乳房外科

---

一、乳房解剖

1.1 基本結構

• 乳腺位於淺筋膜（superficial fascia）的淺層與深層之間
• 由 15–20 個 lobes 組成，每個 lobe 有獨立的 lactiferous duct → 開口於乳頭
• Cooper's ligaments（懸韌帶）：連接皮膚與胸壁筋膜 → 腫瘤侵犯時 → skin dimpling / retraction
• 乳房尾（axillary tail of Spence）：延伸至腋窩

1.2 血液供應

• 主要來源：
  • Internal thoracic（mammary）artery：最主要
  • Lateral thoracic artery
  • Intercostal arteries（第 3–5 肋間）
  • Thoracoacromial artery

1.3 淋巴引流

• 約 75% 引流至同側腋窩淋巴結（最重要的引流路徑）
• 腋窩淋巴結分三級（以 pectoralis minor 為界）：
  • Level I：pectoralis minor 外側
  • Level II：pectoralis minor 後方
  • Level III：pectoralis minor 內側（鎖骨下淋巴結）
• 內側乳房 → internal mammary（thoracic）lymph nodes
• Rotter's nodes（interpectoral nodes）：pectoralis major 和 minor 之間

1.4 神經

• Long thoracic nerve（C5-7）：支配 serratus anterior → 損傷 → winged scapula
• Thoracodorsal nerve（C6-8）：支配 latissimus dorsi → 損傷影響肩部內旋/內收
• Medial pectoral nerve：支配 pectoralis major 和 minor
• Lateral pectoral nerve：支配 pectoralis major
• Intercostobrachial nerve（T2）：感覺神經 → 腋窩廓清時最常損傷 → 上臂內側/腋窩感覺異常/麻木

---

二、乳房常見良性疾病

2.1 纖維腺瘤（Fibroadenoma）

• 年輕女性（15–35 歲）最常見的乳房腫塊
• 特徵：firm、smooth、well-circumscribed、mobile（rubber ball-like）、無壓痛
• 可隨月經週期及懷孕增大
• 超音波：well-defined、homogeneous、hypoechoic、wider than tall
• 處理：< 2 cm 可觀察（每 6–12 月追蹤）；增大或 > 2–3 cm → 切除
• Giant fibroadenoma：> 5 cm → 需切除（排除 phyllodes tumor）

2.2 乳房囊腫（Breast Cyst）

• 好發：35–50 歲，perimenopausal
• 特徵：突然出現、光滑、可活動、可壓痛
• 超音波：anechoic、smooth wall、posterior acoustic enhancement
• 處理：fine needle aspiration（FNA） → 若液體非血性且腫塊完全消失 → 觀察
  • 血性液體或抽後仍有殘餘腫塊 → 需進一步切片

2.3 纖維囊腫變化（Fibrocystic Changes）

• 最常見的乳房病變
• 好發：30–50 歲，與月經週期相關（經前乳房脹痛，經後緩解）
• 並非單一疾病，而是一系列變化：cysts、fibrosis、adenosis、epithelial hyperplasia
• 大多數（non-proliferative）不增加乳癌風險；proliferative without atypia 約 ↑1.5–2 倍
• Atypical ductal hyperplasia（ADH）及 atypical lobular hyperplasia（ALH）
  • 雙側乳癌風險增加 4–5 倍
  • Core biopsy 發現 ADH → 需 excisional biopsy（約 10–20% upgrade 為 DCIS/癌）
  • ALH 若與影像相符 → 部分指引可密切追蹤，但考題多答需切除

2.4 乳管內乳頭瘤（Intraductal Papilloma）

• 乳頭血性或漿液性分泌物（bloody/serous nipple discharge）最常見的良性原因
• 通常為單一、位於乳暈下方大乳管內
• 診斷：乳管攝影（ductography/galactography）、超音波
• 治療：手術切除受累乳管（microdochectomy）
• 多發性周邊型乳頭瘤 → 乳癌風險增加

2.5 葉狀瘤（Phyllodes Tumor）

• 少見，好發 40–50 歲
• 分類：benign（最常見）、borderline、malignant
• 特徵：快速增大的腫塊，可很大
• 與 fibroadenoma 鑑別困難（core biopsy 較 FNA 準確）
• 治療：wide local excision with ≥ 1 cm margin
  • Malignant phyllodes 轉移以血行轉移為主（常為肺）
  • 不需腋窩淋巴結廓清，因為很少淋巴轉移
  • 若反覆復發或 malignant 且無法取得足夠 margin → mastectomy
• 局部復發率高 → margin 很重要

