenylephrine injection（α-agonist）→ 失敗 → surgical shunt
Non-ischemic（high-flow）	動脈瘻管（通常外傷後）	不痛、部分勃起	觀察 → 必要時 angioembolization

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十三、男性生殖功能

13.1 男性生殖內分泌軸

• HPG axis（下視丘-腦下垂體-性腺軸）：
  • 下視丘 → GnRH（脈衝式分泌）→ 腦下垂體前葉
  • LH → Leydig cells → 分泌 Testosterone
  • FSH → Sertoli cells → 支持精子生成及分泌 Inhibin B（負回饋抑制 FSH）
  • Testosterone → 負回饋抑制 GnRH 和 LH
• 外源性睪固酮：會抑制 HPG axis → GnRH/LH/FSH 下降 → Sertoli/Leydig cells 活性降低 → 精子生成受損、睪丸萎縮 → 男性不孕

13.2 勃起功能障礙（Erectile Dysfunction, ED）

• 勃起機轉：性刺激 → 副交感（S2–S4, cavernous nerve）→ NO 釋放 → 活化 guanylyl cyclase → cGMP↑ → 海綿體平滑肌放鬆 → 血液灌注 → 勃起；PDE5 分解 cGMP
• 原因：血管性（最常見，動脈硬化）、神經性（DM neuropathy、手術損傷 cavernous nerve）、內分泌性（低睪固酮）、心因性（晨勃/夜間勃起存在為線索）、藥物性（β-blocker、SSRI、thiazide）
• 第一線：PDE5 inhibitor（Sildenafil, Tadalafil）；禁與 nitrates 併用（致命性低血壓）；與 α-blocker 併用需錯開時間
• 第二線：Intracavernosal injection（PGE1 / Alprostadil）、vacuum erection device
• 第三線：Penile prosthesis（inflatable 或 malleable）

13.3 男性不孕症

• 精液分析基本正常值（WHO 2021）：
  • 精液量 ≥ 1.4 mL
  • 精蟲濃度 ≥ 16 × 10⁶/mL
  • 總活動力 ≥ 42%
  • 正常形態 ≥ 4%
• 精索靜脈曲張（Varicocele）：可矯治的男性不孕最常見原因
  • 左側佔 90%（左精索靜脈 → 左腎靜脈，直角注入）
  • 站立時觸診如 "bag of worms"、Valsalva 加劇
  • Grade III 或影響生育力 → Varicocelectomy（microsurgical）
• 無精症（Azoospermia）鑑別：
  • Obstructive：FSH 正常、睪丸大小正常 → 常見原因：prior vasectomy、先天性輸精管缺失（與 cystic fibrosis 相關）
  • Non-obstructive：FSH 升高、睪丸萎縮 → 精子生成障礙（Klinefelter's、cryptorchidism、化療後）

13.4 射精障礙

早洩（Premature Ejaculation）

• 最常見的男性性功能障礙
• 定義：持續或反覆在陰道插入前、期間或插入後極短時間內射精，伴隨無法控制與心理困擾
• 分類：終生型（primary）vs 後天型（acquired）
• 治療：
  • 行為治療：squeeze technique、stop-start method
  • 藥物：SSRI → 延遲射精
  • 外用麻醉劑：Lidocaine/Prilocaine cream → 降低龜頭敏感度
  • PDE5 inhibitor 可作為輔助用藥

逆行性射精（Retrograde Ejaculation）

• 精液逆流入膀胱而非由尿道射出 → 乾性高潮（dry ejaculate）
• 原因：膀胱頸關閉不全 → TURP 後（最常見）、DM 神經病變、α-blocker 使用、後腹腔淋巴結廓清術
• 診斷：射精後尿液中發現精蟲
• 治療：α-agonist 促進膀胱頸關閉；射精後尿液中回收精蟲行人工生殖

13.5 包皮相關

• Phimosis（包莖）：包皮無法退至冠狀溝
  • 生理性：大部分男嬰正常，3–5 歲前多會自然消退
  • 病理性：反覆感染（balanoposthitis）、排尿困難、BXO（balanitis xerotica obliterans）
  • 治療：外用類固醇 → 失敗 → circumcision
• Paraphimosis：見前述急症

13.6 陰莖癌（Penile Cancer）

• 罕見，好發老年未割包皮男性；> 95% 為 SCC
• 風險因子：包莖（最重要）、HPV 16/18、吸菸、lichen sclerosus
• 癌前病變：Erythroplasia of Queyrat（龜頭 CIS）、Bowen's disease（陰莖幹 CIS）、Giant condyloma（Buschke-Löwenstein）
• 表現：龜頭/包皮無痛性腫塊或潰瘍
• 轉移先至 inguinal LN；治療依深度行局部切除至 penectomy
• 預防：circumcision、HPV 疫苗

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