眼科

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一、眼球解剖與生理

1.1 眼球壁三層結構

層次	結構	功能
外層（纖維層）	角膜（前 1/6）、鞏膜（後 5/6）	保護、屈光（角膜）
中層（葡萄膜/血管層）	虹膜、睫狀體、脈絡膜	血供、調節瞳孔與水晶體
內層（神經層）	視網膜	感光、視覺訊號轉導

1.2 角膜

• 無血管組織 → 營養來自房水與淚液
• 五層結構（由外到內）：上皮層（epithelium）→ Bowman's layer → 基質層（stroma，佔 90%）→ Descemet's membrane → 內皮層（endothelium）
• 內皮細胞不可再生→ 損傷後只能靠鄰近細胞擴張代償
• 屈光力約 43 D（佔全眼屈光力約 2/3，是最強屈光介質）
• 感覺神經：三叉神經第一分支（V₁, ophthalmic division）

1.3 水晶體

• 無血管、無神經
• 由 lens epithelium 增殖分化形成 lens fiber
• 屈光力約 15–20 D
• 懸韌帶（zonule of Zinn）連接睫狀體 → 調節（accommodation）
  • 看近時：睫狀肌收縮 → 懸韌帶放鬆 → 水晶體變厚凸 → 屈光力↑
  • 看遠時：睫狀肌放鬆 → 懸韌帶拉緊 → 水晶體變扁平

1.4 房水循環

• 產生：睫狀體上皮（ciliary epithelium）分泌
• 路徑：後房 → 經瞳孔 → 前房 → 小樑網（trabecular meshwork） → Schlemm's canal → 集合管 → 鞏膜靜脈叢 → 靜脈循環
• 傳統路徑（conventional/trabecular outflow）佔 80–90%
• 葡萄膜鞏膜路徑（uveoscleral outflow）佔 10–20%
• 正常眼壓：10–21 mmHg

1.5 視網膜

• 10 層結構：最外層為視網膜色素上皮（RPE），最內層為內界膜（ILM）
• 感光細胞：
  • 桿狀細胞（rods）：約 1.2 億，負責暗視覺與周邊視覺，含 rhodopsin
  • 錐狀細胞（cones）：約 600 萬，負責明視覺、色覺、中心視力，集中於黃斑部
• 黃斑部（macula）：中心凹（fovea centralis）僅有錐狀細胞，無血管 → 最佳視力所在
• 視神經盤（optic disc）：無感光細胞 → 生理盲點
• 血供：
  • 外層 1/3（含感光細胞）→ 脈絡膜供應
  • 內層 2/3 → 視網膜中央動脈（CRA）供應

1.6 淚膜與乾眼症

淚膜三層結構（由外到內）

層	來源	功能
脂質層	Meibomian 腺（瞼板腺）	防止蒸發
水液層	主淚腺 + 副淚腺（Krause, Wolfring）	營養、沖洗、抗菌（最厚一層）
黏液層	結膜杯狀細胞（goblet cells）	使淚膜均勻附著於角膜

乾眼症（Dry Eye Disease）

• 兩大類型：水液缺乏型（如 Sjögren syndrome）、蒸發過強型（如 Meibomian 腺功能障礙，最常見）
• 症狀：異物感、灼熱、乾澀，嚴重時反而反射性流淚
• 檢查：
  • Schirmer test：濾紙置下眼瞼外 1/3 穹窿 5 分鐘（測水液分泌量）
    • 未麻醉（反射+基礎分泌）：< 10 mm 異常，< 5 mm 明確異常
    • 麻醉後（基礎分泌）：< 5 mm 異常
  • Tear break-up time（TBUT）：fluorescein 後觀察淚膜破裂時間，< 10 秒為異常（測淚膜穩定性）
  • Rose bengal / Lissamine green 染色：染死亡/退化上皮細胞
• 治療：人工淚液（首選，慢性長期使用宜選不含防腐劑）、Meibomian 腺熱敷按摩、Cyclosporine 眼藥水（抗發炎）、淚管栓塞（punctal plug）

1.7 瞳孔反射

• 瞳孔對光反射：
  • 傳入：視網膜 → 視神經（CN II）→ pretectal nucleus
  • 傳出：Edinger-Westphal nucleus → 動眼神經（CN III） 副交感纖維 → 睫狀神經節 → 瞳孔括約肌收縮（縮瞳）
• 直接光反射：照射同側瞳孔縮小
• 間接光反射：照射對側瞳孔也縮小（因 pretectal nucleus 雙側投射至 EW nucleus）
• RAPD（Relative Afferent Pupillary Defect / Marcus Gunn pupil）：
  • Swinging flashlight test：光照患側時兩側瞳孔反而擴大
  • 代表患側視神經或嚴重視網膜病變（傳入障礙）
  • 常見：視神經炎、嚴重青光眼、視網膜中央動脈阻塞、視神經壓迫

1.8 眼外肌與神經支配

眼外肌	神經	主要作用
上直肌	CN III	上轉
下直肌	CN III	下轉
內直肌	CN III	內轉
外直肌	CN VI（外展神經）	外轉
上斜肌	CN IV（滑車神經）	下轉（內轉位時）、內旋
下斜肌	CN III	上轉（內轉位時）、外旋

• 口訣：SO₄ LR₆（上斜肌 CN IV、外直肌 CN VI、其餘 CN III）
• 配對肌（Yoke muscles）：雙眼在同一注視方向共同作用的肌肉對（Hering's law）
  • 例：右眼外直肌 ↔ 左眼內直肌（右看時）；右眼上直肌 ↔ 左眼下斜肌（右上看時）

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二、屈光不正與矯正

2.1 視力檢查

• Snellen chart：標準視力表，測試距離 6 公尺（美制 20 英尺）
  • 記錄方式：6/6（20/20）= 正常；分母為該行字母在正常人可辨認之距離
  • 美國法定失明：較佳眼最佳矯正視力 ≤ 6/60（20/200），或視野 ≤ 20°
• 無法辨認最大字母時依序：數手指（CF）→ 手動（HM）→ 光覺（LP）→ 無光覺（NLP）
• 針孔測試（pinhole test）：可改善屈光不正造成的視力下降（排除屈光因素）；若 pinhole 無改善 → 提示非屈光問題（視網膜或視神經病變）