2.6 乳房膿瘍（Breast Abscess）

• 哺乳期（lactational）：最常見菌 = S. aureus
  • 先試 antibiotics → 若形成膿瘍 → I&D 或 aspiration
  • 不一定需要停止哺乳（除非 incision 在乳暈附近）
• 非哺乳期（non-lactational/periareolar）：常與 smoking 有關
  • 常見菌包括 anaerobes → 抗生素需涵蓋 anaerobes
  • 反覆發作 → 考慮 subareolar duct excision

2.7 脂肪壞死（Fat Necrosis）

• 常有外傷史或手術史
• 可表現為硬塊、皮膚凹陷、鈣化 → 影像學上可能難與癌症區分
• 確認為脂肪壞死 → 觀察即可

2.8 男性女乳症（Gynecomastia）

• 常見原因：青春期生理性、藥物（spironolactone、cimetidine、ketoconazole、digoxin、marijuana）、肝硬化、Klinefelter syndrome、睪丸腫瘤（hCG 分泌）
• 需與 男性乳癌 鑑別（偏心位置、硬、固定、有皮膚變化 → 需切片）
• 生理性：通常自行消退

---

三、乳癌風險評估

3.1 乳癌危險因子

• 最重要的危險因子：性別（女性）+ 年齡（越大越高）
• 家族史：一等親（母親、姊妹、女兒）有乳癌 → 風險 ↑ 2–3 倍
• 基因：BRCA1（染色體 17）、BRCA2（染色體 13）→ 終生乳癌風險 50–80%
  • BRCA1 → 乳癌 + 卵巢癌；多為 TNBC（basal-like）
  • BRCA2 → 乳癌 + 卵巢癌 + 男性乳癌 + 胰臟癌；多為 ER+ 型
• 荷爾蒙暴露增加：初經早（< 12 歲）、停經晚（> 55 歲）、晚生育（> 30 歲第一胎）、nulliparity、HRT（賀爾蒙替代療法）
• 前驅病灶：atypical ductal/lobular hyperplasia、LCIS、DCIS
• 胸部放射線照射（如 Hodgkin lymphoma 放療）
• 肥胖（停經後）、酒精

3.2 降低風險

• Chemoprevention：Tamoxifen 或 Aromatase inhibitor → 高風險者（如 BRCA 帶原者、ADH/ALH）
• 預防性雙側乳房切除術：BRCA 帶原者可選擇 → 降低風險約 90%
• 預防性雙側卵巢輸卵管切除術：BRCA 帶原者建議（35–40 歲完成生育後）→ 降低卵巢癌 + 乳癌風險

---

四、乳房篩檢

4.1 乳房攝影（Mammography）

• 乳癌篩檢的 gold standard
• 一般風險女性：各指引略有不同
  • 美國：40–45 歲開始，每 1–2 年
  • 台灣：45–69 歲 每 2 年一次（二等親內有乳癌 → 40 歲開始）
• 可偵測：microcalcification（鈣化）、mass、architectural distortion、asymmetric density
• 最早期的乳癌 mammographic sign：microcalcifications（微小鈣化）
  • Clustered、pleomorphic、linear/branching 型態 → 高度懷疑惡性（尤其 DCIS）

4.2 BI-RADS 分類

分類	意義	建議
0	需要額外影像	加做超音波或其他
1	正常	常規追蹤
2	良性	常規追蹤
3	可能良性（<2% 惡性）	6 個月短期追蹤
4	可疑（2–95% 惡性）	組織切片
5	高度懷疑惡性（>95%）	組織切片
6	已證實惡性	治療中

4.3 乳房超音波

• 年輕女性用超音波：年輕乳腺緻密（dense breast）→ mammography 敏感度低
• 年長女性用攝影：年長者乳腺被脂肪取代 → mammography 效果好
• 孕婦亦以超音波為首選（無輻射）
• 可區分 cyst vs solid mass
• 用於引導切片（ultrasound-guided core biopsy）

超音波特徵

	良性	惡性
形狀	Oval、smooth	Irregular、spiculated
邊界	Well-circumscribed	Ill-defined、angular
長寬比	Wider than tall	Taller than wide
回音	Homogeneous	Heterogeneous
後方回音	Enhancement（囊腫）	Shadowing
鈣化	粗大鈣化	Microcalcifications

