內科補充

第一部分：心血管

1. 冠心病 / AMI 後出院衛教

核心：「心臟血管被血塊塞住，我們已經用支架打通了，但血管硬化的體質還在，要靠長期吃藥和生活調整避免再發。」
長期用藥：
- 雙重抗血小板（aspirin + P2Y12 抑制劑，通常至少 1 年，不可自行停）
- Statin：降膽固醇、穩定斑塊
- β-blocker：減輕心臟負荷
- ACEI/ARB：保護心臟
家屬常問：「以後能正常生活嗎？」→「依心肌受損程度，多數可以，但要長期服藥、控制危險因子。」「會再發嗎？」→「風險存在，所以控制三高、戒菸、規律服藥非常重要。」
生活：戒菸、心臟復健、低鈉地中海飲食、壓力管理。
警訊：胸痛 >5 分鐘、含舌下硝化甘油 3 次無效 → 立刻 119。

2. 心衰竭

核心：「心臟像幫浦，心衰竭是幫浦力量變弱。血液回流不順，水會積在肺（喘）和腳（水腫）。這是慢性病，治療得當可維持好的生活品質。」
HFrEF 四大基石：ARNI/ACEI/ARB、β-blocker、MRA、SGLT2 抑制劑。
居家自我照護：
- 每天同時間、同衣著量體重並記錄；3 天增加 2 公斤 → 立刻聯絡
- 限鈉（每日鹽 <5 g，約一茶匙）；嚴重者限水 1500–2000 mL
- 規律服藥不可自行停藥、戒菸限酒、流感與肺炎鏈球菌疫苗
警訊：平躺喘到睡不著、胸痛、暈厥、心悸、尿量明顯減少。

3. 心房顫動與抗凝血劑衛教

核心：「心房電流亂跳，心跳不規則。最大的擔心是心房裡血流不順形成血塊，跑到腦部就是中風——AF 病人中風機率約一般人的 5 倍。」
預防中風：CHA₂DS₂-VASc 男 ≥2、女 ≥3 建議抗凝。「這個藥不是吃了就不會中風，而是大幅降低機率。」
心率 vs 心律控制：β-blocker/CCB；抗心律不整藥、電燒。
抗凝血劑衛教（AF 與 DVT/PE 共通）：
- NOAC：不需常規抽血，不可漏服，補服依藥物規則
- Warfarin：定期測 INR（目標 2–3）；深綠色蔬菜要「定量」不是禁吃
- 出血徵兆：黑便、血尿、大片瘀青、劇烈頭痛 → 回診
- 拔牙、手術前告知醫師；評估跌倒風險
- 肺栓塞/深部靜脈栓塞：抗凝至少 3–6 個月，並找原因（腫瘤、凝血異常、長期臥床）

4. 高血壓

核心：「血壓像水管壓力，長期太高會傷害心、腦、腎、眼。叫『沉默殺手』，因為通常沒症狀。」一般目標 <130/80 mmHg。
生活（DASH）：減鹽 <5 g/天、多蔬果低脂乳品、限酒戒菸、每週 150 分鐘運動、BMI 18.5–24。
居家量血壓 722：連續 7 天、每天 2 次（起床服藥前、睡前）、每次 2 回取平均。
家屬常問：
- 「沒症狀為什麼要吃藥？」→「正因為沒症狀更危險，等到中風、洗腎就來不及。」
- 「血壓正常可以停藥嗎？」→「正常是因為藥在作用，自行停會反彈。要減藥請和醫師討論。」

5. 高血脂

核心：「膽固醇會堆在血管壁造成硬化阻塞。LDL 是壞膽固醇，越低越好。」
LDL 目標：一般 <130；糖尿病/CKD <100；已有心血管疾病 <70（甚至 <55）。
Statin 衛教：肌肉痠痛、少數肝功能異常；嚴重肌肉痛、茶色尿要回診；短效 statin 晚上吃較好；葡萄柚會影響部分 statin。