2.2 屈光不正分類

類型	機制	焦點位置	矯正鏡片
近視（myopia）	眼軸過長或屈光力過強	焦點在視網膜前	凹透鏡（負鏡片）
遠視（hyperopia）	眼軸過短或屈光力不足	焦點在視網膜後	凸透鏡（正鏡片）
散光（astigmatism）	角膜/水晶體曲率不均勻	兩個焦線	柱面鏡
老花（presbyopia）	水晶體彈性下降，調節力不足	看近困難	凸透鏡（近用）

2.3 近視相關

• 軸性近視最常見（眼軸每增長 1 mm ≈ 增加 3 D）
• 高度近視（≥ -6 D 或眼軸 ≥ 26 mm）→ 病理性近視風險
  • 併發症：視網膜剝離（最重要）、黃斑退化、青光眼、白內障、後鞏膜葡萄腫
• 兒童近視控制：
  • 低濃度 Atropine：目前實證最佳
  • 角膜塑型片（orthokeratology）
  • 增加戶外活動時間（每天 ≥ 120 分鐘）

2.4 屈光手術

• LASIK：角膜瓣 + 準分子雷射（excimer laser）切削基質層
  • 適應症：近視、遠視、散光（穩定度數 ≥ 1 年）
  • 角膜厚度需足夠（殘餘基質 ≥ 250 μm）
  • 禁忌：角膜過薄、圓錐角膜、自體免疫疾病、不穩定度數
• PRK / LASEK：不做角膜瓣，直接在表面切削 → 適合角膜較薄者
• SMILE：飛秒雷射在基質層切出透鏡取出 → 小切口

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三、眼瞼與淚器疾病

3.1 眼瞼疾病

麥粒腫（Hordeolum / Stye）

• 外麥粒腫：Zeis 或 Moll 腺感染 → 眼瞼邊緣化膿
• 內麥粒腫：Meibomian 腺感染 → 眼瞼內側化膿
• 病原菌：S. aureus 最常見
• 治療：熱敷 + 抗生素藥膏；嚴重或不消退 → 切開引流

霰粒腫（Chalazion）

• Meibomian 腺慢性肉芽腫性發炎（非感染）
• 無痛性結節，可持續數週至數月
• 治療：熱敷 → 不消退 → 類固醇注射或手術刮除
• 反覆發作的老年人須排除皮脂腺癌（sebaceous gland carcinoma）

眼瞼內翻（Entropion）

• 睫毛倒插 → 角膜磨損 → 角膜潰瘍風險
• 原因：退化性（最常見）、瘢痕性（trachoma）、痙攣性
• 治療：手術矯正

眼瞼外翻（Ectropion）

• 淚液引流障礙 → 溢淚、結膜暴露乾燥
• 原因：退化性（最常見）、瘢痕性、麻痺性（CN VII 麻痺）
• 治療：手術矯正；麻痺性需保護角膜（人工淚液、tarsorrhaphy）

眼瞼下垂（Ptosis）

類型	原因	特點
先天性	上瞼提肌發育不良	出生即有，需排除弱視
腱膜性	退化性腱膜鬆弛	最常見（老年人）
神經性	CN III 麻痺	合併眼球運動障礙、瞳孔散大
神經性	Horner syndrome	輕度下垂 + 縮瞳 + 無汗
肌源性	重症肌無力（MG）	疲勞後加重、波動性

眼瞼痙攣（Blepharospasm）

• 原發性（essential blepharospasm）：不自主雙側眼輪匝肌痙攣，好發中老年女性，病因不明（基底核功能異常）
• 需與眼表刺激引起的反射性痙攣鑑別
• 治療首選：肉毒桿菌毒素（botulinum toxin）注射

3.2 淚器疾病

淚液排出路徑

• 淚點（punctum）→ 淚小管（canaliculus）→ 淚囊（lacrimal sac）→ 鼻淚管（nasolacrimal duct）→ 下鼻甲下方（inferior meatus）開口

新生兒鼻淚管阻塞（Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction）

• 最常見原因：Hasner 瓣膜未開通（鼻淚管下端開口處）
• 症狀：出生後數週開始溢淚、分泌物
• 治療：按摩（Crigler massage）→ 90% 在 1 歲前自行開通
  • 若 1 歲後仍未通 → 探針通管術（probing）

急性淚囊炎（Acute Dacryocystitis）

• 鼻淚管阻塞 → 淚囊感染
• 表現：內眦腫脹、紅、痛、壓之有膿
• 病原菌：S. aureus、Streptococcus
• 治療：抗生素 → 急性期後考慮淚囊鼻腔吻合術

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四、結膜與鞏膜疾病

4.1 結膜炎

類型	病因	特徵分泌物	其他特點
細菌性	S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae	膿性	雙側、晨起黏稠
病毒性	Adenovirus	水樣	高度傳染性、濾泡（follicles）、preauricular LAD
過敏性	過敏原	水樣、絲狀	癢為主、乳突（papillae）、chemosis
淋菌性	N. gonorrhoeae	大量膿性	新生兒 → ophthalmia neonatorum
衣原體（砂眼）	C. trachomatis	黏液膿性	濾泡、結疤、角膜血管翳

流行性角結膜炎（Epidemic Keratoconjunctivitis, EKC）

• Adenovirus 8, 19, 37 型
• 高度傳染性 → 醫院院內感染需注意
• 症狀：紅眼、異物感、水樣分泌物、preauricular lymphadenopathy
• 角膜可見 subepithelial infiltrates（SEI）→ 可持續數月
• 治療：支持療法（自限性 2–3 週）、人工淚液、避免類固醇（除非 SEI 影響視力）