4.4 乳房 MRI

• 適應症：BRCA 帶原者篩檢、評估多發性病灶、術前 staging、silicone implant 評估
• 敏感度最高，但特異度較低 → 不作為一般篩檢

---

五、乳癌病理

5.1 切片方式

方法	特點
FNA（細針抽吸）	只能得到細胞學（cytology），無法判斷 invasion → 逐漸被取代
Core needle biopsy（粗針切片）	首選切片方式 → 可得到組織學（histology），判斷 invasive vs in situ
Vacuum-assisted biopsy	大口徑、取組織量多，適合微小鈣化切片
Excisional biopsy	最準確但為手術方式，僅在 core biopsy 不確定時使用

5.2 非侵襲性乳癌

DCIS（Ductal Carcinoma In Situ）

• 最常見的非侵襲性乳癌
• 常因 mammography 發現微小鈣化 而診斷（常無觸摸得到的腫塊）
• Comedo type（中央壞死型）→ 惡性度較高、較常合併 microinvasion
• 若不治療 → 約 30–50% 在 10 年內進展為 invasive ductal carcinoma
• 治療：
  • Lumpectomy + radiation（BCT）→ 最常見
  • 大範圍 → mastectomy
  • 不需要做腋窩淋巴結廓清（因為 in situ）
  • 但做 mastectomy 時可考慮同時做 sentinel lymph node biopsy（SLNB）
  • Tamoxifen 可降低同側復發及對側風險（ER 陽性者）

LCIS（Lobular Carcinoma In Situ）

• 通常無臨床/影像表現 → 多因其他原因切片偶然發現
• 為 bilateral 乳癌風險增加的 marker（非 obligate precursor）→ 雙側風險均增加
• AJCC 第 8 版已將 classic LCIS 自 Tis 移除，歸為良性/高風險病灶
• 治療：
  • 觀察 + 密切追蹤（每 6–12 個月臨床檢查 + 每年 mammography）
  • Chemoprevention（Tamoxifen 或 AI）
  • 不需要手術切除至 clear margin

5.3 侵襲性乳癌

類型	比例	特點
Invasive ductal carcinoma（IDC）	70–80%	最常見，硬塊狀
Invasive lobular carcinoma（ILC）	10–15%	單列細胞浸潤（Indian file pattern），bilateral 比例較高，mammography 偵測率較低
Tubular carcinoma	1–2%	預後極佳
Mucinous（colloid）	2%	預後佳，好發老年人
Medullary carcinoma	1–5%	與 BRCA1 相關，預後反而較好

5.4 炎性乳癌（Inflammatory Breast Cancer）

• 臨床診斷（非病理分類）
• 表現：乳房瀰漫性紅腫、warmth、peau d'orange（橘皮樣變化）、無明顯腫塊
• 病理：dermal lymphatic invasion by tumor cells
• 分期：至少 T4d → Stage IIIB 以上
• 治療：neoadjuvant chemotherapy → modified radical mastectomy → radiation
  • 不適合 breast-conserving therapy
• 預後差

5.5 Paget's Disease of the Nipple

• 乳頭/乳暈濕疹樣病變（eczematoid change）：紅、癢、脫屑、糜爛
• 幾乎都合併底下的乳癌（DCIS 或 invasive）
• 需與乳頭濕疹鑑別（濕疹通常雙側、乳暈為主；Paget 單側、從乳頭開始）
• 病理：Paget cells（大型透明/淡染細胞在表皮內）
• 治療：依底下乳癌之範圍 → mastectomy 或 central lumpectomy + radiation

---

六、乳癌分期

6.1 TNM 分期

T	描述
Tis	In situ：DCIS 或 Paget's disease 且無腫塊
T1	≤ 2 cm
T2	> 2 cm，≤ 5 cm
T3	> 5 cm
T4	侵犯胸壁(a)、皮膚潰瘍/衛星結節(b)、兩者(c)、inflammatory(d)

N	描述
N0	無淋巴結轉移（ITC ≤ 0.2 mm 記為 N0(i+)）
N1	同側可動腋窩 LN（Level I–II）；micrometastasis 0.2–2 mm = N1mi
N2	同側固定/成團腋窩 LN 或臨床上僅 internal mammary LN
N3	同側鎖骨下（infraclavicular, Level III）、internal mammary + axillary、或鎖骨上 LN