第二部分：呼吸

6. 社區型肺炎

核心：「肺組織被細菌、病毒等感染發炎，會發燒、咳嗽有痰、喘。」
CURB-65（意識、Urea >7、RR ≥30、低血壓、≥65 歲）：0–1 門診、2 考慮住院、≥3 住院/ICU。
衛教：抗生素吃完整療程（通常 5–7 天）、休息補水、戒菸、流感與肺炎鏈球菌疫苗。
警訊：呼吸急促、嘴唇發紫、意識改變。

7. COPD 與戒菸衛教

核心：「氣管長期發炎變窄、肺泡失去彈性。九成跟抽菸有關，戒菸是唯一能改變病程的方法。不會逆轉，但可減緩惡化、減少急性發作。」
治療：吸入型 LAMA/LABA 為主，必要時加 ICS；嚴重低血氧長期氧氣。
戒菸：二代戒菸補助藥物（varenicline、NRT 等，每年 2 個療程）、戒菸專線 0800-636363；「戒菸永遠不嫌晚。」
疫苗：流感、肺炎鏈球菌、新冠、帶狀疱疹。
警訊：痰量增加變黃綠、比平常喘、發燒、嘴唇發紫。

8. 肺結核

核心：「結核桿菌引起的慢性感染。在台灣是法定傳染病，確診要通報，衛生所會協助追蹤。規則治療可以根治，但至少 6 個月。」
RIPE 藥物衛教：Rifampin 尿液橘紅（正常）；INH 肝毒性、周邊神經病變（補 B6）；PZA 肝毒性、高尿酸；Ethambutol 視力辨色力變化要回診。
居家：前 2 週戴口罩、單獨房間、通風；痰用衛生紙包好丟有蓋垃圾桶；餐具寢具不需特別消毒。
都治計畫（DOTS）：關懷員直接觀察服藥。不規則服藥會產生抗藥性。
接觸者：衛生所安排胸部 X 光、IGRA/皮膚試驗；潛伏感染建議治療。
家屬常問：「會傳染給家人嗎？」→「規則治療約兩週後傳染力大幅降低，家人會安排接觸者檢查。」

9. 肺癌

告知：用 SPIKES。「切片結果⋯（停頓）⋯確認是肺癌。」
核心：「分小細胞與非小細胞兩大類。接下來會做腦部 MRI、骨頭掃描或 PET 確定期別。早期可開刀、中期合併治療、晚期主要靠藥物控制。」
精準醫療：先做基因檢測（EGFR、ALK 等）→ 標靶；PD-L1 高 → 免疫治療。
家屬常問：
- 「還有多久？」→「差異很大，跟期別、體能、治療反應有關。重點是把每個階段的治療做好。」
- 「會不會痛？」→「現在疼痛控制做得很好，大多數可以緩解。」
家屬要求隱瞞 → 見第九部分。手術細節見〈外科篇〉。

第三部分：消化

10. 消化性潰瘍

核心：「胃或十二指腸黏膜被胃酸侵蝕出傷口。最常見原因是幽門桿菌和止痛藥（NSAIDs）。壓力不是直接原因，但會加重。」
治療：PPI 4–8 週；幽門桿菌除菌 10–14 天，治療後要追蹤是否根除；停用 NSAIDs。
警訊：黑便/吐血（出血）、突發劇烈腹痛肚子硬（穿孔）、持續嘔吐體重減輕。

11. 胃食道逆流

核心：「胃和食道之間的『閥門』變鬆，胃酸往上跑。」症狀：火燒心、胸悶、慢性咳、聲音沙啞。
生活：飯後 2–3 小時不躺、床頭抬高 15–20 cm、減重、戒菸、少量多餐、避免咖啡酒辣油炸巧克力。
藥物：PPI 4–8 週、H2 blocker、制酸劑。
警訊（要做胃鏡）：吞嚥困難、體重減輕、嘔血黑便、貧血、50 歲以上新發症狀。