春季角結膜炎（Vernal Keratoconjunctivitis, VKC）

• 好發：兒童、男性、過敏體質、春夏季節
• 特徵：上瞼結膜巨大乳突（giant papillae / cobblestone appearance）
• 角膜可見 shield ulcer、Horner-Trantas dots（角膜緣嗜酸性球沉積）
• 治療：mast cell stabilizer（cromolyn）、抗組織胺、短期類固醇、cyclosporine 眼藥水

新生兒結膜炎（Ophthalmia Neonatorum）

• 出生後依感染時間區分病原：
  • 出生 1–2 天：化學性（硝酸銀預防性點眼，現少用）
  • 出生 2–5 天：N. gonorrhoeae（超急性、大量膿、可致角膜穿孔）
  • 出生 5–14 天：C. trachomatis（最常見的感染性原因）
• 治療：
  • 淋菌性：IV/IM Ceftriaxone + 沖洗
  • 衣原體性：口服 Erythromycin（需全身性治療，避免發展成 chlamydial pneumonia）
• 預防：出生後點 Erythromycin 眼藥膏（取代硝酸銀）

砂眼（Trachoma）

• C. trachomatis 血清型 A–C
• 全球可預防性失明的首要感染原因
• 病程：濾泡性結膜炎 → 結膜疤痕 → 眼瞼內翻倒睫 → 角膜混濁 → 失明
• 治療：Surgery（手術矯正內翻倒睫）、Antibiotics（azithromycin）、Facial cleanliness、Environmental improvement
• Herbert's pits：角膜上緣濾泡消退後留下的疤痕凹陷

4.2 翼狀胬肉（Pterygium）

• 瞼裂斑（Pinguecula）：結膜退化性黃白色結節，不侵犯角膜
• 翼狀胬肉（Pterygium）：結膜增生組織侵犯角膜
  • 好發：鼻側（nasal side）、紫外線暴露者
  • 手術適應症：侵犯視軸影響視力、造成明顯散光、反覆發炎
  • 術後可使用 Mitomycin-C 或結膜自體移植降低復發率

4.3 上鞏膜炎與鞏膜炎

特徵	上鞏膜炎（Episcleritis）	鞏膜炎（Scleritis）
疼痛	輕度不適	嚴重深層痛（可放射至顏面）
外觀	局部鮮紅充血	瀰漫性暗紅/紫紅色
Phenylephrine 10% 點眼	血管收縮、充血消退	充血不消退（深層鞏膜血管）
全身疾病	多無	約 50% 合併全身疾病（RA 最常見）
嚴重性	自限性、良性	可致鞏膜壞死穿孔（necrotizing scleritis）
治療	人工淚液、輕度 NSAID	全身性 NSAID → 不足時全身類固醇/免疫抑制劑

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五、角膜疾病

5.1 角膜炎（Keratitis）

類型	病原	高危因子	特點
細菌性	S. aureus, Pseudomonas	隱形眼鏡（Pseudomonas）、外傷	化膿性浸潤、前房蓄膿（hypopyon）
黴菌性	Fusarium, Aspergillus	植物性外傷（農業傷害）、類固醇	衛星狀病灶（satellite lesions）、羽毛狀邊緣
病毒性	HSV-1	免疫低下、壓力	樹枝狀潰瘍（dendritic ulcer）
棘阿米巴	Acanthamoeba	隱形眼鏡+自來水	環狀浸潤（ring infiltrate）、pain out of proportion

細菌性角膜潰瘍

• 隱形眼鏡配戴者最常見病原：Pseudomonas aeruginosa
• 緊急處理：角膜刮片（scraping）→ Gram stain + culture → 強效抗生素頻繁點眼（fluoroquinolone 或 fortified antibiotics）
• Hypopyon（前房蓄膿）：不一定代表眼內炎，可見於嚴重角膜潰瘍

HSV 角膜炎

• 上皮型：dendritic ulcer → fluorescein 染色陽性
  • 治療：抗病毒藥物（Acyclovir, Ganciclovir 眼藥膏/口服）
  • 禁用類固醇單獨使用（會加重感染）
• 基質型：免疫反應導致基質混濁
  • 治療：抗病毒 + 類固醇
• 內皮型：角膜水腫
• 反覆發作可導致角膜疤痕 → 角膜移植

Herpes Zoster Ophthalmicus

• VZV 再活化侵犯三叉神經 V₁ 分支
• Hutchinson sign：鼻尖出現水泡（鼻睫神經 nasociliary nerve 受侵）→ 強烈預測眼部併發症
• 治療：口服 Acyclovir/Valacyclovir（72 小時內開始）

5.2 圓錐角膜（Keratoconus）

• 角膜進行性變薄、前凸 → 不規則散光
• 好發年輕人（青春期開始）、常雙側
• 相關：Down syndrome、Ehlers-Danlos syndrome、異位性皮膚炎（atopic dermatitis）、長期揉眼
• 徵象：Munson's sign（向下看時下眼瞼呈 V 字突出）、Vogt's striae（基質層細紋）、Fleischer ring（鐵質沉積環）
• 治療：
  • 早期：硬式隱形眼鏡（RGP）矯正不規則散光
  • 進行中：角膜膠原交聯術（corneal cross-linking） → 阻止進展
  • 晚期：角膜移植

5.3 角膜變性

• Fuchs' endothelial dystrophy：角膜內皮細胞退化 → guttae → 角膜水腫 → 視力下降
  • 晨起視力較差（睡眠時蒸發減少 → 水腫加重）
  • 治療：高張食鹽水眼藥水 → 嚴重時 DSAEK/DMEK
• Band keratopathy：角膜鈣質沉積（帶狀角膜病變）
  • 相關：高血鈣、慢性葡萄膜炎、JIA、矽油填充後
  • 治療：EDTA chelation