M	描述
M0	無遠端轉移
M1	遠處轉移（最常見：骨骼 > 肺 > 肝 > 腦）

6.2 分期與治療原則

Stage	TNM	治療
0	Tis, N0	手術 ± RT
I	T1, N0	手術 + adjuvant therapy
II	T1N1, T2N0, T2N1, T3N0	手術 + adjuvant therapy
III	T3N1, any T4, N2–N3	Neoadjuvant → 手術 + adjuvant
IV	M1	Systemic therapy

---

七、乳癌受體與分子分型

7.1 荷爾蒙受體

• ER（Estrogen Receptor）、PR（Progesterone Receptor）
• ER/PR 陽性 → 預後較好、可用荷爾蒙治療

7.2 HER2

• HER2/neu（ErbB2） overexpression（IHC 3+ 或 FISH 陽性）→ 預後較差但可用標靶治療
• 標靶藥：Trastuzumab（Herceptin） → anti-HER2 monoclonal antibody
  • 副作用：cardiotoxicity（需定期監測 LVEF）
  • 不可與 anthracycline 同時使用（加重心毒性）

7.3 分子分型

分型	ER/PR	HER2	Ki-67	預後	治療重點
Luminal A	+	−	低	最佳	荷爾蒙治療為主
Luminal B	+	±	高	中等	荷爾蒙 + 化療 ± 標靶
HER2-enriched	−	+	高	較差	化療 + 標靶（Trastuzumab）
Triple negative（TNBC）	−	−	高	最差	化療為主，BRCA 突變者可用 PARP inhibitor

---

八、乳癌手術治療

8.1 手術選擇

Breast-Conserving Therapy（BCT = Lumpectomy + Radiation）

• 適應症：早期乳癌（Stage I–II），腫瘤/乳房比例適當
• BCT 的存活率與 mastectomy 相當（經多個大型 RCT 證實）
• 必須合併術後放射線治療
• 目標：surgical margin negative（no ink on tumor）
• BCT 的禁忌症：
  • 多發性病灶（multicentric disease）
  • 瀰漫性微小鈣化
  • 先前同側乳房曾接受放療
  • 懷孕（放射線禁忌，但可於產後補做）
  • 無法達到 negative margin
  • Inflammatory breast cancer
  • 腫瘤/乳房比例過大（cosmetic result 不佳）

Modified Radical Mastectomy（MRM）

• 切除整個乳房 + Level I/II 腋窩淋巴結廓清
• 保留 pectoralis major 和 minor
• 適用於：不適合 BCT 者、病人意願

Radical Mastectomy

• 切除乳房 + pectoralis major 和 minor + 腋窩淋巴結完全廓清
• 目前幾乎不做（過度手術，併發症多，存活率與 MRM 相當）

Simple Mastectomy

• 切除乳房，不做腋窩淋巴結廓清
• 用於：預防性手術、DCIS、palliative

8.2 前哨淋巴結切片（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）

• 目前 clinically node-negative（cN0）乳癌的標準 axillary staging
• 方法：注射 blue dye（isosulfan blue/methylene blue）和/或 radiocolloid（Tc-99m）→ 找到第一個引流的淋巴結
• SLN 陰性 → 不需做 axillary lymph node dissection（ALND）
• SLN 陽性 → 同時符合以下則可省略 ALND：
  • cT1–2 cN0、接受 BCT + 全乳放療
  • SLN 陽性 ≤ 2 顆（macro-metastasis）
  • 未接受 neoadjuvant chemotherapy
• ITC 或 micrometastasis（N1mi）→ 亦不需 ALND
• SLNB 禁忌：clinically node-positive（已證實）、inflammatory breast cancer

8.3 腋窩淋巴結廓清（ALND）併發症

• 淋巴水腫（lymphedema）：最重要的長期併發症
• Seroma（最常見的早期併發症）
• Intercostobrachial nerve injury → 上臂內側麻木
• Long thoracic nerve injury → winged scapula
• Thoracodorsal nerve injury → latissimus dorsi 無力