12. 急性胰臟炎

核心：「胰臟的消化酵素提早活化，反過來消化自己。兩大原因：膽結石、喝酒。典型是上腹痛穿到背。」
治療：禁食、點滴、止痛；膽結石 → ERCP，緩解後同次住院或 2 週內切膽囊（避免再發）。
衛教：絕對戒酒、低脂飲食、控制三酸甘油酯；酒精性反覆發作會變慢性胰臟炎（糖尿病、消化不良）。
重症：多器官衰竭、感染壞死，需 ICU。

13. 肝硬化

核心：「肝臟長期發炎，正常組織被疤痕取代。不可逆，但可延緩並預防併發症。」常見原因：B/C 肝、酒精、脂肪肝。
併發症（教家屬看）：

併發症	表現	處理
食道靜脈曲張破裂	吐血、黑便	急診
腹水	肚子變大、體重快增	限鈉、利尿劑
肝性腦病	混亂、行為異常、撲翼樣震顫	乳果糖
自發性腹膜炎	發燒、腹痛	抗生素
肝癌	—	每 6 個月超音波 + AFP

生活：絕對戒酒、低鈉、足夠蛋白質、避免生食（生蠔弧菌）、不亂吃中草藥保健品、acetaminophen 限量。

14. B 型肝炎

核心：「透過血液、體液傳染（母嬰、性行為、共用針具），台灣多為母嬰感染。共餐、擁抱不會傳染。」
追蹤：每 6 個月肝功能、AFP、腹部超音波；HBV DNA。
治療：entecavir、tenofovir；不是所有帶原者都需治療，依肝功能、病毒量、纖維化（健保有給付條件）。
家屬：同住家人與性伴侶驗抗體、無抗體打疫苗；不共用刮鬍刀、牙刷。

15. C 型肝炎

核心：「主要血液傳染。現在有口服全口服藥（DAAs），8–12 週，治癒率 >95%，健保給付。」
衛教：治癒後若已有肝硬化仍要追蹤肝癌；不共用針具；治癒後仍可能再感染。

16. 大腸鏡檢查前說明

核心：「可彎曲的內視鏡從肛門進入看整段大腸，可同時切片、切息肉。要先清腸才看得清楚。」
清腸：前一天低渣飲食；分次服用（split dose）；排便呈淡黃清水樣才算乾淨。
當天：麻醉者禁食 6–8 小時、需家屬陪同（不可自行開車騎車）、約 20–40 分鐘。
風險：出血（切息肉後）、穿孔（<0.1%）、麻醉風險、脹氣。
檢查後：切息肉者 1–2 週避免劇烈運動、出國、飲酒；大量血便、劇烈腹痛 → 急診；病理 1–2 週後回診。
篩檢：國健署公費糞便潛血（年齡範圍近年擴大，以最新公告為準），陽性需大腸鏡。

17. 發炎性腸道疾病

核心：「潰瘍性結腸炎與克隆氏症，是免疫系統錯誤攻擊腸道，不是感染。無法根治但可長期緩解。」
治療：5-ASA、類固醇（急性期）、免疫調節劑、生物製劑。
衛教：重大傷病卡、不擅自停藥、定期大腸鏡（癌症風險增加）、心理支持、生育諮詢。

第四部分：內分泌代謝

18. 第二型糖尿病

核心：「胰島素像鑰匙，把血糖送進細胞。鑰匙不靈光，糖就留在血裡。糖尿病不會痛，但長期高血糖會傷眼睛、腎臟、神經、心血管。控制好可以跟一般人一樣長壽。」目標 HbA1c 多數 <7%。
三大支柱：
- 飲食：定時定量、醣類平均分配、避免含糖飲料，轉介營養師
- 運動：每週 ≥150 分鐘，飯後散步最有效
- 藥物：Metformin（第一線、腸胃不適）、SGLT2i（心腎保護、注意泌尿道感染）、GLP-1 RA（減重、注射）、DPP-4i、胰島素
血糖目標：飯前 80–130、飯後 2 小時 <180。
低血糖：發抖、冒冷汗、心悸 → 15-15 法則（吃 15 g 醣如半杯果汁，15 分鐘後再測）。
生病日 / 預防 DKA：生病時更要測血糖、不可自行停胰島素、多喝水；嘔吐、嗜睡、呼吸深快 → 急診。
篩檢時程：HbA1c 每 3 個月；眼底、尿微量白蛋白、血脂每年；足部每次回診看。
家屬常問：「藥吃一輩子？」→「是慢性病，但有些人減重後可以減藥甚至停藥。」