5.4 角膜移植

• 穿透性角膜移植
  • PKP（penetrating keratoplasty）：全層角膜置換
• 板層角膜移植：
  • DALK（deep anterior lamellar keratoplasty）：保留宿主內皮
  • DSAEK/DMEK：僅置換內皮層（Fuchs' dystrophy 等內皮病變）
• 角膜移植是所有器官移植中成功率最高的：因角膜無血管 → 免疫特權
• 排斥反應（corneal graft rejection）：急性發作時用類固醇治療

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六、青光眼（Glaucoma）

6.1 基本概念

• 青光眼 = 進行性視神經病變 + 視野缺損
• 眼壓升高是最重要的可治療危險因子（但非必要條件）
• 正常眼壓性青光眼（NTG）：眼壓在正常範圍但仍有視神經損傷
• 視神經盤變化：杯盤比（C/D ratio）增大、rim thinning（ISNT rule 被打破）、disc hemorrhage、nerve fiber layer defect

6.2 分類

類型	隅角	機制
原發性隅角開放型（POAG）	開放	小樑網排水功能下降
正常眼壓性青光眼（NTG）	開放	視神經對眼壓耐受力低
原發性隅角閉鎖型（PACG）	狹窄/閉鎖	虹膜擋住小樑網
續發性	可開放或閉鎖	新生血管、類固醇、外傷等
先天性	發育異常	小樑網發育不全

6.3 原發性隅角開放型青光眼（POAG）

• 最常見的青光眼類型
• 慢性、無症狀、漸進式視野喪失（沉默的視力小偷）
• 視野缺損型態：鼻側階梯（nasal step）→ 弓形暗點（arcuate scotoma）→ 環狀暗點 → 管狀視野 → 全盲
• 中心視力通常到晚期才受影響
• 危險因子：年齡 >40、家族史、高度近視、DM、高眼壓、中央角膜厚度薄、非裔
• 診斷：眼壓測量、隅角鏡檢查（gonioscopy）、視野檢查（perimetry）、OCT（RNFL thickness）、眼底鏡（optic disc）

6.4 急性隅角閉鎖青光眼（Acute Angle-Closure Glaucoma）

• 眼科急症！
• 機制：瞳孔阻滯（pupillary block）→ 虹膜前推 → 隅角閉鎖 → 房水排出受阻 → 眼壓急速升高（常 >40 mmHg）
• 症狀：劇烈眼痛、頭痛、噁心嘔吐、視力急降、看燈光有彩虹光圈（halos）
• 徵象：結膜充血、角膜水腫混濁、瞳孔中度散大固定（mid-dilated, fixed）、前房極淺（<1/4角膜厚度）、眼壓極高
• 高危族群：遠視眼（眼軸短→前房淺）、老年人、女性、亞洲人
• 誘發因素：散瞳藥物、暗處、情緒激動、全身性抗膽鹼藥物

6.5 先天性青光眼

• 出生後至 3 歲內發生
• 典型三徵：流淚（epiphora）、畏光（photophobia）、眼瞼痙攣（blepharospasm）
• 牛眼（buphthalmos）：眼球因眼壓高而增大（嬰兒鞏膜較軟）
• 角膜混濁（Haab's striae = Descemet's membrane 破裂紋）

6.6 青光眼藥物

藥物類別	機制	代表藥物	重要副作用
PG analogues	↑ uveoscleral outflow	Latanoprost	第一線用藥；虹膜色素增加、睫毛增長、眼眶周圍色素沉著
β-blockers	↓ 房水生成	Timolol	氣喘/COPD 惡化、心搏過緩
α₂-agonists	↓ 生成 + ↑ 排出	Brimonidine	過敏性結膜炎；幼兒禁用（CNS 抑制）
Carbonic anhydrase inhibitors	↓ 房水生成	局部 Dorzolamide；全身 Acetazolamide	磺胺過敏者禁用；全身用可致代謝性酸中毒、低血鉀、腎結石
Miotics	↑ trabecular outflow	Pilocarpine	縮瞳→暗視力差、睫狀肌痙攣

6.7 青光眼手術

• 小樑切除術（Trabeculectomy）：建立新的房水引流通道 → 形成 filtering bleb
• 引流管植入（tube shunt）：如 Ahmed valve、Baerveldt implant
• 微創青光眼手術（MIGS）：iStent、trabecular micro-bypass

6.8 急性 PACG 處理

1. 全身性：
   • IV Mannitol（osmotic agent）→ 快速降壓
   • Oral Acetazolamide（carbonic anhydrase inhibitor）→ 減少房水生成
2. 局部性：
   • Pilocarpine（縮瞳劑）→ 拉開虹膜、開放隅角
   • Timolol（β-blocker）→ 減少房水生成
   • Brimonidine（α₂-agonist）→ 減少生成 + 增加排出
   • Latanoprost（PG analogue）→ 增加葡萄膜鞏膜排出
3. 根治：雷射虹膜穿孔術（Laser Peripheral Iridotomy, LPI） → 解除瞳孔阻滯
   • 對側眼也需預防性 LPI（高風險）

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七、白內障（Cataract）

7.1 分類

類型	位置	特點
核性（Nuclear）	晶核	最常見；核硬化 → 屈光力↑ → 近視化（second sight）
皮質性（Cortical）	皮質	楔形混濁（spoke-like opacity）、眩光
後囊下（PSC）	後囊下	年輕人、類固醇使用、DM、放射線；近距離視力影響最早

7.2 病因

• 老年性：最常見（>90%），蛋白質氧化變性
• 代謝性：DM（sorbitol pathway → osmotic swelling）、半乳糖血症、低血鈣、Wilson disease
• 外傷性：穿刺傷、鈍傷（rosette-shaped cataract）、電擊、放射線
• 藥物性：類固醇（PSC 型）、Amiodarone、Chlorpromazine
• 先天性：TORCH 感染（尤其 rubella）、Down syndrome、遺傳
• 續發性：慢性葡萄膜炎、青光眼手術後
• 其他相關：異位性皮膚炎（atopic dermatitis） → 常為前囊下或後囊下型，好發年輕人