8.4 乳房重建（Breast Reconstruction）

• Mastectomy 後皆應提供重建選項（不影響腫瘤預後、不影響復發偵測）
• 時機：
  • Immediate reconstruction（與 mastectomy 同時）：cosmetic 效果佳、減少手術次數
  • Delayed reconstruction：需術後放療者較適合延遲（放療會影響重建組織品質）
• 方法：
  • Implant-based（植入物）：
    • Tissue expander → 永久 implant（silicone/saline）
    • 手術較簡單、恢復快
  • Autologous flap（自體組織皮瓣）：
    • TRAM flap（transverse rectus abdominis myocutaneous）：使用下腹部組織；缺點為腹壁 hernia 風險
    • DIEP flap（deep inferior epigastric perforator）：保留 rectus muscle → 減少腹壁併發症
    • Latissimus dorsi flap：常需合併 implant（組織量較少）
    • 更自然、耐放療、持久；但手術複雜、恢復久

---

九、乳癌輔助治療

9.1 化學治療（Chemotherapy）

• 常用方案：AC（Adriamycin + Cyclophosphamide）→ T（Taxane）
• Anthracycline（Doxorubicin/Adriamycin）副作用：cardiotoxicity
  • Cumulative dose-related → dilated cardiomyopathy
• 化療適應症：TNBC、HER2+、high-risk Luminal B、lymph node positive

9.2 荷爾蒙治療（Endocrine Therapy）

• ER/PR 陽性者使用
• Tamoxifen（SERM）：
  • Premenopausal 和 postmenopausal 皆可用
  • 使用 5–10 年
  • 副作用：子宮內膜癌風險增加（主要見於停經後婦女）、DVT/PE、hot flashes
  • 對骨質為 agonist → 停經後反而保護骨質
• Aromatase Inhibitors（AI）：Anastrozole、Letrozole、Exemestane
  • 僅限 postmenopausal 使用；停經前若要用，必須合併卵巢功能抑制或卵巢切除
  • 副作用：骨質疏鬆/骨折、關節痛/肌肉痛（無子宮內膜癌、血栓風險較低）
  • 效果略優於 Tamoxifen（in postmenopausal）

9.3 標靶治療

• Trastuzumab（Herceptin）：HER2+ 乳癌
  • 心臟毒性（可逆的，與 anthracycline 不同）
• Pertuzumab：anti-HER2，常與 Trastuzumab 合併使用
• T-DXd（Trastuzumab deruxtecan, Enhertu）：抗體藥物複合體（ADC），HER2+ 及 HER2-low 皆有效
• CDK 4/6 inhibitors（Palbociclib、Ribociclib）：HR+/HER2- 晚期乳癌
• PARP inhibitors（Olaparib）：BRCA 突變之 TNBC / HER2-

9.4 放射線治療

• BCT 後 必須 加做（降低局部復發率）
• Mastectomy 後放療適應症：
  • 腫瘤 > 5 cm（T3）
  • ≥ 4 顆淋巴結轉移
  • Positive surgical margin
  • Chest wall/skin involvement

9.5 治療決策整理

治療	Yes	No
ALND	cN⊕、SLNB⊕ > 2 顆、inflammatory	SLNB⊖；SLNB⊕ ≤ 2 顆 + BCT
RT	BCT 後必做；Mastectomy 後若 T3↑/N≥4/margin⊕	低風險 mastectomy
Chemo	TNBC、HER2⊕、high-risk Luminal B、LN⊕	Low-risk Luminal A
Endocrine	ER/PR⊕	ER/PR⊖
Target	HER2⊕→Trastuzumab；BRCA⊕→PARP inhibitor	HER2⊖ 且 BRCA⊖

---

十、特殊狀況

10.1 男性乳癌

• 約佔所有乳癌的 < 1%
• 危險因子：BRCA2（最重要的基因因素）、Klinefelter syndrome、肝硬化、family history
• 多為 ER positive
• 因乳房組織少 → 常表現為乳頭下方硬塊、易侵犯皮膚/胸壁
• 治療原則與女性類似（mastectomy 為主，多數不適合 BCT）
• Tamoxifen 為 adjuvant endocrine therapy 首選

10.2 懷孕期乳癌

• 診斷常延遲（乳房變化被歸因於懷孕）
• 影像：超音波安全；mammography 需腹部遮蔽；MRI 避免 gadolinium
• 手術：任何 trimester 皆可安全執行
• 化療：second/third trimester 可使用（避免 first trimester → teratogenicity）
• 放療及荷爾蒙治療：延至產後
• Trastuzumab：懷孕禁忌（oligohydramnios）

---