19. 甲狀腺亢進

核心：「甲狀腺荷爾蒙太多，全身代謝太快：心悸、體重減輕、怕熱、手抖、失眠、突眼。Graves 是自體免疫疾病。」
三種治療：
- 抗甲狀腺藥（methimazole、PTU）1–2 年：發燒、喉嚨痛 → 立刻停藥抽血（白血球缺乏）
- 放射碘：多數之後變低下需補充；治療後 6–12 個月避孕
- 手術：風險為聲帶神經、副甲狀腺
警訊：甲狀腺風暴（高燒、心律不整、意識改變）→ 急診。

20. 甲狀腺低下

核心：「荷爾蒙不足，代謝變慢：疲倦、怕冷、體重增加、便秘。補充 levothyroxine，多數終身服藥。」
用藥：早上空腹，30–60 分鐘後進食；與鈣片、鐵劑錯開；6–8 週追蹤 TSH；懷孕時劑量需增加。

21. 骨質疏鬆

核心：「骨頭密度變低，輕輕跌倒就可能骨折（脊椎、髖部、手腕）。髖部骨折一年死亡率約 20%。」停經後雌激素下降流失加速。
診斷：DXA T-score ≤ -2.5。
治療：鈣 1000–1200 mg/天、維生素 D 800–1000 IU；雙磷酸鹽、denosumab、teriparatide。
口服雙磷酸鹽：早晨空腹大量水吞服，30 分鐘內不躺不進食。罕見：顎骨壞死（拔牙前告知）、非典型骨折。
防跌：浴室防滑扶手、移除地毯、照明、視力檢查、檢視易致姿勢性低血壓的藥物、負重與平衡運動。

22. 痛風

核心：「尿酸太高，結晶沉積在關節引起發炎。典型是半夜大腳趾紅腫劇痛。不只是吃出來的，也跟體質、腎功能有關。」
急性期：NSAID、colchicine、類固醇；此時不開始降尿酸藥。
慢性期：allopurinol/febuxostat，目標尿酸 <6（有痛風石 <5）；開始時併用 colchicine 預防發作 3–6 個月；allopurinol 前可做 HLA-B*5801 篩檢（SJS/TEN）。
飲食：多喝水 ≥2000 mL；避免內臟、貝類、濃肉湯、酒（尤其啤酒）、含糖飲料；植物性高普林（豆類、菇類）影響有限。
家屬常問：「不痛了可以停藥嗎？」→「不行，尿酸持續沉積會造成關節變形、痛風石、腎結石。」

第五部分：腎臟

23. 慢性腎臟病

核心：「腎臟是身體的清潔工。CKD 是腎功能慢慢下降，通常不可逆，分 5 期，第 5 期可能需要透析。」台灣最常見原因：糖尿病、高血壓。
護腎重點：控糖、控壓、控蛋白尿、戒菸、不憋尿、不亂吃藥（NSAID、中草藥、來路不明保健品）、規律追蹤。
飲食依期別：

期別	原則
1–3 期	蛋白 0.8 g/kg、低鹽
4–5 期	低蛋白 0.6 g/kg、低磷、低鉀、低鹽
透析後	蛋白質增加至約 1.2 g/kg

高鉀：香蕉、果乾、堅果、深綠色蔬菜（汆燙瀝水可降鉀）；楊桃禁吃（神經毒性）。高磷：內臟、加工食品、可樂。
藥物：避免 NSAID；顯影劑前水化；藥物依腎功能調劑量。