7.3 手術

• 超音波乳化術（Phacoemulsification, Phaco）：目前最常用
  • 小切口（2–3 mm）→ 超音波碎核 → 吸出 → 植入人工水晶體（IOL）
• 囊外摘除術（ECCE）：較大切口，適用於過硬核
• 囊內摘除術（ICCE）：整顆水晶體連同囊膜取出（現少用）

手術併發症

• 後囊混濁（Posterior Capsule Opacification, PCO）：最常見的遠期併發症
  • 機制：殘留的 lens epithelial cell 增殖
  • 治療：Nd:YAG 雷射後囊切開術
• 眼內炎（Endophthalmitis）：最嚴重的併發症
  • 急性（術後數天）：最常見病原 S. epidermidis
  • 遲發性：Propionibacterium acnes
  • 症狀：視力急降、疼痛、前房蓄膿、玻璃體混濁
  • 治療：玻璃體內注射抗生素（intravitreal Vancomycin + Ceftazidime）± vitrectomy
• 囊袋破裂（posterior capsule rupture）：術中最常見嚴重併發症 → 玻璃體脫出
• 視網膜剝離（retinal detachment）：遠期風險（尤其高度近視者）
• 囊狀黃斑水腫（CME）：術後最常見的視力下降原因

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八、葡萄膜炎（Uveitis）

8.1 分類

部位	包含	常見病因
前葡萄膜炎	虹膜炎（iritis）、虹膜睫狀體炎	最常見；HLA-B27（AS）、JIA、HSV、sarcoidosis
中間葡萄膜炎	睫狀體扁平部炎（pars planitis）	多發性硬化症、sarcoidosis
後葡萄膜炎	脈絡膜炎、視網膜炎	Toxoplasma（最常見感染性）、CMV、TB、sarcoidosis
全葡萄膜炎	全層	Behçet disease、VKH、syphilis

8.2 前葡萄膜炎

• 症狀：眼痛、畏光、流淚、視力下降
• 徵象：
  • 睫狀充血（ciliary injection / limbal flush）
  • 前房細胞（cells）與閃光（flare）
  • KPs（keratic precipitates）：角膜後沉著物
    • 細小型 → 非肉芽腫性（HLA-B27）
    • Mutton-fat KPs → 肉芽腫性（sarcoidosis、TB、syphilis）
  • Posterior synechiae（虹膜與水晶體沾黏）→ 瞳孔不規則
  • Hypopyon（前房蓄膿）：Behçet disease、HLA-B27
• 治療：
  • 類固醇眼藥水：Prednisolone acetate → 抗發炎首選
  • 散瞳劑：Atropine、Cyclopentolate → 止痛 + 預防 posterior synechiae
  • 找出並治療病因

8.3 重要全身性疾病相關葡萄膜炎

HLA-B27 相關（強直性脊椎炎等）

• 前葡萄膜炎最常見全身相關
• 急性、單側、反覆發作
• 非肉芽腫性、hypopyon

幼年型特發性關節炎（JIA）

• 最常見兒童慢性葡萄膜炎原因
• 特點：白眼安靜型（white, quiet eye） → 無明顯紅眼症狀 → 容易延誤
• ANA 陽性少關節型女孩風險最高
• 需定期裂隙燈篩檢
• 併發症：帶狀角膜變性（band keratopathy）、白內障、青光眼

Behçet Disease

• 口腔潰瘍 + 生殖器潰瘍 + 葡萄膜炎（hypopyon iritis）
• 好發土耳其、日本、中東
• 視網膜血管炎 → 嚴重視力損害

VKH（Vogt-Koyanagi-Harada）Disease

• 雙側肉芽腫性全葡萄膜炎 + 滲出性視網膜剝離
• 全身：聽力下降、白斑（vitiligo）、白髮（poliosis）、腦膜刺激症狀
• 好發亞洲人、深膚色人種
• 治療：全身性高劑量類固醇

Sarcoidosis

• 肉芽腫性前葡萄膜炎（mutton-fat KPs）
• 可出現 iris nodules（Koeppe、Busacca nodules）
• 實驗室：ACE↑、CXR 雙側肺門淋巴結腫大

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九、視網膜疾病

9.1 糖尿病視網膜病變（Diabetic Retinopathy, DR）

• DM 患者最常見的失明原因
• 發生與血糖控制及病程長短相關
• NPDR = Non-Proliferative Diabetic Retinopathy（非增殖性）
• PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy（增殖性）

分期

分期	眼底特徵
輕度 NPDR	微小動脈瘤（microaneurysm）→ 最早的臨床變化
中度 NPDR	微小動脈瘤 + 點狀/火焰狀出血 + 硬性滲出物 + 棉絮斑
重度 NPDR	4-2-1 rule：4 個象限出血、2 個象限靜脈串珠（venous beading）、1 個象限 IRMA
PDR	新生血管（neovascularization）

• 硬性滲出物（hard exudates）：脂蛋白沉積，黃色邊界清楚
• 棉絮斑（cotton-wool spots）：nerve fiber layer 微梗塞，白色邊界模糊
• IRMA（intraretinal microvascular abnormality）：視網膜內微血管異常

併發症

• 黃斑水腫（Diabetic Macular Edema, DME）：DM 視力下降最常見原因
• PDR 併發症：玻璃體出血、牽引性視網膜剝離、新生血管性青光眼（NVG）

治療

• 控制血糖（HbA1c < 7%）、血壓、血脂
• DME：Anti-VEGF 玻璃體內注射（Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab）
• PDR：
  • 全視網膜雷射光凝固（photocoagulation, PRP） → 破壞缺血區 → 減少 VEGF 產生
  • 玻璃體切除術（vitrectomy）：若玻璃體出血不清或牽引性剝離

9.2 視網膜中央動脈阻塞（CRAO）

• 眼科急症！
• 病因：栓塞（最常見，來自頸動脈或心臟）、血栓、巨細胞動脈炎（GCA）
• 症狀：突然無痛性單眼視力喪失
• 眼底：cherry-red spot（黃斑中心凹因下方脈絡膜血供仍在而呈紅色，周圍視網膜蒼白水腫）
• RAPD（+）
• 治療（黃金時間 90–120 分鐘，效果有限）：
  • 眼球按摩、降眼壓（Timolol、Acetazolamide、前房穿刺）→ 希望栓塞移位
  • 須排除巨細胞動脈炎（GCA） → ESR/CRP → 若疑似 → 立即高劑量類固醇 + 顳動脈切片
• 後續：視為「眼中風」→ 需頸動脈超音波、心臟評估（心房顫動、瓣膜），中風風險評估

9.3 視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）

• 較 CRAO 常見
• 危險因子：高血壓（最重要）、DM、青光眼、高黏稠度
• 症狀：突然無痛性視力下降（較 CRAO 慢）
• 眼底：暴風雪（blood and thunder）外觀 → 瀰漫性火焰狀出血、靜脈擴張扭曲、棉絮斑、視盤水腫
• 類型：
  • Non-ischemic（75%），視力較好，部分可改善
  • Ischemic（25%）：視力較差，高風險發展新生血管性青光眼（NVG）
• 治療：
  • 黃斑水腫 → Anti-VEGF 注射
  • Ischemic CRVO → 追蹤，出現新生血管 → PRP

9.4 視網膜剝離（Retinal Detachment）

類型	機制	常見原因
裂孔性（Rhegmatogenous）	視網膜裂孔 → 玻璃體液進入	最常見；高度近視、白內障術後、外傷
牽引性（Tractional）	纖維血管膜牽拉	PDR、ROP、外傷
滲出性（Exudative）	液體從脈絡膜滲出	VKH、腫瘤、嚴重 pre-eclampsia

裂孔性視網膜剝離

• 前驅症狀：閃光（photopsia）（玻璃體牽引）、飛蚊增加（floaters）（玻璃體出血/細胞）
• 視野缺損如幕簾遮蓋（curtain-like field loss）
• Shafer's sign：前房玻璃體中可見菸草粉塵樣色素細胞（tobacco dust）
• 可出現眼壓降低（房水經裂孔流入視網膜下腔）及輕度前葡萄膜炎反應
• 治療：
  • 預防性：雷射光凝固（laser photocoagulation） 或 冷凍治療（cryopexy）
  • 剝離後：
    • 氣體填充視網膜固定術（pneumatic retinopexy）：限上方裂孔
    • 鞏膜扣壓術（scleral buckling）：傳統方法
    • 玻璃體切除術（pars plana vitrectomy）：複雜剝離

9.5 老年性黃斑部退化（Age-related Macular Degeneration, AMD）

• 已開發國家老年人失明首要原因
• 危險因子：年齡（>50 歲）、吸菸、家族史、白人

類型	特徵	佔比	視力影響
乾性（Dry/Non-exudative）	Drusen（玻璃膜疣）、RPE 萎縮 → Geographic atrophy	90%	緩慢漸進
濕性（Wet/Exudative）	脈絡膜新生血管（CNV）→ 出血、滲出、疤痕	10%	急性嚴重視力喪失

• Drusen：RPE 下方黃白色沉積物 → AMD 最早表現
• Amsler grid test：自我監測 → 線條扭曲（metamorphopsia）提示濕性 AMD
• 治療：
  • 乾性：AREDS 2 配方（Vitamin C, Vitamin E, Zinc, Lutein, Zeaxanthin）
  • 濕性：Anti-VEGF 玻璃體內注射（Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab）

9.6 早產兒視網膜病變（Retinopathy of Prematurity, ROP）

• 早產兒視網膜血管尚未發育完全 → 暴露於高濃度氧 → VEGF 異常 → 新生血管增殖
• 高風險：低出生體重（<1500 g）、低胎齡（<32 週）、高濃度氧氣使用
• 分區：Zone I（最後方，最嚴重）→ Zone II → Zone III
• 分期：Stage 1–5（Stage 5 = 完全視網膜剝離）
• Plus disease：血管擴張扭曲 → 代表嚴重活動性病變
• 治療：
  • 閾值/Type 1 ROP → 雷射光凝固（破壞無血管區）
  • Anti-VEGF 注射（尤其 Zone I）
  • Stage 4–5 → 手術（scleral buckle/vitrectomy）

9.7 視網膜母細胞瘤（Retinoblastoma）

• 兒童最常見的眼內惡性腫瘤
• 好發年齡：<3 歲
• RB1 基因（tumor suppressor，chromosome 13q14）突變
  • 遺傳型（40%）：雙側、多發、較早發生、AD 遺傳
  • 散發型（60%）：通常單側
  • Knudson's two-hit hypothesis：需兩個 RB1 allele 皆失活
• 表現：白瞳症（leukocoria / cat's eye reflex）、斜視
• 診斷：眼底檢查（EUA）、眼超音波（鈣化）、MRI（避免 CT 以減少輻射致癌風險）
• 治療：依分期 → 化療（全身/局部）、雷射、冷凍、放射線、摘眼（最後手段）
• 遺傳型第二腫瘤風險：骨肉瘤（osteosarcoma）最常見

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十、視神經疾病

10.1 視神經炎（Optic Neuritis）

• 好發年輕女性（20–40 歲）
• 強烈關聯：多發性硬化症（MS）
• 症狀：
  • 急性單眼視力下降（數天內進展）
  • 眼球轉動疼痛（尤其上轉時）
  • 色覺異常（尤其紅色去飽和）
  • RAPD（+）
• 眼底：
  • 2/3 為球後視神經炎（retrobulbar）→ 眼底正常
  • 1/3 為視盤水腫（papillitis）
• 治療：
  • IV methylprednisolone（加速視力恢復，但不改變最終預後）
  • 不可只用口服類固醇（口服 prednisolone 反增復發風險）
• 預後：多數 4–6 週內自行恢復