24. 透析方式選擇

核心：「腎功能 <15% 時，毒素和水排不掉。透析是『取代』腎臟功能，不是『治好』腎臟。」

	血液透析	腹膜透析	腎臟移植
頻率	每週 3 次、每次 4 小時，到院	在家每天換液 4 次或夜間機器	一次手術
通路	動靜脈瘻管（提早 2–3 個月做）	腹膜導管	—
飲食限制	較嚴	較鬆	最少
特點	不需自己操作	自由度高，需無菌技術，注意腹膜炎	最理想，等待長，終身免疫抑制劑

瘻管照護：該手不提重物、不量血壓、不抽血打針；每天摸震顫。
共同決策：「沒有最好的選擇，只有最適合您的。」可參加腎友衛教課程。

25. 急性腎損傷

核心：「腎臟突然功能下降，可能是脫水、藥物、阻塞、感染。找原因處理是關鍵，多數可恢復，部分會變慢性。」
衛教：停用傷腎藥物、慎用顯影劑、追蹤腎功能至少 3 個月。

第六部分：血液腫瘤與緩和醫療

26. 缺鐵性貧血

核心：「缺鐵，紅血球做不好、帶不了氧。重點是找原因！」
原因：月經量大最常見；40 歲以上男性、停經女性要做胃鏡大腸鏡排除惡性出血。
口服鐵劑：空腹配維生素 C 吸收好；便秘、黑便（正常）；至少 3–6 個月補足儲存鐵。

27. 急性白血病

告知：「骨髓檢查結果確認是急性骨髓性白血病。我知道這一定是很大的衝擊⋯」
核心：「骨髓裡製造血球的細胞癌化，擠壓正常血球，所以會貧血、容易感染、容易出血。急性白血病惡化快，需要立刻治療。」
治療：誘導 + 鞏固化療、標靶、部分病人骨髓移植。
家屬常問：「治癒率？」→「依年齡、基因型、治療反應差異很大。」「會傳染遺傳嗎？」→「不會傳染，多數不遺傳。」

28. 化學治療同意書

核心：「化療用藥物殺死癌細胞，但也會影響分裂快的正常細胞：頭髮、口腔腸胃黏膜、骨髓。」
副作用衛教：
- 白血球低時發燒 ≥38°C → 急診（可能致命）
- 噁心嘔吐：止吐藥效果好；口腔潰瘍：軟食、漱口
- 落髮多會長回；特定藥物神經病變、心毒性監測
- 生育力：治療前討論凍精凍卵；治療期間避孕
生活：避免生食與人多場所、注意食物衛生。

29. 末期病情、安寧緩和與 DNR

「醫師，他還有多久？」

同理：「我了解這是您最擔心的問題。」
誠實：「老實說，沒辦法準確預測。」
給範圍：「依目前狀況，可能以週/月為單位。」
重新定向：「比起時間長短，我們更該想怎麼讓他這段時間舒服、有意義。」

介紹安寧：「安寧不是放棄治療，是把目標從『治癒』改為『舒適與尊嚴』。」包含症狀控制（疼痛、喘、噁心、譫妄）、心理社會與靈性照護。資源：安寧病房、安寧居家、安寧共照，健保給付。

DNR 討論重點

不要問「要不要急救？」→ 要說明 CPR 內容（壓胸、電擊、插管、藥物）與末期病人救回率極低、救回也常多重器官衰竭。
關鍵句：
- 「我們不是討論『救不救』，而是『怎麼讓他最舒服』。」
- 「自然死亡跟放棄治療不一樣，我們會繼續積極控制症狀。」
- 「如果他能自己決定，您覺得他會希望怎麼做？」
家屬意見不合：不偏袒、召開家庭會議、回到病人本人意願、必要時倫理諮詢。

相關法規

安寧緩和醫療條例：末期病人可拒絕 CPR（DNR）及維生醫療；病人無法表達時由最近親屬簽署（配偶 → 成年子女、孫子女 → 父母 → 兄弟姊妹⋯）。
病人自主權利法：成年具完全行為能力者，經預立醫療照護諮商（ACP）後可簽預立醫療決定（AD）；適用五款臨床條件（末期、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智、其他經公告之疾病）。