10.2 視乳頭水腫（Papilledema）

• 雙側視神經盤水腫 → 代表顱內壓升高
• 病因：腦腫瘤、腦水腫、靜脈竇栓塞、假性腦腫瘤
• 早期視力正常 → 晚期視力喪失
• 症狀：頭痛（晨起加重、咳嗽/用力時惡化）、暫時性視力模糊（transient visual obscurations）
• 眼底：視盤邊緣模糊、靜脈擴張、出血、棉絮斑
• 腰椎穿刺前須先以影像排除佔位性病變，確認無佔位後方可行 LP

10.3 特發性顱內壓增高（IIH / Pseudotumor Cerebri）

• 好發：肥胖年輕女性
• 症狀：頭痛、視力問題、搏動性耳鳴
• 眼底：雙側 papilledema
• 視野：盲點擴大（enlarged blind spot）→ 嚴重則周邊視野縮小
• 診斷：LP opening pressure > 25 cmH₂O，CSF 成分正常，影像學正常
• 治療：Acetazolamide（減少 CSF 生成）、減重、必要時 optic nerve sheath fenestration 或 VP shunt

10.4 前部缺血性視神經病變（AION）

類型	動脈炎性（A-AION）	非動脈炎性（NA-AION）
病因	巨細胞動脈炎（GCA）	小血管疾病（HTN、DM、高脂血症）
年齡	>70 歲	>50 歲
視力喪失	嚴重	輕至中度
眼底	蒼白視盤水腫	充血性視盤水腫
全身症狀	頭痛、顳部壓痛、下顎跛行、PMR	通常無
實驗室	ESR↑、CRP↑	正常
治療	立即高劑量類固醇（不等切片結果）	控制危險因子，無特效療法
預後	不治療 → 對側眼數天至數週內失明	對側眼風險較低

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十一、斜視與弱視

11.1 斜視（Strabismus）

• Cover test：斜視最基本的檢查

  • Cover-uncover test：遮蓋一眼後觀察另一眼是否移動 → 偵測顯性斜視（tropia）
  • Alternate cover test：交替遮蓋 → 偵測全部偏斜量（tropia + phoria）

• 內斜視（Esotropia）：最常見兒童斜視

  • 嬰兒型內斜視：<6 個月發生，斜視角大且固定 → 手術治療
  • 調節性內斜視：2–3 歲，因未矯正的遠視 → 過度調節 → 內聚 → 內斜
    • 治療：配戴遠視眼鏡 → 若殘餘斜視 → 手術
• 外斜視（Exotropia）：間歇性外斜視最常見 → 疲勞/遠望時出現

11.2 弱視（Amblyopia）

• 單眼或雙眼最佳矯正視力低於正常，無器質性病變可解釋
• 視覺發育關鍵期：出生至 6–8 歲
• 原因：
  • 斜視性弱視：最常見
  • 屈光不等視性弱視（anisometropic）：兩眼度數差距大
  • 屈光性弱視（ametropic）：雙眼高度屈光不正未矯正
  • 形覺剝奪性弱視（deprivation）：先天性白內障、上眼瞼下垂 → 最嚴重
• 治療：
  • 矯正屈光不正：基本
  • 遮蔽療法（occlusion）：遮蓋好眼，訓練弱視眼 → 最主要治療
  • 懲罰療法（penalization）：好眼點 Atropine → 近距離模糊
  • 若有先天性白內障等形覺剝奪原因 → 儘早手術移除

11.3 第 III、IV、VI 對腦神經麻痺

CN III（動眼神經）麻痺

• 支配：上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌 + 提上瞼肌 + 瞳孔括約肌（副交感）
• 完全麻痺表現：眼瞼下垂 + 眼球向外下方偏斜 + 瞳孔散大固定
• 重要鑑別：
  • 瞳孔受累（pupil-involving）→ 高度懷疑 後交通動脈瘤壓迫 → 緊急 CTA/MRA！
  • 瞳孔未受累（pupil-sparing）→ 多為糖尿病微血管病變（缺血性）

CN IV（滑車神經）麻痺

• 最常因外傷而麻痺的眼外肌神經
• 表現：患側上斜肌麻痺 → 眼球上偏（hypertropia），向對側下方看時最明顯
• 代償性頭位：頭歪向對側（head tilt to opposite side）
• Bielschowsky head tilt test（+）：頭歪向患側時上偏加重

CN VI（外展神經）麻痺

• 臨床上最常見的眼外肌麻痺
• 表現：患側外直肌麻痺 → 內斜視，向患側看時最明顯
• 常見原因：
  • 兒童：顱內壓升高（假性定位徵 false localizing sign）
  • 成人：微血管性（DM/HTN，最常見）、腫瘤、外傷

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十二、眼眶疾病

12.1 甲狀腺眼病（Thyroid Eye Disease / Graves' Ophthalmopathy）

• 最常見成人眼突（proptosis）原因
• 自體免疫 → TSH receptor Ab → 眼外肌及眶脂肪發炎、腫脹
• 眼病嚴重度與甲狀腺功能狀態不一定平行（甲亢已控制仍可惡化）；吸菸是最重要可改變危險因子
• 眼外肌受侵順序：Inferior rectus（最常受侵，上轉受限） > Medial rectus > Superior rectus > Lateral rectus > Oblique
• 臨床表現：
  • 眼突（exophthalmos）：雙側（可不對稱）
  • 眼瞼退縮（lid retraction）→ lid lag（向下看時上眼瞼延遲下降）
  • 限制性斜視（尤其上轉受限）
  • 結膜充血水腫
  • 壓迫性視神經病變（dysthyroid optic neuropathy, DON）：最嚴重併發症 → 視力下降、色覺異常、RAPD
• 影像：CT/MRI 見眼外肌梭形腫大（肌腹腫大、肌腱不受侵犯，可與眼眶假性腫瘤鑑別）
• 治療：
  • 輕度：人工淚液、戒菸、硒補充
  • 中重度：IV pulse methylprednisolone → 眶部放射線
  • 緊急（DON）：高劑量類固醇 → 無效 → 眶減壓手術（orbital decompression）
  • 穩定期：手術順序為眶減壓 → 斜視手術 → 眼瞼手術