第七部分：感染

30. 流感

核心：「流感不是重感冒，是傳染力強、可能有嚴重併發症的病毒感染：突發高燒、肌肉痠痛、極度疲倦。」
治療：抗病毒藥（oseltamivir、baloxavir）48 小時內最有效；高風險族群健保給付。
警訊：喘、胸痛、嘴唇發紫、持續高燒、意識改變、肌肉劇痛無法行走。
疫苗：每年 10 月起公費開打，對象含 ≥65 歲、慢性病、孕婦等。

31. 蜂窩組織炎

核心：「皮膚與皮下組織細菌感染，紅腫熱痛、邊界不清。」
治療：口服或靜脈抗生素、患肢抬高、吃完療程。
警訊：紅腫快速擴大、水泡、皮膚變黑、感覺消失（懷疑壞死性筋膜炎 → 急診）。
預防：控制糖尿病、治療香港腳、皮膚保濕、傷口清潔。

第八部分：神經

32. 中風後二次預防與復健

（急性期 rt-PA/取栓見〈急診篇〉）

核心：「前 3–6 個月恢復最快，之後仍會進步但較慢，每個人不同。」
二次預防：抗血小板或抗凝（AF）、statin、控制三高、戒菸限酒。
復健與資源：物理、職能、語言治療；居家改造、輔具；重大傷病、長照 2.0。
FAST 衛教：臉歪、手無力、說話不清 → 立刻 119。
「為什麼是他？」：先同理 → 再說危險因子（高血壓、糖尿病、AF、抽菸、高血脂）。

33. 失智症

核心：「失智不是正常老化，是大腦疾病造成認知退化、影響生活。最常見是阿茲海默症。目前無法根治，但可延緩、改善行為症狀。」
藥物：cholinesterase inhibitors、memantine（健保有條件）。
非藥物：規律作息、運動、社交、認知訓練、防走失與跌倒。
BPSD：先找誘因（疼痛、感染、藥物、環境），非藥物優先。
照顧者衛教（重點）：
- 不要跟病人爭論事實
- 照顧好自己：喘息服務、日照中心、長照 2.0、家屬支持團體
- 防走失：愛心手鍊、指紋捺印
- 趁意識清楚時討論財務、監護宣告、ACP
「他會記得我嗎？」→「即使想不起名字，情感連結會留很久，您的陪伴對他仍有意義。」

34. 帕金森氏症

核心：「製造多巴胺的神經退化，造成動作慢、僵硬、顫抖、平衡差。不會傳染，無法根治，但藥物可大幅改善。」
衛教：不可自行停藥；levodopa 飯前 30 分鐘（蛋白質會競爭）；防跌、運動（太極、走路）；注意便秘、憂鬱、姿勢性低血壓。

35. 癲癇

核心：「腦部神經異常放電造成反覆發作。單次抽搐不等於癲癇。規則服藥約 70% 可無發作。」
發作時旁人怎麼做：記錄時間、移開危險物、側躺、不塞東西進嘴巴、不強壓肢體；>5 分鐘或反覆發作 → 119。
生活：規律服藥與睡眠、避免酒精；駕照依交通部規定需一段時間無發作並經醫師評估；游泳要有人陪；女性懷孕前提早諮詢（部分藥物致畸）。

第九部分：困難溝通

36. 拒絕治療

了解原因：「您願意告訴我您的考量嗎？」（副作用、經濟、信仰、不信任、過往經驗）
同理：「面對這樣的診斷，要做決定真的很不容易。」
提供資訊：用數據而非威脅
保持關係：「您可以隨時改變主意，我們的大門永遠是開的。」
尋求協助：家屬、第二意見、社工、宗教人員

37. 家屬要求隱瞞病情

情境：「醫師，求求你不要告訴他是癌症⋯」

同理家屬的擔心：「您是不是也很害怕、不知道怎麼面對？」
說明病人有知的權利：「多數病人其實已經感覺不對勁，被隱瞞反而更焦慮，也無法參與治療決定。」
提出折衷：「我們可以一起討論怎麼說、什麼時候說。告知是一個過程，我們會看他的反應慢慢來。」