12.2 眼眶蜂窩組織炎

特徵	眶前（Preseptal）	眶後（Orbital/Postseptal）
位置	眼眶隔膜前方	眼眶隔膜後方
眼球運動	正常	受限且疼痛
視力	正常	可下降
眼突	無	有
瞳孔反應	正常	可異常（RAPD）
嚴重度	較輕	可致命

• 眶後蜂窩組織炎最常見原因：鼻竇炎（ethmoid sinusitis）
• 最常見病原菌：S. aureus、Streptococcus
• 併發症：海綿竇栓塞（cavernous sinus thrombosis）、腦膜炎、腦膿瘍
• 治療：眶後 → 住院 IV 抗生素 ± CT 掃描；有膿瘍 → 手術引流

12.3 眼眶腫瘤

• 兒童最常見眼眶惡性腫瘤：橫紋肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma）
  • 快速進展的單側眼突
  • 治療：化療 + 放射線（通常不手術）
• 成人最常見眼眶惡性腫瘤：轉移性腫瘤（乳癌最常見來源）
• 成人最常見原發性眼眶腫瘤：淋巴瘤（lymphoma）

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十三、眼外傷

13.1 化學燒傷

• 眼科最緊急的急症之一 → 先沖洗，再詳問病史/測視力
• 酸性：coagulation necrosis → 蛋白凝固形成屏障
• 鹼性：liquefaction necrosis → 持續滲透深層組織 → 比酸性嚴重
• 處理：立即大量生理食鹽水/清水沖洗（至少 30 分鐘），翻開眼瞼、清除穹窿殘留顆粒
  • 禁用中和劑（酸鹼中和放熱會加重傷害）
• 沖洗至 pH 中性（7.0–7.4），10 分鐘後複測確認
• 預後不良徵象：角膜緣缺血（limbal ischemia）範圍大、結膜蒼白（blanching）、角膜完全混濁
• 後續：抗生素、類固醇（早期，2 週後應減量避免角膜融解）、vitamin C、citrate → 促進修復、抑制膠原酶

13.2 鈍傷

• 前房出血（Hyphema）：

  • 分級：Grade I（<1/3 前房）→ Grade IV（全前房充滿）
  • 處理：抬高頭部、限制活動、散瞳（Atropine）、類固醇眼藥水、避免 aspirin/NSAID
  • 併發症：再出血（3–5 天最危險）、青光眼、角膜血染（corneal blood staining）
  • 鐮刀細胞疾病者：即使少量 hyphema 也可致嚴重眼壓升高

• 眼球破裂（Ruptured Globe）：

  • 線索：淺前房、不規則瞳孔（teardrop pupil，尖端指向傷口）、玻璃體脫出、眼壓極低
  • 處理：不加壓！ → 護目罩保護 → 止吐（避免 Valsalva）→ 預防性抗生素 → 緊急手術
  • 術前 CT 排除眶內異物（禁用 MRI 如懷疑金屬異物）

• 眼眶吹出性骨折（Orbital Blowout Fracture）：

  • 最常見位置：眶底（orbital floor）、內側壁
  • 症狀：複視（下直肌/下斜肌嵌入）、眼球內陷（enophthalmos）、眶下神經麻痺（V₂ → 頰部感覺異常）
  • CT 掃描：teardrop sign（組織疝入上頜竇）
  • 手術適應症：持續性複視（肌肉嵌頓）、明顯 enophthalmos（>2 mm）、大面積骨折

13.3 角膜異物與磨損

• 金屬異物：可形成 rust ring → 需完全去除
• 角膜磨損：劇痛、流淚、畏光
• 治療：抗生素眼藥膏、cycloplegic（止痛）
• 不建議使用眼墊（eye patch） → 不加速癒合且可能增感染風險

13.4 頸動脈海綿竇瘻管（Carotid-Cavernous Fistula, CCF）

• 頸動脈系統與海綿竇之間的異常溝通 → 動脈血逆流入眼靜脈系統
• 直接型（高流量）：多為外傷後，症狀急性劇烈
• 間接型（低流量）：自發性，症狀較緩和，好發中老年女性
• 典型表現：搏動性眼突（pulsating proptosis）、結膜血管擴張迂曲（corkscrew vessels）、眼壓升高、眼眶雜音（bruit）、CN III/IV/VI 麻痺
• 診斷：CTA/MRA → 確診用血管攝影（DSA）
• 治療：直接型 → 血管內介入栓塞；間接型 → 部分可自行閉合，必要時介入治療

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十四、全身性疾病的眼部表現

14.1 糖尿病

• 糖尿病視網膜病變（NPDR 或 PDR）
• 白內障（PSC 型或皮質型）
• 新生血管性青光眼
• 眼外肌麻痺（CN III 最常見，pupil-sparing）

14.2 高血壓

• 高血壓視網膜病變分級：
  • Grade I：動脈輕度狹窄
  • Grade II：動靜脈交叉壓迫（AV nicking）
  • Grade III：出血、硬性滲出物、棉絮斑（cotton-wool spots）
  • Grade IV：視乳頭水腫（papilledema） → 惡性高血壓

14.3 其他

疾病	眼部表現
Wilson disease	Kayser-Fleischer ring（角膜 Descemet 膜銅沉積）、Sunflower cataract
Marfan syndrome	水晶體上移位（superotemporal lens subluxation）、近視、視網膜剝離
Homocystinuria	水晶體下移位（inferonasal lens subluxation）
Down syndrome	Brushfield spots（虹膜白色斑點）、斜視、屈光不正
RA	乾眼、鞏膜炎（scleritis）、周邊角膜潰瘍
SLE	棉絮斑、視網膜血管炎
Sarcoidosis	葡萄膜炎（mutton-fat KPs）、淚腺腫大
AIDS	CMV retinitis（出血 + 壞死白斑）
Ankylosing spondylitis	急性前葡萄膜炎（HLA-B27）